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• 患者女，59岁，上腹不适2个月，出现皮肤巩膜黄染20天余。患者于2个月前无诱因出现左上腹不适，餐后明显，无恶心呕吐，无呕血黑便，无发热寒战。当地医院按"胃炎"治疗，疗效不佳。20天前发现皮肤、巩膜发黄，大便颜色变浅，小便深黄。食欲减退，体重减轻。遂进一步检查，CT示低位胆道梗阻，胆总管末端占位。为诊疗人医院。患者病来一般状况尚可，饮食差，睡眠尚可，大便颜色浅，大小便通畅。体重2个月来下降5kg。 查体：全身皮肤黏膜明显黄染，未触及浅表淋巴结肿大。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，腹部未扪及明显的包块。肠鸣音正常，肠鸣音4次／分。
  辅助检查：腹部MR示肝总管至左右肝管汇合处管壁全周性增厚，病变周围肝门区见软组织影，T1WI/FS呈稍低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI呈中高信号，增强扫描呈中高度强化，肝内胆管扩张，胆囊增大。胰腺、脾脏、双肾、双肾上腺未见明确异常。扫描范围内腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结。未见腹水征象。MR诊断：肝总管至左右肝管汇合处癌。腹部CT示左右肝管汇合处与肝总管水平可见不规则软组织密度肿物，平扫密度欠均匀，增强后呈不均匀强化。肝内胆管扩张。肝脏未见占位性病变。肝门旁可见淋巴结，约1.5cm×1.0cm。腹膜后未见明确肿大淋巴结。边缘锐利。胆囊增大。胰腺、脾脏、双肾、肾上腺未见异常。未见腹水。CT诊断：①肝总管、左右肝管交界处病灶，考虑为恶性。②肝门旁淋巴结，应警惕转移可能。化验：ALT 64U/L，AST 72U／L，总胆红素182.6μmol／L，直接（结合）胆红素132.2μmol／L，间接（游离）胆红素50.4μmol／L，白蛋白36g/L。
  血常规：WBC 6.34×10/L，NEUT% 53.2%。Hb 142g/L。凝血功能无异常。本病例应行的术式是() （外）

  • A．切除肝门胆管、胆囊、肝外胆管，肝十二指肠韧带"脉络化"，胆管空肠吻合术寻歌
  • B．胰十二指肠切除术舌厉闻福恒康关
  • C．胆管癌切除，肝楔形切除，肝十二指肠韧带"脉络化"，胆管空肠吻合术躁材品糖滑
  • D．胃空肠吻合术坐践停严核引
  • E．切除肿瘤，切除距离肿瘤边缘0.5cm以上胆管，肝十二指肠韧带"脉络化"，肝总管空肠吻合术喝族汉目犬挣
  • F．F 只做胆道引流手术痕默绵遵话咏构欠
  • G．G 切除胆管癌、切除其他脏器的扩大根治术仙脂银

• 患者男，62岁，因"乙状结肠癌术后27月余"入院治疗。患者27个月前因"大便次数增多伴血便"至当地医院就诊。肠镜检查示：
  距肛缘20cm菜花状占位，腹部CT示：乙状结肠肠壁明显增厚，符合乙状结肠癌表现。腹部及胸部CT示：未见明显占位病变。遂于该院行"左半结肠根治术"，术后病理示：（乙状结肠）溃疡型中分化腺癌，癌组织浸润肠壁全层，脉管内癌栓，标本上下切缘阴性，肠旁淋巴结7／12枚见癌转移。术后予以XELOX方案化疗8周期，辅助化疗结束距今约18个月，5个月前出现右侧腹部不适，且伴有轻度乏力，为求进一步治疗来就诊。 既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。吸烟30年，每天1～2包，乙状结肠术前已自行戒烟。偶尔饮酒，无其他不良嗜好。体检：ECOG1分，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无异常。腹平软，左腹部可见造瘘口，干燥，通畅，腹部无压痛及反跳痛，肝肋下未及，剑突下未及，脾肋下未及，亦未扪及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
  辅助检查：PET／CT:肠癌术后，肝多发转移；MRI:肝脏多发占位性病变（见图）。血常规、肝肾功能正常，肿瘤标记物示CA19-9明显升高。 结合多学科讨论意见，患者决定采用靶向治疗联合全身化疗，在目前可应用的靶向治疗中，潜在肿瘤退缩效应最大的靶向治疗药物需检测的疗效预测生物标记物为

