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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女，28岁。主诉“张口受限伴左耳前疼痛近4月”。 患者近4月前进食甘蔗后出现左耳前疼痛，张口时疼痛明显，未重视，此后疼痛症状反复，渐发展为张口困难，进食、言笑均受影响，偶可闻及耳前弹响声。患者常自行揉搓痛处或刻意活动下颌，症状无明显好转，且患者因反复张口受限、耳前疼痛等，常感情绪焦躁、并伴发颈肩部酸痛不适，工作休息均受影响。先后至医院五官科、口腔科就诊，查颞下颌关节MRI示“左侧颞下颌关节未见明显关节盘移位”，建议理疗，现为进一步诊治来求诊。患者自发病以来精神一般，饮食睡眠差，体重无明显变化，大小便如常。 ＜2.既往史 2年前曾因打哈欠致“颞下颌关节半脱位”，后经手法复位。平素有单侧咀嚼、喜食硬物、张口大笑、张大嘴打哈欠等习惯。年幼时曾因“反颌”行牙套正畸治疗，具体不详。否认其他慢性或传染性疾病史。否认外伤、手术、输血史。否认食物药物过敏史。否认肿瘤或家族遗传性疾病史。不嗜烟酒。 ＜3.体格检查（含康复评定） 神清，对答可，焦虑貌。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口唇不绀，伸舌居中。张口度2指，下颌前伸及侧向活动差，在张口末期可闻及“砰”的弹响声，双侧髁突活动不协调，左侧颞颌关节区、咀嚼肌压痛(+)，疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)3分。双侧颜面部针刺觉及痛温觉对称。下颌无明显偏斜。下颌、颈部浅表淋巴结无肿大。颈肩部肌紧张，颈后脊旁、左肩胛骨内缘轻压痛，颈椎活动尚可。心肺腹无殊。四肢活动可，双侧肢体感觉对称。日常生活活动部分受限，社会参与稍减退。 ＜4.实验室和影像学检查 颞下颌关节MRI:左侧颞下颌关节未见明显关节盘移位。 ＜5.诊治经过 患者来求诊后，予健康宣教，改变不良习惯，下颌休息位训练。并予超短波（20min，每日1次）、超声波（20min，每日1次）、干扰电（20min，每日1次）等理疗；手法治疗：肌肉放松、关节松动训练（每日1次）；并指导其进行本体感觉训练、颈项部肌肉主动牵伸训练（每日1次）等。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，55岁，因“腰痛3年伴间歇性跛行6月”入院。患者3年前开始出现腰痛，无明显腰部外伤史，腰痛间断发作，无下肢麻木和放射痛，休息后减轻。6月前患者无明显诱因出现症状加重，并见行走后双小腿麻木乏力，下蹲或坐下休息后才能继续行走，间歇性跛行距离从1km逐渐减少到50m。平时上坡容易下坡困难，腰背后伸时双下肢有放射痛，无踩棉花感、大小便失禁等症状，外院腰椎间盘CT提示腰椎后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、腰椎管狭窄，为进一步治疗，以“腰椎管狭窄症”收入住院。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查与康复评定 查体：T36.5℃，HR78次/min，R18次/min，BP135mmHg/80mmHg。患者站立，脊柱居中，生理曲度存在，无明显畸形，腰椎棘突无明显压痛，椎旁肌肉未及压痛，腰椎前屈90°，后伸10°，左右侧屈各30°。患者仰卧位，双下肢未见明显肿胀，皮肤深浅感觉正常，双下肢各肌群肌力5级，肌张力正常，双膝反射、踝反射正常，双侧Babinski征（-）。双侧直腿抬高试验70°（-），双侧股神经牵拉试验（-），双侧“4”字试验(-)。双足背动脉搏动正常，双下肢皮温正常，腰部后伸时疼痛，视觉疼痛模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)评分为5分，Oswestry功能障碍指数为28%。 ＜4.辅助检查 腰椎间盘CT平扫示L-L、L-L后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、腰椎管狭窄，如图86-1所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后以卧床休息为主，给予腰部低周波、干扰电、微波、激光、红外线等物理治疗，指导患者进行仰卧起坐、卧位抱膝、空中自行车等训练练习腹肌，间断佩戴腰托。