您可能感兴趣的相关话题

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，65岁，因“右侧肢体活动不利2周”入院。患者2周前无明显诱因出现右侧肢体无力伴活动不利，休息后无缓解且有加重，当时无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无大小便失禁。至医院急诊就诊，查头部CT提示：右侧丘脑、基底节区梗死灶。遂以“脑梗死”收入神经内科病房后给予抗血小板聚集、活血化瘀、改善脑循环，营养脑神经等内科治疗，经规范治疗后患者一般情况平稳，右侧肢体活动不能，右上肢不能上举、右手不能持物、右下肢不能负重，为进一步行康复治疗收入院。本次发病以来，患者胃纳好，睡眠尚可，大小便基本正常，体重无减轻。 ＜2.既往史 患者既往有糖尿病病史5年，多次测得空腹血糖均高于7.0mmol/L，口服格列美脲降糖治疗，血糖未能规律监测。否认高血压病史。否认吸烟饮酒史。否认家族遗传疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37.2℃，HR70次/min，R20次/min，BP120mmHg/78mmHg。神清，精神一般，言语清晰，对答切题，查体合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震（-），双侧无视野缺损。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常存在。右侧肢体肌张力减低。右侧肢体腱反射亢进。右侧Babinski征(+)。左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧不能完成。右面部及肢体深、浅感觉较对侧轻度减退。 (2)康复评定：右侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：上肢2级，手2级，下肢2级。三级平衡检测法：坐位平衡1级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定(Barthel指数)25分（大便控制10分，小便控制10分，转移5分），严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：FBS8.0mmol/L，GSP6.5%。血脂：TG2.1mmol/L，LDL-C3mmol/L。 (2)影像学检查。心电图：窦性心律，正常心电图。头颅MRI:左侧基底节区小片急性梗死；右侧基底节区、丘脑陈旧腔梗，双侧侧脑室旁缺血灶，如图13-1所示。颈、椎动脉超声：双侧颈、椎动脉内膜毛糙。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血糖，抗血小板聚集治疗（拜阿司匹林肠溶片）、调脂（瑞舒伐他汀）、降糖治疗（阿卡波糖和格列美脲）等药物治疗。 (2)康复治疗：行神经肌肉电刺激治疗；空气压力波治疗；偏瘫肢体综合训练（包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；行床边转移及负重、进食、穿衣能力的训练；作业疗法及手功能训练。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，右侧肢体Brunnstrom分级：上肢4级，手3级，下肢4级。坐位平衡2级，扶助下可站立10min。Berg平衡评定量表8分。Barthel指数45分（加分情况：用厕5分，进食5分，转移5分，活动5分）。诊断依据有哪些？

• 一男性青少年患者，左眼有异物感有1个月，用手能触摸到一黄豆大小的肿物，质地较硬，有触痛，与皮肤无粘连，边缘清楚。翻转眼睑，可见患处结膜处有脓点。此最可能的诊断是

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，56岁，因“吞咽困难、站立不稳20天”入院。患者20天前夜间突发头晕，伴站立不稳，当时无意识丧失，无恶心呕吐等不适，家属急送至X医院，当时测血压210mmHg/100mmHg，遂予降压处理，患者无明显不适后回家休养。次日上午患者头晕症状再次出现，且伴随恶心呕吐、全身乏力、站立不稳等，遂拨打120至Y医院就诊，行头颅CT后未见出血灶，考虑诊断“脑梗死”，收入神经内科病房后予活血、改善微循环、抗血小板、调脂、护胃、脱水降颅压等对症治疗后病情平稳。住院期间行头颅MRI检查提示延髓右侧梗死。住院期间曾发生肺部感染，考虑吸入性肺炎，予留置胃管及抗感染治疗后好转。目前仍有头晕不适，存在吞咽困难及站立不稳等功能障碍，今为进一步康复治疗来我院，门诊以“延髓梗死”收住入院。发病以来，患者神志清醒，留置胃管鼻饲流质饮食，睡眠一般，大小便未见异常，体重无明显消瘦。 ＜2.