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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，31岁，孕39+2周，因\"自然分娩后阴道流血不止2小时\"就诊。患者入院后自然分娩一活女婴后，发现会阴撕裂，持续阴道流血，患者自诉头晕，尿量减少，皮肤黏膜出现瘀斑，2小时内阴道累计出血达1000ml，血液不凝。立即查血压90mmHg/60mmHg。追问病史，患者平素月经规律，定期产检，门诊查B超提示前置性胎盘。 ＜2.既往史 既往体健。否认心、肝、肾等疾病史，否认重大外伤史，否认药物过敏史。未去过疫源地，无工业毒物放射物接触史，无吸烟饮酒史，无不洁性交史，无性传播疾病史。26岁结婚，配偶体健。14岁初潮，5/33，月经量中，无痛经，白带少，性状正常。母亲患乙肝，1妹体健，1子体健，无家族遗传性疾病。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P130次/min，R19次/min，BP90mmHg/60mmHg。神清，精神萎，面色苍白。全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤黏膜存在片状瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。HR130次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音。腹软，轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及。会阴部检查可见鲜红色液体持续从阴道流出。神经系统检查未见明显异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC6.96×10/L，N72%，RBC3.71×10/L，Hb113g/L，PLT250×10/L。 (2)肝功能：ALT19IU/L，TB6μmol/L，DB1μmol/L，TP66g/L，ALB36g/L，TBA3μmol/L。 (3)肾功能：BUN4mmol/L，UA316μmol/L，Cr48μmol/L。 (4)血型：A型RH(+)。 (5)出凝血相关指标如表54-1所示。 (6)心电图：窦性心动过速。 ＜5.诊治经过 产妇入院后自然分娩一活女婴，体重2450克，Apgar评分：1，9;5，9。产后会阴撕裂，2小时内阴道累计出血达1000ml，血液不凝。患者出现血压下降，少尿，皮肤出现片状瘀斑。实验室指标出现凝血功能减弱，血小板和纤维蛋白原进行性减少，纤维蛋白(原)降解产物升高。迅速取出胎盘组织，予会阴撕裂修补术。同时输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀10IU、凝血酶原复合物，肝素5000IU缓慢输液泵中推注。出血仍未停止。征得家属同意后行子宫切除。出血逐渐停止。产程中累计出血约2640ml，共输A(+)红细胞悬液11单位，新鲜冰冻血浆800ml，冷沉淀10单位，凝血酶原复合物600IU。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，44岁，因\"口干、多饮、多尿10个月，发现血糖升高3天\"就诊。患者10月前在无明显诱因下出现口干、多饮，自述饮水次数及胃纳明显增加，排尿次数每日增多3～4次，未予以重视。3天前体检，空腹血糖11.5mmol/L，尿糖(++++)，为进一步诊治入院。起病来，夜眠佳，二便无殊，体重无明显改变。 ＜2.既往史 否认高血压、心脏病、胰腺炎等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。吸烟20余年，40支/日；否认饮酒史。 ＜3.体格检查 T37℃，P72次/min，R18次/min，BP130mmHg/85mmHg，Ht168cm，Wt76.4kg，BMI27.1kg/m，腰围96cm，臀围98cm。神智清，精神可，言语清楚，自主体位。皮肤黏膜无紫绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及啰音；心律齐，无杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。