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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，60岁，因\"眼黄、尿黄1年，加重伴乏力3月余\"就诊。患者于1年前无明显诱因出现眼黄，小便颜色加深，呈浓茶色，3月前眼黄、尿黄加重伴皮肤黄染，全身瘙痒，乏力，食欲缺乏，持续性下腹部闷胀不适，间断恶心感，尤其进食油腻食物时明显。无发热，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，无黑便和陶土样大便。近半年来体重下降约5kg。 ＜2.既往史 患者35年前怀孕时有胆汁淤积综合征病史。否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P68次/min，R18次/min，BP120mmHg/72mmHg。患者神志清，精神欠佳。全身皮肤黏膜轻度黄染，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，巩膜中度黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心界无明显扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力未见异常。神经系统检查未见明显异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC3.9×10/L，N66%，RBC4.31×10/L，Hb120g/L，PLT70×10/L。 (2)尿常规、粪常规+OB:(-)。 (3)凝血功能：APTT30s，PT22s，Fib1.8g/L。 (4)肝肾功能：TB337μmol/L，DB210.6μmol/L，IB126.4μmol/L，ALB38g/L，ALT76IU/L，AST100IU/L，AKP525IU/L，γ-GT707IU/L，Cr100μmol/L。 (5)血脂指标：TG5.31mmol/L。 (6)血电解质：K4.8mmol/L，Na142mmol/L，Ca2.30mmol/L。 (7)病毒性肝炎指标：HBsAg(-)，HBsAb(-)，甲肝、丙肝、戊肝指标：抗-HAVIgM(-)，HCVAb(-)，抗-HEVIgM(-)。 (8)肿瘤标志物：AFP5ng/ml，CEA1.8ng/ml。 (9)免疫球蛋白：IgG16，5g/L，IgM3.5g/L。 (10)自身抗体：ANA(+)。 (11)自身免疫性肝病相关抗体：抗线粒体抗体AMA-M2(+)，抗可溶性酸性核蛋白抗体(sp100) (+)，AMA(-)，LKM(-)。 (12)腹部超声：肝光点略增粗，形态欠规则，包膜欠光滑；慢性肝损害可能；脾128mm×47mm， 稍大。 (13)心电图：窦性心律。 (14)X线胸片：未见明显异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予口服熊去氧胆酸0.25g，1次/日，同时给予促肝细胞生长素等保肝降酶退黄 治疗。患者黄疸逐渐消退，复查肝功能渐趋好转，一般情况较好，予以出院继续保肝治疗。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，58岁，因\"反复咳嗽、咳痰、痰中带血4月\"就诊。患者4月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血，为鲜红色血丝。至当地医院就诊查胸部CT检查提示\"双肺多发结节，肺癌可能\"，进一步行肺穿刺活检检查提示\"增生的纤维和胶原结缔组织，局部可见坏死，另见少量的脂肪组织\"。考虑诊断为\"双肺炎症\"，给予抗感染、增强免疫治疗(具体用药不详)。患者自觉咳嗽、咳痰好转，但出现右眼视力下降，来我院门诊就诊，行支气管镜及刷检提示支气管黏膜炎性改变，未查见恶性细胞；自身免疫相关指标检查显示抗胞浆型中性粒细胞抗体(cANCA)阳性，抗蛋白酶3抗体(PR3)IgG大于200RU/ml。 ＜2.既往史 吸烟40年，每天40支，吸烟指数1600年支，否认药物滥用史，否认家族性遗传和传染病史。