既往史 既往有高血压病史5年，最高血压210mmHg/100mmHg，平时不规律服用氨氯地平等药物，血压不常规监测，自诉平时控制可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病病史，否认传染病病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。已绝经5年，阴道未见不规则流血、流液。否认家族遗传病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36.2℃，P76次/min，R19次/min，BP150mmHg/90mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，轮椅推入病房，查体合作，对答切题，口齿含糊。全身一般检查无异常，心肺检查、腹部检查无异常。 (2)康复评定：神志清楚，鼻饲饮食，口齿含糊，洼田饮水试验5级。双侧鼻唇沟基本对称，伸舌基本居中，悬雍垂基本居中，咽反射减弱，软腭抬升差，右侧明显。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肢体针刺觉对称存在。四肢腱反射正常存在，病理征阴性。双侧指鼻试验及跟膝胫试验完成尚可，右侧稍差。平衡检查不配合（头晕拒绝）。日常生活活动能力评定（改良Barthel指数）：45分，严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能，血糖，肝肾功能电解质，血脂等指标基本正常。 (2)影像学检查：头颅MRI示延髓右侧急性梗死灶，如图17-1所示。吞咽造影检查：吞咽功能障碍（咽期）；环咽肌开放不完全，如图17-2所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查(三大常规，血生化及心电图等，并择期行吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS))，监测血压，鼻饲流质饮食，行降压（氨氯地平）、降脂（阿托伐他汀钙）、抗血小板（阿司匹林）、抗眩晕（倍他司汀）、促进神经修复（胞磷胆碱钠和奥拉西坦）等治疗，并加强康复宣教（包括如何预防误吸、合理进食体位等）。 (2)康复治疗：针对肢体平衡功能障碍及吞咽功能障碍，经康复评估后，行吞咽功能障碍训练，改善患者吞咽功能，减少食物误吸概率，增强进食安全性；构音障碍训练以改善构音肌群的协调性，提高构音器官功能；电动起立床训练以提高患者体位改变适应能力，增强下肢本体感觉输入及平衡能力，同时预防并发症发生；运动疗法及平衡功能训练以提高四肢运动及协调能力，改善平衡功能；作业治疗以改善患者协调能力及精细功能，提高日常生活活动能力。 (3)目前状况：维持近1个月的康复治疗后，患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验2级，已拔胃管，经口进食良好。坐位平衡3级，站立平衡2级。Berg量表：31分。可在家属辅助下短距离步行。改良Barthel指数：75分，轻度功能缺陷。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，71岁，因“右侧肢体活动不利1年半”入院。患者1年半前无明显诱因下出现头晕伴右侧肢体乏力、活动不利，当时无头痛，无恶心呕吐，无明显口齿含糊，无肢体抽搐、意识丧失等不适，患者自行休息2日后症状无明显缓解，遂至外院就诊，查头颅CT未见出血灶，以“脑梗死”收入院予活血化瘀、改善脑循环、抗血小板聚集等药物治疗，经内科正规治疗，患者肢体功能稍有好转。经康复治疗，肢体功能较疾病初期明显改善。至今遗留有右侧肢体活动不利，右肘不能伸直，行走欠稳，为进一步康复治疗，拟“脑梗死后遗症（左侧基底节区脑梗死）”收住入院。患者本次发病以来，胃纳好，夜眠一般，二便正常，体重无明显减轻。 ＜2.既往史 患者既往有高血压病史20年，血压最高曾测得200mmHg/110mmHg，自10年前起规律口服钙离子拮抗剂降压，2年前血压控制平稳心内科就诊予停药，平素监测血压基本控制在(120～150)mmHg/(75～90)mmHg。否认吸烟饮酒史。否认食物及药物过敏史。患者父亲有高血压病史，并最终卒于脑出血。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37.1℃，HR84次/min，R20次/min，BP128mmHg/78mmHg。神智清楚，查体合作，对答切题，口齿清晰。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，辐辏反射正常。双侧眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，双侧额纹、眼裂对称，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中。悬雍垂基本居中，咽反射正常，软腭抬升可。