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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男，36岁，因“腰部剧烈疼痛3小时”就诊。患者3小时前弯腰拾物后腰部开始剧烈疼痛，伴有腰部活动受限，咳嗽或腰部活动时疼痛进一步加剧，无下肢麻木和放射痛，至门诊就诊时，患者呈弯腰、屈髋、屈膝、两手扶膝体位，行走时跛行，需要搀扶。现为进一步诊治就诊康复科。 患者近日一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查与康复评定 查体：T36.8℃，HR86次/min，R21次/min，BP135mmHg/70mmHg，强迫体位，侧卧，腰部僵直，呈前屈、屈髋、屈膝体位，腰部皮肤无明显红肿，腰椎左侧弯，椎旁肌肉明显紧张，L、L右侧椎旁深压痛明显，叩击痛(+)，腰椎前屈、后伸、侧屈因疼痛拒绝检查，双侧直腿抬高试验因强迫体位拒绝检查，双下肢皮肤深、浅感觉正常，双下肢各肌群肌力、肌张力正常，双下肢膝、踝反射正常，Babinski征（-）。视觉疼痛模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)评分为7.5分。 ＜4.实验室和影像学检查 腰椎X线片提示：腰椎侧弯，腰椎轻度退变。如图85-1所示。 ＜5.诊治经过 患者在门诊立即试行“对角反背”法复位，患者经过复位后，腰痛症状较前明显缓解，VAS评分为4分。随后给予腰部低周波、干扰电、微波治疗。给予口服盐酸乙哌立松片（每次50mg，每日3次）和双氯芬酸钠缓释片（每次75mg，每日1次）。嘱卧床休息，无痛或少痛情况下进行拱桥、仰卧起坐训练练习腰腹肌肌力。经过5天的治疗，患者腰痛症状进一步缓解，VAS评分为0分。腰部前屈45°、后伸30°、左右侧屈30°，均达腰椎正常活动范围。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，41岁，因“左侧臀部疼痛3年，加重伴左下肢放射痛2天”入院。3年前患者因“受凉”后反复出现左侧臀部隐痛，天气变化或活动劳累时疼痛加重，休息及局部热敷后好转，疼痛尚可忍受患者未予重视。2天前患者在做家务时，自感劳累后左侧臀部疼痛加重，卧床休息后未见缓解，并出现左下肢放射痛，疼痛夜间明显，步行一定距离后疼痛剧烈需休息，严重影响睡眠及日常生活。为进一步诊治，来康复医学科就诊，收住入院。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠欠佳。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.8℃，P72次/min，R18次/min，BP120mmHg/70mmHg。神清，精神可。痛苦面容，行走时左下肢呈疼痛减重步态。腰椎活动无受限，双下肢未见短缩、外翻等畸形。双下肢感觉基本对称。左侧臀部坐骨神经走行区可及痛性结节，压痛(+)，疼痛数字评分(numerical rating scale,NRS)4分，并伴左下肢放射痛，腰部及右下肢未及明显压痛。徒手肌力测试(manual muscle test，MMT)：左侧足趾背屈肌力5级，余下肢肌力5级。双侧腱反射(++)，直腿抬高试验：左下肢抬高30°开始出现疼痛，抬高60°后疼痛好转；右下肢阴性。左侧梨状肌紧张试验阳性。日常生活活动能力(active of daily living，ADL)评定：改良Barthel指数95分。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)左髋关节X线片：左髋关节未见明显异常，如图80-1所示。 (2)腰椎CT:腰椎轻度退行性改变，L、L-S腰椎间盘膨出。 (3)腰椎MRI:腰椎轻度退行性变，L、L-S腰椎间盘膨出，硬膜囊轻度受压，如图80-2所示。 ＜5.诊治经过：建议患者卧床休息，注意下肢、臀部的保暖，避免过劳及风寒湿的不良刺激，避免剧烈运动及长距离步行，避免髋部内旋动作。康复治疗予以低频电刺激止痛、超声松解粘连、微波促进炎症吸收；手法放松痉挛的梨状肌，结合适度运动疗法改善下肢及腰部肌力。同时给予甲钴胺注射液（每天一次，每次0.5mg，肌注），布洛芬缓释胶囊（每天2次，每次0.3g，口服）改善症状。 目前状况：2周后患者症状明显改善，左臀部疼痛及左下肢放射痛较前减轻，NRS评分1～2分，肌力5级，双侧直腿抬高试验（-），予以出院，门诊随访及继续康复治疗。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，38岁，因“左侧肩颈部疼痛、僵硬数月，疼痛加重1天”来门诊就诊。