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P80次/min，BP120mmHg/80mmHg，R18次/min。神志清，精神尚可。眼睑无水肿，结膜未见异常，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。HR80次/min，律齐，心音正常无杂音。腹平坦柔软，无压痛、反跳痛，未及包快，移动性浊音阴性。脊柱生理弯曲正常，四肢活动自如。双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC14.59×10/L，N91.7%。 (2)ESR16mm/h，CRP5.90mg/L。 (3)RF＜20IU/ml，AS0＜20IU/ml。 (4)补体C3、补体C4正常。 (5)自身抗体指标：cANCA(+)，PR3IgG＞200RU/ml。 (6)胸部CT提示：双肺多发结节。 (7)肺穿刺活检：增生的纤维和胶原结缔组织，局部可见坏死，另见少量的脂肪组织。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善相关常规检查，复查胸部CT提示右上肺，中肺结节影，双下肺陈旧灶，双侧胸膜增厚。眼科会诊：视力1.0，眼底见网膜平伏。结合之前病理，诊断为韦格纳肉芽肿，给予环磷酰胺1g冲击治疗。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，58岁，因\"反复咳嗽、咳痰、痰中带血4月\"就诊。患者4月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血，为鲜红色血丝。至当地医院就诊查胸部CT检查提示\"双肺多发结节，肺癌可能\"，进一步行肺穿刺活检检查提示\"增生的纤维和胶原结缔组织，局部可见坏死，另见少量的脂肪组织\"。考虑诊断为\"双肺炎症\"，给予抗感染、增强免疫治疗(具体用药不详)。患者自觉咳嗽、咳痰好转，但出现右眼视力下降，来我院门诊就诊，行支气管镜及刷检提示支气管黏膜炎性改变，未查见恶性细胞；自身免疫相关指标检查显示抗胞浆型中性粒细胞抗体(cANCA)阳性，抗蛋白酶3抗体(PR3)IgG大于200RU/ml。 ＜2.既往史 吸烟40年，每天40支，吸烟指数1600年支，否认药物滥用史，否认家族性遗传和传染病史。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P80次/min，BP120mmHg/80mmHg，R18次/min。神志清，精神尚可。眼睑无水肿，结膜未见异常，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。HR80次/min，律齐，心音正常无杂音。腹平坦柔软，无压痛、反跳痛，未及包快，移动性浊音阴性。脊柱生理弯曲正常，四肢活动自如。双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC14.59×10/L，N91.7%。 (2)ESR16mm/h，CRP5.90mg/L。 (3)RF＜20IU/ml，AS0＜20IU/ml。 (4)补体C3、补体C4正常。 (5)自身抗体指标：cANCA(+)，PR3IgG＞200RU/ml。 (6)胸部CT提示：双肺多发结节。 (7)肺穿刺活检：增生的纤维和胶原结缔组织，局部可见坏死，另见少量的脂肪组织。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善相关常规检查，复查胸部CT提示右上肺，中肺结节影，双下肺陈旧灶，双侧胸膜增厚。眼科会诊：视力1.0，眼底见网膜平伏。结合之前病理，诊断为韦格纳肉芽肿，给予环磷酰胺1g冲击治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，28岁，因\"月经紊乱1年，进行性肥胖4月，双下肢水肿2月\"就诊。患者于1年前无诱因月经周期延长，最长达50天，注射\"黄体酮\"后来潮，经量少。4月前进行性肥胖，以面颈背为著，四肢逐渐消瘦，皮肤略变菲薄，上唇小须，面暗红，变得烦躁、易怒，睡眠差。2月前双下肢出现凹陷性水肿，一天内先后服\"氢氯噻嗪\"，随即四肢抽搐，无意识障碍，持续1h自行缓解，查血钾2.9mmol/L，于当地医院利尿消肿及补钾后血钾仍低，最低1.9mmol/L，四肢明显乏力。