经过4周康复治疗，患者腰痛症状较前明显缓解，行走距离增加至500m，VAS评分为1分，Oswestry功能障碍指数为10%。出院后康复科门诊随访，嘱避免腰部后伸，继续进行腹肌锻炼。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女，45岁，因“双手近端指间关节肿胀伴活动障碍半年”就诊。患者诉近半年来出现双手腕关节、掌指关节、指间关节对称性肿胀、疼痛伴活动障碍，多晨起后加重，晨僵持续时间大于1h，活动后双手近端指间关节肿胀及活动度稍好转。同时伴有下肢膝关节、踝关节肿胀，劳累后加重，卧床休息后次日晨转轻。后就诊于外院，查抗CCP抗体阳性，抗核抗体阳性，抗SSA阳性，抗dsDNA阴性，血沉(ESR)为22mm/h。目前予以口服强的松(每日10mg)、扶他林(每日2次，每次25mg)控制症状。现患者为行进一步治疗收治入院。病程中，患者饮食睡眠可，近期体重无明显下降。 ＜2.既往史 有间质性肺病史多年，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性系统性疾病史。否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。否认外伤、手术史。否认输血史。否认肿瘤，金属植入物病史。否认药物、食物过敏史。预防接种随社会。 ＜3.体格检查（含康复评定） T36.5℃，P75次/min，R18次/min，BP130mmHg/75mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等。双眼球各向活动可，睑裂无增宽，眼睑无外挛缩，角膜无外露，双眼无明显突出。双侧甲状腺未及明显肿大，质软，无压痛，未及明显血管杂音，未及明显结节。心肺腹未见明显病理性异常。脊柱四肢无畸形，大关节无红肿。双上肢细颤（-），未见胫前黏液性水肿。双侧足背动脉搏动可，双下肢不肿。双侧轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉正常。四肢肌张力可，肌力Ⅴ级。双膝反射(+)，双巴氏征（-）。双手近端指间关节对称性轻度梭形肿胀，皮温略高，疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)4分，食指与中指屈曲受限，中指尖至掌心距离约1.5cm，伸直活动范围基本正常，余关节未见明显肿胀，主动及被动范围基本正常。巴氏指数95分。 ＜4.实验室和影像学检查 抗CCP抗体阳性，抗核抗体阳性，抗SSA阳性，抗dsDNA阴性，ESR22mm/h。 ＜5.诊治经过 诊治经过 入院后予以完善相关检查，ANA、ENA、dsDNA检查阴性，RF85.00IU/mL，双手关节X线检查未见异常。患者类风湿性关节炎诊断明确，予以类固醇激素控制病情，短波、经皮神经电刺激疗法(Transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)镇痛、消除肌肉痉挛，增加关节活动度训练，上下肢肌力训练预防废用性萎缩。患者目前双手关节肿胀减轻，VAS1～2分，食指中指屈曲活动度改善。该患者的处理方案及理由是什么？

• 臂丛神经损伤的临床表现有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，36岁，因“颈痛伴活动受限1天”就诊。患者前一晚上加班批阅作业，晨起自觉颈部僵硬、疼痛、转动不便，向右旋转时疼痛加剧，无手麻、肢体乏力，无头晕、头痛，来医院就诊。患者从事教师工作，平时劳累后颈项部偶有不适症状，休息后可缓解。本院颈椎X线片示：生理曲度存在，颈椎C/C序列欠齐，C/C椎间小关节异常，椎间隙无狭窄。 患者自发病以来一般情况可，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠正常。体重无明显变化。 ＜2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病病史，否认肿瘤病史，否认传染病病史，否认重大手术史，否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T37.2℃，P81次/min，R20次/min，BP128mmHg/76mmHg，颈椎强迫体位。颈椎生理曲度可，无侧弯畸形，皮肤正常。第3、4颈椎棘突压痛(+)，右侧椎旁肌压痛(+)，不向上肢放射。