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• 何谓牵涉痛？牵涉痛发生的原因是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，30岁。因“面部、背部发疹1天伴灼痛”就诊。患者2天前在海边沙滩度假，有暴晒史，1天前晨起即发现面部和后背部暴露部位红肿、灼热疼痛，当时自行予凉水湿敷半小时后稍缓解，但红肿仍进行性加重，夜间灼痛难忍，遂就诊本院。追问病史，患者发疹前1天海边度假时，在10：00～14：00阳光最猛烈的时候有近2h在海水中游泳，而且未采取任何的防护措施。 ＜2.既往史 否认传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认过敏史，否认高血压和糖尿病等其余系统疾病。 ＜3.体格检查 T 37.0℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120 mmHg/69 mmHg。神志清楚，精神可，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛。脊柱、四肢无畸形。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 皮肤科体检：额部，双侧颧颊部、后背部弥漫性水肿性红斑。如图28-1所示。 [ZY019_77_1.gif] ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 无。 ＜5.诊疗经过：面部予3%硼酸溶液积极冷湿敷，每隔2～3 h湿敷至少20 min，肩背部外涂含5%地塞米松的炉甘石洗剂，每日3～4次，当天疼痛感强烈时可临时口服一粒散利痛，严格防晒。2天后红肿减轻，开始出现糠皮样脱屑。第3天随访，红肿完全消退，发疹部位出现色素沉着，嘱外用单乳霜促进皮肤的修复。 诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，26岁。因“全身泛发皮疹伴剧烈瘙痒2周”前来就诊。患者就诊前2周出现躯干四肢疏散分布的红色皮疹，瘙痒明显，夜间尤甚。患者因瘙痒而剧烈搔抓，皮疹逐渐泛发加重。外用复方咪康唑软膏外涂无明显效果，而且有加重，累及家人。 ＜2.既往史否认传染病史、否认手术外伤史、否认输血史、否认过敏史，否认高血压和糖尿病等其余系统疾病。 ＜3.体格检查T 37.0℃，P 72次/min，R 20次/min，BP 120 mmHg/70 mmHg。神志欠清楚，精神可，营养好，回答切题，全身浅表淋巴结无肿大。 皮肤科体检：全身泛发，以指间、手腕、前臂、腋下、腰部及大腿内侧等部位为主，头面部少见，损害为孤立分布、不融合的肤色或淡粉红色，针头大小的丘疹或丘疱疹伴严重抓痕，患者外阴部的阴茎及阴囊上见3～5个黄豆大小结节，如图25-1、图25-2所示。 [ZY019_68_1.gif] ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查血常规和尿常规检查无特殊发现。 ＜5.诊疗经过：根据患者的病程、皮疹的分布部位、皮疹的特点及家庭传染史等，诊断明确。遂给予10%硫磺软膏外涂bid，加仙特敏10 mg qd口服。并告知患者疥疮治疗注意事项，如连续涂药3～5天，治疗期间不能洗澡、换衣服等，另嘱咐累及的家人一起治疗。1周后患者复诊，所累及部位的皮疹见好，瘙痒明显减轻，外阴结节未消退。再给予5%硫磺霜外涂巩固治疗，外阴结节处给予中弱效糖皮质激素乳膏外涂，门诊随访。 该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，60岁，农民。因“右上肢皮疹，逐渐增多一年”就医。患者约在一年前，一次田间劳动时，不小心划破了右手背皮肤，未予特殊处理，照常劳作。约3周后，于原伤口处出现一淡红色圆形、不痛皮下结节，后逐渐扩大，变成紫红色，最后中央破溃，流出稀薄的脓液，不久可自行结痂，形成稍红、隆起的“疮”，曾经青霉素肌注和红霉素乳膏外用，无好转。数月后，于右上肢从远端向近端，先后出现新的类似结节，排列成串。发病来，无发热、体重下降等其他不适，现来医院就诊。 ＜2.既往史 否认传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认过敏史，否认高血压和糖尿病等其余系统疾病。 ＜3.体格检查 T 36.8℃，P 78次/min，R 16次/min，BP 130 mmHg/80 mmHg。神志清楚，精神好，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；双肺呼吸音清晰，未闻及于、湿性啰音。腹微隆起，腹壁脂肪层较厚，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛。脊柱、四肢无畸形。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 皮肤科体检：皮损位于右上肢，从手手背至上臂沿淋巴管呈带状分布。可见多个葡萄至鸡蛋大小皮下结节，色淡红或暗红；质硬具弹性；与皮肤粘连或不粘连；部分表面坏死，有少量脓性分泌物，或已结痂。可扪及结节之间皮下硬索状的淋巴管。如图24-1、24-2所示。 [ZY019_65_1.gif] ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查
