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一、病历资料 <1.现病史 患者,女性,50岁,42kg。因发热4月,口腔糜烂3月,全身泛发糜烂1月,气促半月加重2天入院。患者4个月前无明显诱因出现发热,体温在37~38.5℃之间波动,最高时达39℃,入院发现白细胞低下,贫血,骨髓穿刺见骨髓增生活跃,粒红比减低,粒巨两系不同程度成熟障碍。CT示前上纵隔占位,左肺上叶尖段纤维化灶,纵隔内见多个淋巴结影。3个月前患者口腔出现糜烂,转院发现肝功能损害,胸部CT提示进展:纵隔内、气管旁、颈部、腋窝多发淋巴结肿大。因反复发热,当地医院数次给予氢考50mg静滴(次数不详)、抗病毒、抗真菌、抗感染、升白、护肝、鼻饲管营养支持等治疗,未见明显好转。1个月前患者躯干及四肢末端泛发糜烂面、脓痂,予以甲强龙80mg治疗维持2周后开始减量,皮损渐好转,仅剩双足底少许糜烂,随后甲强龙减至20mg,后改为强的松每日10mg,半月前出现间歇性气促,每次发作10min,需端坐呼吸,痰培养检出曲霉菌及革兰氏阴性杆菌感染,1周前因停用激素口腔及皮肤皮疹泛发,2天前气促加重,每日3~4次,偶有咳黄绿色黏稠痰。 患者自起病以来二便正常,夜眠差,夜间不可平卧。 <2.既往史 既往体健。否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗塞等慢性疾病史。 <3.专科体格检查 双肺呼吸音低,双中下肺闻及湿啰音。头顶部淡黄色鳞屑呈片,头发稀疏,约1.5%毛发缺失。头面部、躯干、臀部、肛周绿豆至鸽蛋大小褐色斑疹,呈向心性分布,伴散在结痂、糜烂面,约3%,尼氏征阳性;双手、足黄褐色厚痂伴脓性分泌物。眼结膜充血,无明显脓性分泌物。张口受限(1指),口唇及口腔黏膜糜烂、结血痂和脓痂,腭部、双颊黏膜多处糜烂、覆有白色及黄绿色膜状物。四肢末端明显水肿。 <4.实验室及影像学检查或特殊检查 血常规:WBC5.70×10/L,LY7.5×10/L,RBC2.18×10/L,Hb73g/L,PLT332×10/L。血气分析示PaO9.23kpa,PaCO6.46kpa,肺泡动脉氧分压差3.640kpa。CRP261.8mg/L。生化:TP58g/L,ALB25g/L,电解质均正常。胸部CT示前纵隔内一占位性病变,大小约5.0cm×3.3cm,边界尚清晰。两肺多发斑片状高密度影伴局部支气管扩张。免疫血液学检验报告:该患者血样与献血者交叉配血,主次侧在盐水、抗人球蛋白、聚凝胺介质中均有凝聚无溶血现象。2单位悬浮红细胞仅供抢救使用,输注时请放慢速度,保温输注,密切观察。 <5.治疗方案 (1)患者入室后给予常规监测,HR108次/min,BP160mmHg/95mmHg,脉搏血氧饱和度(SpO)96%。开放左侧上肢外周静脉。 (2)口唇及面部覆盖无菌纱布,面罩给氧,给予咪唑安定2mg、2%利多卡因10mg、地塞米松10mg、丙泊酚80mg、顺式阿曲库铵8mg、芬太尼0.15mg诱导麻醉。 (3)经口明视置入可视喉镜,可见咽喉部多处溃疡出血,声门水肿,插入D7.0#气管导管,插管过程顺利,导管远端距门齿22cm固定。气管插管后进行纤支镜检查,发现气管部分黏膜充血,破溃。接呼吸机机械通气,VT350ml,R16次/min,I:E为1:1.5,气道压力为21cmHO,PaCO为43mmHg。 (4)患者生命体征平稳,行右侧颈内静脉穿刺,置入双腔静脉导管。术中吸入地氟烷,0.8~1.0MAC,间断给予顺曲,芬太尼维持麻醉。手术采取双肺通气.左胸抬高60°体位,行纵隔肿瘤切除术。术中血压维持在(140~100)mmHg/(110~60)mmHg,心率维持为80~115次/min。 (5)手术历时2h30min,术中出血约50ml,累计尿量300ml。输注乳酸林格氏液1000ml,琥珀酰明胶500ml,血浆600ml,悬浮红细胞2IU。术毕在手术间观察1h,尝试拔管不成功。带管回胸外科监护病房。术后第二天拔除气管导管。 诊断依据有哪些?
患者女,45岁,因"睡眠打鼾10年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停1年"入院,否认其他重要脏器疾病史。睡眠呼吸监测提示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征:查体:身高155cm,体重73ks,BP150/90mmHg,HR70次/分。拟行腭咽成形术。术前会诊发现患者体形肥胖,颈粗短,上颌骨位置偏后,硬腭、软腭和舌体明显增长,估计气管插管困难。有关该病例麻醉管理的说法是?
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