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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，27岁，因“右食指活动受限1周”入院。1周前患者不慎被利器割伤右食指近节指间关节背面，伤后即感右手食指剧烈疼痛、伤口流血，手指不能伸直，于外院就诊，行X线检查未见明显骨折，术中探查见右食指伸肌腱于近节指间关节区断裂，行“右食指伸肌腱修复术”，术后予患者食指伸直位支具固定制动。目前患者右食指肿胀、疼痛伴活动障碍，为进一步诊治，来康复医学科就诊，拟“右食指伸肌腱修复术后”收住入院。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T37.3℃，P78次/min，R20次/min，BP110mmHg/70mmHg。右食指近节指间关节及近节指骨背侧见长约3cm手术伤口，伤口对合良好，无渗出及分泌物。右食指支具固定中，局部软组织明显肿胀，伤口处皮温稍高，有明显压痛点，伸肌腱损伤在Ⅲ、Ⅳ区。未进行关节活动度及肌力等检查。感觉功能正常。视觉疼痛模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)评分8分。 ＜4.实验室和影像学检查 X线片提示：右食指未见明显骨折线，局部软组织肿胀，如图90-1所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后予抬高患肢、红外线、微波促进血液循环，消肿止痛。佩戴动力性支具，术后第1周，掌指关节屈曲0°～20°，允许近节指间关节有30°主动屈曲被动伸直练习；术后第2周，允许近节指间关节有40°主动屈曲被动伸直练习；术后第3周，允许近节指间关节有50°主动屈曲被动伸直练习，上述练习每1～2h1次，每次10～20回。晚上佩戴静力型支具，近节指间关节0°，掌指关节0°～20°屈曲位，可以佩戴8周。术后第4周，停止或继续使用动力性支具，可以进行近节指间关节小范围主动屈伸练习。治疗3周后，患指疼痛及肿胀有明显缓解，食指近节指间关节主动屈伸范围有所增加。安排出院，嘱患者逐渐减少支具使用，可逐渐增加近节指间关节主动活动，门诊继续康复治疗改善手部功能。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，68岁，因“反复左膝关节疼痛伴活动受限6年，加重1周”入院。患者自诉6年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，当时未予特别关注，休息后缓解。其后反复发作，逐渐加重，对天气变化敏感，劳累时加重，休息后可缓解，无其他部位疼痛和放射痛，曾予以药物、针灸、拔罐等治疗（具体治疗方法不详），病情反复发作。外院X线提示左膝关节退行性改变，如图94-1所示。近1周患者自觉左膝关节疼痛再次加重，伴左下肢乏力、膝关节不能屈伸，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30min，活动后改善。下蹲、上下楼梯困难。自发病以来患者神清、精神可，饮食二便正常。为求康复治疗，收入院。 ＜2.既往史 患者有高血压10年，血压最高：180mmHg/100mmHg，每日晨服络活喜5mg，血压控制可，否认糖尿病病史。否认肝炎、肺结核病史。否认手术、外伤史。否认药物、食物过敏史。预防接种不详。 ＜3.体格检查（含康复评定） T36.7℃，P82次/min，R13次/min，BP125mmHg/88mmHg。神清、精神可、表情痛苦，心肺腹检查（-），脊柱、右侧肢体及左侧上肢无畸形、活动自如。左膝关节肿胀、内翻畸形，皮肤温度略高，内侧关节线压痛，活动时疼痛加重，研磨试验(±)，浮髌试验（-），前后抽屉试验、侧方应力试验（-），双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。左膝关节活动度：伸展：主动0°，被动0°，屈曲：主动10°～110°，被动10°～120°。左膝关节周围肌力：股四头肌5级，腘绳肌5级，胫前肌5级，腓肠肌5级。Barthel指数=进食10+洗澡5+修饰5+穿衣10+控制大便10+控制小便10+如厕5+转移15+行走10+上下楼梯5=85分。视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分5分。 ＜4.实验室和影像学检查
