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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，82岁，因“行走不稳伴饮水呛咳1月”入院。患者于1月前晨起时无明显诱因下出现四肢乏力，不能坐起、站立，伴有口齿含糊不清，无口吐白沫，无四肢抽搐，无神志丧失，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸等不适，遂由家属送至外院，急查头颅CT提示“脑干、双侧基底节区及放射冠区多发腔梗及缺血灶，部分较陈旧”，考虑诊断为“脑梗死”，收入神经内科病房予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、营养神经等对症支持处理。住院期间行头颅MRI检查提示“桥脑小片梗死灶”，患者经治疗病情稳定后出院。目前该患者仍有行走不稳，饮水呛咳，近期有咳嗽、咳痰，2天前曾有一过性体温升高，最高温度38.4℃，后自行缓解。患者今为求进一步康复治疗入院，门诊拟“桥脑梗死”收入病房。自发病以来，患者神志清，精神可，自主经口进食，但呛咳明显，夜眠欠佳，二便控制可。否认近期进行性体重下降。 ＜2.既往史 患者既往有高血压病史40余年，血压最高180mmHg/100mmHg，长期口服氨氯地平等药物，平时不监测血压。20年前曾有脑梗2次，未有明显后遗症。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病病史，否认传染病病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。否认家族遗传病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36.6℃，P84次/min，R19次/min，BP160mmHg/80mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，轮椅推入病房。查体合作，对答切题，口齿含糊。全身一般检查无异常，两肺呼吸音增粗，双下肺可闻及少量湿啰音，右侧稍明显；心脏检查、腹部检查无异常。 (2)康复评定：神志清楚，对答切题，口齿含糊，洼田饮水试验3级。双侧鼻唇沟对称存在，伸舌基本居中，悬雍垂基本居中，咽反射减弱，软腭抬升较差。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肢体针刺觉对称存在。四肢腱反射正常存在，病理征阴性。双侧指鼻试验及跟膝胫试验完成尚可。坐位平衡3级，立位平衡2级。Berg平衡量表：39分。日常生活活动能力评定（改良Barthel指数）：75分，轻度功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查。
  血常规：WBC11.24×10/L，GR79.6%，超敏C-反应蛋白119.1mg/L。降钙素原1.59ng/ml。肝肾功能、电解质、血脂和血糖等指标基本正常。 (2)影像学检查。头颅MRI:桥脑小片梗死灶，如图16-1所示。
  胸部CT：两肺感染，右肺下叶炎症、部分实变，如图16-2所示。吞咽造影检查：吞咽功能障碍（咽期）；环咽肌开放不完全，如图16-3所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查（三大常规，血生化及心电图、胸部CT，痰培养及药敏等），并行吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)，监测血压，降脂（阿托伐他汀钙）、抗血小板（氯吡格雷）、降压（氨氯地平和氯沙坦钾氢氯噻嗪）、促进神经修复（胞磷胆碱钠和腺苷钴胺）、化痰（氨溴索）和抗炎（头孢曲松）等治疗，行吞咽造影检查后发现患者存在较严重的隐匿性误吸，不宜经口进食，遂予留置胃管，鼻饲流质饮食。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能障碍及吞咽功能障碍，经康复评估后行吞咽功能障碍训练改善患者吞咽功能；构音障碍训练改善构音肌群的协调性，提高构音器官功能；电动起立床训练以提高患者体位改变适应能力，增强下肢本体感觉输入及平衡能力，同时预防并发症发生；运动疗法及平衡功能训练提高四肢运动及协调能力，改善平衡功能；作业治疗改善患者协调能力及精细功能，提高日常生活活动能力。 (3)目前状况：维持近3周的康复治疗后，患者吞咽功能部分改善，洼田饮水试验3级，复查VFSS仍存在隐匿性误吸，暂时不予拔除胃管，但患者基本掌握了安全吞咽技巧，可以较好地把握一口进食量，日常进食时误吸风险大大降低。Berg平衡量表：42分。可在家属看护下短距离步行。改良Barthel指数：80分，轻度功能缺陷。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，70岁，因“左侧肢体活动障碍半月”入院。患者于半月前午休后无明显诱因下出现精神不振、全身乏力，当时无明显头晕、头痛，无四肢活动障碍，无肢体抽搐，无意识丧失等，休息后无缓解，遂被家属送至当地医院就诊，入院后开始出现左侧肢体乏力，神经内科诊治后考虑“脑梗死”，遂收入神经内科病房治疗。