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• 简述糖尿病足的病因、临床表现

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，76岁，因“突发头晕伴肢体乏力3周”入院，患者于3周前无明显诱因下突发四肢乏力，伴头晕、头痛及恶心，无意识障碍，无四肢抽搐，被急送至外院，当时测BP：190mmHg/100mmHg，且患者开始出现意识模糊，口齿不清等表现。头颅CT提示：左侧小脑出血。当日全麻下行颅内血肿清除+后颅窝减压术，术中清除血肿约20ml，术顺。术后当晚患者自行睁眼，后意识水平及肢体功能逐渐好转。目前生命体征平稳，仍有头晕、乏力、不能久坐，无法站立等症状，为进一步康复治疗，拟“小脑出血术后”收治入院。患者目前精神尚可，小便控制可，大便干结，睡眠可，胃纳可，近期体重无明显减轻。 ＜2.既往史 患者发现高血压病史近5年，最高血压200mmHg/100mmHg，平素服用“珍菊降压片”，血压控制欠理想；有糖尿病十多年，“二甲双胍”治疗中，血糖控制可。 ＜3.个人史 已婚，育有1女，家人体健。出生且久居于沪，否认理化毒物接触史，否认烟酒不良嗜好，从事公司职员工作，退休多年。右利手，家族遗传史不详。 ＜4.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36.6℃，P74次/min，R18次/min，BP110mmHg/80mmHg。神志清楚，对答切题，轮椅推入病房，查体配合，颈软，枕部正中至颈后部可见一长约10cm新鲜手术瘢痕，愈合良好，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心浊音界未明显扩大，HR：74次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛或反跳痛。 (2)康复评定：神志清楚，对答切题，口齿清晰，记忆力、定向力、计算力可，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球左视时水平震颤(+)，四肢无明显异常运动模式，四肢肌力5级，双侧浅感觉存在且基本对称，双侧肢体深感觉减退，四肢腱反射(++)，左侧指鼻试验(+)，左侧跟膝胫试验(+)，Semans平衡障碍分级：Ⅰ级，坐位平衡1级，立位平衡0级。平衡协调试验17分，Barthel指数35分。 ＜5.实验室及影像学检查 (1)实验室检查：血常规、肝肾功能正常范围，血钾3.2mmol/L，血钠127mmol/L，血氯91mmol/L，血糖7.1mmol/L，内皮素73.10pg/ml，余化验未见异常。 (2)影像学检查：头颅CT：左侧小脑术后改变，两侧基底节区及半卵圆中心脑腔隙，老年性脑改变，脑白质变性，如图8-1所示。 ＜6.诊治经过 (1)一般治疗：入院后开展相关检查：如血生化检查等；予药物治疗控制基础疾病：如控制血压（卡托普利和硝苯地平）、控制血糖（二甲双胍、拜糖平和达美康缓释片）、改善头晕（尼莫通、晕海宁和西比灵）、保护胃黏膜（兰索拉唑）、止吐（胃复安）、补充电解质及对症处理等。 (2)康复治疗：针对患者的共济失调予以平衡功能训练改善坐、立位平衡能力；予以运动疗法提高双下肢活动能力并防止肌萎缩；物理因子治疗防止肌萎缩及改善下肢循环及感觉等。 (3)目前情况：经过相关康复治疗三周后，患者目前头晕呕吐症状有好转，血糖及电解质恢复至正常范围内，眼球左视时水平震颤（-），左侧指鼻试验（-），左侧跟膝胫试验（-），Semans平衡障碍分级由Ⅰ级提高到Ⅲ级，平衡协调试验由17分提高到40分，坐位平衡达2级，立位平衡达1级，在少量辅助下可扶站，中等量辅助下室内短距离步行约10m，Barthel指数由35分提升至65分。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，66岁，因“左侧视物不清1月余”入院。患者于1月余前在家中无明显诱因下出现左侧偏侧视物不清，伴头痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无二便失禁，无肢体抽搐，家属送至某医院，测血压150mmHg/80mmHg，查头颅MRI提示右侧枕叶急性期脑梗死伴梗死后少量出血，遂收入院。予抗血小板聚集，稳定斑块，改善脑循环，营养神经，控制血压等治疗后病情渐稳定，但仍遗留左侧视野缺损，现为进一步康复治疗收入院。患者近期胃纳可，睡眠可，二便如常，体重无明显减轻。 ＜2.既往史 此次发病后在外院多次测血压高于140mmHg/90mmHg，最高达180mmHg/100mmHg，目前口服降压药物，血压控制一般。否认冠心病病史，偶有胸闷症状。否认其他慢性病史，否认传染病史。2009年因外伤致右肘关节骨折，外院行手术治疗。否认输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。有长期吸烟史。否认家族遗传疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36℃，P76次/min，R18次/min，BP140mmHg/80mmHg，神清气平，营养中等，发育正常，口齿清，交流尚可，查体配合，步入病房。计算力、定向力、理解力可。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。眼球运动自如，粗测左侧视野缺如。口角对称，伸舌居中。两肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心脏检查、腹部检查无异常。四肢肌力、肌张力无异常。 (2)康复评定：左侧视野同向偏盲，黄斑回避。坐位平衡3级，立位平衡2级。Barthel指数60分（进食5+洗澡0+修饰0+穿衣5+控制大便10+控制小便10+用厕5+床椅转移10+行走10+上下楼梯5），中度功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血脂：胆固醇2.51mmol/L，ApoB0.46g/L，其余检查未见明显异常。 (2)影像学检查：头颅MRI：右枕叶脑梗死；两侧半卵圆中心、放射冠、基底节及脑干多发脑腔梗；脑白质变性，如图4-1所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查，控制血压（络活喜），稳定斑块（阿托伐他汀），抗血小板聚集（拜阿司匹林），改善脑循环（长春西汀），营养脑细胞（胞磷胆碱钠片、腺苷钴胺）、营养神经（神经生长因子）。 (2)康复治疗：通过同向偏盲患者现场示范演示忽视记录行为表现，让患者理解偏盲对患者日常生活功能的影响，了解在安全方面存在的行为问题，了解周围环境；通过头眼配合活动代偿视野缺失，降低视野缺损带来的影响；开展日常生活自理能力训练，提高日常生活自理能力，注意安全防范；平衡功能训练提高步态稳定性。 (3)目前状况：维持近1个月的康复治疗后，患者目前一般情况可，经康复治疗患者步行稳定性较前提高，日常生活自理能力提高。左侧视野同向偏盲，黄斑回避。坐位平衡3级，立位平衡2级。Barthel指数80分（进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+用厕10+床椅转移15+行走10+上下楼梯5），轻度功能缺陷。该患者的处理方案及理由是什么？

• 患者，男性，68岁，1周前因情绪激动后出现一侧肢体活动障碍，口眼歪斜，言语不能。既往有高血压病史20余年。发病后送医院急诊。查体：口角及鼻唇沟歪向左侧，鼓腮漏气，右侧肢体肌肉张力增高，关节挛缩畸形，肱二、三头肌腱反射亢进，下肢膝、跟腱反射亢进，健侧正常。在康复治疗过程中，家属发现每次叫患者将脚放到轮椅的脚踏板上时，患者总是表示不知道做什么，让其将饭勺放在碗旁时也不知道怎么放，此时考虑患者最有可能存在

• 患者，男性，68岁，1周前因情绪激动后出现一侧肢体活动障碍，口眼歪斜，言语不能。既往有高血压病史20余年。发病后送医院急诊。查体：口角及鼻唇沟歪向左侧，鼓腮漏气，右侧肢体肌肉张力增高，关节挛缩畸形，肱二、三头肌腱反射亢进，下肢膝、跟腱反射亢进，健侧正常。患者目前最可能的诊断是

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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，71岁，因“右侧肢体活动不利1年半”入院。患者1年半前无明显诱因下出现头晕伴右侧肢体乏力、活动不利，当时无头痛，无恶心呕吐，无明显口齿含糊，无肢体抽搐、意识丧失等不适，患者自行休息2日后症状无明显缓解，遂至外院就诊，查头颅CT未见出血灶，以“脑梗死”收入院予活血化瘀、改善脑循环、抗血小板聚集等药物治疗，经内科正规治疗，患者肢体功能稍有好转。经康复治疗，肢体功能较疾病初期明显改善。至今遗留有右侧肢体活动不利，右肘不能伸直，行走欠稳，为进一步康复治疗，拟“脑梗死后遗症（左侧基底节区脑梗死）”收住入院。患者本次发病以来，胃纳好，夜眠一般，二便正常，体重无明显减轻。 ＜2.既往史 患者既往有高血压病史20年，血压最高曾测得200mmHg/110mmHg，自10年前起规律口服钙离子拮抗剂降压，2年前血压控制平稳心内科就诊予停药，平素监测血压基本控制在(120～150)mmHg/(75～90)mmHg。否认吸烟饮酒史。否认食物及药物过敏史。患者父亲有高血压病史，并最终卒于脑出血。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37.1℃，HR84次/min，R20次/min，BP128mmHg/78mmHg。神智清楚，查体合作，对答切题，口齿清晰。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，辐辏反射正常。双侧眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，双侧额纹、眼裂对称，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中。悬雍垂基本居中，咽反射正常，软腭抬升可。左侧肢体肌力、肌张力正常，右上肢肌张力升高，右下肢肌张力正常。右侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进(+++)，膝、踝反射正常(++)。右侧Babinski征(+)，右侧Hoffmann征(+/-)。右面部及肢体深、浅感觉较对侧无明显减退。左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧指鼻试验不能完成，跟膝胫试验完成好，速度稍欠。 (2)康复评定。右侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：上肢4级，手4级，右下肢5级,。