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• 1.现病史 患者，男，57岁，因\"确诊弥漫大B细胞犁淋巴瘤近1个月\"入院第2次化疗。患者2014年1月腹泻后出现夜间盗汗，无发热、乏力、纳差等症状，2014年2月出现发热，体温最高达40℃，无畏寒、寒战、咳嗽、咽痛、咳痰、气促、骨痛、鼻衄、牙龈出血、呕血、黑便、皮肤瘀点瘀斑等表现，至当地卫生院就诊，连续静脉给予抗生素5天(具体不详)，患者症状无缓解，体温波动于38℃～40℃。腹部CT(2014年2月2日)提示腹腔及后腹膜多发肿大淋巴结，淋巴瘤可能；转移瘤不除外。入院后行淋巴结活检，结果提示淋巴结结构部分破坏伴异型增生，考虑急性T区增生；免疫组化检查提示大细胞LCA、CD20、CD79a呈阳性，小细胞LCA、CD2、CD3、CD5阳性，CD4弥漫阳性，CD21示局部淋巴结结构存在，CD68大细胞阳性，S-100(-)，Ki-67(30%+)，CD56(-)。行PET-CT检查、骨髓穿刺及骨髓活检等评估病情。综合检查结果及肿瘤医院病理会诊结果诊断为非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型，Ⅳ期B组，IPI3分)。3月12日给予R-CHOP方案化疗，环磷酰胺(CTX)1.0gd，长春酰胺(VDS)4mgd，表柔比星(EADM)120mgd，泼尼松(强的松)(pred)100mgd。化疗期间无发热及恶心呕吐等不良反应。4月5日起给予第2周期R-CHOP方案化疗。化疗后第、3天(4月13日)出现发热，体温最高为39.8℃，伴有畏寒、咳嗽、咳黄色黏痰。查血常规为WBC2.25×10/L；N69.0%;LY13.0%。查胸部CT检查提示两肺肺部炎症(见图18-1)。 2.既往史 既往体健。 3.体格检查 神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，双肺听诊可闻及少许湿啰音。HR96次/min，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及。 4.实验室和影像学检查 入院时X线胸片双肺纹理增多。化疗后血常规检查RBC3.25×10/L;Hb94g/L;PLT76×10/L;WBC2.25×10/L;N69.0%;LY13.0%;MO6.0%;E1.0%。CRP35.8mg/L。胸部CT检查两肺肺部炎症。 该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，女性，78岁，因\"阵发性中上腹痛2h\"来院。患者于晚6点进食后出现阵发性腹痛，以中上腹为主，呈绞痛，伴呕吐非咖啡色胃内容物1次，无腹泻、便血、发热。因腹痛发作频率和程度逐渐加重，且停止排气排便，晚8点左右至我院急诊就诊。 2.既往史 20年前行子宫十双附件切除术；有2型糖尿病病史，平时口服阿卡波糖片。否认药物过敏史。 3.体格检查 T37℃，P66次/min，R18次/min，BP161mmHg/88mmHg，SpO96%。神志清，全身皮肤巩膜无黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR66次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，中下腹见陈1日性手术瘢痕，腹部无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征(-)，麦氏点无压痛，肠鸣音3次/min。余查体(-)。 4.实验室和影像学检查 血常规WBC8.05×10/L，N66.3%。cTnT、CK及CK-MB正常。肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、凝血功能、D-二聚体均正常。 心电图检查窦性心律，房性早搏连发，Q-T间期延长。 腹部平扫CT下腹部小肠扩张积液，系膜扭转可能，内疝待排，腹腔少量积液。 X线腹部立卧位平片卧位见中上腹肠管积气略扩张，立位中腹部及左下腹见小液平。 入院后结合症状及影像检查，内科首诊拟\"急性肠梗阻\"，遂予禁食、补液、抗感染、解痉镇痛等治疗，外科会诊认为患者腹部体征轻微，同意内科保守治疗，建议进一步检查排除其他原因导致的腹痛。经治疗患者腹痛一度改善，但时有反复。行胸腹主动脉CTA示\"主动脉弓及腹主动脉少许斑块，脾动脉多发钙化斑块伴局部管腔轻度狭窄，肠系膜上动脉中段小钙化斑块，下腹部小肠扩张积液\"(见图123-1)；腹部B超示\"双肾及输尿管(-)，下腹部见肠管扩张，少量腹水\"；尿常规正常。经泌尿外科会诊排除肾绞痛可能。次日凌晨患者腹痛加剧，中上腹为主，伴多次呕吐非咖啡色液体。查体腹软，中下腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音不亢进。复查血常规NBC14.42×10/L，N84%；D-二聚体1.95mg/L;cTnT0.152ng/ml；CK280IU/L，CK-MB正常；电解质及淀粉酶正常；心电图示\"窦性心律，偶发房性早搏，ST段改变，Q-T间期延长\"。外科再次会诊后认为患者体征轻微，建议继续保守治疗，cTnT升高不能用肠梗阻解释。心内科会诊后考虑急性冠脉综合征(ACS)可能，给予抗凝、扩冠治疗后中上腹痛略好转。次日上午复查血常规WBC20.69×10/L，N88%;PCT1.29ng/ml;cTnT0.223ng/ml。血气检查pH7.35，PaCO33.4mmHg，PaO132mmHg，BE-6.8mmol/L;淀粉酶正常；心电图检查\"窦性心律，频发房性早搏，左胸导联低电压，Ⅲ、aVF导联呈QS型\"。患者仍诉阵发性腹痛、腹胀及呕吐，腹痛部位不固定，以中上及中下腹为主，入急诊后亦无排便排气，上午外科随访后查体腹平软，下腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，麦氏点无压痛，肠鸣音不亢进，给予胃肠减压，仍建议保守治疗。因患者腹痛由阵发性转为持续性，下午再次复查X线腹部立卧位平片\"考虑肠梗阻(卧位见弓形充气扩张肠曲，立位见多个呈阶梯状排列液平)\"(见图123-2)。外科会诊后予急诊收入院，行急诊剖腹探查术，术中见\"腹腔内有淡血性腹水600ml，盆腔内粘连较密，并形成多处束带，其中乙状结肠与小肠系膜形成束带，部分小肠钻入并扭转伴坏死，松解该处束带，见坏死小肠约70cm，距离回盲部约50cm，遂行小肠部分切除术十复杂肠粘连松解术\"。患者术后恢复良好，一周后出院。 急性小肠梗阻诊断依据有哪些？