患者10余年前因为托举重物导致左侧肩颈部肌肉拉伤，后愈合较好，平时无明显不适。近3年因为办公室文案工作较多，时常自觉左侧肩胛骨内侧缘肌肉酸痛，僵硬不适，尤其是文案工作1～2h后疼痛明显加重，时而伴有局部肌肉痉挛，活动或是耸肩后疼痛和僵硬不适症状可部分缓解。近日因为工作原因，文案工作时间较长，导致左侧肩颈部肌肉疼痛明显，伴有局部肌肉痉挛，活动后缓解不明显，导致患者精神紧张，食欲减退，睡眠不佳，特来就诊。发病以来无特殊医疗处理。 发病以来一般情况正常，食欲减退，二便正常，夜间睡眠不佳。体重无明显变化。 ＜2.既往史 有长期文案工作史，电脑使用较多。10余年前有左侧肩颈部肌肉拉伤病史，否认其他手术外伤及输血病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认长期大量吸烟饮酒史。否认药物过敏史。否认家族遗传病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 患者一般情况可，生命体征平稳，心肺腹无殊。左侧颈项部、肩部和上肢外形正常，活动基本不受限，皮肤无异常，无皮疹。颈项部左侧肌肉紧张，左侧颈肩部和肩胛骨内侧缘肌肉压痛明显，斜方肌、菱形肌亦有压痛，左侧肩胛骨内侧缘皮下可触及约黄豆大小的纤维结节，可触及筋膜摩擦音。双侧肩部活动不受限，前屈、外展和后伸活动可。双侧上肢运动感觉正常，压颈试验阴性。双侧Hoffmann征阴性。 疼痛评分：4分。日常生活活动能力评定：改良Barthel指数100分。 ＜4.实验室和影像学检查 颈椎X线片示：颈椎生理弧度轻度变直，轻度退行性改变。
  血常规：RBC4.93×10/L,Hb157g/L,WBC5.46×10/L,GR57.6%,LY35.3%,M06.0%,E0.9%,B0.2%,PLt133×10/L。 生化检查：RF＜11.10IU/mL，CRP＜3.44mg/L，抗链球菌溶菌素“O”(ASO)81.10IU/mL。血沉(ESR):36mm/h↑。HLA-B27阴性。 ＜5.诊治经过 仔细问诊和查体后，首先考虑颈肩部肌筋膜炎。予以安排血常规、血沉、风湿因子和HLA-B27等实验室检查，以及颈部X线片检查。予以口服对乙酰氨基酚（每次0.5～1g，每日3次）、外用消炎止痛药物如扶他林乳胶剂或吲哚美辛外用凝胶膏止痛，口服维生素E和维生素B改善局部组织代谢。考虑患者疼痛明显，建议适当耸肩、扩胸活动、提伸肩胛骨等活动，缓解局部肌肉痉挛。疼痛部位予以经皮低频电刺激、中频电疗、激光和超声波等康复理疗改善局部微循环，促进炎症水肿消退，松解粘连。同时对患者进行健康宣教，改变工作生活方式，预防加重肩颈部损伤的动作出现。该患者的处理方案及理由是什么？

• 简述颈椎间盘突出症的临床表现和分型

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，67岁，退休工人，因“右侧足底麻木5月，加重3周”就诊。5个月前患者右足底及足趾开始出现烧灼及麻木感，近3周麻木感明显加重，尤以夜间及负重或运动后明显，休息后可缓解，影响患者步行及生活。为进一步诊治，来康复医学科门诊就诊。 追问病史，患者自述数十年前曾有右踝外伤，当时予以膏药等简单处理，数周后痊愈。此后患者右足仅在天气变化或剧烈运动时偶发疼痛，步行、工作未受影响。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠一般。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。2年前发现血糖升高，目前口服“拜糖平”控制欠佳。否认高血压、冠心病等病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.9℃，P80次/min，R18次/min，BP130mmHg/70mmHg。神清，精神可。双足未见明显畸形。右足跖侧痛、温度觉及触觉减退。右侧踝关节内侧轻度肿胀，压之疼痛，Tinel征阳性。徒手肌力测试(manual muscle test，MMT)：双下肢肌力5级。日常生活活动能力(active of daily living，ADL)评定：改良Barthel指数95分。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规、肝肾功能指标均在正常范围；空腹血糖8.7mmol/L，餐后2h血糖12.5mmol/L。 (2)右踝关节X线片：右踝关节未见明显异常。 (3)肌电图：右胫神经运动及感觉传导检查见潜伏期延长、波幅减低、传导速度减慢。