足背动脉搏动(+)。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC6.10×10/L，N63%，RBC4.32×10/L，Hb120g/L，PLT184.00×10/L。 (2)肝肾功能：ALT19IU/L，AST28IU/L，Cr71μmol/L，BUN6.1mmol/L，UA316μmol/L，eGFR(CKD-EPI公式)111ml/min/1.73m. (3)电解质：Na138mmol/L，K4.3mmol/L，Cl100mmol/L，Ca2.17mmol/L。 (4)尿常规：尿糖(++++)，余无殊。 (5)24h尿白蛋白：15mg/24h，24h尿蛋白：0.02g/24h。 (6)粪常规及隐血无殊。 (7)血脂：TC3.93mmol/L，TG0.77mmol/L，LDL-c2.77mmol/L，HDL-c1.05mmol/L，apoAl1.1g/L，apoB0.9g/L。 (8)FBG11.5mmol/L，HbAlc11.5%，糖化白蛋白(GA)33.4%，血酮体(KBT)(-)，血乳酸(LAC)1.2mmol/L。抗谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、抗胰岛素抗体(IAA)、抗胰岛细胞抗体(ICA)均阴性。(9)()GTT如表55-1、表55-2所示。 (10)cTnT＜0.003ng/ml，氨基末端利钠肽前体(NT-proBNP)108pg/ml。 (11)甲状腺功能：T2.0nmol/L，T100nmol/L，FT4.1pmol/L，FT15pmol/L，TSH3.1μIU/ml。 (12)ACTH-皮质醇节律如表55-3所示。 (13)其他检查：心电图、X线胸片、腹部彩超、心脏超声均无殊。颈部彩超：左颈总动脉斑块形成。Hoffman反射：无延长。眼底检查无殊。 ＜5.诊疗经过 患者多饮、多食、多尿症状明显，FBG11.5mmol/L，HbAlc11.5%，糖尿病诊断明确；进一步完善检查，胰岛相关自身抗体阴性、甲状腺功能及皮质醇节律正常，结合病史，考虑为2型糖尿病。进一步完善糖尿病急、慢性并发症评估。予短期胰岛素强化治疗，短效胰岛素30IU/日，早16IU、午6IU、晚8IU，皮下注射；二甲双胍0.5g，每日2次口服。监测7点血糖，调整胰岛素剂量至血糖稳定至控制目标范围内(空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，HbAlc＜7%)，6周～3个月可根据血糖控制情况停用胰岛素。定期监测血压、血脂、体重及尿白蛋白等。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，62岁，因\"发现全血细胞减少3月余\"就诊。患者3月余前因尿路感染查
  血常规：WBC4.1×10/L，RBC2.1×10/L，Hb100g/L，PLT72×10/L，3月前复查血常规三系均较前下降，考虑尿路感染应用抗生素所致，予停用，2月前再次复查
  血常规：WBC4.8×10/L，RBC2×10/L，Hb107g/L，PLT55×10/L，遂就诊于本市三甲医院血液科，1.5月前外院骨髓细胞学检查：骨髓象增生欠活跃，造血细胞有不同程度病态造血表现，可见3.5%原粒细胞。染色体检查提示克隆性异常。流式细胞术检测：骨髓有核细胞少，可见4%原幼髓细胞。予口服十一睾酮、沙利度胺治疗后效果不佳。2周前复查
  血常规：WBC2.8×10/L，RBC2×10/L，Hb101g/L，PLT50×10/L，病程中患者觉乏力，无发热，无咳嗽、咳痰，无皮下瘀斑，无鼻衄，现患者为进一步诊治收入我科。患者此次发病以来，二便可，睡眠佳，饮食差，体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认肝炎、肺结核等传染病史。否认高血压病史、糖尿病史。否认输血史和手术外伤史。否认病毒性肝炎史，无吸烟、饮酒史。主诉青霉素过敏史。