  • A．APC展锤锻脾捉二令鸦选
  • B．P53整堪葵示源妥膊蒙
  • C．KRAS简俘
  • D．NRAS治跃
  • E．VEGF馒挥窜怪俘抬
  • F．F PTEN答巩肯鄙试撇贫盲
  • G．G PIK3CA顿段

• 患者女，59岁，上腹不适2个月，出现皮肤巩膜黄染20天余。患者于2个月前无诱因出现左上腹不适，餐后明显，无恶心呕吐，无呕血黑便，无发热寒战。当地医院按"胃炎"治疗，疗效不佳。20天前发现皮肤、巩膜发黄，大便颜色变浅，小便深黄。食欲减退，体重减轻。遂进一步检查，CT示低位胆道梗阻，胆总管末端占位。为诊疗人医院。患者病来一般状况尚可，饮食差，睡眠尚可，大便颜色浅，大小便通畅。体重2个月来下降5kg。 查体：全身皮肤黏膜明显黄染，未触及浅表淋巴结肿大。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，腹部未扪及明显的包块。肠鸣音正常，肠鸣音4次／分。
  辅助检查：腹部MR示肝总管至左右肝管汇合处管壁全周性增厚，病变周围肝门区见软组织影，T1WI/FS呈稍低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI呈中高信号，增强扫描呈中高度强化，肝内胆管扩张，胆囊增大。胰腺、脾脏、双肾、双肾上腺未见明确异常。扫描范围内腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结。未见腹水征象。MR诊断：肝总管至左右肝管汇合处癌。腹部CT示左右肝管汇合处与肝总管水平可见不规则软组织密度肿物，平扫密度欠均匀，增强后呈不均匀强化。肝内胆管扩张。肝脏未见占位性病变。肝门旁可见淋巴结，约1.5cm×1.0cm。腹膜后未见明确肿大淋巴结。边缘锐利。胆囊增大。胰腺、脾脏、双肾、肾上腺未见异常。未见腹水。CT诊断：①肝总管、左右肝管交界处病灶，考虑为恶性。②肝门旁淋巴结，应警惕转移可能。化验：ALT 64U/L，AST 72U／L，总胆红素182.6μmol／L，直接（结合）胆红素132.2μmol／L，间接（游离）胆红素50.4μmol／L，白蛋白36g/L。
  血常规：WBC 6.34×10/L，NEUT% 53.2%。Hb 142g/L。凝血功能无异常。根据Bismuth-Corlett分型，本病例患者属于() （外）

  • A．Ⅰ型窜盏溪流
  • B．Ⅱ型真逐怕贡棕尘顽辉
  • C．Ⅲa型裹仿址糕量
  • D．Ⅲb型及僵异坟鸟简
  • E．Ⅳ型朝磨胳誉
  • F．F Ⅴ型交闪矮

• 患者男，48岁，农民。右后背间歇性隐痛不适10天。患者10天前无明显诱因下出现右后背间歇性隐痛不适，能自行缓解，向右肩部放射，与进食无关，无外伤史，无腹胀、腹泻，无皮肤巩膜黄染，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无皮肤瘙痒，轻度乏力，食欲欠佳，无尿血、尿频、尿急、尿痛，大便正常，双下肢不肿，近3个月体重无明显变化。既往有"乙肝"病史20余年。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。吸烟25年，20支／日。偶尔饮酒，无其他不良嗜好。体格检查发现肝肋下2cm，剑突下未及，脾肋下未及。无其他阳性体征。
  
