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• 患者，男性，62岁，因\"反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促2年\"来诊，既往有吸烟史40年。查体：血压130／80mmHg，心率98次／分，呼吸22次／分，桶状胸，双肺散在干啰音，可闻少许湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，双下肢无水肿。为明确诊断，最主要的检查为

• 一截肢患者需安装大腿假肢:假肢可比健侧略短

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，70岁，因“左侧肢体活动障碍半月”入院。患者于半月前午休后无明显诱因下出现精神不振、全身乏力，当时无明显头晕、头痛，无四肢活动障碍，无肢体抽搐，无意识丧失等，休息后无缓解，遂被家属送至当地医院就诊，入院后开始出现左侧肢体乏力，神经内科诊治后考虑“脑梗死”，遂收入神经内科病房治疗。入院后患者病情继续加重，出现左侧肢体活动不能。予抗血小板聚集、改善微循环、保护脑细胞、清除自由基等治疗，经治疗后病情逐步平稳。患者目前存在左侧肢体活动不能等功能障碍，为求进一步康复治疗来我院就诊，门诊以“偏瘫”收住入院。 患者自诉既往喜欢玩ipad游戏，发病后常看不见屏幕左侧图像，而目前不愿继续该爱好。家属指出患者用餐时常剩下盘子的左下部分。 发病以来，患者神志清醒，食欲、睡眠一般，大小便尚可，体重无明显变化。 ＜2.既往史 发现高血压病史5月余，最高血压190mmHg/100mmHg，后规律服用“厄贝沙坦”控制血压，本次发病后未予降压治疗，近期血压平稳，波动于130mmHg/75mmHg左右。有糖尿病病史3年余，起初未行降糖治疗，最高空腹血糖11mmol/L左右，去年11月起口服“阿卡波糖”治疗，近期血糖水平较稳。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)体格检查：T36.9℃，P74次/min，R18次/min，BP130mmHg/70mmHg，神志清楚，查体合作，对答切题，口齿稍含糊。时间、地点定向可。记忆力、计算力好，左侧空间事物注意力欠佳。双侧眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，双眼视野无明显异常，双侧瞳孔等大、等圆，光反射正常，辐辏反射正常。双侧额纹、眼裂对称，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍左偏。悬雍垂基本居中，咽反射正常，软腭抬升可。右侧肢体肌力、肌张力无异常。左侧肢体肌张力偏低，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级。坐位平衡2级，无法站立。左侧肢体针刺觉减退。腹壁反射双侧对称。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射和跟腱反射(++)，左侧Babinski征(+)。颈软无抵抗，双侧Kerning征（-），Brudzinski征（-）。 (2)康复评定：神志清，言语饮食可。左侧肢体Brunnstrom分期：左上肢1级，左手1级，左下肢1级。格拉斯哥昏迷评分：15。二等分线段测试、划消试验均提示左侧视空间忽略。Berg平衡评定量表0分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）35分，严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查。
  血常规：基本正常。血脂：TC3.57mmol/L，LDL-C3.01mmol/L。FBS7.36mmol/L。心电图：正常窦性心律。心脏超声：左室顺应性稍差，未见明显血流动力学异常。其余检查未见明显异常。 (2)头颅MRI：右侧基底节、颞顶叶急性梗死灶。左侧基底节区及侧脑室后角旁腔梗，较陈旧，如图18-1所示。 ＜5.诊治经过 入院后予完善相关检查，监测血压、血糖，行降脂稳定斑块（阿托伐他汀）、抗血小板（阿司匹林）、降糖（阿卡波糖）等基础药物治疗；康复治疗：①偏瘫肢体综合训练、运动疗法、平衡功能训练、作业及手功能训练、患侧肢体气压治疗、直立床、电刺激等物理治疗以改善左侧肢体功能，预防并发症。②针对左侧视空间忽略康复：视扫描训练、左侧肢体的作业活动训练、左侧肢体感觉输入训练、阅读训练。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男，73岁，因“左侧肢体活动不利4个月”入院。患者4个月前无明显诱因下突感头痛，左侧肢体活动乏力，口角歪斜流涎，无意识不清，无恶心呕吐，无视物旋转，无视物模糊，无四肢抽动，无大小便失禁。患者家属立刻将其送往外院急诊就诊，头颅CT提示右侧基底节区出血。予以止血、降压、营养神经等对症支持治疗。经保守治疗后患者生命体征平稳，一般情况好转，因左侧肢体活动不能，2月前曾在康复中心行康复治疗，现患者遗留有左肩疼痛，左侧肢体活动差，为进一步行康复治疗，收入院。 患者本次发病以来，胃纳好，夜眠好，小便正常，时有便秘，平均3～4日/次，体重未见明显减轻。 ＜2.既往史 患者既往高血压病史10年，最高测得180mmHg/110mmHg，平素未规律口服降压药物及规律监测血压。有饮酒史10年，每日2两白酒，否认吸烟史。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父亲有高血压病史，否认其他家族遗传疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37℃，P72次/min，R20次/min，BP135mmHg/75mmHg。神清，对答切题，查体合作，口齿清晰。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震（-），双侧视野无缺损。双侧额纹基本对称，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌尚居中，咽反射正常。颈软，四肢肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、踝反射亢进。左侧Babinski征(+)。左侧面部和肢体深浅感觉较右侧无减退。右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，左侧不能完成。 (2)康复评定。左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：左上肢2级，左手2级，左下肢4级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，站立平衡1级。Berg平衡评定量表11分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）50分，中度功能缺陷。肩关节疼痛评定，视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)：6分，中度疼痛。肩关节半脱位评定：坐位时患侧肩峰下可触及明显凹陷。肩关节被动关节活动度检查：前屈90°，外展60°，内收30°，后伸20°，内旋30°，外旋30°。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常。糖化血红蛋白4.5%。 (2)影像学检查：头颅CT示右侧基底节区及右侧放射冠区脑出血后吸收期改变，部分形成软化灶；左枕叶极低密度病灶，考虑软化灶；双侧基底节区腔梗灶；老年性脑萎缩，如图15-1所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压，降压治疗（硝苯地平控释片），镇痛治疗（西乐葆）。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，行肢体功能电刺激治疗；坐立位平衡能力训练，重心转移训练；偏瘫肢体综合训练（左侧肢体，包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；作业疗法（左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练）及手功能训练（感觉及运动功能）。针对左侧肩关节半脱位，首先正确摆放患肢，患者仰卧位时在肩关节下方垫一薄垫，预防肩胛骨进一步后缩；佩戴Bobath肩托，于坐位及站立位时保护肩关节，避免肩关节半脱位加重；加强肩关节周围肌群肌力，行功能电刺激治疗；对肩关节行轻柔缓慢的关节被动活动，以改善肩关节活动度；除适当给予口服药物镇痛外，肩关节局部给予在进行关节被动活动后给予冷疗以镇痛。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者病情较入院时好转，肩关节疼痛有所缓解，VAS评分：2分，轻度疼痛。肩关节被动活动较前改善，肩关节被动活动度：前屈110°，外展80°，内收35°，后伸25°，内旋35°，外旋35°。左侧Brunnstrom分级：左上肢3级，左手2级，左下肢4级。坐位平衡3级，站立平衡2级。Berg平衡评定量表18分。Barthel指数60分，中度功能缺陷。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，55岁，因“左侧肢体活动小利1月”入院。1月前患者情绪激动后突发头痛，呈持续性胀痛，性质剧烈不能忍受，伴恶心感，无呕吐。伴有明显的左侧肢体乏力，活动不利，口角歪斜、流涎，但患者意识尚清，呼之能应，无头晕，无视物模糊、视物旋转，无胸闷胸痛，无黑矇，无呕血黑便，无四肢抽动，无大小便失禁。送医院急诊就诊，测血压210mmHg/100mmHg，急查头颅CT提示右侧基底节区脑出血。因出血量小，予以监测生命体征、降压止血、脱水降颅压、促神经恢复等保守治疗。经治疗后患者一般情况平稳，头颅CT提示血肿较前部分吸收，仍有左侧肢体活动不利，左上肢不能上举，左手不能握持，左下肢不能负重，不能独自保持坐立位。为进一步康复治疗收入院。患者本次发病以来，胃纳好，精神欠佳，夜眠差，二便基本正常，体重较前减轻2kg。 ＜2.既往史 患者既往有高血压病史10年，最高测得180mmHg/110mmHg，平时未规律口服降压药物及监测血压。否认冠心病、心律失常病史。否认吸烟饮酒史。