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• 患者男，38岁，从小右耳流脓，伴蝉鸣样耳鸣，2年前出现右耳听力下降，一月来流脓加重，偶有血性分泌物，并出现听力明显下降，前来就诊。耳镜检查见右鼓膜松弛部穿孔，见灰白色鳞屑状物，带臭味，外耳道后上壁塌陷。目前认为胆脂瘤引起的骨质破坏有可能的提示机制病人的颞骨CT显示上鼓室软组织影，鼓室盾板破坏，诊断为胆脂瘤型中耳炎

• 患儿，4岁，1个月来反复阵发性咳嗽、发热，咳脓性痰，体质消瘦，X线拍片见左肺有肺不张。欲做支气管镜检查，最好选择支气管镜的内径为

• 患者，女性，43岁，因\"听力下降数十年，加重2年\"就诊。患者左耳听力逐渐下降近35年，曾有短暂左耳耳漏。自诉小学时游泳后出现短暂左耳痛伴左耳流水，应用过氧化氢滴耳后好转，但之后左耳听力较右侧差，且呈逐渐下降趋势，近2年来自觉左耳听力下降明显，偶伴有高频蝉鸣音。否认耳毒性药物应用史，否认左耳流脓病史，否认眩晕、恶心、呕吐等不适，否认耳聋家族史。因右耳听力正常，未予重视，未予正规治疗。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P90次/min，R24次/min，BP100mmHg/65mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整，左侧鼓膜松弛部稍内陷，伴多处白色斑片状钙质沉着。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻道畅，无明显分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示右耳正常听力，左耳混合性聋，平均言语频率气导65dBnHL，气骨导差约50dBnHL。如图45-1所示。 （2）声阻抗提示右侧\"A\"型曲线，左侧\"Ad\"型曲线。 （3）硬性耳内镜见左耳鼓膜完整，鼓膜紧张部前方浑浊，伴多处岛状钙化斑沉着，如图45-2所示。 （4）双侧中内耳放大CT检查提示左侧慢性中耳乳突炎表现、鼓窦和鼓室内低密度影，伴有鼓室硬化灶，如图45-3所示。 5.诊治经过 患者少年时期曾有短暂左耳痛、耳漏，其后左耳听力逐渐下降，近2年出现高频耳鸣。未予正规诊治。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，男，72岁。因进食时误吞鸭骨后吞咽困难和吞咽疼痛6小时，在当地医院就诊，经照X线片发现食管中段有不透光的阴影，由于当地医院条件有限，仅给予抗感染、对症和支持治疗两天，症状无明显缓解，且出现背部及胸骨后疼痛，多次呕吐，呕吐物为唾液样物，其中两次带有少许鲜血，于是转院治疗。如果位于主动脉弓，且异物随动脉搏动而动、并伴有搏动性出血，处理时应注意的是