• 患者男，73岁，既往有高血压、糖尿病病史，近年来常有活动后心前区疼痛、心悸、气促，今日突然晕厥、抽搐，遂就诊。 请问此时应诊断？
  提示心电监护结果P-P间期相等，R-R间期相等，P-R间期不固定，P率大于R率，室律38次/min。)

• 1.现病史 患者，女性，30岁，因\"咽痛5天，咳嗽、咳痰3天\"就诊于呼吸科门诊。5天前患者受凉后出现咽痛，吞咽时明显，3天前咽痛逐渐减轻，出现咳嗽、咳痰，痰液呈白色黏液性。咳嗽较剧烈，以夜间更甚。病程中不伴发热、气急、脓痰及咯血等症状。自服泰诺及板蓝根颗粒无好转。 2.既往史 无慢性呼吸系统疾病史，无吸烟史，无毒物、粉尘暴露史，无药物过敏史。 3.体格检查 T36.8℃，BP112mmHg/62mmHg，R18次/min，P78次/min，神志清，口唇无发绀，HR78次/min，心律齐，双肺呼吸音清、对称，可闻及游走性干啰音，咳嗽后消失。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC6.51×10/L，N62%，LY22%，RBC3.06×10/L，PLT151×10/L。 后前位X线胸片检查报告两肺纹理增深，未见肺实质病变。诊断依据是什么？

• 1.现病史 患者，男性，47岁，患者因\"咳嗽、咳痰伴发热2周，咯血1天\"入院，2周前出现咳嗽、咳痰、发热，测体温38.6℃，在外院就诊，血常规检查发现WBC13.2×10/L，N87.5%，CRP71mg/L，X线胸片提示两肺炎症，予左氧氟沙星0.5givgtt7天，体温下降至37.6℃，改为左氧氟沙星0.5gpoqd共8天，体温转平，咳嗽咳痰好转，停药。昨晚无明显诱因下突然出现咯血数次，色鲜红，总量在100ml左右，至本院急诊，胸部CT检查提示右上肺空洞，两肺多发炎症，结核不能除外，给予酚磺乙胺(止血敏)等对症处理，咯血减少，今为进一步诊断和治疗入院。既往没有发热盗汗、慢性咳嗽、咳大量脓痰和咯血的病史，本次发病以来食欲正常、二便无殊。 2.既往史 既往体健，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史。个人史已婚，育有1子。无吸烟史，无毒品、粉尘接触史，无特殊性行为。父亲有肺结核史，家庭中无遗传病史。 3.体格检查 T37.8℃，BP135mmHg/80mmHg，R20次/min，P82次/min，神志清，精神萎靡，浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，双侧呼吸运动对称，右上肺部分区域叩诊呈浊音，听觉语音增强，可闻及湿性啰音，余肺呼吸音清晰。HR82次/min，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC11.17×10/L，N85.33%，Hb93.0g/L，CRP53.0mg/L，ESR45.0mm/h，肝肾功能电解质正常。HIV抗体、抗核抗体、癌胚抗原阴性；尿常规正常。 CT检查右上肺见空洞，空洞内壁无液平，外周见斑片状影，纵隔窗显示空洞病灶有局限性钙化，左肺舌叶见小斑片状影伴支气管气象，右肺中叶也见少许渗出影伴小叶中心结节有树芽征。考虑两肺炎症，结核不能除外。如图20-1、图20-2、图20-3所示。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 患者男，57岁，因反复活动后气促1年余，加重伴咳嗽2周入院。无高血压、高血脂、糖尿病等病史。 请问为进一步明确诊断，应完善的检查？
  提示急诊胸部X线片提示肺淤血，心影增大。血常规提示白细胞计数正常，轻度贫血。给予呋塞米20mg静脉注射后症状有所缓解。)

