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• 急性心肌梗塞，男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

• 结肠癌，女性，49岁，大便次数增加、带血3个月，3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+)，血WBC4.6×10/:，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL。

• 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎，男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

• 男性，33岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往体健。 查体：P148次／分，R40次/分，BP80／50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)，局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 要求：根据以上，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

• 男性，55岁，咳嗽伴寒战、高热2周。 2周前受凉后出现咳嗽、咳少量白痰，伴高热、寒战，体温38～39℃，伴头痛、乏力、纳差。胸片示右上肺大片状阴影，有空洞。诊为"肺炎"，用青霉素、头孢菌素等抗生素治疗，体温无下降。发病以来二便正常，体重下降3kg。既往糖尿病史5年，口服降糖药治疗，血糖控制欠佳。 查体：T38．8℃，P110次／分，BP140／70mmHg，R28次／分。体型消瘦，神志清楚，浅表淋巴结无肿大。结膜稍苍白，口唇发绀。右上叶叩诊实音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率110次／分，心律齐。腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。 胸片示右上肺大片状密度增高影，可见多发不规则空洞，无液平。 要求：根据以上，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

• 梗阻性黄疸：胆道肿瘤，女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×10^9/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L，BDIL141.2μmol/L。

• 女性，21岁，乏力、面色苍白2周。 患者2周来无原因进行性面色苍白，乏力，不能胜任工作，稍动则心慌，气短，尿色加深如茶，化验有贫血(具体不详)，发病来无关节疼痛、脱发及光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 查体：T36．5％，P96次／分，R16次／分，BP110／70mmHg。贫血貌，无皮疹及出血点，全身淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下2厘米，无移动性浊音，双下肢不肿。 辅助检查：Hb68g／L，WBC6．4×10／L，N72％，L24％，M4％，可见两个晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞，PLT140×10／L，网织红细胞18％，尿常规(-)，尿胆红素(-)，尿胆原强阳性，尿隐血(-)，大便常规(-)，血总胆红素41umol／L，直接胆红素5μmol／L，Coombs(抗人球蛋白)试验阳性。 要求：根据以上，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

• 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周，30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。 查体：T37．5℃，P110次／分，R26次／分，BP135／70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(++)。辅助检查：WBC5×10／L，N92％。 要求：根据以上，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

• 男性，37岁，间断上腹痛2年，突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。 近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。 查体：P90次／分，BP112／86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满。 要求：根据以上，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

• 胃十二指肠溃疡穿孔，男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11×10/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。