入院后患者病情继续加重，出现左侧肢体活动不能。予抗血小板聚集、改善微循环、保护脑细胞、清除自由基等治疗，经治疗后病情逐步平稳。患者目前存在左侧肢体活动不能等功能障碍，为求进一步康复治疗来我院就诊，门诊以“偏瘫”收住入院。 患者自诉既往喜欢玩ipad游戏，发病后常看不见屏幕左侧图像，而目前不愿继续该爱好。家属指出患者用餐时常剩下盘子的左下部分。 发病以来，患者神志清醒，食欲、睡眠一般，大小便尚可，体重无明显变化。 ＜2.既往史 发现高血压病史5月余，最高血压190mmHg/100mmHg，后规律服用“厄贝沙坦”控制血压，本次发病后未予降压治疗，近期血压平稳，波动于130mmHg/75mmHg左右。有糖尿病病史3年余，起初未行降糖治疗，最高空腹血糖11mmol/L左右，去年11月起口服“阿卡波糖”治疗，近期血糖水平较稳。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)体格检查：T36.9℃，P74次/min，R18次/min，BP130mmHg/70mmHg，神志清楚，查体合作，对答切题，口齿稍含糊。时间、地点定向可。记忆力、计算力好，左侧空间事物注意力欠佳。双侧眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，双眼视野无明显异常，双侧瞳孔等大、等圆，光反射正常，辐辏反射正常。双侧额纹、眼裂对称，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍左偏。悬雍垂基本居中，咽反射正常，软腭抬升可。右侧肢体肌力、肌张力无异常。左侧肢体肌张力偏低，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级。坐位平衡2级，无法站立。左侧肢体针刺觉减退。腹壁反射双侧对称。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射和跟腱反射(++)，左侧Babinski征(+)。颈软无抵抗，双侧Kerning征（-），Brudzinski征（-）。 (2)康复评定：神志清，言语饮食可。左侧肢体Brunnstrom分期：左上肢1级，左手1级，左下肢1级。格拉斯哥昏迷评分：15。二等分线段测试、划消试验均提示左侧视空间忽略。Berg平衡评定量表0分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）35分，严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查。
  血常规：基本正常。血脂：TC3.57mmol/L，LDL-C3.01mmol/L。FBS7.36mmol/L。心电图：正常窦性心律。心脏超声：左室顺应性稍差，未见明显血流动力学异常。其余检查未见明显异常。 (2)头颅MRI：右侧基底节、颞顶叶急性梗死灶。左侧基底节区及侧脑室后角旁腔梗，较陈旧，如图18-1所示。 ＜5.诊治经过 入院后予完善相关检查，监测血压、血糖，行降脂稳定斑块（阿托伐他汀）、抗血小板（阿司匹林）、降糖（阿卡波糖）等基础药物治疗；康复治疗：①偏瘫肢体综合训练、运动疗法、平衡功能训练、作业及手功能训练、患侧肢体气压治疗、直立床、电刺激等物理治疗以改善左侧肢体功能，预防并发症。②针对左侧视空间忽略康复：视扫描训练、左侧肢体的作业活动训练、左侧肢体感觉输入训练、阅读训练。诊断依据有哪些？

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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，54岁，因“右侧肢体轻度活动水利1月余”入院。患者入院前1月余驾车过程中于他人发生碰擦，交警处理过程中发现患者言语错乱，神志欠清，无恶心、呕吐，无二便失禁，无肢体抽搐，遂联系其家属，将其送至我院急诊，急诊查头颅CT提示“左侧颞顶叶脑出血”，收入我院神经科予以脱水、降颅压和止血等内科综合治疗。4天后转入上级医院，完善相关检查，于入院第3天在全麻下行“左额颞顶开颅血肿清除术”，术后给予气管插管、抗炎、预防癫痫和营养神经等对症支持治疗，病情平稳后予以拔除气管插管，但遗留右侧肢体轻度活动不利，日常生活完全依赖，无法独坐、独站，现为进一步康复治疗来我院就诊。 此次发病后留置胃管中，留置导尿中，颈静脉穿刺置管带入，需药物辅助排大便，此次入院前患者家属诉其烦躁明显，曾请精神科会诊诊断为脑器质性精神障碍，予以奥氮平及氯硝安定镇静治疗。患者有吞咽呛咳，发热，诊断为肺部感染，经过抗感染治疗后症状有所改善。近期体重无明显减轻。 ＜2.既往史 高血压病史10余年，血压最高达180mmHg/120mmHg，降压药物服用不详。家属诉其既往有睡眠呼吸暂停综合征，此次外院发生呼吸困难后曾予以气管插管，病情平稳后顺利拔除气管插管。否认传染病病史，否认其他重大手术史，有输血史，具体不详，否认药物过敏史，预防接种史不详。