• 患者，男性，33岁，因\"反复左耳流脓数十年，左耳痛1月余\"就诊。患者自幼无明显诱因下出现左耳间断流脓，未作特殊处理，近1月发生左耳痛，时有头痛头晕，右耳听力下降，15天前出现左口角歪斜，微笑加重。遂就诊于当地医院，
  CT检查示左硬化型乳突，骨桥大部分自断，胆脂瘤表现。后就诊于专科医院，专科医院拟诊为\"左中耳胆脂瘤型伴左周围性面神经瘫痪\"收入院，给予达力芬、眩晕宁治疗症状稍缓解。患病以来患者精神、食欲一般，睡眠可、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.6℃，P78次/min，R18次/min，BP115mmHg/80mmHg。发育营养好，神志清楚、对答切题，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。左外耳道有黄脓样分泌物，去之见左外耳道充血明显，左外耳道后上壁下陷。左鼓膜无法窥及；右鼓膜完整。双侧扁桃体不大，鼻道未见异常分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示左耳全聋；右耳轻度混合型聋AC30dB，BC21dB，ABG0～15dB。 （2）面神经电图左侧给予20mA，振幅0μV，潜伏期0ms;右侧给予10mA，振幅781μV，潜伏期3.33ms。面神经功能测定右侧最小值为3，左侧最小值为3.5，双侧最大值均为Ⅱ（见图37-1）. （3）中内耳放大CT左慢性中耳乳突炎伴中耳乳突和外耳道巨大胆脂瘤，涉及面神经鼓室段和锥曲段，伴脑板破坏、水平半规管瘘和乳突皮下感染。右慢性中耳炎（见图37-2）。 5.术前神经内科会诊（排除颅内病变） 患者近5天来，反应迟钝，词不达意，记忆力下降。命名性失语，可能存在感觉性失语，计算差，定向差。诊断左侧颞叶病变，感染性病变可能性大。建议行头颅术前CT平扫，必要时增强或头颅MRI平扫；腰椎穿刺查CSF常规、生化；加强抗感染治疗。术前CT平扫示左颞叶脑脓肿，伴大片水肿。左中耳胆脂瘤占位（见图37-3）。 6.诊治经过 患者自幼无明显诱因下发生左耳流脓，未作特殊处理，近1月发生左耳痛，时有头痛头晕，右耳听力下降，15天前出现左口角歪斜，微笑加重。专科医院拟诊为 （1）双侧慢性中耳炎（左中耳胆脂瘤型伴周围性面神经瘫痪及左耳全聋）。 （2）左颞叶脑脓肿。给予达力芬、眩晕宁治疗症状稍缓解。患病以来患者精神、食欲一般，睡眠可。入院行左鼓室成形术＋面神经减压＋脑脓肿引流术。术中作耳后切口，见乳突皮质骨破坏，胆脂瘤穿出外耳道，外耳道充满脓性分泌物及肉芽，乳突腔大量胆脂瘤。鼓膜破坏无残边，水平半规管破坏，脑板破坏，约1cm×1cm，大量脓液自中颅底漏出，吸出约30～40ml。脑板破坏处脑膜表面大量肉芽，胆脂瘤向前达上中鼓室。颞叶脓肿压力较高，取部分送培养。术中取颞肌筋膜覆盖脑膜表面，骨粉加固。术后给予大量抗生素（罗氏芬、甲硝唑、青霉素等）、甘露醇降颅压及抗癫痫药物治疗。术中诊断为左胆脂瘤型中耳，左颞叶脑脓肿。术后入监护室，严观各项生命体征。严密观察血电解质，及时纠正水电解质紊乱。术后一周复查头颅增强CT左乳突术后改变，左颞叶脑脓肿较术后第一天缩小，左颞叶脑水肿（涉及顶叶）与术后第一天片大致相仿。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，男性，25岁，因\"左耳疼痛并发热1天\"就诊。患者两天前游泳后觉左耳疼痛并发热一天。牵拉耳廓时觉疼痛更为明显。否认耳闷、耳道流液、耳鸣。发病后自测体温38.3℃。自服头孢治疗后症状未明显好转，遂前来就诊。发病以来，患者食欲减退，睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T38.3℃，P100次/min，R24次/min，BP120mmHg/65mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR100次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧外耳道通畅，左外耳道弥漫性充血并肿胀狭窄，鼓膜标志尚清晰（见图29-1）。右耳鼓膜标志清晰。双侧扁桃体工度肿大，口咽部无明显充血，双侧鼻部检查未见明显异常。 4.辅助检查 （1）血常规示WBC12.0×10/L，N75.4%。 （2）纯音测听提示双耳听力正常。 5.诊治经过 两天前游泳后觉左耳疼痛并发热一天。牵拉耳廓时觉疼痛更为明显。否认耳闷、耳道流液、耳鸣。发病后自测体温38.3℃。自服头孢治疗后症状未明显好转，遂前来就诊。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患儿，女，3岁，发热、声嘶伴犬吠样咳嗽2天。入院采取以上治疗24小时后，患儿病情未缓解，且渐出现烦躁不安，面色发绀，呼吸急促且费力，吸气时明显三凹征，此时应首选的治疗措施是

• 患者，男性，6岁，因\"右耳疼痛数天\"就诊。患者1周前出现感冒症状，在社区医院按\"上呼吸道感染\"予对症治疗1周后，感冒症状好转，但出现右耳剧烈疼痛，呈搏动性跳痛，伴右侧耳闷、听力减退，无发热，无明显耳流脓，遂至我院诊治。以前未有类似情况发生。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P90次/min，R24次/min，BP100mmHg/65mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧外耳道通畅，右侧鼓膜明显充血、肿胀、膨隆，正常标志难以辨识。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧下鼻甲肿大，中鼻道内少量黏性分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音听阈测听右耳传导性聋，平均言语频率气导35dB，气骨导差约10～15dB。 （2）声阻抗右侧\"B\"型曲线。 （3）鼻咽侧位片鼻咽部腺样体中度肥大，阻塞鼻咽部约50%（鼻咽上下径/腺样体上下径A/N=0.5）。 （4）耳内镜右侧急性中耳炎（见图34-1）。 5.诊治经过 患者小儿，1周前出现感冒症状，在社区医院按\"上呼吸道感染\"予对症治疗1周后，感冒症状好转，但出现右耳剧烈疼痛，呈搏动性跳痛，伴右侧耳闷、听力减退。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患儿，男，4岁，声嘶3个月来诊，门诊就诊查电子喉镜示声带前端淡红色、乳头状新生物，声带活动正常。患儿半年后复诊发现病变复发，应采取何种治疗

• 患儿，女，3岁，发热、声嘶伴犬吠样咳嗽2天。诊断明确后，应采用何种治疗为宜