  血常规：WBC6.3×10/L，GR67%，RBC3.5×10/L，Hb125g/L，PLt205×10/L。凝血功能：凝血酶原时间国际正常化比值1.1，D-二聚体1.6mg/L。血钾4.4mmol/L，血钠143mmol/L，血氯103mmol/L，血钙2.35mmol/L。X线检查提示关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成。 ＜5.诊疗经过 患者入院后1周内予以左膝关节活动度训练，屈、伸到有抵抗感，维持5～15s，每天1次，每次训练3～5个动作。多点等长肌力训练，60%最大等长收缩，维持6s，每次训练10个动作，每组10次，每天3组。 1～2周：训练强度逐渐增加，予以左膝关节活动度训练，屈、伸到有抵抗感，维持20～30s，每天2次，每次训练3～5个动作。多点等长肌力训练，80%最大等长收缩，维持6s，每次训练10个动作，每组10次，每天3组。关节松动术治疗，进行胫股关节和髌股关节的关节松动。逐级开始站立和平地行走训练。 2～3周：予以左膝关节活动度训练，屈、伸有抵抗感，维持30～40s，每天3次，每次训练3～5个动作。开始进行等张肌力训练，逐渐增加强度和频次，开始上下楼梯训练。 配合物理治疗： (1)中频电疗法：具有明显镇痛，促进血液循环作用。处方：患膝关节内外对置，肌肉放松方，耐受量，20min，每日1次。 (2)高频电疗法：能达到改善血液循环，解除肌痉挛，消炎消肿作用。处方：患膝关节内外对置，中等剂量(15W)，20min，每日1次。 药物止痛治疗（疼痛难忍时予以西乐葆，200mg，口服，每日1次）。 经3周治后，患者膝关节疼痛和肿胀基本消失，生活完全自理。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，41岁，因“左侧臀部疼痛3年，加重伴左下肢放射痛2天”入院。3年前患者因“受凉”后反复出现左侧臀部隐痛，天气变化或活动劳累时疼痛加重，休息及局部热敷后好转，疼痛尚可忍受患者未予重视。2天前患者在做家务时，自感劳累后左侧臀部疼痛加重，卧床休息后未见缓解，并出现左下肢放射痛，疼痛夜间明显，步行一定距离后疼痛剧烈需休息，严重影响睡眠及日常生活。为进一步诊治，来康复医学科就诊，收住入院。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠欠佳。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.8℃，P72次/min，R18次/min，BP120mmHg/70mmHg。神清，精神可。痛苦面容，行走时左下肢呈疼痛减重步态。腰椎活动无受限，双下肢未见短缩、外翻等畸形。双下肢感觉基本对称。左侧臀部坐骨神经走行区可及痛性结节，压痛(+)，疼痛数字评分(numerical rating scale,NRS)4分，并伴左下肢放射痛，腰部及右下肢未及明显压痛。徒手肌力测试(manual muscle test，MMT)：左侧足趾背屈肌力5级，余下肢肌力5级。双侧腱反射(++)，直腿抬高试验：左下肢抬高30°开始出现疼痛，抬高60°后疼痛好转；右下肢阴性。左侧梨状肌紧张试验阳性。日常生活活动能力(active of daily living，ADL)评定：改良Barthel指数95分。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)左髋关节X线片：左髋关节未见明显异常，如图80-1所示。 (2)腰椎CT:腰椎轻度退行性改变，L、L-S腰椎间盘膨出。 (3)腰椎MRI:腰椎轻度退行性变，L、L-S腰椎间盘膨出，硬膜囊轻度受压，如图80-2所示。 ＜5.诊治经过：建议患者卧床休息，注意下肢、臀部的保暖，避免过劳及风寒湿的不良刺激，避免剧烈运动及长距离步行，避免髋部内旋动作。康复治疗予以低频电刺激止痛、超声松解粘连、微波促进炎症吸收；手法放松痉挛的梨状肌，结合适度运动疗法改善下肢及腰部肌力。同时给予甲钴胺注射液（每天一次，每次0.5mg，肌注），布洛芬缓释胶囊（每天2次，每次0.3g，口服）改善症状。 目前状况：2周后患者症状明显改善，左臀部疼痛及左下肢放射痛较前减轻，NRS评分1～2分，肌力5级，双侧直腿抬高试验（-），予以出院，门诊随访及继续康复治疗。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，67岁，退休工人，因“右侧足底麻木5月，加重3周”就诊。5个月前患者右足底及足趾开始出现烧灼及麻木感，近3周麻木感明显加重，尤以夜间及负重或运动后明显，休息后可缓解，影响患者步行及生活。为进一步诊治，来康复医学科门诊就诊。 追问病史，患者自述数十年前曾有右踝外伤，当时予以膏药等简单处理，数周后痊愈。