颈椎前屈0°～25°，后伸0°～10°，左侧屈-25°，右侧屈25°。压顶试验（-），臂丛神经牵拉试验（-）。徒手肌力测试(manual muscle test，MMT)：双上肢关键肌5级，肌张力正常，感觉正常。颈项部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：6分。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)颈椎X线片示：生理曲度存在，颈椎C/C序列欠齐，C/C椎间小关节异常，椎间隙无狭窄。如图82-1所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：嘱患者休息，使用颈托。 (2)口服药物：复方氯唑沙宗分散片50mg，一天3次，口服。 (3)康复治疗：微波（采用圆形辐射电极照射颈部，辐射距离10cm，每次15min，一日1次）、颈椎牵引（枕颌布带牵引法，间断牵引，起始剂量7kg，每次20min，一日1次）、低频脉冲电治疗（电极于颈后并置，耐受量，每次20min，一日1次）。手法治疗（每次20min，一日1次）。运动疗法颈项部肌肉自我牵伸。 (4)目前状况：维持5天的康复治疗后，患者颈部疼痛逐渐好转，VAS评分：0分。因患者目前颈部疼痛消失，颈椎活动正常，即终止治疗。 (5)健康教育：注意颈椎姿势，忌低头伏案过久，注意颈部保暖，避免颈部大范围的快速运动，对患者进行颈椎操的练习指导。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，36岁，因“颈痛伴活动受限1天”就诊。患者前一晚上加班批阅作业，晨起自觉颈部僵硬、疼痛、转动不便，向右旋转时疼痛加剧，无手麻、肢体乏力，无头晕、头痛，来医院就诊。患者从事教师工作，平时劳累后颈项部偶有不适症状，休息后可缓解。本院颈椎X线片示：生理曲度存在，颈椎C/C序列欠齐，C/C椎间小关节异常，椎间隙无狭窄。 患者自发病以来一般情况可，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠正常。体重无明显变化。 ＜2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病病史，否认肿瘤病史，否认传染病病史，否认重大手术史，否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T37.2℃，P81次/min，R20次/min，BP128mmHg/76mmHg，颈椎强迫体位。颈椎生理曲度可，无侧弯畸形，皮肤正常。第3、4颈椎棘突压痛(+)，右侧椎旁肌压痛(+)，不向上肢放射。颈椎前屈0°～25°，后伸0°～10°，左侧屈-25°，右侧屈25°。压顶试验（-），臂丛神经牵拉试验（-）。徒手肌力测试(manual muscle test，MMT)：双上肢关键肌5级，肌张力正常，感觉正常。颈项部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：6分。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)颈椎X线片示：生理曲度存在，颈椎C/C序列欠齐，C/C椎间小关节异常，椎间隙无狭窄。如图82-1所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：嘱患者休息，使用颈托。 (2)口服药物：复方氯唑沙宗分散片50mg，一天3次，口服。 (3)康复治疗：微波（采用圆形辐射电极照射颈部，辐射距离10cm，每次15min，一日1次）、颈椎牵引（枕颌布带牵引法，间断牵引，起始剂量7kg，每次20min，一日1次）、低频脉冲电治疗（电极于颈后并置，耐受量，每次20min，一日1次）。手法治疗（每次20min，一日1次）。运动疗法颈项部肌肉自我牵伸。 (4)目前状况：维持5天的康复治疗后，患者颈部疼痛逐渐好转，VAS评分：0分。因患者目前颈部疼痛消失，颈椎活动正常，即终止治疗。 (5)健康教育：注意颈椎姿势，忌低头伏案过久，注意颈部保暖，避免颈部大范围的快速运动，对患者进行颈椎操的练习指导。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，61岁，因“反复腰痛10余年伴右下肢放射痛3月”入院。患者年轻时从事体力劳动，反复腰痛10余年，期间无明显外伤史，一般劳累后加重，休息后减轻，发病时腰痛以钝痛为主，无下肢放射痛。