考虑右胫神经不完全损伤，如图79-1所示。 ＜5.诊治经过：建议患者卧床休息，积极控制血糖，注意下肢局部保暖，避免剧烈运动及长距离步行。康复治疗：予以低频电刺激止痛、超声松解粘连、微波促进炎症吸收；手法放松改善血液循环，结合适度运动疗法改善足趾运动。同时给予口服止痛、营养神经等药物改善症状。1月后患者症状明显改善，右足底麻木感及烧灼感减轻，步行时不适改善。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，68岁，因“反复左膝关节疼痛伴活动受限6年，加重1周”入院。患者自诉6年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，当时未予特别关注，休息后缓解。其后反复发作，逐渐加重，对天气变化敏感，劳累时加重，休息后可缓解，无其他部位疼痛和放射痛，曾予以药物、针灸、拔罐等治疗（具体治疗方法不详），病情反复发作。外院X线提示左膝关节退行性改变，如图94-1所示。近1周患者自觉左膝关节疼痛再次加重，伴左下肢乏力、膝关节不能屈伸，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30min，活动后改善。下蹲、上下楼梯困难。自发病以来患者神清、精神可，饮食二便正常。为求康复治疗，收入院。 ＜2.既往史 患者有高血压10年，血压最高：180mmHg/100mmHg，每日晨服络活喜5mg，血压控制可，否认糖尿病病史。否认肝炎、肺结核病史。否认手术、外伤史。否认药物、食物过敏史。预防接种不详。 ＜3.体格检查（含康复评定） T36.7℃，P82次/min，R13次/min，BP125mmHg/88mmHg。神清、精神可、表情痛苦，心肺腹检查（-），脊柱、右侧肢体及左侧上肢无畸形、活动自如。左膝关节肿胀、内翻畸形，皮肤温度略高，内侧关节线压痛，活动时疼痛加重，研磨试验(±)，浮髌试验（-），前后抽屉试验、侧方应力试验（-），双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。左膝关节活动度：伸展：主动0°，被动0°，屈曲：主动10°～110°，被动10°～120°。左膝关节周围肌力：股四头肌5级，腘绳肌5级，胫前肌5级，腓肠肌5级。Barthel指数=进食10+洗澡5+修饰5+穿衣10+控制大便10+控制小便10+如厕5+转移15+行走10+上下楼梯5=85分。视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分5分。 ＜4.实验室和影像学检查
  血常规：WBC6.3×10/L，GR67%，RBC3.5×10/L，Hb125g/L，PLt205×10/L。凝血功能：凝血酶原时间国际正常化比值1.1，D-二聚体1.6mg/L。血钾4.4mmol/L，血钠143mmol/L，血氯103mmol/L，血钙2.35mmol/L。X线检查提示关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成。 ＜5.诊疗经过 患者入院后1周内予以左膝关节活动度训练，屈、伸到有抵抗感，维持5～15s，每天1次，每次训练3～5个动作。多点等长肌力训练，60%最大等长收缩，维持6s，每次训练10个动作，每组10次，每天3组。 1～2周：训练强度逐渐增加，予以左膝关节活动度训练，屈、伸到有抵抗感，维持20～30s，每天2次，每次训练3～5个动作。多点等长肌力训练，80%最大等长收缩，维持6s，每次训练10个动作，每组10次，每天3组。关节松动术治疗，进行胫股关节和髌股关节的关节松动。逐级开始站立和平地行走训练。 2～3周：予以左膝关节活动度训练，屈、伸有抵抗感，维持30～40s，每天3次，每次训练3～5个动作。开始进行等张肌力训练，逐渐增加强度和频次，开始上下楼梯训练。 配合物理治疗： (1)中频电疗法：具有明显镇痛，促进血液循环作用。处方：患膝关节内外对置，肌肉放松方，耐受量，20min，每日1次。 (2)高频电疗法：能达到改善血液循环，解除肌痉挛，消炎消肿作用。处方：患膝关节内外对置，中等剂量(15W)，20min，每日1次。 药物止痛治疗（疼痛难忍时予以西乐葆，200mg，口服，每日1次）。 经3周治后，患者膝关节疼痛和肿胀基本消失，生活完全自理。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，27岁，因“右食指活动受限1周”入院。1周前患者不慎被利器割伤右食指近节指间关节背面，伤后即感右手食指剧烈疼痛、伤口流血，手指不能伸直，于外院就诊，行X线检查未见明显骨折，术中探查见右食指伸肌腱于近节指间关节区断裂，行“右食指伸肌腱修复术”，术后予患者食指伸直位支具固定制动。