左侧肢体肌力、肌张力正常，右上肢肌张力升高，右下肢肌张力正常。右侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进(+++)，膝、踝反射正常(++)。右侧Babinski征(+)，右侧Hoffmann征(+/-)。右面部及肢体深、浅感觉较对侧无明显减退。左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧指鼻试验不能完成，跟膝胫试验完成好，速度稍欠。 (2)康复评定。右侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：上肢4级，手4级，右下肢5级,。右上肢肌张力异常升高，肌张力评定（改良Ashworth痉挛评定量表）：右侧屈肘肌群2级，屈腕肌群1级。三级平衡检测法：坐位平衡3级，站立平衡2级。Berg平衡评定量表44分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）85分，轻度功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+隐血均正常。FBS4.9mmol/L。血脂：TC6.2mmol/L，TG2.2mmol/L,LDL-C1.9mmol/L。 (2)影像学检查。头颅MRI：左侧基底节区小片软化灶；两侧半卵圆中心小缺血灶；老年性脑萎缩，如图14-1所示。心电图：窦性心律，T波改变（avL低平）。颈、椎动脉超声：双侧颈动脉内膜毛糙伴粥样斑块形成，双侧椎动脉内膜毛糙。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压，抗血小板聚集（氯吡格雷）、调脂稳定斑块（瑞舒伐他汀）等药物治疗。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，经康复评估后行神经肌肉电刺激右侧肱三头肌、腕背伸肌，增强拮抗肌肌力，抑制上肢屈肌痉挛，提高肢体活动能力；运动疗法（包括起坐训练、坐位活动训练、站立活动训练等）加强偏瘫侧肢体分离运动；平衡训练，主要为步行训练，纠正异常步态，促进日常步行及上下楼梯能力恢复；作业疗法、手功能训练及日常生活能力训练加强患侧上肢及手的主动活动、协调功能及精细功能，增强日常生活能力。针对右上肢屈肌痉挛，予以功能电刺激治疗、蜡疗、右上肢抗痉挛体位摆放（右肘伸直、右腕轻度背伸）、右上肢痉挛肌群持续被动牵伸及肘关节的关节松动技术，降低肌肉张力，改善受累关节的关节活动度。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者右上肢短时间牵伸后肘可伸直，右侧偏瘫肢体Brunnstrom分级：上肢5级，手5级，下肢5级。右上肢肌张力改良Ashworth评定：右侧屈肘肌群1级，屈腕肌群1级。Berg平衡评定量表46分。Barthel指数90分，轻度功能缺陷。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，55岁，因“左侧肢体活动小利1月”入院。1月前患者情绪激动后突发头痛，呈持续性胀痛，性质剧烈不能忍受，伴恶心感，无呕吐。伴有明显的左侧肢体乏力，活动不利，口角歪斜、流涎，但患者意识尚清，呼之能应，无头晕，无视物模糊、视物旋转，无胸闷胸痛，无黑矇，无呕血黑便，无四肢抽动，无大小便失禁。送医院急诊就诊，测血压210mmHg/100mmHg，急查头颅CT提示右侧基底节区脑出血。因出血量小，予以监测生命体征、降压止血、脱水降颅压、促神经恢复等保守治疗。经治疗后患者一般情况平稳，头颅CT提示血肿较前部分吸收，仍有左侧肢体活动不利，左上肢不能上举，左手不能握持，左下肢不能负重，不能独自保持坐立位。为进一步康复治疗收入院。患者本次发病以来，胃纳好，精神欠佳，夜眠差，二便基本正常，体重较前减轻2kg。 ＜2.既往史 患者既往有高血压病史10年，最高测得180mmHg/110mmHg，平时未规律口服降压药物及监测血压。否认冠心病、心律失常病史。否认吸烟饮酒史。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父亲明确有高血压病史，曾患有脑血管疾病，具体情况不详。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37℃，P86次/min，R20次/min，BP145mmHg/80mmHg。神清，对答切题，查体合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震(-)，双侧无视野缺损。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，咽反射正常存在。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常存在。