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父亲明确有高血压病史，曾患有脑血管疾病，具体情况不详。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37℃，P86次/min，R20次/min，BP145mmHg/80mmHg。神清，对答切题，查体合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震(-)，双侧无视野缺损。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，咽反射正常存在。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常存在。左侧肱二头、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射亢进，右侧生理反射正常。左侧Babinski征(+)。左面部及肢体深、浅感觉较对侧减退。 (2)康复评定：左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）：45分，严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能、血糖、肝肾功能电解质、血脂基本正常。 (2)影像学检查：头颅CT示右侧基底节区脑出血，如图12-1所示。颈、椎动脉及下肢血管超声无异常。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压及其他生命体征，低盐饮食，降压治疗（硝苯地平和厄贝沙坦氢氯噻嗪）；随访头颅CT观察出血吸收情况。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，经康复评估后行功能电刺激治疗、空气压力波治疗、偏瘫肢体综合训练（包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；针对患者日常生活活动能力障碍，另加强作业疗法（左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练）及手功能训练（感觉及运动功能）。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者目前一般情况稳定，自觉患侧肢体活动较前改善，Brunnstrom分级：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。坐位平衡2级，站立平衡1级。Berg平衡评定量表11分。Barthel指数55分，中度功能缺陷。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，32岁，因“持续性头痛10天”入院。10天前约下午2点，患者无明显诱因下出现头痛，呈持续性发作，当时未经特殊处理，头痛进行性加重，7h后患者头痛剧烈难忍，伴呕吐，呕吐物为胃容物，伴大小便失禁，意识不清，家属立即送至医院急诊，DSA示：“蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤”。遂行脑血管造影+动脉栓塞术，术后复查CT未见颅内新鲜出血。术后予止血、护胃、止吐、抗感染、抗血管痉挛、抗血小板聚集、脱水、祛痰、改善循环、神经营养、脑保护和营养补液等对症支持治疗，现患者意识清楚，头痛较前明显缓解，卧床，无呕吐、大小便失禁，日常生活无法自理。现为进一步康复治疗来我院，门诊拟“蛛网膜下腔出血”收入我科。病程中患者精神差，饮食欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 有青霉素过敏史，手术史见现病史，否认肝炎和结核等传染病病史，否认输血史，预防接种史不详。 ＜3.体格查体（含康复评定） (1)查体：T36.6℃，P80次/min，R18次/min，BP126mmHg/85mmHg，神志清楚，营养一般，发育正常，平车推入病房，卧位，查体欠合作。头颅大小正常，无压痛及包块。双侧额纹对称，伸舌居中，下颌对称，肺部、心脏和腹部检查均正常。 (2)康复评定：神清，精神差，颈略抵抗，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。咽反射正常，悬雍垂抬举正常。四肢肌张力正常，徒手肌力：四肢肌力4级。Brudziski征Kerning征（-）。大小便能控制，进食、如厕和穿衣需部分辅助，余修饰、转移、活动、上下楼和洗澡需依赖他人，Barthel指数35分，重度功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能等未见明显异常。 (2)影像学检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，如图11-1所示。DSA示蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，如图11-2所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查，监测生命体征，嘱患者卧床休息，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，依达拉奉清除自由基等补液支持对症治疗。 (2)康复治疗：患者病程仅10天，出血暂未吸收完全，嘱绝对卧床休息，观察患者头痛等症状；定期复查头颅CT，了解出血吸收情况。加强护理，预防并发症。待患者病情稳定，逐步开展康复治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，32岁，因“持续性头痛10天”入院。10天前约下午2点，患者无明显诱因下出现头痛，呈持续性发作，当时未经特殊处理，头痛进行性加重，7h后患者头痛剧烈难忍，伴呕吐，呕吐物为胃容物，伴大小便失禁，意识不清，家属立即送至医院急诊，DSA示：“蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤”。遂行脑血管造影+动脉栓塞术，术后复查CT未见颅内新鲜出血。术后予止血、护胃、止吐、抗感染、抗血管痉挛、抗血小板聚集、脱水、祛痰、改善循环、神经营养、脑保护和营养补液等对症支持治疗，现患者意识清楚，头痛较前明显缓解，卧床，无呕吐、大小便失禁，日常生活无法自理。现为进一步康复治疗来我院，门诊拟“蛛网膜下腔出血”收入我科。病程中患者精神差，饮食欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 有青霉素过敏史，手术史见现病史，否认肝炎和结核等传染病病史，否认输血史，预防接种史不详。 ＜3.体格查体（含康复评定） (1)查体：T36.6℃，P80次/min，R18次/min，BP126mmHg/85mmHg，神志清楚，营养一般，发育正常，平车推入病房，卧位，查体欠合作。头颅大小正常，无压痛及包块。双侧额纹对称，伸舌居中，下颌对称，肺部、心脏和腹部检查均正常。 (2)康复评定：神清，精神差，颈略抵抗，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。咽反射正常，悬雍垂抬举正常。四肢肌张力正常，徒手肌力：四肢肌力4级。Brudziski征Kerning征（-）。大小便能控制，进食、如厕和穿衣需部分辅助，余修饰、转移、活动、上下楼和洗澡需依赖他人，Barthel指数35分，重度功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能等未见明显异常。 (2)影像学检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，如图11-1所示。DSA示蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，如图11-2所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查，监测生命体征，嘱患者卧床休息，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，依达拉奉清除自由基等补液支持对症治疗。 (2)康复治疗：患者病程仅10天，出血暂未吸收完全，嘱绝对卧床休息，观察患者头痛等症状；定期复查头颅CT，了解出血吸收情况。加强护理，预防并发症。待患者病情稳定，逐步开展康复治疗。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，44岁，因“突发昏迷不醒1周”入院。1周前患者与家人争吵时突发昏迷不醒，站立不稳，向左侧倾斜，呼之不应，伴有小便失禁，无大便失禁，无口吐白沫，无四肢抽搐，遂由家属送至外院急诊，当时测血压200mmHg/100mmHg，急查头颅CT提示“右侧桥脑出血”，予以监测生命体征、脱水降颅压、预防性抗感染等保守治疗后，患者生命体征平稳，但仍有神志欠清，左上肢不能抬起，不能独坐、独站，为求进一步康复诊治来我科住院。发病以来，患者神志如上述，精神软，留置胃管，夜眠一般，曾留置导尿，目前小便自解，大便自解，近期体重无进行性改变。 ＜2.既往史 患者否认高血压病、糖尿病、冠心病和心律失常病史。否认吸烟史，有饮酒史15年，平均约半斤白酒/天。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父母亲均有高血压病史，否认家族中有脑血管疾病。 ＜3.体格检查（含康复评定） T37℃，P80次/min，R18次/min，BP140mmHg/80mmHg。神志欠清，格拉斯哥昏迷量表(glascow coma scale，GCS)评分：8分（睁眼4分+肢体运动3分+言语反应1分），表情淡漠，查体欠配合，留置胃管。双瞳等大等圆，直径0.3cm，对光反射存在，双眼凝视。右侧额纹变浅，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合，咽反射正常存在。颈软，无抵抗，右侧肢体肌张力正常存在，左侧肢体肌张力稍低。左侧腱反射(+)，右侧腱反射(++)。Babinski征、Hoffman征和Gordon征（-）。指鼻试验、跟膝胫试验不配合。左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）欠配合。