此后患者右足仅在天气变化或剧烈运动时偶发疼痛，步行、工作未受影响。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠一般。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。2年前发现血糖升高，目前口服“拜糖平”控制欠佳。否认高血压、冠心病等病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.9℃，P80次/min，R18次/min，BP130mmHg/70mmHg。神清，精神可。双足未见明显畸形。右足跖侧痛、温度觉及触觉减退。右侧踝关节内侧轻度肿胀，压之疼痛，Tinel征阳性。徒手肌力测试(manual muscle test，MMT)：双下肢肌力5级。日常生活活动能力(active of daily living，ADL)评定：改良Barthel指数95分。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规、肝肾功能指标均在正常范围；空腹血糖8.7mmol/L，餐后2h血糖12.5mmol/L。 (2)右踝关节X线片：右踝关节未见明显异常。 (3)肌电图：右胫神经运动及感觉传导检查见潜伏期延长、波幅减低、传导速度减慢。考虑右胫神经不完全损伤，如图79-1所示。 ＜5.诊治经过：建议患者卧床休息，积极控制血糖，注意下肢局部保暖，避免剧烈运动及长距离步行。康复治疗：予以低频电刺激止痛、超声松解粘连、微波促进炎症吸收；手法放松改善血液循环，结合适度运动疗法改善足趾运动。同时给予口服止痛、营养神经等药物改善症状。1月后患者症状明显改善，右足底麻木感及烧灼感减轻，步行时不适改善。该患者的处理方案及理由是什么？

• 颈椎间盘突出症的康复评定有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，56岁，因“腰背部酸痛5年，加重伴腰肌痉挛2天”来门诊就诊。患者近5年经常感到腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，常在天气变化时（如阴雨天）、夜间、或受凉时腰部疼痛加重，晨起腰部酸痛加重，适当活动可部分缓解不适感，劳累后症状又加重。近日天气转凉期间患者因久坐导致腰部酸胀感加重，伴有烧灼感。近2天症状加重，腰部活动后，不适感缓解不明显，有加重趋势，左侧腰部肌肉时有痉挛，伴腰部压痛。患者精神紧张，难以集中精力工作学习，食欲减退，睡眠不佳，特来就诊。发病以来无特殊医疗处理。追问病史，患者20余年前经常背负较多重物，时常出现腰背部酸痛。 发病以来一般情况正常，食欲减退，二便正常，夜间睡眠不佳。体重无明显变化。 ＜2.既往史 患者从事杂志编辑工作，文案较多。腰部肌肉劳损20余年，否认其他手术外伤及输血病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认长期大量吸烟饮酒史。否认药物过敏史。否认家族遗传病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 患者一般情况可，生命体征平稳，心肺腹无殊。腰背部皮肤无明显异常，无皮疹，无肿胀。脊椎向痛侧轻度侧弯。左侧椎旁肌紧张、僵硬，有明显压痛，L和L椎旁左侧深部可摸到硬结，压痛更为明显，L棘突压痛。腰部活动轻度受限，前屈和患侧侧弯基本不受限，后伸和健侧侧弯时，腰部疼痛加重，活动受限。双侧下肢无放射性疼痛，左侧下肢直腿抬高时腰部有不适感，双侧下肢直腿抬高试验阴性，双侧下肢运动感觉如常，膝踝反射正常，病理征阴性。双侧髋部压痛无，叩痛无，双侧髋部“4”字征阴性。 疼痛评分：5分。日常生活活动能力评定：改良Barthel指数100分。 ＜4.实验室和影像学检查 腰椎X线片示：腰椎轻度侧弯，腰椎退行性改变。