3月前患者腰痛较前明显加重，疼痛放射至右侧臀部、大腿后侧及小腿外侧，平卧时症状稍有缓解，起立后症状会再次加重，无双下肢麻木、乏力、踩棉花感、间歇性跛行、大小便失禁等症状。外院X线摄片提示腰椎退变，L轻度滑脱，给予口服药物治疗无明显缓解，遂至康复医学科就诊，为进一步治疗，拟以“腰椎滑脱症”收入住院。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.9℃，HR83次/min，R19次/min，BP130mmHg/70mmHg，患者站立位，脊柱居中，腰椎生理前凸增加，骶骨轻度后突，L-L棘突可触及轻度台阶样变化，L、L棘突轻度压痛，腰椎旁竖脊肌紧张，右侧臀部沿坐骨神经压痛(+)，腰椎叩击痛（-），腰椎前屈40°，后伸20°，左侧屈30°，右侧屈30°，腰椎旋转受限。患者仰卧位，右侧直腿抬高试验50°(+)，右侧直腿抬高加强试验(+)，左侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧股神经牵拉试验（-），双侧“4”字试验(-)，双下肢各肌群肌力5级，肌张力正常，皮肤浅感觉正常，深感觉正常，双膝反射正常，双踝反射正常，双侧Babinski征（-）。视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Score，VAS)评分为6.4分。Oswestry功能障碍指数为37.8%。 ＜4.辅助检查 腰椎X线片提示：腰椎退变，L轻度滑脱。如图87-1所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后进一步进行腰椎MRI检查，腰椎MRI检查结果提示LⅠ度滑脱，腰L-L椎间盘膨隆。 给予口服甲钴胺片（每次0.5mg，每日3次）、维生素B（每次10mg，每日3次）、维生素B（每次10mg，每日2次）等药物营养周围神经；给予塞来昔布胶囊（每次200mg，每日2次）改善腰部疼痛，盐酸乙哌立松片（每次50mg，每次3次）缓解腰部肌肉紧张；给予腰椎牵引、短波、电脑中频电、磁热疗等物理治疗消除神经根炎症、改善神经根刺激症状；指导患者卧位进行腰腹肌肌力训练增加腰椎稳定性，并要求起床时佩戴腰托，平卧时撤除腰托。患者经过3周康复治疗，腰痛及右下肢放射痛症状明显缓解，VAS评分降至2.5分，Oswestry功能障碍指数为8.9%。出院后康复科门诊随访，嘱避免负重、长时弯腰和注意腰部保暖。该患者的诊断是什么？

• 简述颈椎间盘突出症的临床表现和分型

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男，36岁，因“腰部剧烈疼痛3小时”就诊。患者3小时前弯腰拾物后腰部开始剧烈疼痛，伴有腰部活动受限，咳嗽或腰部活动时疼痛进一步加剧，无下肢麻木和放射痛，至门诊就诊时，患者呈弯腰、屈髋、屈膝、两手扶膝体位，行走时跛行，需要搀扶。现为进一步诊治就诊康复科。 患者近日一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查与康复评定 查体：T36.8℃，HR86次/min，R21次/min，BP135mmHg/70mmHg，强迫体位，侧卧，腰部僵直，呈前屈、屈髋、屈膝体位，腰部皮肤无明显红肿，腰椎左侧弯，椎旁肌肉明显紧张，L、L右侧椎旁深压痛明显，叩击痛(+)，腰椎前屈、后伸、侧屈因疼痛拒绝检查，双侧直腿抬高试验因强迫体位拒绝检查，双下肢皮肤深、浅感觉正常，双下肢各肌群肌力、肌张力正常，双下肢膝、踝反射正常，Babinski征（-）。视觉疼痛模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)评分为7.5分。 ＜4.实验室和影像学检查 腰椎X线片提示：腰椎侧弯，腰椎轻度退变。如图85-1所示。 ＜5.诊治经过 患者在门诊立即试行“对角反背”法复位，患者经过复位后，腰痛症状较前明显缓解，VAS评分为4分。随后给予腰部低周波、干扰电、微波治疗。给予口服盐酸乙哌立松片（每次50mg，每日3次）和双氯芬酸钠缓释片（每次75mg，每日1次）。嘱卧床休息，无痛或少痛情况下进行拱桥、仰卧起坐训练练习腰腹肌肌力。经过5天的治疗，患者腰痛症状进一步缓解，VAS评分为0分。腰部前屈45°、后伸30°、左右侧屈30°，均达腰椎正常活动范围。诊断依据有哪些？

• 颈椎间盘突出症的康复评定有哪些？