  血常规：WBC 4.9×10[SB9.gif]/L，RBC 3.50×10[SB12.gif]/L，Hb 125 g/L，PLT 150×10[SB9.gif]/L，N 70%，LY 20%，MO 5%。 肝功能：ALT 25 IU/L，AST 20 IU/L，TB 16 μmol/L，DB 3 μmol/L。 ＜5.诊疗经过：接诊后，取皮损深部分泌物给予真菌培养，并皮肤活检，予HE染色和GMS染色。同时，外用0.5%新霉素溶液湿敷溃疡处，莫匹罗星乳膏外涂结痂处。一周后，病理检查显示：组织中有酵母样孢子和星状体。两周后，真菌培养结果报告为孢子丝菌。孢子丝菌病诊断明确。即给予伊曲康唑每次0.1 g，每天2次；继续外用药物；并嘱局部用温热的敷贴或灯泡辅助治疗。一月后，结节有所变小，溃疡愈合。复查血常规、肝肾功能，其结果均在正常范围。继续口服伊曲康唑。每月一次门诊随访。连服8个月后，结节完全消退，仅在原溃疡处遗留瘢痕。＜1.现病史 患者，男性，60岁，农民。因“右上肢皮疹，逐渐增多一年”就医。患者约在一年前，一次田间劳动时，不小心划破了右手背皮肤，未予特殊处理，照常劳作。约3周后，于原伤口处出现一淡红色圆形、不痛皮下结节，后逐渐扩大，变成紫红色，最后中央破溃，流出稀薄的脓液，不久可自行结痂，形成稍红、隆起的“疮”，曾经青霉素肌注和红霉素乳膏外用，无好转。数月后，于右上肢从远端向近端，先后出现新的类似结节，排列成串。发病来，无发热、体重下降等其他不适，现来医院就诊。 ＜2.既往史 否认传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认过敏史，否认高血压和糖尿病等其余系统疾病。 ＜3.体格检查 T 36.8℃，P 78次/min，R 16次/min，BP 130 mmHg/80 mmHg。神志清楚，精神好，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；双肺呼吸音清晰，未闻及于、湿性啰音。腹微隆起，腹壁脂肪层较厚，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛。脊柱、四肢无畸形。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 皮肤科体检：皮损位于右上肢，从手手背至上臂沿淋巴管呈带状分布。可见多个葡萄至鸡蛋大小皮下结节，色淡红或暗红；质硬具弹性；与皮肤粘连或不粘连；部分表面坏死，有少量脓性分泌物，或已结痂。可扪及结节之间皮下硬索状的淋巴管。如图24-1、24-2所示。 [ZY019_65_1.gif] ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查
  血常规：WBC 4.9×10[SB9.gif]/L，RBC 3.50×10[SB12.gif]/L，Hb 125 g/L，PLT 150×10[SB9.gif]/L，N 70%，LY 20%，MO 5%。 肝功能：ALT 25 IU/L，AST 20 IU/L，TB 16 μmol/L，DB 3 μmol/L。 ＜5.诊疗经过：接诊后，取皮损深部分泌物给予真菌培养，并皮肤活检，予HE染色和GMS染色。同时，外用0.5%新霉素溶液湿敷溃疡处，莫匹罗星乳膏外涂结痂处。一周后，病理检查显示：组织中有酵母样孢子和星状体。两周后，真菌培养结果报告为孢子丝菌。孢子丝菌病诊断明确。即给予伊曲康唑每次0.1 g，每天2次；继续外用药物；并嘱局部用温热的敷贴或灯泡辅助治疗。一月后，结节有所变小，溃疡愈合。复查血常规、肝肾功能，其结果均在正常范围。继续口服伊曲康唑。每月一次门诊随访。连服8个月后，结节完全消退，仅在原溃疡处遗留瘢痕。 该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，30岁。因“面部、背部发疹1天伴灼痛”就诊。患者2天前在海边沙滩度假，有暴晒史，1天前晨起即发现面部和后背部暴露部位红肿、灼热疼痛，当时自行予凉水湿敷半小时后稍缓解，但红肿仍进行性加重，夜间灼痛难忍，遂就诊本院。追问病史，患者发疹前1天海边度假时，在10：00～14：00阳光最猛烈的时候有近2h在海水中游泳，而且未采取任何的防护措施。 ＜2.既往史 否认传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认过敏史，否认高血压和糖尿病等其余系统疾病。 ＜3.体格检查 T 37.0℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120 mmHg/69 mmHg。神志清楚，精神可，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛。脊柱、四肢无畸形。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 皮肤科体检：额部，双侧颧颊部、后背部弥漫性水肿性红斑。如图28-1所示。 [ZY019_77_1.gif] ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 无。 ＜5.诊疗经过：面部予3%硼酸溶液积极冷湿敷，每隔2～3 h湿敷至少20 min，肩背部外涂含5%地塞米松的炉甘石洗剂，每日3～4次，当天疼痛感强烈时可临时口服一粒散利痛，严格防晒。2天后红肿减轻，开始出现糠皮样脱屑。第3天随访，红肿完全消退，发疹部位出现色素沉着，嘱外用单乳霜促进皮肤的修复。 该患者的诊断是什么？

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