- 授予能是指
- 一、病历资料
＜1.病史采集
患儿，女，7岁2月。因\"多形红斑2月余，全身水肿10d，腹痛1周\"就诊。患儿于2月余无明显诱因下出现面部皮疹，表现为双侧面颊部斑点状红色皮疹，左侧明显，无瘙痒，压之不褪色，日晒后加重，伴双手、双足多形红斑，性质与面部相仿，继之出现双手各指间关节、双腕关节肿痛伴晨僵，活动受限。患儿于10d前出现水肿，位于双侧眼睑、四肢远端，呈非凹陷性水肿。1周前突发腹痛，位于脐周，呈持续性，较剧烈，同时伴乏力、面色苍白、发热，体温最高达39.2℃，服用退热药后体温降而复升，持续至今。4d前突发呕吐，非喷射性，为胃内容物，同时伴面部皮疹加重，并出现口腔溃疡、牙龈红肿破溃、口干，小便呈酱油色、尿中泡沫增多。病程中无明显脱发、无瘀点、瘀斑、无胸闷心慌、无头晕头痛等不适。患儿自起病以来，精神尚可，大便如常，睡眠尚可，体重未见明显下降。
患儿为G
P，孕38周自然分娩。BW2750g。否认孕期感染或服药史，否认围产期窒息缺氧病史。患儿父亲患\"血小板减少症\"，祖母患\"类风湿关节炎\"。
＜2.体格检查
T38.5℃，P96次/min，R22次/min，BP135mmHg/80mmHg，Wt28kg，Ht110cm，四肢脉搏对称。神清，精神可，营养中等，体位自主。口唇略苍白。全身皮肤无黄染。双侧面颊、鼻梁斑片状红斑，呈蝶形分布。双手、双足散发性多形红斑，不高出皮面、压之不褪色，伴网状青斑。双颈部可及数枚黄豆样大小淋巴结，质软，无触痛，活动可。头颅无畸形，无压痛。双侧结膜苍白。双瞳孔等大等圆，对光反射存在，对称。口腔黏膜可见多枚溃疡，咽充血，双扁桃体Ⅰ°肿大，无渗出。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，无桶状胸。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心前区饱满，心尖搏动位于第5肋间左乳线上，范围约2cm；心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，未及包块，腹围65cm，肠鸣音5次/min，脐周轻压痛，无肌卫、反跳痛，麦氏点无压痛，墨菲征(-)，移动性浊音(+)。肝肋下4cm，质中，肝区叩痛(+)。脾肋下1.5cm，质软，无压痛。四肢远端轻度凹陷性水肿。颈软，双侧巴氏征(-)克氏征(-)，布氏征(-)。四肢肌力Ⅴ级。肌张力正常。双手各近端指间关节、双腕关节有肿痛，双\"4\"字征(-)。
＜3.实验室检查
(1)血常规WBC3.76×10
/L，N59.6%，LY28.9%，Hb78g/L，PLT53×10/L，RBC2.68×10
/L，MCV81fl，红细胞血红蛋白含量28.4pg，红细胞血红蛋白体积350g/l。
(2)血沉123mm/h。CRP2.58mg/l。抗人球蛋白(Coombs)试验阳性。网织红细胞百分比8.1%。
(3)尿常规茶色，红细胞20～30个/HP，均一型58%，变形红细胞42%，白细胞5～10个/HP，尿蛋白(+++)，潜血(++)，管型25个/LP。
(4)24h尿蛋白4105.0mg/24h。
(5)免疫球蛋白IgG10.1g/l，IgAl.88g/l，IgM1.71g/l。补体C30.05g/l，C40.02g/l。
(6)肝功能ALT27IU/L，AST38IU/L，血清球蛋白20.4g/l，血清白蛋白22.3g/l。
(7)肾功能BUN10.26mmol/lCr60μmol/l。
(8)TT17.80s，TT正常参比15.0s，PT10.50s，凝血酶原(INR)0.97，PT正常参比9.6s，Fib2.85g/L，部分凝血活酶时间48.6s。D-二聚体0.60g/L。
(9)抗ds-DNA抗体阳性(132.26IU/ml)，抗核抗体(+)，抗Sm抗体(+)，抗核小体抗体(+)。
(10)腹部CT检查肝右叶前上段钙化灶、右肾周间隙模糊，盆腔少量积液，感染可能，腹部皮下脂肪局部密度增高。
(11)双下肢X片检查双下肢诸骨未见明显骨质病变，关节间隙正常。
(12)头颅CT检查平扫未见明显异常。脑电图未见异常。
(13)心电图检查窦性心律，短PR间期，V4～V6导联ST段下降0.05mm。
(14)B超检查肝右叶强回声。光斑钙化灶形成。胆囊未见明显异常。脾脏血窦开放。
(15)胸部高分辨CT扫描右肺尖斑点灶，右肺中叶及两肺下叶少许渗出可能。两腋下多发淋巴结肿大。扫及肝内钙化灶。