  家族史：其父有高血压史，否认肿瘤家族史。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P90次/min，BP139mmHg/78mmHg，R18次/min。患者神清，呼吸平稳，皮肤略苍白，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC2.38×10/L，N28.7%，RBC3.16×10/L，Hb94g/L，MCV110.2fl，PLT34×10/L，Ret1.28%。 (2)生化常规、凝血常规检查：正常。 (3)肿瘤指标：AFP、CEA、CA-199:均正常。 (4)外院骨髓细胞学检查：粒系增生活跃，偶见巨幼样变、双核粒细胞。AKP积分：91分/50N.C，红细胞系增生偏低，成熟红细胞形态大小不一，巨细胞系增生活跃，以颗粒巨细胞为主，偶见多圆巨细胞，血小板散在可见，片中原始细胞占6.5%。诊断意见：骨髓增生异常综合征(MDS-RAEB-Ⅰ型)之骨髓象。 (5)骨髓流式：CD7(+)，CD34(+)，CD117(+)，CD33(+)，CD13(+)，CD38(+)，HLA-DR(+)，CD45dim。 (6)染色体：46XX，+del(3)(p21)，-5，-13，+marl/46，idem，-7，+8，-14，-17，-19，+mar2，+mar3，+mar4/46XX。 ＜5.诊治经过 入院后完善相关检查，复查骨髓穿刺，骨髓涂片示MDS-RAEB-Ⅰ型之骨髓象，原始细胞6.5%，根据外院染色体核型分析，评估为中危-2期，排除禁忌证后于入院第5天开始予地西他滨单药治疗(地西他滨34mg/天，dl-3)，辅以护胃、预防出血等治疗，地西他滨治疗第3天，患者诉尿频、尿急、尿痛，考虑尿路感染，予抗感染治疗后好转。血象逐渐改善，予以出院。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，46岁，因\"阵发性血压升高伴头痛、心悸、大汗4年余\"就诊。患者于4年前开始出现阵发性血压升高，最高可达260mmHg/220mmHg，发作时有头痛、心悸、恶心感、大汗，持续数小时后缓解，缓解期未自行监测血压。查肾上腺增强CT提示右侧肾上腺有一4.7cm×2.4cm×4.0cm占位，考虑嗜铬细胞瘤，甲状腺功能、电解质、血肾素及醛固酮检查均未见明显异常，给予多沙唑嗪缓释片4mg qd口服，进食尚可，二便无殊，睡眠可。 ＜2.既往史 传染病史：否认肝炎史。否认结核史。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。输血史：否认输血史。过敏史：否认过敏史。预防接种史：预防接种史不详。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP156mmHg/102mmHg，Ht160cm，Wt56kg。神志清楚，发育正常，回答切题，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心律齐，可闻及收缩期杂音；腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC9.10×10/L，N63.8%，RBC4.12×10/L，Hb112g/L，PLT314.00×10/L。 (2)肝肾功能：ALT26IU/L，AST38IU/L，Cr43μmol/L，Glu5.1mmol/L。 (3)甲状腺功能：TSH2.34mIU/L，FT5.14pmol/L，FT14.32pmol/L，K4.5mmol/L，血浆肾素1.7ng/ml，醛固酮236.4pg/ml。 (4)腹部B超：右侧肾上腺占位性病灶。 (5)肾上腺CT增强：右侧肾上腺有一4.7cm×2.4cm×4.0cm占位，考虑嗜铬细胞瘤。 ＜5.诊治经过 入院后完善相关检查，血尿皮质醇、血浆醛固酮及肾素均在正常范围内，血变肾上腺素54.8pg/ml，去甲变肾上腺素2119.6pg/ml显著升高，结合患者阵发性高血压表现及肾上腺增强CT结果，嗜铬细胞瘤诊断成立。患者入院时血压控制不佳，给予多沙唑嗪缓释片4mg qd口服，美托洛尔片25mg qd口服控制心率，每日监测卧位及立位血压、心率，可多华逐渐加量至4mg tid口服，美托洛尔片加量至25mg bid，随后血压心率控制良好，嘱患者开始高盐饮食扩容，完善术前准备。