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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，32岁。因\"孕36周，阴道流液1小时\"急诊入院。患者经B超证实双胎妊娠，否认孕早期放射线、毒物接触史。孕16周自感胎动至今，孕期规则产前检查，各项指标均在正常范围，孕期无头痛、眼花、端坐呼吸等症状。1小时前患者自觉阴道流液，无见红，偶觉腹胀，无头痛眼花，为进一步治疗，急诊拟\"GP，孕36周，双胎妊娠，胎膜早破\"收入院。入院后急诊行脊麻下行剖宫产术，术后两小时患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。 ＜2.既往史 既往无重大心肺疾病史，无哮喘病史，无药物食物过敏史。乙肝\"小三阳\"史。 ＜3.体格检查 (1)患者，32岁。入院T36.6℃，P76次／min，R20次/min，较浅快，BP145mmHg/87mmHg。 (2)患者急诊入院时神清，精神可，对答切题，检查合作。孕期，患者胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重增加15kg。 (3)入院体检听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)专科情况：产检，宫高42cm，腹围110cm，骨盆外测量正常。偶及宫缩，胎心144/138次／min，胎膜已破，羊水I°。阴道检查：宫口指尖，先露头S-2。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规提示WBC9.11×10/L，N73.0%，RBC2.79×10/L，Hb60g/L，PLT135×10/L。 (2)胎心监护：双胎儿目前反应良好，9分／9分（各于上升持续时间扣一分）。阴道分泌物：pH值>7。 ＜5.治疗方案 (1)考虑患者重度贫血诊断明确，短期内血色素下降明显，宫缩时左上腹轻度隐痛，胎盘早剥不能完全排除，胎动胎心正常，APTT正常范围，不规则宫缩，宫缩间歇期腹软。急诊脊麻下行剖宫产术。术中发现胎盘早剥，子宫收缩乏力，予以输血促宫缩治疗等对症支持治疗。 (2)患者术毕安返病房。术后2h内患者一般情况好，血压波动于(103～120)mmHg/(70)mmHg，阴道出血少。 (3)术后两小时，患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。查体：BP128mmHg／77mmHg，SaO100%，HR106次/min，R32次／min，尿量300ml，尿色清，按压宫底，脐上一横指，无明显出血。神智欠清，予高浓度吸氧症状不能缓解，即刻联系外科ICU，麻醉科急会诊，并同时送产房急救。 (4)患者血压、氧饱和度进行性下降，意识丧失。口腔可见大量分泌物，予以紧急气管插管，Ⅱ）7.0#普通导管，连接呼吸机供氧。开放下肢股静脉及右侧颈内静脉通路。患者心率逐渐下降至56次／min，血压、血氧饱和度测不出，即刻胸外按压+肾上腺素300μg分次静注，心率逐渐恢复至118次／min左右，加用去甲肾上腺素泵升压，维持5ml/h。观察双侧瞳孔散大，7mm左右。急查血常规，DIC，考虑患者羊水栓塞，病情难以控制。告知家属后，决定床边急诊行剖腹探查术+全子宫切除术。 (5)予芬太尼0.05mg.咪唑安定2mg，甲强龙200mg后，开始手术，当时BP80mmHg/40mmHg，HR108次／min。手术期间，多次复查血气、DIC指标，并分次追加麻醉药物，共计咪唑安定6mg，芬太尼0.2mg，维库溴胺12mg，丙泊酚50mg。 (6)手术期间，共计输血浆1300ml+少浆血6IU补充血容量，血小板1IU、凝血酶原复合物1200IU及人纤维蛋白原4g、维生素K40mg纠正凝血功能，输注4g氨甲环酸抗纤溶治疗。间断给予碳酸氢钠1000ml纠酸、碱化尿液，速尿40mg、甘露醇250ml利尿治疗，调整酸碱平衡及纠正电解质紊乱，奥克40mg保护胃黏膜。期间观察双侧瞳孔等大，逐渐恢复至3mm左右。术毕，BP156mmHg/82mmHg，HR102次/min，SaO100%，尿量共计约100ml，淡血性。带气管导管安返SICU继续治疗。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，80岁。因\"中上腹反复疼痛2月余，伴恶心呕吐\"就诊。4年前因中上腹疼痛诊断为\"胆囊结石，急性胆囊炎\"，近2个月来中上腹疼痛反复发作，伴有恶心呕吐，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，予以抗炎补液等对症治疗后症状缓解。现为进一步治疗，门诊拟\"胆囊结石伴慢性胆囊炎\"收入院。患病来，患者神清，精神可，胃纳一般，睡眠可，二便无殊，体重无明显变化。 患者入院后完善相关检查，拟择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。 ＜2.