有吸烟史20余年，1包/日，偶有饮酒史，不酗酒，其母高血压病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37.2℃，P89次/min，R19次/min，BP120mmHg/70mmHg，嗜睡，留置胃管，留置导尿管，营养中等，发育正常，左侧额颞部可见手术瘢痕，已结痂，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧瞳孔直径3.0mm，双侧直接、间接对光反射迟钝。胸廓无畸形，呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，右肺闻及湿啰音。心浊音界未明显扩大，HR89次/min，律齐。腹软，全腹未及包块，双下肢不肿。 (2)康复评定：神清，留置导尿管，留置胃管，颈软，Kering征（-），少部分问答可，指令性动作大部分不能完成，查体不配合。计算力、定向力、认知力差。双侧鼻唇沟对称，伸舌检查不能配合。肌力检查不配合，四肢可见不自主运动，Brunnstrom分级：右上臂4级，右手4级，右下肢4级。感觉检查不配合。生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在。病理反射：双侧巴氏征（-）。坐位平衡0级，立位平衡o级。Barthel指数：进食0+洗澡0+修饰0+穿衣0+大便0+小便0+用厕0+转移+行动+楼梯0=0分。简易智能状态检查(MMSE)量表：不配合。洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验(LOTCA)：不配合。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)头颅CT(术前)：左侧颞顶叶脑出血，右侧基底节区腔隙灶，如图10-1所示。 (2)头颅CT(术后)：左侧颞顶叶脑出血术后复查，对比前片，高密度影基本消失，右侧基底节区腔隙灶，如图10-2所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查，控制血压（硝苯地平）、镇静（奥氮平和氯硝西泮），抗炎（舒普深和多西环素）、化痰（沐舒坦）和保护胃黏膜（奥美拉唑）。 (2)康复治疗：偏瘫肢体训练，提高肢体功能，改善患侧分离运动及协调能力；平衡训练，提高转移及步行能力；运动疗法，提高患侧肢体肌力；作业治疗，改善认知功能及生活自理能力；言语训练，提高言语交流能力及理解能力；吞咽训练，提高吞咽能力。 (3)目前状况：经过3周的康复治疗后，烦躁情况进一步改善，口齿清，部分对答切题，指令性动作基本配合，顺利拔除胃管及导尿管，可完全经口进食，两便自控可，Brunnstrum分级：右上臂5级，右手6级，右下肢4级。坐位平衡2级，立位平衡1级，Barthel指数：吃饭5+修饰0+洗澡0+穿衣5+大便10+小便10+如厕5+转移10+步行5+台阶0=50分。洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验(LOTCA)得分：40分（其中：定向2分；知觉12分；视运动组织16分；思维运作7分；注意和集中4分）。诊断依据有哪些？

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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，65岁，因“右侧肢体活动不利2周”入院。患者2周前无明显诱因出现右侧肢体无力伴活动不利，休息后无缓解且有加重，当时无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无大小便失禁。至医院急诊就诊，查头部CT提示：右侧丘脑、基底节区梗死灶。遂以“脑梗死”收入神经内科病房后给予抗血小板聚集、活血化瘀、改善脑循环，营养脑神经等内科治疗，经规范治疗后患者一般情况平稳，右侧肢体活动不能，右上肢不能上举、右手不能持物、右下肢不能负重，为进一步行康复治疗收入院。本次发病以来，患者胃纳好，睡眠尚可，大小便基本正常，体重无减轻。 ＜2.既往史 患者既往有糖尿病病史5年，多次测得空腹血糖均高于7.0mmol/L，口服格列美脲降糖治疗，血糖未能规律监测。否认高血压病史。否认吸烟饮酒史。否认家族遗传疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37.2℃，HR70次/min，R20次/min，BP120mmHg/78mmHg。神清，精神一般，言语清晰，对答切题，查体合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震（-），双侧无视野缺损。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常存在。右侧肢体肌张力减低。右侧肢体腱反射亢进。右侧Babinski征(+)。左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧不能完成。右面部及肢体深、浅感觉较对侧轻度减退。 (2)康复评定：右侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：上肢2级，手2级，下肢2级。