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- 患者女性，68岁。因上腹部剧烈疼痛10小时入院，患者既往有高血压、胆囊结石病史。查体：T38℃，P110次/分，BP95/65mmHg，巩膜黄染，腹肌稍紧张，上腹部压痛明显，肠鸣音1次/分。应该紧急检查的项目有
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- 一初中男生，突感下腹部及阴囊痛，伴恶心、呕吐，3小时后入院就诊，血尿常规检查：未见异常。试问:请问若超声为右髂窝少量液体，可见一低回声不均质包块，内部回声似肠管回声，追问病史该患既往下腹部经常在剧烈运动时出现包块，平卧后包块消失。我们首先考虑什么？
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- 一、病例资料
＜1.现病史
患者，男性，82岁，因“行走不稳伴饮水呛咳1月”入院。患者于1月前晨起时无明显诱因下出现四肢乏力，不能坐起、站立，伴有口齿含糊不清，无口吐白沫，无四肢抽搐，无神志丧失，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸等不适，遂由家属送至外院，急查头颅CT提示“脑干、双侧基底节区及放射冠区多发腔梗及缺血灶，部分较陈旧”，考虑诊断为“脑梗死”，收入神经内科病房予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、营养神经等对症支持处理。住院期间行头颅MRI检查提示“桥脑小片梗死灶”，患者经治疗病情稳定后出院。目前该患者仍有行走不稳，饮水呛咳，近期有咳嗽、咳痰，2天前曾有一过性体温升高，最高温度38.4℃，后自行缓解。患者今为求进一步康复治疗入院，门诊拟“桥脑梗死”收入病房。自发病以来，患者神志清，精神可，自主经口进食，但呛咳明显，夜眠欠佳，二便控制可。否认近期进行性体重下降。
＜2.既往史
患者既往有高血压病史40余年，血压最高180mmHg/100mmHg，长期口服氨氯地平等药物，平时不监测血压。20年前曾有脑梗2次，未有明显后遗症。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病病史，否认传染病病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。否认家族遗传病史。
＜3.体格检查（含康复评定）
(1)查体：T36.6℃，P84次/min，R19次/min，BP160mmHg/80mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，轮椅推入病房。查体合作，对答切题，口齿含糊。全身一般检查无异常，两肺呼吸音增粗，双下肺可闻及少量湿啰音，右侧稍明显；心脏检查、腹部检查无异常。
(2)康复评定：神志清楚，对答切题，口齿含糊，洼田饮水试验3级。双侧鼻唇沟对称存在，伸舌基本居中，悬雍垂基本居中，咽反射减弱，软腭抬升较差。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肢体针刺觉对称存在。四肢腱反射正常存在，病理征阴性。双侧指鼻试验及跟膝胫试验完成尚可。坐位平衡3级，立位平衡2级。Berg平衡量表：39分。日常生活活动能力评定（改良Barthel指数）：75分，轻度功能缺陷。
＜4.实验室和影像学检查
(1)实验室检查。
血常规：WBC11.24×10
/L，GR79.6%，超敏C-反应蛋白119.1mg/L。降钙素原1.59ng/ml。肝肾功能、电解质、血脂和血糖等指标基本正常。
(2)影像学检查。头颅MRI:桥脑小片梗死灶，如图16-1所示。
胸部CT：两肺感染，右肺下叶炎症、部分实变，如图16-2所示。吞咽造影检查：吞咽功能障碍（咽期）；环咽肌开放不完全，如图16-3所示。
＜5.诊治经过
(1)一般治疗：入院后完善相关检查（三大常规，血生化及心电图、胸部CT，痰培养及药敏等），并行吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)，监测血压，降脂（阿托伐他汀钙）、抗血小板（氯吡格雷）、降压（氨氯地平和氯沙坦钾氢氯噻嗪）、促进神经修复（胞磷胆碱钠和腺苷钴胺）、化痰（氨溴索）和抗炎（头孢曲松）等治疗，行吞咽造影检查后发现患者存在较严重的隐匿性误吸，不宜经口进食，遂予留置胃管，鼻饲流质饮食。
(2)康复治疗：针对肢体运动功能障碍及吞咽功能障碍，经康复评估后行吞咽功能障碍训练改善患者吞咽功能；构音障碍训练改善构音肌群的协调性，提高构音器官功能；电动起立床训练以提高患者体位改变适应能力，增强下肢本体感觉输入及平衡能力，同时预防并发症发生；运动疗法及平衡功能训练提高四肢运动及协调能力，改善平衡功能；作业治疗改善患者协调能力及精细功能，提高日常生活活动能力。
(3)目前状况：维持近3周的康复治疗后，患者吞咽功能部分改善，洼田饮水试验3级，复查VFSS仍存在隐匿性误吸，暂时不予拔除胃管，但患者基本掌握了安全吞咽技巧，可以较好地把握一口进食量，日常进食时误吸风险大大降低。Berg平衡量表：42分。可在家属看护下短距离步行。改良Barthel指数：80分，轻度功能缺陷。该患者的诊断是什么？ - 久咳虚喘，劳嗽痰血宜首选
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