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，58岁，因\"乏力、饮食差近一周，发现白细胞异常升高1天\"就诊。患者一周前因劳累后出现乏力，继而出现饮食差，近3、4天进食少，伴咳痰，咳白色黏痰，当时未测体温，无头晕、咽痛、流涕，无腹痛腹泻等不适。于2014年12月4日至无锡市第二人民医院就诊，查血常规示：WBC97.5×10/L，PLT72×10/L，Hb54g/L。外周血细胞涂片：原始细胞95%，成熟粒细胞2%，淋巴细胞2%，单核细胞1%。收入我院进一步诊治。患者发病以来，精神欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 吸烟40余年，2包/天。否认嗜酒、服用药物史。否认既往毒物接触史。否认家族类似疾病史。 ＜3.体格检查 T38℃，P78次/min，R20次/min，BP144mmHg/70mmHg。患者神志清楚，营养一般，体检合作。贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC97.5×10/L，PLT72×10/L，Hb54g/L。 (2)外周血细胞涂片：原始细胞95%。 (3)骨髓细胞学检查：细胞增生明显活跃。全片单核细胞系统增生异常，其中原、幼单核细胞占92%，细胞胞体大小不一，多呈圆形、椭圆形，胞核易见扭曲、折叠，核染色体较细致，核仁隐显不一，胞浆量中等，染灰蓝色(见图46-1)。 (4)细胞化学染色：POX阳性82%、阴性18%(见图46-2)，NAE阳性98%、阴性2%，NaF抑制试验，大部分细胞阳性被抑制。粒细胞系统和红细胞系统增生受抑制，巨核细胞数量减少，血小板少见，提示急性单核细胞白血病(M5a型)骨髓象。 (5)流式免疫学分型：存在CD45弱表达，侧向散射光(SSC)较低细胞群，疑为原幼细胞，约占78.6%。以髓系细胞相关抗原表达为主：CD11b80.5%，CD140.9%，CD157.0%，CD160.1%，CD11789，6%，CD1394.2%，CD3389.5%，CD3491.7%，HLA-DR98.4%，CD5623.4%。胞质抗原：CD79a0.1%，cyCD30%，MPO64.5%(见图46-3)。 (6)染色体显带分析：46，XY。 (7)基因突变检测：FLT3-ITD插入突变阳性。 ＜5.诊治经过 入院后立即给予羟基脲2.0g/6h×6，减少白细胞，碳酸氢钠碱化及水化治疗，同时予去白悬浮红细胞和血小板输注，纠正贫血及血小板减少，头孢他啶(12月5日～12月7日)、克倍宁(12月8日起)、替考拉宁(12月27日起)抗感染，氟康唑(12月11日)预防真菌感染，酚磺乙胺、速乐涓预防出血，乐松、地塞米松退热。12月11日停羟基脲，开始CAG方案化疗，因患者化疗期间白细胞显著降低，调整化疗方案，实际用药情况：Acla20mg/dl-4+Ara-C50mg q12h×5(12月11日～12月13日)，25mgq12 h×7(12月14日～12月17日)，15mg q12h×8(12月17日～12月21日)+G-CSF150μg/d、225μg/d，同时予止吐、护肝等对症支持治疗。化疗期间患者一度查BNP增高，予利尿等对症治疗后BNP恢复正常。12月24日患者出现发热，调整抗感染药物为加替考拉宁。电解质血钾偏低，予口服补钾。化疗后患者骨髓抑制，予成分血输注支持，吉巨芬刺激血小板生成。2015年1月5日再行骨穿，结果显示M5骨髓象缓解。目前患者无特殊不适主诉，目前经输血和白蛋白对症支持治疗后血象有所改善，经上级医师查房同意后予以出院。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，62岁，因\"发现全血细胞减少3月余\"就诊。患者3月余前因尿路感染查
  血常规：WBC4.1×10/L，RBC2.1×10/L，Hb100g/L，PLT72×10/L，3月前复查血常规三系均较前下降，考虑尿路感染应用抗生素所致，予停用，2月前再次复查
  血常规：WBC4.8×10/L，RBC2×10/L，Hb107g/L，PLT55×10/L，遂就诊于本市三甲医院血液科，1.5月前外院骨髓细胞学检查：骨髓象增生欠活跃，造血细胞有不同程度病态造血表现，可见3.5%原粒细胞。染色体检查提示克隆性异常。流式细胞术检测：骨髓有核细胞少，可见4%原幼髓细胞。予口服十一睾酮、沙利度胺治疗后效果不佳。2周前复查