双侧面部及肢体深、浅感觉欠配合。三级平衡检测法：不能独坐，不能独站。Berg平衡量表0分。Barthel指数0分，极严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能，血糖，肝肾功能电解质，血脂，免疫等指标基本正常。 (2)影像学检查：头颅CT:右侧桥脑出血，如图9-1所示。颈、椎动脉及下肢血管超声无异常。头颅MRA未见明显异常。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：完善相关检查，监测生命体征，低盐饮食，脱水降颅压（甘油果糖）、醒脑（醒脑静）治疗，每周随访头颅CT观察出血吸收情况。注意鼻饲管护理，翻身、拍背等护理宣教。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能障碍，行神经肌肉电刺激，预防废用性肌萎缩，增强肌力；空气压力波治疗，预防水肿及下肢静脉血栓形成；偏瘫肢体综合训练促进偏瘫侧肢体运动恢复，加强偏瘫侧肢体被动及助动活动，提高患者日常活动能力。 (3)目前状况：维持3周的康复治疗后，患者神志逐渐转清，GCS评分：15分（睁眼4分+运动反应6分+言语反应5分），生命体征平稳，查体配合，四肢肌张力对称存在，Brunnstrom分级：左上肢3级，左手2级，左下肢3级。洼田饮水试验1级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，不能独站。Berg平衡评定量表5分。改良Barthel指数40分，严重功能缺陷。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，65岁，因“右侧肢体活动不利2周”入院。患者2周前无明显诱因出现右侧肢体无力伴活动不利，休息后无缓解且有加重，当时无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无大小便失禁。至医院急诊就诊，查头部CT提示：右侧丘脑、基底节区梗死灶。遂以“脑梗死”收入神经内科病房后给予抗血小板聚集、活血化瘀、改善脑循环，营养脑神经等内科治疗，经规范治疗后患者一般情况平稳，右侧肢体活动不能，右上肢不能上举、右手不能持物、右下肢不能负重，为进一步行康复治疗收入院。本次发病以来，患者胃纳好，睡眠尚可，大小便基本正常，体重无减轻。 ＜2.既往史 患者既往有糖尿病病史5年，多次测得空腹血糖均高于7.0mmol/L，口服格列美脲降糖治疗，血糖未能规律监测。否认高血压病史。否认吸烟饮酒史。否认家族遗传疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37.2℃，HR70次/min，R20次/min，BP120mmHg/78mmHg。神清，精神一般，言语清晰，对答切题，查体合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震（-），双侧无视野缺损。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常存在。右侧肢体肌张力减低。右侧肢体腱反射亢进。右侧Babinski征(+)。左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧不能完成。右面部及肢体深、浅感觉较对侧轻度减退。 (2)康复评定：右侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：上肢2级，手2级，下肢2级。三级平衡检测法：坐位平衡1级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定(Barthel指数)25分（大便控制10分，小便控制10分，转移5分），严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：FBS8.0mmol/L，GSP6.5%。血脂：TG2.1mmol/L，LDL-C3mmol/L。 (2)影像学检查。心电图：窦性心律，正常心电图。头颅MRI:左侧基底节区小片急性梗死；右侧基底节区、丘脑陈旧腔梗，双侧侧脑室旁缺血灶，如图13-1所示。颈、椎动脉超声：双侧颈、椎动脉内膜毛糙。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血糖，抗血小板聚集治疗（拜阿司匹林肠溶片）、调脂（瑞舒伐他汀）、降糖治疗（阿卡波糖和格列美脲）等药物治疗。 (2)康复治疗：行神经肌肉电刺激治疗；空气压力波治疗；偏瘫肢体综合训练（包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；行床边转移及负重、进食、穿衣能力的训练；作业疗法及手功能训练。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，右侧肢体Brunnstrom分级：上肢4级，手3级，下肢4级。坐位平衡2级，扶助下可站立10min。Berg平衡评定量表8分。Barthel指数45分（加分情况：用厕5分，进食5分，转移5分，活动5分）。诊断依据有哪些？

• 一截肢患者需安装大腿假肢:首先需进行评定，评定的内容不包括