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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，23岁，因“反复右肩疼痛3年余”入院。患者3年前运动时不慎扭伤右肩，即感右肩关节疼痛，休息后减轻，未予重视。患者3年来反复右肩运动后疼痛，右肩关节不稳定感，打羽毛球右肩外展外旋时疼痛明显，为进一步诊治来医院运动医学科就诊，行肩关节正侧位片提示右肩关节退变；MRI提示右肩袖损伤，肱骨头Hill-Sachs损伤，Bankart损伤，肩关节积液。门诊以“右肩关节前不稳定”收入医院运动医学科，在全麻下行关节镜下右肩关节盂唇修补术。术后右肩支具固定2周，冷疗、等长肌力训练及邻近关节活动度训练，感右肩活动时疼痛，疼痛不影响睡眠，无发热、肢体麻木等不适，为术后康复治疗来康复医学科门诊就诊。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠可。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36.5℃，P72次/min，R14次/min，BP134mmHg/68mmHg。神志清楚，呼吸平稳，查体合作，右肩外展支具佩戴中，手术切口愈合良好，右肩轻度肿胀，喙突下压痛(+)，三角肌、肱二头肌、肱三头肌轻度萎缩；右上肢皮肤感觉正常，桡动脉搏动正常。右肘、腕及指关节活动正常，徒手肌力测试(manual muscle test，MMT)：右肩前屈肌力3级，外展肌力3级，内旋肌力3级；主动关节活动度(active range of motion，AROM)：前屈35°，外展30°，内旋45°；被动关节活动度(positive range of motion，PROM)：前屈40°，外展35°，内旋60°。 (2)康复评定： 视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分4分。 美国加州大学肩评分表(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)：15分，如表43-1所示。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)MRI：右肩袖损伤，肱骨头Hill-Sachs损伤，Bankart损伤，关节积液，如图43-1、图43-2、图43-3所示。 (2)术中所见：盂唇-肩关节囊-韧带复合体与盂唇分离、向前下方移位，前关节囊和韧带组织松弛；撕裂口位于肩盂1～5点钟的范围，探针可插入撕裂口；伴有肱骨头后上缘凹陷性骨折征象，软骨损伤，伴有盂肱关节软骨退变；术者用手向肱骨头施以前向推力，关节镜下可见肱骨头相对于肩胛盂向前移位，直至肱骨头后缘平齐于肩胛盂前缘，呈半脱位状态。 ＜5.诊治经过 (1)术后2～4周：①肩关节支具佩戴，避免肩关节外旋、后伸；②术后2周进行右肩钟摆练习，术后4周，在无痛范围内右肩主动助力运动；③在术后2～3周，进行肩关节前屈90°、外旋30°范围内肩关节各向等长收缩练习，术后4周开始三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面练习。④短波、半导体激光、磁疗、冷疗、音频电疗法等物理因子治疗；⑤非甾体类抗炎药（莫比可）7.5mg，每天一次，口服。康复治疗隔日一次，经2周康复治疗后，VAS评分3分，MMT:前屈肌力4级，外展肌力3级，内旋肌力3级；AROM:前屈80°，外展70°，内旋50°；PROM：前屈90°，外展75°，内旋65°；UCLA评分18分。 (2)术后4～8周：①继续肩关节支具佩戴；②逐步恢复肩关节前屈，在术后8周，逐渐开始进行肩关节外旋运动，逐步恢复至正常肩关节活动度，并完成肩胛带全范围运动；③术后6周开始重点训练肱二头肌力量训练，术后8周，开始三角肌、肩袖肌主动抗阻训练。患者经4周治疗后VAS评分2分，MMT:前屈4级，外展4级，内旋4级；AROM:前屈110°，外展95°，内旋55°；PROM:前屈120°，外展100°，内旋70°；UCLA评分22分。 (3)术后8～12周：加强外旋和后伸练习，肩关节各向关节活动度达到正常范围，并加强肩周肌渐进抗阻练习，通过ADL训练增加肩关节运动的灵活性及协调性。康复治疗持续术后6个月，患者右肩关节功能恢复基本正常，VAS评分1分，UCLA评分33分。给予患者家庭康复训练计划，重点训练肩关节活动的灵活性和三角肌、肩袖肌群的力量和耐力，门诊定期复诊。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，58岁，因“左肩疼痛伴活动受限6月，加重1月”入院。患者1年前锻炼时不慎将左肩部拉伤，当时左肩部有轻微的疼痛，休息后好转，未予以重视。6个月前无明显诱因下出现左肩关节活动受限，肩关节外展90°时出现肩部疼痛，患者未予重视，口服塞来昔布0.2g，每日一次，治疗一周后，疼痛有所缓解。近一月来症状加重，口服药物不能缓解，夜间疼痛影响睡眠，到医院就诊。左肩关节MRI示：左肩袖损伤，左肩关节少量积液。门诊以“左肩袖损伤”收入医院关节外科，行“左肩关节镜下肩袖损伤修补术”。术后即给予患者肩关节支具固定，肩关节休息位指导，左手握力训练、左肘、腕、各指关节主动关节活动度训练，被动肩关节活动训练（前屈90°，外展40°）。术后3天患者出院，家中自行锻炼，现患者肩关节镜下肩袖修补术后4周，为进一步诊治，来康复医学科就诊，拟“左肩关节镜下肩袖修补术后，左肩关节功能障碍”收住入院。 