目前患者右食指肿胀、疼痛伴活动障碍，为进一步诊治，来康复医学科就诊，拟“右食指伸肌腱修复术后”收住入院。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T37.3℃，P78次/min，R20次/min，BP110mmHg/70mmHg。右食指近节指间关节及近节指骨背侧见长约3cm手术伤口，伤口对合良好，无渗出及分泌物。右食指支具固定中，局部软组织明显肿胀，伤口处皮温稍高，有明显压痛点，伸肌腱损伤在Ⅲ、Ⅳ区。未进行关节活动度及肌力等检查。感觉功能正常。视觉疼痛模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)评分8分。 ＜4.实验室和影像学检查 X线片提示：右食指未见明显骨折线，局部软组织肿胀，如图90-1所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后予抬高患肢、红外线、微波促进血液循环，消肿止痛。佩戴动力性支具，术后第1周，掌指关节屈曲0°～20°，允许近节指间关节有30°主动屈曲被动伸直练习；术后第2周，允许近节指间关节有40°主动屈曲被动伸直练习；术后第3周，允许近节指间关节有50°主动屈曲被动伸直练习，上述练习每1～2h1次，每次10～20回。晚上佩戴静力型支具，近节指间关节0°，掌指关节0°～20°屈曲位，可以佩戴8周。术后第4周，停止或继续使用动力性支具，可以进行近节指间关节小范围主动屈伸练习。治疗3周后，患指疼痛及肿胀有明显缓解，食指近节指间关节主动屈伸范围有所增加。安排出院，嘱患者逐渐减少支具使用，可逐渐增加近节指间关节主动活动，门诊继续康复治疗改善手部功能。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，50岁，体检发现血压升高3年，头部昏沉感1月。3年前体检时发现血压升高，当时为152mmHg/86mmHg，后多次监测血压，最高为158mmHg/92mmHg，偶有头昏，未在意，无头痛、视物模糊、胸闷等症状：遂遵医嘱服用硝苯地平控释片（30mg，口服，每日一次）至今，血压控制在130～146mmHg/80～90mmHg，无明显头昏感。近1月来无明显诱因下出现头昏，无头痛等其他不适，自测血压波动较大，最高156mmHg/95mmHg，夜间睡眠欠佳，饮食尚可。曾就诊于心内科，医生建议或更换降压药物，或在原来药物的基础上，改变生活方式，增加运动。患者考虑后选择增加运动量，遂来康复科就诊。 ＜2.既往史 既往体健。2年前发现胆固醇升高（具体不详），未服药。无糖尿病等。不抽烟。无饮酒史。其父亲患者高血压病30余年。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：BP146mmHg/90mmHg，体态偏胖。双肺呼吸音清。心尖搏动不明显，心前区未及震颤，叩诊心界不大，HR78次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，S不亢进，P2不亢进。无枪击音等，无双下肢浮肿等。 (2)康复评定：6min步行距离610m;改良Barthel指数100分。 ＜4.实验室和其他检查 (1)心电图：窦性心律，心室率75次/min。 (2)生化检查：BUN7.4nmol/L，Cr56μmol/L，BUA340μmol/L，TC6.28mmol/L，TG1.23mmol/L，HDLP4.18mmol/L，LDLP1.21mmol/L，BIS5.4mmol/L，电解质、血尿常规等均正常。 (3)颈动脉血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚，未见斑块形成。 (4)24h动态血压：收缩压最高值158mmHg(见于下午5：45)，收缩压最低值112mmHg(见于下午1：01)；舒张压最高值94mmHg(见于下午5：45)，舒张压最低值62mmHg(见于下午1：01)；白天平均血压131mmHg/77mmHg，夜晚平均血压142mmHg/88mmHg，全天平均血压134mmHg/81mmHg。 (5)心脏超声检查：各房室大小正常，左室壁不增厚，静息状态下左室收缩功能未见明显减弱；二尖瓣不增厚，CDFI未测及二尖瓣反流；主动脉根部未增宽，CDFI未测及主动脉瓣反流，肺动脉未增宽，三尖瓣未见明显异常。LVEF：69%。 ＜5.诊治经过 (1)药物治疗：硝苯地平控释片，口服，每次30mg，每日一次。 (2)康复治疗：运动疗法。采用中低强度的有氧运动。