左侧肱二头、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射亢进，右侧生理反射正常。左侧Babinski征(+)。左面部及肢体深、浅感觉较对侧减退。 (2)康复评定：左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）：45分，严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能、血糖、肝肾功能电解质、血脂基本正常。 (2)影像学检查：头颅CT示右侧基底节区脑出血，如图12-1所示。颈、椎动脉及下肢血管超声无异常。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压及其他生命体征，低盐饮食，降压治疗（硝苯地平和厄贝沙坦氢氯噻嗪）；随访头颅CT观察出血吸收情况。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，经康复评估后行功能电刺激治疗、空气压力波治疗、偏瘫肢体综合训练（包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；针对患者日常生活活动能力障碍，另加强作业疗法（左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练）及手功能训练（感觉及运动功能）。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者目前一般情况稳定，自觉患侧肢体活动较前改善，Brunnstrom分级：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。坐位平衡2级，站立平衡1级。Berg平衡评定量表11分。Barthel指数55分，中度功能缺陷。诊断依据有哪些？

• 一截肢患者需安装大腿假肢:步态评定时出现侧倾步态，可能原因为

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，74岁，因“右侧肢体活动不利伴言语不利7月余”入院。患者7个月余前，晨起后无明显诱因，突然出现右侧肢体乏力，持物不稳，站立不稳，行走需人搀扶，伴口角歪斜，口齿不清，无胸闷胸痛，无头痛头晕，无恶心呕吐，无二便失禁，家人即刻送其至长海医院，行头颅CT提示左侧颞叶梗死灶，CT检查后患者出现右侧肢体完全无力，呼之反应差，伴有意识模糊，二便失禁，予收入病房以积极营养神经、抗血小板聚集，脱水、补液等治疗后，患者神志渐清，可单字发音，右侧肢体无力。后经7个月的内科及康复科治疗，患者遗留右侧肢体活动不利，言语表达多，但常常答非所问，可在监护下短距离扶走，现为求进一步康复收治入院。此次发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，睡眠可，二便控制可，近期体重无明显改变。 ＜2.既往史 既往体健，有高血压病史5年，最高血压170mmHg/90mmHg，近期服用“左旋氨氯地平”，血压控制可，否认传染病病史，否认其他重大手术史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
  家族史：父亲有高血压病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36℃，P66次/min，R18次/min，BP130mmHg/80mmHg。神清气平，营养中等，发育正常。呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心浊音界未明显扩大，心率：72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾叩击痛(-)，双下肢无浮肿。 (2)康复评定：神志清楚，自发言语较流利，但有错词、新造词，难以理解，无构音和韵律异常，无实用性会话言语，听理解差，答非所问，指令性动作无法完成，单词复述可，句子复述差，命名能力及朗读能力均有减退，可书写，但书写的内容无实用性，计算能力减退，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，咽反射存在，饮水试验1级，反复唾液吞咽试验：正常。Brunnstrom分级：右上臂4级，右手4级，右下肢4级，双侧深浅感觉检查不能配合，右侧腱反射亢进，右侧巴氏征阳性，坐位平衡3级，立位平衡1级；Barthel指数：进食5+洗澡0+修饰0+穿衣5+大便10+小便10+用厕0+转移5+行动5+楼梯0=40分。 ＜4.实验室和影像学检查 影像学检查：头颅CT(发病后4个月)：左侧大脑颞叶多发性软化灶，如图3-1所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查，控制血压（左旋氨氯地平）、抗血小板聚集（拜阿司匹林）、稳定斑块（阿托伐他汀）。 (2)康复治疗：偏瘫肢体训练提高肢体功能，促进患侧分离运动；平衡训练提高立位平衡及步行能力；作业治疗改善患手精细协调功能及生活自理能力；言语训练提高听理解、复述及会话能力，进行简单听理解训练，促进完成日常生活性指令动作，以简单字词表达实用性意思；物理因子治疗改善局部循环。 (3)目前状况：维持2周的康复治疗后，右侧肢体分离运动更充分，Brunnstrum分级：右上肢5级，右手4级，右下肢4级，坐位平衡3级，立位平衡1级，Barthel指数：进食5+洗澡0+修饰0+穿衣5+控制大便10+控制小便10+用厕0+转移5+行走10+上下楼梯0=45分。复述能力较前好转，可连续复述3～4个字词，但仍无法复述短句和长句。康复治疗中加强言语会话及理解训练、平衡训练，提高生活自理能力。该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，68岁，1周前因情绪激动后出现一侧肢体活动障碍，口眼歪斜，言语不能。既往有高血压病史20余年。发病后送医院急诊。查体：口角及鼻唇沟歪向左侧，鼓腮漏气，右侧肢体肌肉张力增高，关节挛缩畸形，肱二、三头肌腱反射亢进，下肢膝、跟腱反射亢进，健侧正常。患者目前最可能的诊断是

• 一截肢患者需安装大腿假肢:首先需进行评定，评定的内容不包括

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，44岁，因“突发昏迷不醒1周”入院。1周前患者与家人争吵时突发昏迷不醒，站立不稳，向左侧倾斜，呼之不应，伴有小便失禁，无大便失禁，无口吐白沫，无四肢抽搐，遂由家属送至外院急诊，当时测血压200mmHg/100mmHg，急查头颅CT提示“右侧桥脑出血”，予以监测生命体征、脱水降颅压、预防性抗感染等保守治疗后，患者生命体征平稳，但仍有神志欠清，左上肢不能抬起，不能独坐、独站，为求进一步康复诊治来我科住院。发病以来，患者神志如上述，精神软，留置胃管，夜眠一般，曾留置导尿，目前小便自解，大便自解，近期体重无进行性改变。 ＜2.既往史 患者否认高血压病、糖尿病、冠心病和心律失常病史。否认吸烟史，有饮酒史15年，平均约半斤白酒/天。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父母亲均有高血压病史，否认家族中有脑血管疾病。 ＜3.体格检查（含康复评定） T37℃，P80次/min，R18次/min，BP140mmHg/80mmHg。神志欠清，格拉斯哥昏迷量表(glascow coma scale，GCS)评分：8分（睁眼4分+肢体运动3分+言语反应1分），表情淡漠，查体欠配合，留置胃管。双瞳等大等圆，直径0.3cm，对光反射存在，双眼凝视。右侧额纹变浅，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合，咽反射正常存在。颈软，无抵抗，右侧肢体肌张力正常存在，左侧肢体肌张力稍低。左侧腱反射(+)，右侧腱反射(++)。Babinski征、Hoffman征和Gordon征（-）。指鼻试验、跟膝胫试验不配合。左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）欠配合。双侧面部及肢体深、浅感觉欠配合。三级平衡检测法：不能独坐，不能独站。Berg平衡量表0分。Barthel指数0分，极严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能，血糖，肝肾功能电解质，血脂，免疫等指标基本正常。 (2)影像学检查：头颅CT:右侧桥脑出血，如图9-1所示。颈、椎动脉及下肢血管超声无异常。头颅MRA未见明显异常。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：完善相关检查，监测生命体征，低盐饮食，脱水降颅压（甘油果糖）、醒脑（醒脑静）治疗，每周随访头颅CT观察出血吸收情况。注意鼻饲管护理，翻身、拍背等护理宣教。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能障碍，行神经肌肉电刺激，预防废用性肌萎缩，增强肌力；空气压力波治疗，预防水肿及下肢静脉血栓形成；偏瘫肢体综合训练促进偏瘫侧肢体运动恢复，加强偏瘫侧肢体被动及助动活动，提高患者日常活动能力。 (3)目前状况：维持3周的康复治疗后，患者神志逐渐转清，GCS评分：15分（睁眼4分+运动反应6分+言语反应5分），生命体征平稳，查体配合，四肢肌张力对称存在，Brunnstrom分级：左上肢3级，左手2级，左下肢3级。洼田饮水试验1级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，不能独站。Berg平衡评定量表5分。改良Barthel指数40分，严重功能缺陷。该患者的处理方案及理由是什么？