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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，52岁。因\"胸闷、气促\"，来诊。患者自2013年出现活动后胸闷、气促，无心前区疼痛等症状，休息后症状缓解，未予重视。2015年6月于外院就诊，心超示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，中度关闭不全；主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；左心增大，左心室收缩共降低(EF39%)。为行进一步诊治，于我院就诊，拟\"风湿性心脏病\"收治入院。 患者自起病以来二便正常，夜眠可，夜间可平卧。平常可爬2楼，步行200m。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗死等慢性疾病史。曾于4年前行头颅血管畸形纠治术，术后恢复情况良好，无神经系统后遗症。 ＜3.体格检查 患者Ht160cm，Wt76kg，T37.2℃，R18次/min，BP121mmHg/42mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，颈静脉怒张（-），HR78次/min，律齐，心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。下肢水肿（-），下肢静脉曲张（-），Allen试验（-），股动脉枪击音(+)，水冲脉(+)。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 心超：符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全，主动脉瓣狭窄伴重度关闭不全。EF54%。 ＜5.治疗方案 (1)拟行择期全麻下二尖瓣置换术(Double Valve Replacement，DVR)，以改善患者的心功能及预后。 (2)患者入室后行常规心电监护及吸氧，建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg、舒芬太尼5μg予以镇静，局麻下行左侧桡动脉穿刺并置管。 (3)充分预供氧后，予以丙泊酚160mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg、甲强龙40mg诱导，喉镜暴露声门，明视下经口顺利插入ID7.5#的气管导管，导管固定于距门齿23cm处。连接呼吸机行控制通气，并进行地氟醚吸入麻醉。 (4)行右侧颈内静脉中路穿刺，置入导管后发现误入动脉（因血液压力较高），故退出导管并压迫止血。此时发现患者出现躁动，随后血压持续性下降，最低可达40mmHg/35mmHg，心率为160次／min，立即予以处理，血压波动于(45～90)mmHg/(35～80)mmHg，再次右侧颈内静脉穿刺成功，并留置双腔导管。此时生命体征基本平稳，开始手术，行血液肝素化，在体外循环下行DVR。术中予以舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛，罗库溴铵维持肌松，并根据病情予以相应的血管活性药等药物。 (5)手术顺利，心脏自动复跳。止血时发现右侧部分胸膜凸入心包腔并呈暗紫色，怀疑为胸腔积血，进行探查，发现右侧胸腔内有大量积血及血凝快，共计1000ml以上，清理后发现右侧锁骨下动脉处胸膜有一约0.2cm缺损正在出血，血色鲜红，考虑为颈内静脉穿刺时误伤锁骨下动脉所致。缝合缺损处，并补充血容量，待心功能稳定后逐渐停止体外循环，以鱼精蛋白拮抗肝素。行右侧胸腔、心包腔闭式引流。 (6)术后转心外科监护室，继续呼吸机辅助通气，生命体征平稳。术后第1天自主呼吸及意识恢复后停用呼吸机，术后第4天拍胸片示：无液气胸，术后10天顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

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• 患者男，47岁，因“腹痛、呕吐，不能进食4d”入院。有酗酒史，曾因为胰腺炎和乙醇戒断综合征入院。查体：意识清醒，脱水征，低血压。实验室检查：Hb100g/L，Na+129mmol/L，K+2.8mmol/L，Cl76mmol/L，pH7.40，PaCO47mmHg，PaO77mmHg，SaO92%，CO32mmol/L，HCO33mmol/L，COHb2%，BUN69mmol/L，Scr2.7mg/L。胸部X线片：肺野清晰。上述检验结果表明患者的状况是？
  提示：患者出院4d后继续好转。实验室检查：Na+137mmol/L，K+4.2mmol/L，Cl100mmol/L，CO20mmol/L，BUN20mmol/L。)

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