三级平衡检测法：坐位平衡1级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定(Barthel指数)25分（大便控制10分，小便控制10分，转移5分），严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：FBS8.0mmol/L，GSP6.5%。血脂：TG2.1mmol/L，LDL-C3mmol/L。 (2)影像学检查。心电图：窦性心律，正常心电图。头颅MRI:左侧基底节区小片急性梗死；右侧基底节区、丘脑陈旧腔梗，双侧侧脑室旁缺血灶，如图13-1所示。颈、椎动脉超声：双侧颈、椎动脉内膜毛糙。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血糖，抗血小板聚集治疗（拜阿司匹林肠溶片）、调脂（瑞舒伐他汀）、降糖治疗（阿卡波糖和格列美脲）等药物治疗。 (2)康复治疗：行神经肌肉电刺激治疗；空气压力波治疗；偏瘫肢体综合训练（包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；行床边转移及负重、进食、穿衣能力的训练；作业疗法及手功能训练。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，右侧肢体Brunnstrom分级：上肢4级，手3级，下肢4级。坐位平衡2级，扶助下可站立10min。Berg平衡评定量表8分。Barthel指数45分（加分情况：用厕5分，进食5分，转移5分，活动5分）。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，55岁，因“左侧肢体活动小利1月”入院。1月前患者情绪激动后突发头痛，呈持续性胀痛，性质剧烈不能忍受，伴恶心感，无呕吐。伴有明显的左侧肢体乏力，活动不利，口角歪斜、流涎，但患者意识尚清，呼之能应，无头晕，无视物模糊、视物旋转，无胸闷胸痛，无黑矇，无呕血黑便，无四肢抽动，无大小便失禁。送医院急诊就诊，测血压210mmHg/100mmHg，急查头颅CT提示右侧基底节区脑出血。因出血量小，予以监测生命体征、降压止血、脱水降颅压、促神经恢复等保守治疗。经治疗后患者一般情况平稳，头颅CT提示血肿较前部分吸收，仍有左侧肢体活动不利，左上肢不能上举，左手不能握持，左下肢不能负重，不能独自保持坐立位。为进一步康复治疗收入院。患者本次发病以来，胃纳好，精神欠佳，夜眠差，二便基本正常，体重较前减轻2kg。 ＜2.既往史 患者既往有高血压病史10年，最高测得180mmHg/110mmHg，平时未规律口服降压药物及监测血压。否认冠心病、心律失常病史。否认吸烟饮酒史。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父亲明确有高血压病史，曾患有脑血管疾病，具体情况不详。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37℃，P86次/min，R20次/min，BP145mmHg/80mmHg。神清，对答切题，查体合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震(-)，双侧无视野缺损。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，咽反射正常存在。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常存在。左侧肱二头、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射亢进，右侧生理反射正常。左侧Babinski征(+)。左面部及肢体深、浅感觉较对侧减退。 (2)康复评定：左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）：45分，严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能、血糖、肝肾功能电解质、血脂基本正常。 (2)影像学检查：头颅CT示右侧基底节区脑出血，如图12-1所示。颈、椎动脉及下肢血管超声无异常。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压及其他生命体征，低盐饮食，降压治疗（硝苯地平和厄贝沙坦氢氯噻嗪）；随访头颅CT观察出血吸收情况。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，经康复评估后行功能电刺激治疗、空气压力波治疗、偏瘫肢体综合训练（包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；针对患者日常生活活动能力障碍，另加强作业疗法（左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练）及手功能训练（感觉及运动功能）。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者目前一般情况稳定，自觉患侧肢体活动较前改善，Brunnstrom分级：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。坐位平衡2级，站立平衡1级。Berg平衡评定量表11分。Barthel指数55分，中度功能缺陷。该患者的处理方案及理由是什么？