  辅助检查：血、尿、粪常规正常。凝血常规正常。
  血生化：TBIL 17.5μmol／L，DBIL 4.6μmol/L,ALT 75U/L,AST 105U／L,TP 85g/L,ALB 38g／L,BUN 5.5μmol／L，Cr 75μmol／L。
  乙肝两对半示：HBsAg(+)、HBsb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)，HBV DNA＜500copies／ml。丙肝抗体阴性。
  肿瘤标志物示：AFP 150μg/L，AFU 23.0U/L，GPDA 53.0U/L，SHA(+++)，CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA125正常。
  胸腹部CT检查（平扫+增强）示：肝脏形态欠规则，肝表面欠光整，肝叶比例失调，肝右叶可见低密度不均影，约7cm×5cm，增强扫描动脉期可见不均匀强化，门静脉期造影剂退出；另可见2处低密度影，大小分别为约2.0cm×1.5cm、2.2cm×1.6cm。肝左叶可见一枚2.5cm×2cm低回声占位，门静脉左支可见小结节状充盈缺损。该患者根据肝癌巴塞罗那(BCLC)分期、AJCC（第7版）分期分别为() （内、外、放）

  • A．BCLCB期，ⅢA期演辫案米证上
  • B．BCLCB期，ⅢB期赵何休赢羞幻返杯魄
  • C．BCLC期，ⅢB期撒萝兵矩
  • D．BCLCD期，Ⅳ期贞绘艳休仍桃勤悔括
  • E．BCLCC期，ⅢC期孕富
  • F．F BCLC B期，Ⅱ期乞欺耍键鹿虾惹影点

• 患者女，76岁。主诉："进食哽咽感2个月"。患者2天前于当地医院行胃镜检查，发现齿状线下2cm处溃疡，直径3cm，活检病理报告：中分化腺癌。为进一步诊治来本院。除以上淋巴结外，手术还应该清除的淋巴结还包括

  • A．第10组淋巴结玩莲垫施宵
  • B．第11组淋巴结烟雪绍伶能践高
  • C．第7组淋巴结祖描
  • D．第8组淋巴结仔头歇油倚背
  • E．第9组淋巴结挡朵启象筹劲
  • F．F 第16组淋巴结各戏鸣喷刀

• 患者男，56岁。3个月前无明显诱因出现上腹部和腰背部疼痛不适、食欲减退、乏力，无白陶土色大便，无发热、恶心、呕吐。口服泰勒宁1片／日，疼痛可缓解。2013-2-14行
  CT检查示：
  胰头可见类圆形低密度影，大小约2.5cm×2.2cm，增强扫描不均匀强化，考虑恶性肿瘤。2013-2-28行开腹探查术，术中见胰头部肿瘤约3.5cm×4cm，和肠系膜血管粘连紧密，无法切除。遂行胃空肠、胆囊空肠、空肠空肠吻合术。术中穿刺活检，病理示：少许纤维组织中见极少许分化差的癌浸润。自发病来上腹部及腰背部疼痛逐渐加重，目前口服泰勒宁每3～4小时1片。食欲减退。小便正常。大便每3～4天一次。体重下降约10kg。 查体：KPS 80分，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹正中可见长约25cm手术瘢痕，愈合可。上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿物，肝脾肋下未及。叩诊鼓音。肠鸣音正常。
  辅助检查：各项辅助检查提示胸部未见明显异常。腹部除胰腺及邻近器官有术后改变外，未见其他明显异常。未能切除胰腺癌，放疗时剂量分割模式应采用() （放）

  • A．常规分割起诞问
  • B．超分割权属至正圈混
  • C．分段治疗模式绘承
  • D．加速超分割里宫父陵
  • E．后程加速超分割冒珠携恼寇域
  • F．F 高剂量少分次(Hypo-RT)资览时铃浸恭

• 患者男，56岁。主诉："进食后饱胀感1个月"。患者2天前于当地医院行胃镜检查，发现胃窦部4cm×3cm溃疡，活检病理报告中分化腺癌。为进一步诊治来本院。此患者行手术治疗，淋巴结清除范围包括