患者发病以来，无发热，无消瘦，无盗汗，无体重进行性下降。精神可，饮食可，夜眠差，大小便正常。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤史，否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史，否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36.5℃，P80次/min，R20次/min，BP120mmHg/70mmHg。神清，气平，查体合作。颈软，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率70次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛。脊柱生理曲度存在，活动无明显受限，棘突及棘突旁无压痛、无叩击痛。左肩关节支具悬吊中，左肩关节伤口已拆线，伤口愈合良好。左肩关节局部无明显肿胀压痛，左三角肌轻度萎缩。左肩关节主动关节活动度(active range of motion，AROM)：前屈70°，外展30°，后伸15°，内旋20°，外旋20°；被动关节活动度(passive range of motion，PROM)：前屈90°，外展40°，后伸25°，内旋30°，外旋30°。左肘、腕、各手指活动无受限，左上肢皮肤感觉正常，双桡动脉搏动正常。右上肢及双下肢各关节活动无明显异常，肌力、肌张力正常。 (2)康复评定： 视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)：评分4分。 美国加州大学肩评分表(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)：18分。 ＜4.实验室和影像学检查 左肩关节MRI:肩袖损伤，关节少量积液，如图45-1所示。 关节镜下所见：可见冈上肌肌腱断裂，断裂区位于大结节止点处，全层撕裂，面积1cm×1.5cm，呈新月形。盂肱关节内可见广泛滑膜增生，色红，呈片状增生。关节面软骨未见剥脱，关节间隙无狭窄。 ＜5.诊治经过 患者肩袖损伤术后4周，入院后给予无热量超短波、半导体激光、磁疗和冷疗以缓解左肩关节疼痛及肿胀。音频电疗法和超声波疗法预防及治疗肩关节周围软组织粘连。在无痛范围内进行钟摆练习、肩关节被动牵伸关节训练增加肩关节活动范围。在无痛范围内，逐渐增加左肩关节被动活动度（前屈120°，外展60°，外旋45°）。利用弹力带开始进行肩周肌群闭链训练。入院后3周使用体操棒、肩梯等辅助器械进行肩关节主动助力训练，逐渐开始进行肩袖肌、三角肌、肱二头肌肌抗阻训练。入院后进行了4周的康复治疗后，患者左肩关节疼痛较前明显改善，关节活动度AROM前屈110°，外展80°，内旋40°，外旋45°，PROM前屈150°，外展90°，内旋50°，外旋60°。左侧肱二头肌、肱三头肌和三角肌无明显萎缩，安排患者出院，给予患者家庭康复训练计划，指导患者在日常生活中正确使用左肩关节，暂时不做过肩运动，不要提重物。定期门诊复查。在家按康复训练计划继续进行康复治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，70岁。因“摔伤后双下肢活动不利伴感觉二便障碍3月余”入院。现病史：患者3月前小区散步时不慎跌倒，臀部着地，后感腰部疼痛，双下肢无力、无法站立，当时无意识丧失，无大小便失禁，无局部出血。被急送附近医院就诊，查CT示“L椎体爆裂性骨折”，诊断为“L爆裂性骨折”收住入院，在全麻下行“腰椎骨折切开减压内固定术”，手术顺利。术后常规脱水、营养神经、抗生素预防感染等治疗，病情稳定后转康复医院行康复治疗。现患者仍有双下肢活动障碍，二便障碍，为求进一步治疗，门诊拟“腰椎骨折术后、脊髓损伤”收治入院。患病以来患者神志清，精神可，胃纳、睡眠正常，大小便失禁，无体重进行性改变。 ＜2.既往史 无尿路感染。否认药物过敏史，否认疫水、疫区接触史，否认糖尿病、高血压病、冠心病史，否认传染病史。否认外伤史。手术史见现病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） T37.0℃，P78次/min，R19次/min，BP120mmHg/76mmHg。神清，精神可，对答流利。眼球活动可，面部感觉对称，咽反射对称，伸舌居中。双上肢肌力、肌张力，感觉，反射正常。下腰部见手术瘢痕。双下肢肌力4-4-4-4-4级。双下肢肌张力对称正常，双侧L以下感觉减退，肛周区感觉减退。双侧膝反射(++)，踝反射(++)。双侧巴氏征(+)。双侧跟腱紧张。美国脊髓损伤学会分级法(ASIA)：D级，截瘫，感觉评分：左47分、右47分，运动评分：左45分、右45分。Barthel指数：60分。立位平衡2级。间歇导尿。 ＜4.实验室和影像学检查 （术前）腰椎MRI:L椎体压缩性改变，如图39-1所示。腰椎平片：T-L内固定术后改变，如图39-2所示。 ＜5.诊疗经过 患者入院后完善相关检查，予甲钴胺、维生素B营养神经，开塞露通便。同时予截瘫肢体功能训练、关节松动训练、运动疗法、平衡训练、步态训练、电子生物反馈改善肢体功能；气压治疗预防下肢静脉血栓；针灸改善身体内环境。间歇导尿配合饮水计划。3周后，患者能在无搀扶下行走，步态可，生活基本自理。该患者的处理方案及理由是什么？

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