  血常规：WBC2.8×10/L，RBC2×10/L，Hb101g/L，PLT50×10/L，病程中患者觉乏力，无发热，无咳嗽、咳痰，无皮下瘀斑，无鼻衄，现患者为进一步诊治收入我科。患者此次发病以来，二便可，睡眠佳，饮食差，体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认肝炎、肺结核等传染病史。否认高血压病史、糖尿病史。否认输血史和手术外伤史。否认病毒性肝炎史，无吸烟、饮酒史。主诉青霉素过敏史。
  家族史：其父有高血压史，否认肿瘤家族史。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P90次/min，BP139mmHg/78mmHg，R18次/min。患者神清，呼吸平稳，皮肤略苍白，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC2.38×10/L，N28.7%，RBC3.16×10/L，Hb94g/L，MCV110.2fl，PLT34×10/L，Ret1.28%。 (2)生化常规、凝血常规检查：正常。 (3)肿瘤指标：AFP、CEA、CA-199:均正常。 (4)外院骨髓细胞学检查：粒系增生活跃，偶见巨幼样变、双核粒细胞。AKP积分：91分/50N.C，红细胞系增生偏低，成熟红细胞形态大小不一，巨细胞系增生活跃，以颗粒巨细胞为主，偶见多圆巨细胞，血小板散在可见，片中原始细胞占6.5%。诊断意见：骨髓增生异常综合征(MDS-RAEB-Ⅰ型)之骨髓象。 (5)骨髓流式：CD7(+)，CD34(+)，CD117(+)，CD33(+)，CD13(+)，CD38(+)，HLA-DR(+)，CD45dim。 (6)染色体：46XX，+del(3)(p21)，-5，-13，+marl/46，idem，-7，+8，-14，-17，-19，+mar2，+mar3，+mar4/46XX。 ＜5.诊治经过 入院后完善相关检查，复查骨髓穿刺，骨髓涂片示MDS-RAEB-Ⅰ型之骨髓象，原始细胞6.5%，根据外院染色体核型分析，评估为中危-2期，排除禁忌证后于入院第5天开始予地西他滨单药治疗(地西他滨34mg/天，dl-3)，辅以护胃、预防出血等治疗，地西他滨治疗第3天，患者诉尿频、尿急、尿痛，考虑尿路感染，予抗感染治疗后好转。血象逐渐改善，予以出院。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，66岁，因\"乏力、发现\"白细胞升高\"1年余\"就诊。患者于1年前感觉经常乏力，无发热，体检时发现白细胞升高，WBC17.0×10/L，未予重视。此后多次复查，白细胞都明显升高，幼稚粒细胞增多。为明确诊断，进一步治疗而入院。患者发病以来，无发热，无皮肤黏膜出血，无黄染，无头晕、头痛等症状，精神可，胃纳可，睡眠可，大便2～3次/日，呈糊状，小便正常，近期无体重明显下降。 ＜2.既往史 已退休。否认慢性系统性疾病史。抽烟40余年，平均1包/2天，既往有大量饮酒史，近10余年因Hp(+)，少量饮酒；2009年新房装修1周余，患者入住，较少通风通气。否认家族中类似疾病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P78次/min，R18次/min，BP120mmHg/80mmHg。患者神志清楚，精神正常，营养中等，发育正常，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下5cm。移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC41.2×10/L，Hb145g/L，PLT232×10/L。 (2)外周血涂片示(见图47-1)：中性杆状核细胞3%，中性分叶核细胞60%，淋巴细胞10%，单核细胞4%，嗜碱细胞3%，中幼粒细胞11%，晚幼粒细胞9%。 ＜5.诊治经过 患者入院后于2013年8月3日行骨穿，结合患者病史及检查结果，明确诊断为慢性粒细胞性白血病(慢性期)(见图47-2)。8月10日起予羟基脲0.5bid口服控制白细胞数，因患者白细胞(WBC)数升至48.8×10/L，故8月13日起羟基脲调整为1.0bid口服；患者诉胃部不适，8月14日起改为0.5bid口服。