(16)腹部B超检查胃壁广泛肿胀，降结肠、乙状结肠肠壁肿胀，回声改变与胃壁改变相似，周围软组织增厚明显，十二指肠、部分小肠及横结肠肠壁增厚。肝肋下14mm，脾稍长，胆囊、胰腺未见明显异常。双肾实质回声稍增强。腹腔积液，深度22mm，左侧胸腔积液，最深11mm，右侧胸腔少量积液，纵隔显示不清。双侧腹股沟淋巴结可见，右侧最大15mm×5.3mm，左侧最大15mm×5.9mm。双侧颈部、腋下淋巴结可见，颈部右侧最大22mm×7.8mm，左侧最大28mm×5.6mm，腋下右侧最大15mm×4.9mm，左侧最大16mm×4.9mm。
＜4.治疗经过患儿入院后完善检查，明确诊断，按甲泼尼松龙1～2mg/(kg·d)，实际予60mg/d静滴。患儿仍有持续发热，伴有肺部感染，予以美罗培南、头孢替安抗感染，查血清球蛋白低于正常，按丙种球蛋白0.4g/(kg·d)，实际予12.5g/d冲击治疗5d。
期间患儿每日尿量为300～400ml，同时伴有全身性水肿，低蛋白血症(血清白蛋白22.3g/l)，而尿素氮、肌酐呈进行性升高，短期内出现肾功能进行性下降，凝血时间延长，遂予以扩容及支持治疗按人血白蛋白0.5～1g/(kg·次)，实际予10g/d治疗3d，血浆5～10ml/(kg·次)，实际予1000ml支持治疗。后再予以氢氯噻嗪(双氢克尿噻)1～2mg/(kg·d)、螺内酯(安体舒通)1～1.5mg/(kg·d)利尿。但是患儿测血压最高达170mmHg/l00mmHg，予以美托洛尔(倍他乐克)0.1～0.2mg/(kg·次)，每日2次，以及卡托普利0.5mg/(kg·d)降压，以及护胃、补钙、补钾、纠正水电解质紊乱等对症处理。1周后，患儿呕吐、腹痛逐渐减轻，体温恢复正常，红斑消退，关节肿痛好转。2周后患儿体重、腹围下降(由65cm降至55cm)，B超检查提示胸腔积液、腹水吸收(双侧胸腔、腹腔未见明显积液)，水肿消退，ESR下降，血白细胞、血小板、血红蛋白、补体明显升高，尿素氮正常(由10.26mmol/L降至7.86mmol/L)，血压稳定，尿红细胞、白细胞、管型、蛋白均较前好转。于治疗后第3周加用环磷酰胺(CTX)600～800mg/m
，实际予0.5g冲击治疗 - 患者男性，45岁，低热、乏力、消瘦半年，左上腹痛1个月。
提示：患者行CT动态增强扫描，如图474～476。图474图475图476['
'，'
'，'
']对CT图像描述正确的是 - 男性，5岁，跌倒时左手掌着地，查体：肘部向后突出并处于半屈状，肘部明显肿胀及压痛，肘后三角关系正常。需要做何检查，能够简单、准确了解病情
- "以八减之齐和煮之"中的"以"意思是
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- 男，2岁，因发热、咳嗽，局部肌内注射2～3天后发现注射部位肿胀，既往曾反复有下肢瘀斑。查体：轻度贫血貌，脾不大。血象：Hb85g/L，WBC12×109/L，血小板130×109/L。患儿局部肿胀进行性加重，诊断尚不清楚，应采取的处理措施是
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／L，血小板110×10／L，网织红细胞计数0．25，外周血涂片成熟红细胞形态正常，尿隐血试验阴性，无家族史。最可能的诊断是 - 樊尚氏咽峡炎
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临床物理检查：右前臂近肘关节处肿胀，压痛明显。
超声综合描述：右前臂近肘关节处皮下组织结构紊乱，可探及4．1cm×2．7cm×1．5cm不均质低回声区，形态不规则，边界尚清晰，无明显包膜，其内可探及少许大小不等形态各异无回声区。
超声提示 - 2016年3月以来，针对某省非法经营疫苗系列案件暴露的疫苗流通管理的突出问题，国务院于2016年4月23日公布了《国务院关于修改〈疫苗流通和预防的接种管理条例〉的决定》（国务院令第668号）（以下简称《决定》）。《决定》修改了第二类疫苗的流通方式，取消疫苗批发企业经营疫苗的环节，明确将疫苗的采购全部纳入省级公共资源交易品台，第二类疫苗由省级疾病预防控制机构组织在平台上集中采购，优先级疾病控制预防机构向疫苗生产企业采购后供应给本行政区域的接种单位。同时，《决定》强化了疫苗接种全程冷链贮运管理制度，晚上了疫苗全程追溯管理制度，规定国家建立疫苗全程追溯制度。 从上述信息分析，关于第二类疫苗流通方式，正确的是
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