1周前开始间断性咳嗽，咯少许黄红色黏痰，无发热及呼吸不畅。入院后渐出现明显腰椎疼痛，安静休息、活动及变换体位时均痛。 ＜2.既往史 无殊。 ＜3.体格检查 T36.9℃，P74次/min，R18次/min，BP160mmHg/100mmHg。Wt51kg，Ht163.0cm，体重指数19.20kg/m。神清，精神可，满月脸，眉毛浓密，皮肤略暗黑，以面颈四肢伸侧明显，唇上小须，水牛背，向心性肥胖，浅表淋巴结未能扪及，颈软，甲状腺无肿大，听诊右肺中野呼吸音偏低，无干湿啰音，心律齐，未闻及各瓣膜病理性杂音，四肢未见水肿。神经系统检查未见明显异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)
  血常规：WBC5.83×10/L，N84.7%，RBC4.2×10/L，Hb124g/L，PI，T220×10/L。 (2)血电解质：Na147.8mmol/L，K2.76mmol/L，Ca1.96mmol/L。 (3)生化检测：ALB33.2g/L。空腹及三餐后2h血糖值范围(mmol/L)：6.7～8.2，9.7～14.3，11.8～18.6，10.5～17.8。予短效及中效胰岛素控制血糖。 (4)甲状腺功能：TSH0.081mIU/L，FT2.45pmol/L，FT413.48pmol/L。 (5)痰培养见曲霉菌。ACTH：晨8：00ACTH基础值：1628.71ng/L。地塞米松过夜小剂量抑制后，次晨血ACTH为2071.81ng/L。 (6)24小时尿游离皮质醇6259.1μg/24h。 (7)血皮质醇(P)：血中皮质醇8：00为1529.0nmol/L，16：00为1522.0nmol/L，24：00为1464.0nmol/L，行过夜小剂量抑制后，次晨血皮质醇为1698.0nmol/L。继续行过夜大剂量抑制后，晨8:00皮质醇为1554.00nmol/L。 (8)血醛固酮(ALD)立卧位值正常。血浆儿茶酚胺值正常。 (9)胸片：右肺中叶片团增高密度影。 ＜5.诊治经过 根据患者症状、体征、实验室及影像学检查，可明确Cushing综合征诊断，因ACTH值显著增高，提示ACTH依赖型，与肾上腺肿瘤时的ACTH值降低不符。且皮质醇的突出增高，不被大剂量地塞米松抑制，所以不能单纯考虑垂体性病变，两参数值的异常增高强烈提示异位ACTH综合征可能，需完善肿瘤标志物、常规腹部彩超、肾上腺检查；因胸部病变占其60%左右，得进一步完成胸部增强CT及肿瘤筛查，结果如下：①肿瘤指标：AFP、CEA、CA-125、CYFRA21-1基本正常，无明确提示。②腹部彩超：未见异常。③中腹CT:双肾上腺体部及内外支均增粗，密度均匀，轮廓光滑，肝左内叶右前叶钙化灶。④胸部增强CT：前上纵隔偏左软组织肿块，约2.1cm×1.9cm×1.6cm，边缘光滑清楚，内后缘靠近升主动脉及主肺动脉，其周围脂肪层清晰，增强后肿块中度强化。右肺上叶前段，左肺上叶尖后段散在斑片、结节影，多系感染，伴右肺上叶前段支气管扩张？或空洞形成？⑤垂体增强CT:垂体形态大小未见异常。以上结果未见垂体异常，进一步排除依赖垂体ACTH的Cushing综合征。双肾上腺体均匀增大，轮廓光滑，未见肿瘤显影，考虑为异位来源的ACTH引起。前纵隔包块多系原发灶，考虑胸腺占位，以胸腺类癌及胸腺瘤报道较多，鉴于包块边缘光滑、非浸润等特点，胸腺瘤可能性大。遂行\"左前纵隔肿瘤切除术\"，术中见：左上前纵隔约直径3cm大小肿块，质中硬，类圆形，边界清，包膜完整，左胸内无粘连，胸膜无结节，无胸腔积液。病理诊断：前纵隔胸腺瘤，倾向A型。术后检查：1周内血糖下降至正常。血压监测为(120～130)mmHg/(76～80)mmHg。术后7d复查ACTH值降低至：310.51ng/L。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，58岁，因\"反复双手多关节疼痛3年，加重1月\"就诊。患者于3年前无明显诱因反复出现双手多关节疼痛，呈持续性，主要位于掌指关节、近端指间关节，关节肿痛明显，伴有晨僵，持续约半小时。3年来患者症状反复，且逐渐加重，双手关节畸形，向尺侧偏斜，功能下降。