8月17日起服用格列卫400mg qd、羟基脲o.5bid，白细胞数逐渐下降，但仍有乏力不适。8月23日起有发热，体温最高38.5℃，咽拭子培养示阴沟肠杆菌：中量(+++)(中度)，对头孢他啶敏感。血培养结果未回。予头孢他啶及甲硝唑抗感染治疗。8月27日WBC降至9.90×10/L，故8月28日起停用格列卫和羟基脲，先后给予头孢他啶、甲硝唑、马斯平抗感染。患者体温下降，9月3日继续口服格列卫。 :该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，65岁，因\"腰腿酸痛2年，加重2个月\"就诊。患者2年前逐渐出现腰腿酸痛，行走易疲劳，关节活动无障碍，无四肢软瘫、手足抽搐，未予重视。近2月症状加重，伴颈背酸痛及四肢麻木感，全身乏力，长时间站立及行走困难，遂至我院就诊。病程中无外伤及骨折史，否认发热、乏力等其他特殊伴随症状。病程中常觉进食后腹胀，食纳减退明显，有便秘；伴口干、多尿，夜尿2～3次/天；自觉近事记忆减退明显，夜眠较差；近2月体重下降2kg。 ＜2.既往史 确诊高血压2年，最高达160mmHg/80mmHg，口服氨氯地平5mg，每日一次，血压控制在130mmHg/80mmHg;体检发现胆囊及双肾结石1年余。否认烟酒史，自诉饮食均衡，否认牛奶、钙剂等过量摄入，否认其他用药史。已婚已育，绝经8年。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。 ＜3.体格检查 T37.3℃，P80次/min，R16次/min，BP130mmHg/90mmHg。神智清，精神可，言语清楚，自主体位。皮肤黏膜无发绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，未及啰音；心律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。脊柱无侧弯，无直/间接叩击痛，颈、腰段椎旁肌肉轻压痛，双侧直腿抬高试验阳性。四肢肌张力、肌力、反射正常，感觉系统检查未见异常，病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC5.68×10/L，RBC3.59×10/L，Hb110g/L，PLT319×10/L。 (2)尿常规：pH8.0，尿红、白细胞(-)，尿蛋白(-)。随机尿钙6.29mmol/L，尿钙/肌酐比值1.17。 (3)ESR2mm/h。 (4)肝肾功能：ALT35IU/L，AST33IU/L，AKP131IU/L，γ-GT27IU/L，TB13.6μmol/L，DB4.3μmol/L，TP69g/L，ALB42g/L，GLB27g/L，A/G1.50BUN4.9mmol/L，Cr59μmol/L。 (5)血清蛋白电泳：ALB62%，α1 2.7%，α2 8.6%，β10.7%，γ16.0%。 (6)电解质：Na140mmol/L，K4.0mmol/L，Ca2.90mmol/L，P0.83mmol/L。 (7)甲状腺功能：T103.2nmol/L，T1.4nmol/L，FT17.0pmol/L，FT3.9pmol/L。PTH731.7pg/ml，骨钙素178.3ng/ml，CT＜2pg/ml。皮质醇节律正常。 (8)肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、CA125均正常。 (9)总25羟维生素D52nmol/L。 (10)彩超：胆囊结石，胆囊胆泥淤积，双肾结石。 (11)骨骼X线：双侧腕骨内见囊状透亮影，颈、腰椎退行性变；颅盖骨可见多发骨质稀疏区伴小囊状骨质缺损改变。 (12)骨密度：骨质疏松。 (13)Tc-MDP甲状旁腺SPECT/CT显像及平面显像：甲状旁腺区未见明显占位及放射性异常浓聚灶。 ＜5.诊疗经过 患者入院后完善X线片示骨质疏松，伴腕骨、颅骨囊性骨质吸收改变，实验室检查示：