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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男，73岁，因“左侧肢体活动不利4个月”入院。患者4个月前无明显诱因下突感头痛，左侧肢体活动乏力，口角歪斜流涎，无意识不清，无恶心呕吐，无视物旋转，无视物模糊，无四肢抽动，无大小便失禁。患者家属立刻将其送往外院急诊就诊，头颅CT提示右侧基底节区出血。予以止血、降压、营养神经等对症支持治疗。经保守治疗后患者生命体征平稳，一般情况好转，因左侧肢体活动不能，2月前曾在康复中心行康复治疗，现患者遗留有左肩疼痛，左侧肢体活动差，为进一步行康复治疗，收入院。 患者本次发病以来，胃纳好，夜眠好，小便正常，时有便秘，平均3～4日/次，体重未见明显减轻。 ＜2.既往史 患者既往高血压病史10年，最高测得180mmHg/110mmHg，平素未规律口服降压药物及规律监测血压。有饮酒史10年，每日2两白酒，否认吸烟史。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父亲有高血压病史，否认其他家族遗传疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37℃，P72次/min，R20次/min，BP135mmHg/75mmHg。神清，对答切题，查体合作，口齿清晰。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震（-），双侧视野无缺损。双侧额纹基本对称，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌尚居中，咽反射正常。颈软，四肢肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、踝反射亢进。左侧Babinski征(+)。左侧面部和肢体深浅感觉较右侧无减退。右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，左侧不能完成。 (2)康复评定。左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：左上肢2级，左手2级，左下肢4级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，站立平衡1级。Berg平衡评定量表11分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）50分，中度功能缺陷。肩关节疼痛评定，视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)：6分，中度疼痛。肩关节半脱位评定：坐位时患侧肩峰下可触及明显凹陷。肩关节被动关节活动度检查：前屈90°，外展60°，内收30°，后伸20°，内旋30°，外旋30°。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常。糖化血红蛋白4.5%。 (2)影像学检查：头颅CT示右侧基底节区及右侧放射冠区脑出血后吸收期改变，部分形成软化灶；左枕叶极低密度病灶，考虑软化灶；双侧基底节区腔梗灶；老年性脑萎缩，如图15-1所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压，降压治疗（硝苯地平控释片），镇痛治疗（西乐葆）。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，行肢体功能电刺激治疗；坐立位平衡能力训练，重心转移训练；偏瘫肢体综合训练（左侧肢体，包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；作业疗法（左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练）及手功能训练（感觉及运动功能）。针对左侧肩关节半脱位，首先正确摆放患肢，患者仰卧位时在肩关节下方垫一薄垫，预防肩胛骨进一步后缩；佩戴Bobath肩托，于坐位及站立位时保护肩关节，避免肩关节半脱位加重；加强肩关节周围肌群肌力，行功能电刺激治疗；对肩关节行轻柔缓慢的关节被动活动，以改善肩关节活动度；除适当给予口服药物镇痛外，肩关节局部给予在进行关节被动活动后给予冷疗以镇痛。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者病情较入院时好转，肩关节疼痛有所缓解，VAS评分：2分，轻度疼痛。肩关节被动活动较前改善，肩关节被动活动度：前屈110°，外展80°，内收35°，后伸25°，内旋35°，外旋35°。左侧Brunnstrom分级：左上肢3级，左手2级，左下肢4级。坐位平衡3级，站立平衡2级。Berg平衡评定量表18分。Barthel指数60分，中度功能缺陷。该患者的诊断是什么？