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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，13岁。因\"心脏杂音12年余\"就诊。患者发现心脏杂音12年余，未予以正规随访治疗。患者主诉体质较差，易患感冒，稍事活动后即出现气促，幼时喜蹲踞。现入院行进一步诊治。自发病以来患者神清，精神可，胃纳、夜眠可，二便无殊，近期体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认特殊既往疾病史，否认传染病史，否认手术外伤及输血史，否认药物食物过敏史，按时按需接受预防接种。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht154cm，Wt26kg，T36.7℃，P90次／min，R18次／min，BP112mmHg/56mmHg。 (2)患者神清，精神可，查体合作，对答切题。SpO上肢67%～69%、下肢73%～75%。 (3)听诊：患者双肺呼吸音略粗，可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音；HR90次/min，心律齐，P亢进，可闻及第3心音，胸骨左缘可闻及全收缩期杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心超：完全性大动脉转位(SDD型)；室间隔缺损(VSD1.7cm，双动脉下)；肺动脉狭窄（轻度）。 (2)胸片：肺纹理减少，肺血增多明显，心影增大，心胸比0.7。 (3)心电图：室性心动过速，电轴左偏，双室肥大。 (4)心导管检查：完全性大动脉转位；室间隔缺损；肺动脉狭窄（轻度）。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期于全麻下行同种异体带瓣管道根治术。 (2)患者术前30min肌注吗啡2.5mg、阿托品0.25mg。进入手术室后，常规心电监护，HR96次／min，BP120mmHg/63mmHg，SPO81%，予以面罩供氧后，SpO维持在92%～95%左右。建立外周静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液。 (3)充分预供氧后，静脉注射咪达唑仑0.2mg/kg、芬太尼20μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg诱导，面罩加压给氧后经右鼻顺利插入ID6.0#加强型气管导管。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机纯氧机械通气，设置呼吸机参数潮气量10ml/kg、呼吸频率18bpm／min，吸呼比1:2。 (4)气管插管完成后，行右侧桡动脉穿刺置管，测得有创血压105mmHg/62mmHg;行右侧颈内静脉穿刺置双腔深静脉导管，测得中心静脉压14cmHO;术中连续监测肛温、食道温度及呼末二氧化碳分压；留置导尿监测术中尿量。 (5)麻醉维持维库溴铵80μg/(kg·h)持续泵入，手术开始前静脉注射芬太尼10μg/kg，主动脉插管后心肺转流开始前静脉注射芬太尼10μg/kg，心肺转流进行中分3次、每次在体外循环机器中加入芬太尼10μg/kg。 (6)体外循环采用深低温低流量加中低温中高流量灌注，体外循环时间230min，主动脉阻断时间213min，开放主动脉后，给予多巴胺5～7.5μg/(kg·min)微泵维持，20J功率除颤后复跳，心电图提示窦性心律，血压83mmHg/55mmHg，中心静脉压12cmHO，SpO99%，安装临时起搏器备用。 (7)因连接右心室和肺动脉干的外通道稍有压迫，故延迟关胸。送重症监护病房，呼吸机控制通气，静脉使用咪达唑仑及维库溴铵维持耐管，继续使用多巴胺、米力农、地高辛等强心、扩血管，减轻心脏前后负荷，预防感染，抗排异，维持水、电解质及酸碱平衡。术后72h，于静吸复合麻醉下关胸。术后第7天，停用呼吸机及血管活性药物，出重症监护病房，SpO>95%，逐步拔除各类留置导管，术后2周治愈出院: 该患者的处理方案及理由是什么？

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• 患者男，65岁，高血压史6年，平时服用卡托普利、倍他乐克控制血压，欲行腹腔镜胆囊手术。体检：BP 125／76mmHg，HR65次／分，T 36．8℃，RR 16次／分，无其他阳性体征。手术开始后，患者血压升至180／110mmHg，心率升至105次／分。此时需采取的措施是？

• 患者男性40岁，体重80kg，诊断为餐后车祸外伤。既往体健。体检：血压80／50mmHg，心率98次／分，SpO96％，腹部膨隆，有压痛，余无阳性体征。现拟行全麻下急诊手术。麻醉诱导过程中需注意哪些问题？

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• 患者女，68岁，2年前出现劳累后胸前区疼痛现象，糖尿病史3年，血糖控制佳，平时无咳嗽咳痰史，欲行胃癌根治术：体检：BP 150／90mmHg，HR 95次／分，RR18次／分，T 37．0℃，ECG和X线胸片无殊，辅助检查示Hb 10．2g／dl。提示：检查结果显示，运动负荷试验诱发胸前区疼痛，心电图ST段抬高；冠状动脉造影左前降支轻度狭窄。血气肺功能正常。准备在硬膜外复合全麻下手术。术前还应做哪些进一步的准备增加麻醉和手术的安全性？

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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，32岁。因\"2h前车祸碰撞后出现持续性左上腹疼痛、拒按，呼吸时加剧，伴恶心呕吐\"就诊。患者腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，CT提示胸骨骨折、肋骨骨折、脾破裂、腹腔积液，遂急诊行脾切除术。术中见腹腔内出血约1000ml，予输血补液等治疗后，患者心率血压逐渐恢复正常。至手术结束时，监视屏显示患者BP逐渐下降至80mmHg/50mmHg，HR120次/min，予麻黄碱静注后循环仍较难维持，检查手术野未见活动性出血。 ＜2.既往史 否认既往重大心肺脑血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht172cm,Wt68kg,T36.5℃,P120次/min,BP80mmHg/50mmHg,SpO98%,CVP20cmHO。 (2)听诊患者双肺呼吸音粗，两下肺可及少量湿啰音，无哮鸣音。心律齐，心音低钝遥远，各瓣膜区未及明显杂音。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC13.4×10/L,N81%,Hb92g/L,PLT177×10/L。 (2)心电图：窦性心动过速，低电压，ST-T变化。 (3)动脉血气：pH值7.367，PaCO37.8mmHg，PaO90.2mmHg，SpO95%，K4.1mmol／L,Na133mmol／L,Cl95mmol／L,Glu6.6mmol／L。 (4)床旁心超：心包腔内见积液征，右室前壁前与左室后壁后液性暗区分别宽约0.6cm和0.8cm。 ＜5.治疗方案 (1)紧急行超声引导下心包穿刺引流术，备体外循环下心脏破裂修补术。 (2)在超声引导下（见图7-1），经患者胸骨后行心包穿刺引流术，见血性渗液，遂留置引流管。当引流量达到约500ml后，患者循环趋于稳定，HR90次/min，BP115mmHg／70mmHg，SpO99%。 (3)约2h后，心包引流量逐渐增加至1000ml，患者出现心跳骤停。一边行心肺复苏，一边紧急行股动静脉体外循环插管，在心肺旁路的支持下行剖胸探查术（见图7-2、图7-3），见右房右室被巨大血肿压迫。清除血肿后，见右冠状动脉分支活动性出血，遂予缝扎止血。 (4)术后患者血流动力学稳定，回ICU病房继续观察治疗，无特殊并发症发生，顺利康复出院。 诊断依据有哪些？