右上肢肌张力异常升高，肌张力评定（改良Ashworth痉挛评定量表）：右侧屈肘肌群2级，屈腕肌群1级。三级平衡检测法：坐位平衡3级，站立平衡2级。Berg平衡评定量表44分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）85分，轻度功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+隐血均正常。FBS4.9mmol/L。血脂：TC6.2mmol/L，TG2.2mmol/L,LDL-C1.9mmol/L。 (2)影像学检查。头颅MRI：左侧基底节区小片软化灶；两侧半卵圆中心小缺血灶；老年性脑萎缩，如图14-1所示。心电图：窦性心律，T波改变（avL低平）。颈、椎动脉超声：双侧颈动脉内膜毛糙伴粥样斑块形成，双侧椎动脉内膜毛糙。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压，抗血小板聚集（氯吡格雷）、调脂稳定斑块（瑞舒伐他汀）等药物治疗。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，经康复评估后行神经肌肉电刺激右侧肱三头肌、腕背伸肌，增强拮抗肌肌力，抑制上肢屈肌痉挛，提高肢体活动能力；运动疗法（包括起坐训练、坐位活动训练、站立活动训练等）加强偏瘫侧肢体分离运动；平衡训练，主要为步行训练，纠正异常步态，促进日常步行及上下楼梯能力恢复；作业疗法、手功能训练及日常生活能力训练加强患侧上肢及手的主动活动、协调功能及精细功能，增强日常生活能力。针对右上肢屈肌痉挛，予以功能电刺激治疗、蜡疗、右上肢抗痉挛体位摆放（右肘伸直、右腕轻度背伸）、右上肢痉挛肌群持续被动牵伸及肘关节的关节松动技术，降低肌肉张力，改善受累关节的关节活动度。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者右上肢短时间牵伸后肘可伸直，右侧偏瘫肢体Brunnstrom分级：上肢5级，手5级，下肢5级。右上肢肌张力改良Ashworth评定：右侧屈肘肌群1级，屈腕肌群1级。Berg平衡评定量表46分。Barthel指数90分，轻度功能缺陷。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男，73岁，因“左侧肢体活动不利4个月”入院。患者4个月前无明显诱因下突感头痛，左侧肢体活动乏力，口角歪斜流涎，无意识不清，无恶心呕吐，无视物旋转，无视物模糊，无四肢抽动，无大小便失禁。患者家属立刻将其送往外院急诊就诊，头颅CT提示右侧基底节区出血。予以止血、降压、营养神经等对症支持治疗。经保守治疗后患者生命体征平稳，一般情况好转，因左侧肢体活动不能，2月前曾在康复中心行康复治疗，现患者遗留有左肩疼痛，左侧肢体活动差，为进一步行康复治疗，收入院。 患者本次发病以来，胃纳好，夜眠好，小便正常，时有便秘，平均3～4日/次，体重未见明显减轻。 ＜2.既往史 患者既往高血压病史10年，最高测得180mmHg/110mmHg，平素未规律口服降压药物及规律监测血压。有饮酒史10年，每日2两白酒，否认吸烟史。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父亲有高血压病史，否认其他家族遗传疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37℃，P72次/min，R20次/min，BP135mmHg/75mmHg。神清，对答切题，查体合作，口齿清晰。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震（-），双侧视野无缺损。双侧额纹基本对称，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌尚居中，咽反射正常。颈软，四肢肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、踝反射亢进。左侧Babinski征(+)。左侧面部和肢体深浅感觉较右侧无减退。右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，左侧不能完成。 (2)康复评定。左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：左上肢2级，左手2级，左下肢4级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，站立平衡1级。Berg平衡评定量表11分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）50分，中度功能缺陷。肩关节疼痛评定，视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)：6分，中度疼痛。肩关节半脱位评定：坐位时患侧肩峰下可触及明显凹陷。肩关节被动关节活动度检查：前屈90°，外展60°，内收30°，后伸20°，内旋30°，外旋30°。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常。糖化血红蛋白4.5%。 (2)影像学检查：头颅CT示右侧基底节区及右侧放射冠区脑出血后吸收期改变，部分形成软化灶；左枕叶极低密度病灶，考虑软化灶；双侧基底节区腔梗灶；老年性脑萎缩，如图15-1所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压，降压治疗（硝苯地平控释片），镇痛治疗（西乐葆）。