  血常规：RBC4.93×10/L，Hb157g/L，WBC9.6×10/L，GR76.2%↑，LY20.0%，M03.0%,E0.6%,A0.2%,PLT133×10/L。 生化检查：RF11.10IU/mL，CRP＜3.44mg/L，AS079.20IU/mL，ESR40mm/h↑。HLA-B27阴性。 ＜5.诊治经过 仔细问诊和查体后，首先考虑腰部肌筋膜炎。予以安排血常规、血沉、风湿因子和HLA-B27等实验室检查，以及腰部X线片检查。予以口服对乙酰氨基酚（每次0.5～1g，每日3次）、外用消炎止痛药物如扶他林乳胶剂或复方水杨酸甲酯巴布膏消炎止痛，口服维生素E和维生素B改善局部组织代谢。考虑患者疼痛明显，建议做适当舒展腰背部、左右侧弯、轻度腰部旋转等活动，缓解局部肌肉痉挛。疼痛局部予以经皮低频电刺激、中频电疗、激光和超声波等康复理疗改善局部微循环，促进局部筋膜组织炎症水肿消退，松解筋膜组织粘连。同时对患者进行健康宣教，改变工作生活方式，预防加重腰部肌肉和筋膜组织损伤的动作出现。经过1周的康复和药物治疗，患者左侧腰部痉挛疼痛不适症状有明显缓解。疼痛评分：1分。建议每2～4周复诊随访一次，2个月后复诊，必要时建议腰椎MRI平扫。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，61岁，因“反复腰痛10余年伴右下肢放射痛3月”入院。患者年轻时从事体力劳动，反复腰痛10余年，期间无明显外伤史，一般劳累后加重，休息后减轻，发病时腰痛以钝痛为主，无下肢放射痛。3月前患者腰痛较前明显加重，疼痛放射至右侧臀部、大腿后侧及小腿外侧，平卧时症状稍有缓解，起立后症状会再次加重，无双下肢麻木、乏力、踩棉花感、间歇性跛行、大小便失禁等症状。外院X线摄片提示腰椎退变，L轻度滑脱，给予口服药物治疗无明显缓解，遂至康复医学科就诊，为进一步治疗，拟以“腰椎滑脱症”收入住院。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.9℃，HR83次/min，R19次/min，BP130mmHg/70mmHg，患者站立位，脊柱居中，腰椎生理前凸增加，骶骨轻度后突，L-L棘突可触及轻度台阶样变化，L、L棘突轻度压痛，腰椎旁竖脊肌紧张，右侧臀部沿坐骨神经压痛(+)，腰椎叩击痛（-），腰椎前屈40°，后伸20°，左侧屈30°，右侧屈30°，腰椎旋转受限。患者仰卧位，右侧直腿抬高试验50°(+)，右侧直腿抬高加强试验(+)，左侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧股神经牵拉试验（-），双侧“4”字试验(-)，双下肢各肌群肌力5级，肌张力正常，皮肤浅感觉正常，深感觉正常，双膝反射正常，双踝反射正常，双侧Babinski征（-）。视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Score，VAS)评分为6.4分。Oswestry功能障碍指数为37.8%。 ＜4.辅助检查 腰椎X线片提示：腰椎退变，L轻度滑脱。如图87-1所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后进一步进行腰椎MRI检查，腰椎MRI检查结果提示LⅠ度滑脱，腰L-L椎间盘膨隆。 给予口服甲钴胺片（每次0.5mg，每日3次）、维生素B（每次10mg，每日3次）、维生素B（每次10mg，每日2次）等药物营养周围神经；给予塞来昔布胶囊（每次200mg，每日2次）改善腰部疼痛，盐酸乙哌立松片（每次50mg，每次3次）缓解腰部肌肉紧张；给予腰椎牵引、短波、电脑中频电、磁热疗等物理治疗消除神经根炎症、改善神经根刺激症状；指导患者卧位进行腰腹肌肌力训练增加腰椎稳定性，并要求起床时佩戴腰托，平卧时撤除腰托。患者经过3周康复治疗，腰痛及右下肢放射痛症状明显缓解，VAS评分降至2.5分，Oswestry功能障碍指数为8.9%。出院后康复科门诊随访，嘱避免负重、长时弯腰和注意腰部保暖。该患者的处理方案及理由是什么？

• 颈椎间盘突出症有哪些治疗方法？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，35岁，因“右侧口角歪斜2天”就诊。有受凉史，主要表现为右侧口角歪斜，讲话漏风，吃饭时食物残留在右侧齿颊间隙，右眼闭合不全，症状呈进行性加重；无味觉障碍、无泪液唾液分泌障碍；无听觉过敏；外耳道无疱疹。患者遂至神经内科就诊，考虑“右周围性面瘫”，治疗给予泼尼松消炎、维生素B、B营养神经，现为进一步功能恢复，来康复医学科就诊，拟“右周围性面瘫”门诊治疗。 患者自发病以来食纳、夜眠可，二便无异常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认其他慢性病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 神志清，精神可，体温平，心率75次/分，呼吸15次/分，血压120mmHg/80mmHg。右侧额纹变浅，眼裂扩大，闭眼不全，露白5mm。右侧鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角偏向左侧。右侧皱眉、闭目、露齿、吹口哨等动作不能完成。右侧乳突无压痛。