• 患者男性，46岁，原有心脏病史，药物治疗不祥。因呼吸困难1周入院。体检心脏向左下扩大，心率110次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样3/6级杂音，胸骨左缘第3、4肋间舒张期哈气性递减型杂音。 请问患者应考虑哪些诊断？

• 患者男，65岁，阵发性心房颤动病史3年，服用“胺碘酮”，近半年来发作较前频繁，每月均有发作，心悸发作持续3d就诊。既往原发性高血压史8年，短暂性脑缺血发作病史1年。查体血压150/80mmHg，双肺无干、湿啰音，心界不大，心率125次/min，心律绝对不齐，未及杂音。 请问因服用胺碘酮无效，维持窦性心律，应选择的治疗是？

• 1.现病史 患者，男，57岁，因\"确诊弥漫大B细胞犁淋巴瘤近1个月\"入院第2次化疗。患者2014年1月腹泻后出现夜间盗汗，无发热、乏力、纳差等症状，2014年2月出现发热，体温最高达40℃，无畏寒、寒战、咳嗽、咽痛、咳痰、气促、骨痛、鼻衄、牙龈出血、呕血、黑便、皮肤瘀点瘀斑等表现，至当地卫生院就诊，连续静脉给予抗生素5天(具体不详)，患者症状无缓解，体温波动于38℃～40℃。腹部CT(2014年2月2日)提示腹腔及后腹膜多发肿大淋巴结，淋巴瘤可能；转移瘤不除外。入院后行淋巴结活检，结果提示淋巴结结构部分破坏伴异型增生，考虑急性T区增生；免疫组化检查提示大细胞LCA、CD20、CD79a呈阳性，小细胞LCA、CD2、CD3、CD5阳性，CD4弥漫阳性，CD21示局部淋巴结结构存在，CD68大细胞阳性，S-100(-)，Ki-67(30%+)，CD56(-)。行PET-CT检查、骨髓穿刺及骨髓活检等评估病情。综合检查结果及肿瘤医院病理会诊结果诊断为非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型，Ⅳ期B组，IPI3分)。3月12日给予R-CHOP方案化疗，环磷酰胺(CTX)1.0gd，长春酰胺(VDS)4mgd，表柔比星(EADM)120mgd，泼尼松(强的松)(pred)100mgd。化疗期间无发热及恶心呕吐等不良反应。4月5日起给予第2周期R-CHOP方案化疗。化疗后第、3天(4月13日)出现发热，体温最高为39.8℃，伴有畏寒、咳嗽、咳黄色黏痰。查血常规为WBC2.25×10/L；N69.0%;LY13.0%。查胸部CT检查提示两肺肺部炎症(见图18-1)。 2.既往史 既往体健。 3.体格检查 神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，双肺听诊可闻及少许湿啰音。HR96次/min，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及。 4.实验室和影像学检查 入院时X线胸片双肺纹理增多。化疗后血常规检查RBC3.25×10/L;Hb94g/L;PLT76×10/L;WBC2.25×10/L;N69.0%;LY13.0%;MO6.0%;E1.0%。CRP35.8mg/L。胸部CT检查两肺肺部炎症。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 患者男，57岁，因反复活动后气促1年余，加重伴咳嗽2周入院。无高血压、高血脂、糖尿病等病史。 请问根据患者的症状，应考虑？
  提示患者不同意器械治疗，口服抗心律失常药物。出院后约半年时复诊，诉疲劳，双下肢乏力，无明显胸闷、气短，无水肿，可平卧，食欲差，精神差。)