既往史 有高血压病史，否认既往其他重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，20年前曾行阑尾切除术，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht152cm，，Wt47kg，T37.1℃，HR70次／min，R15次／min，BP140mmHg/80mmHg，SpO100%。 (2)患者神清，精神可，对答切题，检查合作。 (3)患者心前区无异常隆起或凹陷，心前区未及异常震颤及心包摩擦感，叩诊心界无异常，听诊HR70次/min，心律齐，未及心脏杂音及心包摩擦音。 (4)患者自述平时家务、上楼不受限，评估NYHAⅡ级。 (5)患者腹部无异常隆起或凹陷，无皮肤瘀点瘀斑或色素沉着，全腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy\"s征(±)，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/min。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心电图：正常窦性心电图，HR70次/min，律齐。 (2)心超：左室射血分数65%，轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全。 (3)胸片：两肺未见活动性病变，心脏形态大小未见异常。 (4)腹部B超：胆囊内见多枚强回声，之一约18mm，其后伴声影，考虑胆囊炎，胆囊明显肿大，胆囊结石，胆泥淤积。 (5)肝肾功能：ALB23g/L，Cr50μmol／L，UA105μmol／L。 (6)电解质：K3.04mmol／L，术前予以静脉补钾3g。 ＜5.治疗方案 老年女性，择期行腹腔镜胆囊切除术。 (1)患者入室后，常规心电监护，并建立外周静脉通路。入室后HR80次／min，R15次／min，BP140mmHg/80mmHg,SpO100%。 (2)充分预供氧后，依次给予咪唑安定2mg、舒芬太尼15μg、丙泊酚130mg、顺式阿曲库铵20mg行麻醉诱导，明视经口顺利插入6.5#普通气管导管，固定于距门齿22cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量400ml、呼吸频率12次／min、气道压12cmHO，呼末二氧化碳34mmHg。 (3)予以舒芬太尼10μg后开始手术，2min后建立气腹，气腹压力维持在15mmHg。 (4)术中维持HR70～90次/min，BP110～130/60～80mmHg，SpO99%～100%。手术进行1.5h，患者呼末二氧化碳逐渐增高至50mmHg，调整呼吸机参数，控制气道压在30cmHO左右。手术进行2h，患者呼末二氧化碳达67mmHg，调整呼吸频率至17～20次/min，控制气道压在35cmHO左右。 (5)手术历时2.5h，气腹结束后，予以调整呼吸机参数，适当过度通气，术毕患者呼末二氧化碳降至33mmHg。术中共使用舒芬太尼45μg、顺式阿曲库铵25mg、丙泊酚200mg。术中失血100ml，补充乳酸钠林格注射液2000ml，尿量800ml。 (6)术毕予以新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗肌松，拔管即刻，患者心率急剧增快，心电图示快速房颤，心室率140次／min，BP110mmHg／75mmHg。急查静脉血气分析示：K2.8mmol/L，Ca1.08mmol/L,pH7.295,PaCO53.5mmHg,PaO39mmHg,BE-1mmol／L,HCO26.0mmol／L。立即予以吸氧5L／min，经静脉补钾2g、补钙0.5g，调整血电解质和酸碱平衡。之后患者心率逐渐降至120～130次／min，血压维持在(100～110)mmHg/(55～70)mmHg之间，拔管后维持自主呼吸，吸氧5L/min，SpO维持于97%～98%。 (7)15min后，患者心电图显示窦性心律，HR80次／min，生命体征平稳，继续观察30min后复查静脉血气分析示：K3.3mmol／L，Ca1.19mmol/L，pH7.447，PaCO34mmHg，PaO60mmHg，BE-1mmol／L，HCO23.5mmol/L。患者予以脱氧，SpO维持于94%～96%，血流动力学保持稳定，未再次出现房颤。 (8)患者返回病房后BP140mmHg/75mmHg，HR90次/min，患者无明显不适，意识恢复良好，6天后顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 患者男，30岁，车祸致脑外伤昏迷30 min，清醒5 h后又转入昏迷并伴右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪。经术前检查，3 h后入手术室。入室时仍然昏迷，R 10次/min，BP 150/95 mmHg，HR 56次/min，室性期前收缩4次/min。该患者的麻醉方式可选用 ？

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