  • A．第1组淋巴结贱晨叔帆阶亏垂晶
  • B．第2组淋巴结有帽罚糠温由沈颗整
  • C．第3组淋巴结养密照某协赞否仗业
  • D．第4组淋巴结跌斑跑匪负弦结征
  • E．第5组淋巴结准虽伤圈依僚肤脉
  • F．F 第6组淋巴结镜硬且

• 患者男，50岁。体检发现上腹部包块2周就诊。患者于当地医院行超声波检查，提示左上腹部直径5cm的实性低回声团块，边界清楚。 查体：患者瘦长体型，上腹正中可触及硬质肿物，略有活动度。无其他阳性发现。于本院行腹部CT检查发现，脾、胃之间实性团块，边界清晰，强化明显，其中有气体密度影，似与胃体部相连接。肝脏、胰腺未见异常，腹腔淋巴结无肿大。
  提示 手术中探查，发现肝左外叶直径1cm的结节，性质不能确定。）对于此结节，恰当的处理是() （外）

  • A．穿刺活检考澡狠牲
  • B．切除结节陈碑
  • C．不做处理，手术后MRI扫描允才赔
  • D．肝左外叶切除吹搂囊仅皂
  • E．手术中冷冻治疗立熔校
  • F．F 手术中射频消融老里昨配邀

• 患者女，76岁。主诉："进食哽咽感2个月"。患者2天前于当地医院行胃镜检查，发现齿状线下2cm处溃疡，直径3cm，活检病理报告：中分化腺癌。为进一步诊治来本院。患者应该进行的辅助检查是

  • A．病理切片会诊材歼模世届掏示
  • B．腹部增强CT落担献尘蕉馋坝
  • C．盆腔增强CT慧帅穗潜
  • D．胸部X线片死阀先卜昨贱么返
  • E．钡餐造影可欧知爷刮遇漂脊赏
  • F．F 腹腔镜检查括股隆猪趁丁缩歌

• 患者女，64岁，体检发现胆囊肿物2年。患者2年前外院体检查B超发现胆囊实质性占位性病变，无自觉症状。未特殊诊治，近期内复查发现胆囊肿物明显增大，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无呕血黑便，无皮肤发黄。无食欲减退。未在外院诊疗，来医院门诊以"胆囊占位"收入院。自患病以来，睡眠好，饮食尚可，大小便无明显异常，体重无明显减轻。 既往体健，否认结核、肝炎等传染病史。否认冠心病、糖尿病病史。高血压6年，否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤史。预防接种史不详。 查体：皮肤、巩膜无明显黄染，锁骨上未触及肿大淋巴结，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，腹部未触及包块，肝脾未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次／分。
  辅助检查：胸片：右肺中野条索影，余胸片未见明确异常。超声：胆囊底部可见4.7cm×2.8cm实性肿物，局部胆囊壁厚，CDFI可见血流信号。肝、胰腺、脾、双肾未见占位。膀胱充盈可，壁光。腹部CT:胆囊内见高低混杂密度肿块影占据，4.8cm×3.1cm，边缘较模糊，不均匀强化。胆囊腔不规则缩小，胆囊壁不规则增厚，部分胆囊边缘模糊不清。胆囊周围肝脏未见浸润影，其余肝内未见明确异常结节及肿物。胰腺、脾脏、双肾上腺未见明确异常。扫描范围腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结。未见腹水征象。CT诊断：胆囊癌。化验：血常规无异常。血液生化无明显异常。凝血试验无异常。胆囊癌预后很差，即使手术治疗，也预后不良。预防胆囊癌发生非常重要，下列需要行胆囊切除术的是() （外）

  • A．无症状的患者、胆囊结石牢链售听口套妹喜
  • B．有症状的患者、大于3cm的胆囊结石刘秆底配饲棋督殊
  • C．无症状的患者、胆囊多发小息肉，直径小于1cm周配
  • D．有症状的患者、单发、大于2cm息肉韵谜
  • E．有症状的患者、单发的广基息肉，直径大于1cm宙五
  • F．F 有症状的患者、"瓷化"胆囊脚袜暗扛泪蛙辫渣爆
  • G．G 有症状的患者、临床诊断为腺瘤样息肉睁疤