House-Brackmann面神经分级Ⅳ级。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)患者发病7天后行肌电图提示：右侧面神经传导速度减慢。瞬目反射：刺激右侧时，右侧R1、R2未引出，但左侧R2潜伏时正常。刺激左侧时左侧R1、R2潜伏时正常，右侧R2未引出。如图91-1、图91-2、图91-3所示。 ＜5.诊治经过：急性期在乳突附近给予高频电疗（无热量）、激光疗法、面神经功能训练。恢复期给予红外线照射、中频电刺激、针灸治疗等。当患者面肌可以活动时，鼓励患者对镜练习皱眉、闭目、露齿、吹口哨等动作，同时给予面部按摩，每日数次，每次10～15min。当眼睑闭合不全时，注意保护暴露的眼角膜。 目前状况：治疗4周后，患者面神经功能恢复良好，我科门诊复诊，House-Brackmann面神经分级Ⅱ级。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，27岁。因“腰骶部发作性疼痛1年，加重6周”入院。患者于1年前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，晨起症状较重，起床活动后症状减轻或消失，由于不影响学习和生活，未引起患者注意。6周前上述症状加重，夜间翻身困难，晨僵明显，并出现双膝关节疼痛，活动受限，阴雨天时疼痛加重，伴有腰膝酸软，体倦乏力，夜间盗汗。外院查HLA-B27阳性，诊断为“强直性脊柱炎”，服用柳氮磺吡啶治疗2周患者症状无明显改善，现为进一步诊治来就诊，门诊拟“强直性脊柱炎”收入病房。 患者发病以来，精神可，食欲、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 无腰部外伤史、手术史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） T36.8℃，P85次/min，R16次/min，BP128mmHg/75mmHg。脊柱居中，生理曲度存在，无肿胀，腰部皮肤未见明显红肿、破溃。L-S椎旁肌压痛(+)，骶髂关节处压痛(+)，颈椎前屈0°～60°，后伸0°～50°，左侧屈0°～50°，右侧屈0°～50°，左侧旋转0°～70°，右侧旋转0°～70°。胸腰部前屈0°～30°，后伸0°～25°，左侧屈0°～30°，右侧屈0°～35°，左侧旋转0°～25°，右侧旋转0°～30°。双下肢未见肿胀、肌肉萎缩，肌力5级，肌张力正常。左髋屈0°～90°，伸0°～5°，内收0°～30°，外展0°～30°，内旋0°～25°，外旋0°～20°。右髋屈0°～100°，伸0°～5°，内收0°～35°，外展0°～30°，内旋0°～30°，外旋0°～25°。双侧膝关节无明显肿胀，双膝内、外侧压痛(+)，左膝屈0°～130°，伸0°，右膝屈0°～135°，伸0°。双下肢直腿抬高试验（-），4字试验(+)。视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)为6分。Schober试验（腰椎活动度试验）小于14cm，提示腰椎功能受限，指地距12cm，枕墙距0cm，胸围呼吸差3.5cm，下颌胸骨距0cm。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：HLA-B27阳性，CRP32.2mg/L，ESR73mm/h，RF阴性。 (2)腰椎正侧位X线片：腰椎诸骨骨质疏松，椎小关节及左侧骶髂关节面模糊。如图95-1、图95-2所示。 (3)骨盆CT平扫：骨盆轻度骨质疏松，双侧骶髂关节关节面模糊毛糙，骨质不均，两髋关节间隙变窄。如图95-3、图95-4所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后予以完善相关检查（三大常规、血生化、HLA-B27、CRP、ESR、RF、腰椎正侧位X线片、骨盆CT平扫等），给予布洛芬缓释胶囊(口服，每天2次，每次300mg)、柳氮磺吡啶肠溶片（口服，每天3次，每次1g）药物治疗，物理因子治疗（红外线、微波、低中频电疗法、磁疗、水疗）等减轻疼痛、缓解症状及功能训练、心理疏导等。经过2周治疗，患者病情好转，晨僵，腰骶部疼痛、夜间翻身困难及膝关节疼痛症状缓解，VAS评分降至1分，Schober试验16cm，指地距10cm，予出院。出院后康复科门诊随访。嘱患者注意防范风寒、潮湿，坚持经常锻炼，保持精神愉快。出院带药：布洛芬缓释胶囊(口服，每天2次，每次300mg)、柳氮磺吡啶肠溶片（口服，每天3次，每次1g）。该患者的处理方案及理由是什么？