  钙2.90mmol/L，无机磷0.83mmol/L，PTH731.7pg/ml，符合甲旁亢表现。予阿法骨化醇0.25μg口服，每日2次；美洛昔康15mg口服，每日1次，关节酸痛症状略有缓解。进一步完善检查，排除血液及实质器官恶性肿瘤、肾脏疾病等，评估为原发性甲旁亢。查体、彩超、颈胸部CT、同位素扫描均未提示甲状旁腺异常及异位甲状旁腺组织，排除禁忌后行手术探查，术中见左下甲状旁腺肿大，直径1cm，切除后病理证实为甲状旁腺增生。患者术后48小时复查：血钙2.27mmol/L，，磷1.11mmol/L，PTH13.7pg/ml，恢复可，嘱出院后定期复查血钙、磷及PTH。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，58岁，因\"反复头晕10余年，乏力、四肢麻木4年\"就诊。患者10余年前无明显诱因下感反复头晕，无视物旋转、无听力改变，无恶心、呕吐、胸闷、四肢抽搐等症状，至当地医院检查发现血压升高(160mmHg/100mmHg)，先后服用氨氯地平、依那普利、硝苯地平、厄贝沙坦、氢氯噻嗪等降血压(具体不详)，自诉血压控制在130～160mmHg/70～95mmHg。4年前无明显诱因下出现全身乏力、四肢麻木，至当地医院检查发现血钾降低(2.5mmol/L)，补钾后上述症状缓解，但患者拒绝住院检查以明确病因。后多次门诊随访血钾在2.5～3.0mmol/L。1周前感症状有所加重，至我院门诊查电解质：Na152mmol/L，K2.7mmol/L，Cl103mmol/L，HCO38mmol/L，AG11mmol/L，为进一步诊治收住入院。病程中有嗜睡、腹胀(进食后明显)、膝关节酸胀，偶有心悸，无双下肢水肿，精神睡眠尚可，二便无殊，体重变化不明显等。 ＜2.既往史 否认心脏病、糖尿病等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。已婚已育，绝经2年。否认吸烟饮酒史。 ＜3.体格检查 T37.0℃，P78次/min，R19次/min，BP142mmHg/86mmHg。神智清，精神可，言语清楚，自主体位。皮肤黏膜无发绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及啰音；心律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血、粪常规及隐血无殊。 (2)尿常规：比重1.009，pH7.0，余无殊。 (3)肝肾功能、血脂、血糖无殊。 (4)电解质：Na152mmol/L，K2.7mmol/L，HCO38mmol/L。 (5)动脉血气分析：pH7.44，PaCO44.0mmHg，PaO83.0mmHg，AB29.9mmol/L，SB28.9mmol/L，BE5.1mmol/L。 (6)血甲氧基肾上腺素50.9pg/ml，甲氧基去甲肾上腺素32.6pg/ml。三日24h血尿同步电解质、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、卡托普利试验及生理盐水抑制试验、促肾上腺皮质激素(ACTH)-皮质醇节律结果如表60-1～表60-5所示。 (7)心电图：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3～V6导联T波低平、浅倒置。 (8)腹部CT：左侧肾上腺占位，直径约1.5cm，边界清，增强后见不均匀强化，腺瘤可能大。 ＜5.诊治经过 患者入院予氨氯地平5mg，每日1次口服，控制血压在140mmHg/80mmHg左右。完善相关检查，24小时血尿同步电解质检查结果提示肾性失钾，血浆醛固酮/肾素活性比值明显升高。补钾(氯化钾缓释片2g，每日3次口服)后进一步行卡托普利试验及生理盐水抑制试验，醛固酮分泌未受抑制，明确诊断原发性醛固酮增多症，结合腹部CT检查结果考虑为肾上腺皮质腺瘤。予螺内酯80mg，每日3次口服缓解病情，完善术前检查排除禁忌证后，行经腹腔镜左肾上腺切除术，术后病理检查证实为肾上腺皮质腺瘤。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，58岁，因\"发现皮肤瘀点瘀斑4月\"就诊。患者于2012年7月无明显诱因下出现双侧腿部多发瘀点、瘀斑，并逐渐发展为全身散发性瘀斑。发病前无发热、咳嗽和腹泻等不适。7月31日至外院就诊，检查血常规示WBC7.7×10/L，Hb120g/L，PLT4×10/L。遂予骨穿检查，骨髓细胞学检查提示符合ITP之髓象。给予甲强龙80mg/d联合IVIG20g/d×5d静脉滴注，以及止血等对症治疗。