多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理，症状无明显缓解。1月前，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，生活不能自理。 ＜2.既往史 患者平素体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认食物及药物过敏史。外婆、母亲均患有类风湿关节炎。 ＜3.体格检查 T37.5℃，P78次/min，R18次/min，BP140mmHg/90mmHg。患者神志清楚，表情痛苦，检查合作，自主体位。全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。双手畸形，有天鹅颈样改变，双侧关节肿胀，皮温稍高，有压痛，屈曲及背伸活动受限。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规+CRP:WBC6.7×10/L，N60%，RBC3.9×10/L，Hb120g/L，PLT223×10/L，CRP24.8mg/L。 (2)肝肾功能：未见明显异常。 (3)尿常规、粪常规+OB:(-)。 (4)ESR80mm/h。 (5)RF1430IU/ml。 (6)自身抗体检测：ANA1：80(+)，ANA1：40(+)，CCP(+)，dsDNA(-)。 (7)关节超声：双手第二掌指关节滑膜炎伴骨侵蚀。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予口服双氯芬酸钠缓释胶囊75mg，2次/日，甲氨蝶呤7.5mg，1次/周，来氟米特片10mg，1次/日，泼尼松片30mg，1次/日。患者症状明显缓解。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病史资料 ＜1.现病史 患者，女性，43岁，因\"怕热、多汗、心悸2年，活动后呼吸困难1月，加重1周\"就诊。2年前无诱因下出现怕热、多汗、心悸，伴烦躁易怒、食欲亢进、大便次数增多(3～4次/天)，无畏光、视物模糊、手抖等症状，消瘦不明显。于当地医院就诊，诊断\"甲状腺功能亢进\"(甲状腺功能检测结果不详)，予丙硫氧嘧啶100mg，每日3次口服，心得安10mg，每日3次口服。1月后随访发现肝酶及胆红素升高，遂停用丙硫氧嘧啶，改甲巯咪唑20mg，每日2次口服，1天后出现上腹部绞痛而停用，此后仅不规律服用普萘洛尔。1年前自觉心悸加重，当地医院建议行手术或同位素治疗，患者因担心\"手术瘢痕\"及\"放射线不良反应\"而拒绝。1月前轻微活动后出现呼吸困难，近1周自觉加重，伴咳嗽，夜间不能平卧，双下肢水肿，尿量减少，无紫绀、胸痛、咳粉红色泡沫痰，为进一步治疗收住入院。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。月经，否认痛经史。否认吸烟饮酒史。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P90次/min，R24次/min，BP110mmHg/80mmHg。神志清晰，精神尚可，呼吸稍促，自主体位。皮肤黏膜无紫绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，可随吞咽活动，无压痛，未及明显结节、震颤及血管杂音。双肺呼吸音清，未及啰音。心律绝对不齐，S1强弱不等，三尖瓣区及2级收缩期杂音，脉搏短绌。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肝颈静脉回流征(+)。双下肢凹陷性水肿，手震颤(-)，病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC6.30×10/L，N58.3%，RBC3.72×10/L，Hb116g/L，PI，T254.00×10/L。 (2)肝肾功能：ALT29IU/L，AST38IU/L，Cr54μmol/L。 (3)电解质：Na144mmol/L，K4.3mmol/L，Cl108mmol/L。 (4)Glu6.3mmol/L。 (5)血脂：TC2.73mmol/L，TG0.86mmol/L，HDL-c0.82mmol/L，LDL-c1.6mmol/L。 (6)尿常规、粪常规及隐血无殊。 (7)甲状腺功能：T34.9nmol/L，T4219.7nmol/L，FT22.3pmol/L，FT79.5pmol/L，TSH0.010μIU/ml，Tg76.7ng/ml，TgAb33.3IU/ml，TPOAb152.0IU/ml，TRAb＞40.0IU/ml。 (8)心脏标志物：cTnT0.005ng/ml，NT-proBNP1186.0pg/ml。 (9)心电图：心房颤动伴快速心室率，偶伴心室内差异传导；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联T波倒置。 (10)甲状腺彩超提示：双侧甲状腺弥漫性增大，CDFI显示血流信号极丰富，呈\"火海征\"。 (11)心脏超声：双房及右室增大伴轻度二尖瓣反流及中度三尖瓣反流，中度肺动脉高压，左心射血分数63%。 ＜5.诊治经过 根据患者高代谢症候群及交感神经兴奋性升高的表现，结合甲状腺功能检测结果，甲状腺功能亢进症诊断明确。进一步完善检查，结合甲状腺相关自身抗体检测结果及甲状腺彩超表现，考虑Graves病。患者甲亢2年来一直没有得到有效控制，并发房颤及心力衰竭，予以地高辛0.125mg，每日1次口服强心；呋塞米20mg，每日2次口服及螺内酯20mg，每日2次口服利尿；单硝酸异山梨酯40mg，每日1次口服扩血管；美托洛尔25mg，每日2次口服控制心率，科素亚25mg，每日1次口服改善心肌重构等治疗纠正心力衰竭，患者胸闷等症状明显好转，双下肢水肿消退，夜间可平卧。患者抗甲状腺药物不耐受，有同位素治疗指征，予碳酸锂0.25g，每日3次口服，完善相关检查排除禁忌证后，行同位素治疗。根据摄碘率检查结果：3h80%，24h98%，计算口服I总剂量为9mCi，服药1天后甲状腺内大量放射性浓聚，呈\"星芒状\"改变，余部位未见明显放射性异常浓聚或稀疏缺损。监测心率在90～100次/min，一周后复查甲状腺功能：FT10.1pmol/l，FT31.5pmol/L，TSH0.010μIU/ml。病情好转出院，嘱其一周后停用碳酸锂，余治疗维持不变，一月后随访甲状腺功能、心脏标志物及心脏超声。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，19岁，因\"多饮、多尿1年余\"就诊。患者于1年半前无明显诱因下出现小便次数及量明显多于同龄人，咽部干燥欲饮，饮水后缓解。每日饮水约3～5L，尿量增多，每日小便10次左右，夜尿1～2次，夜眠不佳。曾于肾内科就诊，查尿比重1.002，尿蛋白及肾功能检查正常。后患者症状逐渐加重，每日饮水增至6～8L，每日夜尿4～5次。 ＜2.既往史 患者足月剖腹产，无缺氧病史，出生身高体重不详。患者自出生起生长发育与同龄人无异常。16岁出现晨勃、遗精，17岁时一年内身高增长约10cm，18岁一年内体重增加约8kg。既往有\"癫痫\"病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P87次/min，R18次/min，BP110mmHg/65mmHg。神志清楚，精神一般，Ht183cm，Wt70kg，BMI20.9kg/m，体形正常，营养佳。无颜面潮红，无满月脸及水牛背。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，无啰音。心律齐，无杂音。腹软，无压痛。腹部未闻及异常血管杂音。双下肢不肿。 四肢肌力、肌张力基本正常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC5.4×10/L，N41.3%，RBC4.1×10/L，Hb123g/L，PLT230×10/L。 (2)尿液检查：尿比重1.000，尿α微球蛋白＜0.57mg/dl，NAG活性2.6IU/L，24h尿α微球蛋白＜14.09mg/dl，24h尿微量白蛋白71.4mg/24h，24h尿转铁蛋白＜3.6mg/24h，24h尿免疫球蛋白G＜11mg/24h，24h尿量3L，尿白蛋白/肌酐13.76mg/mmol。 (3)胰岛素样生长因子(IFG)48μg/L，TG-Ab＜15IU/ml，TPO-Ab＜8IU/ml，FT2.98pmol/L，FT9.17pmol/L，TSH1.29mIU/L，TT30.86nmol/L，β-hCG1.54IU/L。 (4)脑脊液β-hCG7.55IU/L，ACTH兴奋实验0min血F3.82μg/dl-30min血F15.49μg/dl-60min血F18.53μg/dl，雌、孕激素均正常，脑脊液常规及生化未见明显异常。 (5)鞍区MRI平扫+增强：蝶鞍增大，鞍区可见类圆形异常信号，边界清楚，范围约8.3mm×9.2mm×17.1mm，并见明显\"腰\"征，信号均匀，TW呈等信号，TW呈中高信号。鞍隔明显抬高，垂体柄增粗样结节。病灶向上突入鞍上池，鞍底下陷，骨质未见破坏。双侧视交叉及双侧海绵窦区均受明显推压。增强：鞍区异常信号灶明显强化，稍有不均。诊断意见：颅内生殖细胞肿瘤可能性大，胶质瘤不除外。 (6)胸片：两肺纹理增多，未见确切活动性病变。 (7)B超：肝胆胰脾肾及甲状腺未见明显异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善相关检查，垂体MRI示鞍区异常信号灶，脑脊液β-HCG升高，考虑生殖细胞瘤可能性大，给予诊断性放疗(10次)；同时给予去氨加压素治疗，早0.5片，晚0.25片。放疗后复查MRI示鞍区异常强化灶有明显缩小，患者多饮多尿乏力症状明显改善，并将去氨加压素剂量减为早0.25片，晚0.25片。 诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，58岁，因\"反复双手多关节疼痛3年，加重1月\"就诊。患者于3年前无明显诱因反复出现双手多关节疼痛，呈持续性，主要位于掌指关节、近端指间关节，关节肿痛明显，伴有晨僵，持续约半小时。3年来患者症状反复，且逐渐加重，双手关节畸形，向尺侧偏斜，功能下降。多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理，症状无明显缓解。1月前，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，生活不能自理。 ＜2.既往史 患者平素体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认食物及药物过敏史。外婆、母亲均患有类风湿关节炎。 ＜3.体格检查 T37.5℃，P78次/min，R18次/min，BP140mmHg/90mmHg。患者神志清楚，表情痛苦，检查合作，自主体位。全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。双手畸形，有天鹅颈样改变，双侧关节肿胀，皮温稍高，有压痛，屈曲及背伸活动受限。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规+CRP:WBC6.7×10/L，N60%，RBC3.9×10/L，Hb120g/L，PLT223×10/L，CRP24.8mg/L。 (2)肝肾功能：未见明显异常。 (3)尿常规、粪常规+OB:(-)。 (4)ESR80mm/h。 (5)RF1430IU/ml。 (6)自身抗体检测：ANA1：80(+)，ANA1：40(+)，CCP(+)，dsDNA(-)。 (7)关节超声：双手第二掌指关节滑膜炎伴骨侵蚀。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予口服双氯芬酸钠缓释胶囊75mg，2次/日，甲氨蝶呤7.5mg，1次/周，来氟米特片10mg，1次/日，泼尼松片30mg，1次/日。患者症状明显缓解。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，58岁，因\"反复双手多关节疼痛3年，加重1月\"就诊。患者于3年前无明显诱因反复出现双手多关节疼痛，呈持续性，主要位于掌指关节、近端指间关节，关节肿痛明显，伴有晨僵，持续约半小时。3年来患者症状反复，且逐渐加重，双手关节畸形，向尺侧偏斜，功能下降。多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理，症状无明显缓解。1月前，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，生活不能自理。 ＜2.