患者选择长跑，每周四次，即周一、二、三、五慢跑各4500～5000m，每次25～30min，运动时目标心率维持在110次/min左右。每次慢跑前做好热身活动，跑步结束后做5～10min的整理活动。 (3)其他治疗：生活方式改变，注意清淡饮食，并保证充足睡眠。 (4)目前状况：一月后随访血压稳定在126～130mmHg/68～74mmHg。3个月后胆固醇恢复正常。无头昏等症状。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，46岁，因“腰骶部疼痛不适伴左下肢放射痛2月”入院。患者2月前无明显诱因出现腰骶部疼痛不适，疼痛放射至左臀部、左大腿后外侧、左小腿外侧及左足跟，以左臀部为甚。翻身、弯腰、坐位起立、步行后加重，休息后症状减轻。无双下肢麻木、乏力、踩棉花感、间歇性跛行、大小便失禁等症状。曾就诊于外院，行腰椎间盘CT平扫，结果提示：L-L、L-S椎间盘膨隆，L-L椎间盘突出，腰椎轻度骨质增生。诊断为“腰椎间盘突出症”。予口服药物（具体不详）治疗后临床症状稍好转，后又反复，现为进一步治疗以“腰椎间盘突出症”收入院。 患者发病以来，食欲、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 无腰部外伤、手术史、高血压、糖尿病等慢性疾病史。 ＜3.体格检查与康复评定 查体：T36.8℃，P70次/min，R14次/min，BP120mmHg/70mmHg。行走略跛行，脊柱居中，生理曲度存在，无明显畸形，无肿胀，腰部皮肤未见明显红肿、破溃。L-S棘突旁压痛(+)，L左侧椎旁肌压痛(+)，叩击痛(+)，沿左下肢放射痛(+)，腰椎前屈0°～30°，后伸0°～30°，左侧屈0°～35°，右侧屈0°～50°，左侧旋转0°～30°，右侧旋转0°～35°，左侧直腿抬高试验45°(+)，加强试验(+)，右侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。双下肢未见明显肌肉萎缩，肌力5级，肌张力、皮肤感觉正常。膝反射两侧对称，均为(++)，踝反射两侧对称，均为(++)，病理反射未引出。视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)为6分。Oswestry功能障碍指数为56%。 ＜4.辅助检查 腰椎间盘CT平扫示L-L、L-S椎间盘膨隆，L-L椎间盘突出，腰椎轻度骨质增生。如图88-1所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后予以完善相关检查（三大常规、血生化等）；给予卧床休息，腰椎牵引，物理因子治疗（低频、中频、高频电疗法、红外线照射疗法、磁疗）及塞来昔布胶囊、甲钴胺片药物治疗。经过2周治疗后，患者病情好转，VAS评分降至2分，Oswestry功能障碍指数降为29%出院。出院后康复科门诊随访，嘱患者注意腰部保暖。避免久坐久站，避免腰部负重。出院带药：塞来昔布胶囊(口服，每天一次，每次100mg)，甲钴胺片(口服，每天三次，每次0.5mg)。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，60岁，因“右腰肋部疼痛3月”就诊。3月前患者自觉劳累后右侧腰肋部出现疼痛，疱疹，至外院皮肤科就诊，诊断为“带状疱疹”。予以抗病毒及营养神经等药物治疗，3周后带状疱疹逐渐愈合，但遗留有腰肋部疼痛，口服普瑞巴林，局部涂抹扶他林，效果欠佳，患者考虑普瑞巴林副作用大，自行停用。现为求进一步治疗来康复科求诊。发病以来，患者饮食可、睡眠较差、大小便均正常，体重略有减轻。 ＜2.既往史 否认腰肋部外伤、胸部、肾脏疾病病史，否认肿瘤、体内金属内植物病史，否认其他神经肌肉疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 神志清楚，精神一般，对答可。胸廓运动正常对称，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，右侧腰肋部疱疹愈合可，皮肤轻度发红，皮温正常，局部痛觉过敏，轻触疼痛(+)，疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)8分。 ＜4.实验室和影像学检查 暂无。 ＜5.诊治经过：予以超短波、超声、激光治疗，每天1次；口服弥可保、维生素B营养神经；一个疗程(10天)治疗后，患者自诉物理治疗后1h内，疼痛较前有所减轻，但效果欠持续，与患者沟通，签署知情同意书后，采用肉毒素局部多点注射，一周后疼痛明显缓解，VAS1～2分。诊断依据有哪些？