用药一周后，患者出血症状缓解，血小板回升至304×10/L，故停用甲强龙，改用泼尼松1mg/(kg·d)口服并门诊随访。激素治疗4周后，血小板计数稳定，遂给予激素减量，减量过程中血小板呈进行性下降。当泼尼松减量至40mg/d时，患者皮肤瘀点瘀斑再发，PLT2×10/L↓。于10月3日来我院门诊就诊，再次给予激素(甲强龙80mg/dX3d后40mg/d×3d静滴)联合IVIG(20/d×5d，静滴)治疗后，血小板回升至82×10/L，之后泼尼松45mg/d口服并加用达那唑0.4/d，血小板无升高，出血症状无改善，故输注单采血小板，并停用达那唑，改用硫唑嘌呤50mgbid联合泼尼松30mg/d口服。治疗并观察1月，患者出血症状无缓解，血常规检查提示WBC10.49×10/L，Hb115g/l_，PLT1×10/L。为进一步诊治入院。患者病程中无发热，无关节疼痛，无腹痛、便血，无口腔溃疡，无面部红斑及光敏，无咳嗽咳痰，无明显胸闷气促，夜间能平卧。 ＜2.既往史 既往史：患者于20多岁起便有碰撞后易出血、易青紫，未重视，未就诊。传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史：随社会。输血史：有。过敏史：否认。
  个人史：生长于原籍，否认疫水疫区接触史，自述年轻时曾从事电镀工人作业，有毒害气体接触史8年，具体气体种类不详。
  婚育史：已婚育，育有一子，体健。月经史：已绝经。
  家族史：否认相关家族遗传病史。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P98次/min，R20次/min，BP120mmHg/90mmHg。专科情况：神清，精神一般，发育正常，营养可，卧床，呈库欣面容，查体合作，对答切题。全身散在瘀点瘀斑，结膜无出血，口腔无血疱。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC10.49×10/L，Hb115g/L，PLT1×10/L。 (2)凝血功能：APTT41.1s，PT10.1s，INR0.84，TT25.30s，Fg1.7g/L，FDP0.4mg/L，D-二聚体0.26mg/L。血管性血友病因子269.3%。 (3)肿瘤指标：CA125，CA19-9，CA15-3，CA242，CEA，AFP等均在正常范围。 (4)自身抗体：抗心磷脂IgG2.7GPL/ml，IgM＜2MPL/ml。抗双链DNA IgG3.6IU/ml，抗核抗体阴性，抗RNP/Sm抗体阴性，抗Sm抗体阴性，抗SSA抗体阴性，抗SSB抗体阴性，抗SCL-70抗体阴性，抗Jo-1抗体阴性，P-ANCA阴性，C-ANCA阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原(PR3)阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原(MPO)阴性。 (5)病毒：HBsAg阴性，HBsAb阳性，HBeAg阴性，HBeAb阴性，HBcAg阴性，HBcAb IgM阴性，HBVDNA(PCR)＜1.00×10IU/ml，梅毒螺旋体RPR阴性，抗梅毒螺旋体抗体0.11，HCV抗体阴性，HIV抗体阴性。 (6)腹部B超：肝脾无肿大，未见占位性病灶。 (7)骨髓细胞学检查：有核细胞增生明显活跃，粒红比倒置。粒系增生活跃，红巨二系明显增生。巨系伴成熟障碍，血小板散在少见。外周血片可见幼粒幼红细胞。骨髓
  病理活检：多数区域骨小梁间少量造血细胞，局部见骨小梁间造血细胞三系增生活跃+，未见明显幼稚细胞。 (8)骨髓细胞免疫学标记(流式细胞术)：未见克隆性淋巴细胞增殖。 (9)
  胸部CT：未见异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后予以完善相关检查，排除引起血小板减少的继发原因，诊断为原发性免疫性血小板减少症。予以糖皮质激素减量并联合环孢素100mg bid，口服治疗。2周后，患者出血症状明显好转，没有新发出血病灶，血细胞分析结果显示，WBC12.35×10/L，Hb120g/L，PLT180×10/L，遂出院，门诊继续随访。1月后停用激素，3月后环孢素减量，治疗6个月后停用环孢素，患者血小板计数稳定在正常范围。该患者的诊断与诊断依据是什么？