既往史 患者平素体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认食物及药物过敏史。外婆、母亲均患有类风湿关节炎。 ＜3.体格检查 T37.5℃，P78次/min，R18次/min，BP140mmHg/90mmHg。患者神志清楚，表情痛苦，检查合作，自主体位。全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。双手畸形，有天鹅颈样改变，双侧关节肿胀，皮温稍高，有压痛，屈曲及背伸活动受限。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规+CRP:WBC6.7×10/L，N60%，RBC3.9×10/L，Hb120g/L，PLT223×10/L，CRP24.8mg/L。 (2)肝肾功能：未见明显异常。 (3)尿常规、粪常规+OB:(-)。 (4)ESR80mm/h。 (5)RF1430IU/ml。 (6)自身抗体检测：ANA1：80(+)，ANA1：40(+)，CCP(+)，dsDNA(-)。 (7)关节超声：双手第二掌指关节滑膜炎伴骨侵蚀。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予口服双氯芬酸钠缓释胶囊75mg，2次/日，甲氨蝶呤7.5mg，1次/周，来氟米特片10mg，1次/日，泼尼松片30mg，1次/日。患者症状明显缓解。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，15岁，因\"发热、咳嗽、咳痰、胸痛8日，高热、寒战1日\"就诊。患者入院8日前无明显诱因下出现发热，伴咳嗽、咳痰、胸痛，昨日起突发高热，热型呈稽留热，最高体温40.5℃，伴寒战、咽痛，咳嗽、咳痰、胸痛症状加重，痰中带血，急诊入院。 ＜2.既往史 否认有家族性遗传性疾病史，否认有过敏史。无烟酒史。 母亲有糖尿病病史3年。父亲健康。 ＜3.体格检查 T39.8℃，P102次/min，R34次/min，BP127mmHg/68mmHg。精神萎靡，面色潮红，呼吸急促。体型稍肥胖，前额及胸背部有痤疮，皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部微隆、软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下1指，脾脏未触及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)
  血常规：WBC14×10/L，N75.5%，RBC3.8×10/L，Hb118g/L，PLT289×10/L。 (2)ESR36mm/h，CRP125.0mg/L，PCT6ng/ml。 (3)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Cr67.7μmol/L，FBG5.8mmol/L。 (4)粪尿常规未见异常。 (5)HIV抗体、甲肝、丙肝抗体、乙肝两对半、结核抗体PPD、结核DNA、肺炎支原体抗体、内毒素鲎定量测定、真菌D-葡聚糖各项检查结果均正常。 (6)细菌学检查：取深部痰液做细菌培养，分别接种血琼脂平板和麦康凯平板，35±1℃、CO环境下培养。同时做双侧血培养：无菌操作采集静脉血分别注入树脂需氧血培养瓶和树脂厌氧血培养瓶中，在全自动血培养仪内进行需氧和厌氧培养。痰培养24小时在血琼脂平板上生成金黄色、β-溶血、中等大小菌落，散在有α-溶血的细小菌落。双侧血培养瓶均在48小时左右报阳，取阳性血培养瓶样品少许接种于血琼脂平板和厌氧血琼脂平板，分别在5%CO和厌氧环境中进行培养，培养温度为(35±1)℃。在CO环境下培养24小时后，血琼脂平板上可见金黄色、β-溶血、中等大小菌落(见图90-1)，涂片为革兰阳性球菌，葡萄状排列(见图90-2)，触酶阳性，血浆凝固酶和DNA酶阳性(+)，鉴定结果为金黄色葡萄球菌球菌。 (7)X线检查：肺纹理增粗，右下肺叶大片阴影。 ＜5.诊疗经过 入院时诊断为\"社区获得性肺炎\"，给予溴己新雾化吸入、镇咳化痰以及其他对症支持治疗，予亚胺培南西司他丁500mg q8h静脉滴注抗感染治疗。血培养检出金黄色葡萄球菌，根据体外药敏结果，抗生素更换为利奈唑胺600mg bid ivgtt。该患者的处理方案及理由是什么？