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，行肢体功能电刺激治疗；坐立位平衡能力训练，重心转移训练；偏瘫肢体综合训练（左侧肢体，包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；作业疗法（左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练）及手功能训练（感觉及运动功能）。针对左侧肩关节半脱位，首先正确摆放患肢，患者仰卧位时在肩关节下方垫一薄垫，预防肩胛骨进一步后缩；佩戴Bobath肩托，于坐位及站立位时保护肩关节，避免肩关节半脱位加重；加强肩关节周围肌群肌力，行功能电刺激治疗；对肩关节行轻柔缓慢的关节被动活动，以改善肩关节活动度；除适当给予口服药物镇痛外，肩关节局部给予在进行关节被动活动后给予冷疗以镇痛。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者病情较入院时好转，肩关节疼痛有所缓解，VAS评分：2分，轻度疼痛。肩关节被动活动较前改善，肩关节被动活动度：前屈110°，外展80°，内收35°，后伸25°，内旋35°，外旋35°。左侧Brunnstrom分级：左上肢3级，左手2级，左下肢4级。坐位平衡3级，站立平衡2级。Berg平衡评定量表18分。Barthel指数60分，中度功能缺陷。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，55岁，因“左侧肢体活动小利1月”入院。1月前患者情绪激动后突发头痛，呈持续性胀痛，性质剧烈不能忍受，伴恶心感，无呕吐。伴有明显的左侧肢体乏力，活动不利，口角歪斜、流涎，但患者意识尚清，呼之能应，无头晕，无视物模糊、视物旋转，无胸闷胸痛，无黑矇，无呕血黑便，无四肢抽动，无大小便失禁。送医院急诊就诊，测血压210mmHg/100mmHg，急查头颅CT提示右侧基底节区脑出血。因出血量小，予以监测生命体征、降压止血、脱水降颅压、促神经恢复等保守治疗。经治疗后患者一般情况平稳，头颅CT提示血肿较前部分吸收，仍有左侧肢体活动不利，左上肢不能上举，左手不能握持，左下肢不能负重，不能独自保持坐立位。为进一步康复治疗收入院。患者本次发病以来，胃纳好，精神欠佳，夜眠差，二便基本正常，体重较前减轻2kg。 ＜2.既往史 患者既往有高血压病史10年，最高测得180mmHg/110mmHg，平时未规律口服降压药物及监测血压。否认冠心病、心律失常病史。否认吸烟饮酒史。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父亲明确有高血压病史，曾患有脑血管疾病，具体情况不详。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37℃，P86次/min，R20次/min，BP145mmHg/80mmHg。神清，对答切题，查体合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震(-)，双侧无视野缺损。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，咽反射正常存在。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常存在。左侧肱二头、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射亢进，右侧生理反射正常。左侧Babinski征(+)。左面部及肢体深、浅感觉较对侧减退。 (2)康复评定：左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）：45分，严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能、血糖、肝肾功能电解质、血脂基本正常。 (2)影像学检查：头颅CT示右侧基底节区脑出血，如图12-1所示。颈、椎动脉及下肢血管超声无异常。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压及其他生命体征，低盐饮食，降压治疗（硝苯地平和厄贝沙坦氢氯噻嗪）；随访头颅CT观察出血吸收情况。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，经康复评估后行功能电刺激治疗、空气压力波治疗、偏瘫肢体综合训练（包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；针对患者日常生活活动能力障碍，另加强作业疗法（左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练）及手功能训练（感觉及运动功能）。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者目前一般情况稳定，自觉患侧肢体活动较前改善，Brunnstrom分级：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。坐位平衡2级，站立平衡1级。Berg平衡评定量表11分。Barthel指数55分，中度功能缺陷。该患者的诊断是什么？