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• 患者，男性，33岁，因\"反复左耳流脓数十年，左耳痛1月余\"就诊。患者自幼无明显诱因下出现左耳间断流脓，未作特殊处理，近1月发生左耳痛，时有头痛头晕，右耳听力下降，15天前出现左口角歪斜，微笑加重。遂就诊于当地医院，
  CT检查示左硬化型乳突，骨桥大部分自断，胆脂瘤表现。后就诊于专科医院，专科医院拟诊为\"左中耳胆脂瘤型伴左周围性面神经瘫痪\"收入院，给予达力芬、眩晕宁治疗症状稍缓解。患病以来患者精神、食欲一般，睡眠可、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.6℃，P78次/min，R18次/min，BP115mmHg/80mmHg。发育营养好，神志清楚、对答切题，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。左外耳道有黄脓样分泌物，去之见左外耳道充血明显，左外耳道后上壁下陷。左鼓膜无法窥及；右鼓膜完整。双侧扁桃体不大，鼻道未见异常分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示左耳全聋；右耳轻度混合型聋AC30dB，BC21dB，ABG0～15dB。 （2）面神经电图左侧给予20mA，振幅0μV，潜伏期0ms;右侧给予10mA，振幅781μV，潜伏期3.33ms。面神经功能测定右侧最小值为3，左侧最小值为3.5，双侧最大值均为Ⅱ（见图37-1）. （3）中内耳放大CT左慢性中耳乳突炎伴中耳乳突和外耳道巨大胆脂瘤，涉及面神经鼓室段和锥曲段，伴脑板破坏、水平半规管瘘和乳突皮下感染。右慢性中耳炎（见图37-2）。 5.术前神经内科会诊（排除颅内病变） 患者近5天来，反应迟钝，词不达意，记忆力下降。命名性失语，可能存在感觉性失语，计算差，定向差。诊断左侧颞叶病变，感染性病变可能性大。建议行头颅术前CT平扫，必要时增强或头颅MRI平扫；腰椎穿刺查CSF常规、生化；加强抗感染治疗。术前CT平扫示左颞叶脑脓肿，伴大片水肿。左中耳胆脂瘤占位（见图37-3）。 6.诊治经过 患者自幼无明显诱因下发生左耳流脓，未作特殊处理，近1月发生左耳痛，时有头痛头晕，右耳听力下降，15天前出现左口角歪斜，微笑加重。专科医院拟诊为 （1）双侧慢性中耳炎（左中耳胆脂瘤型伴周围性面神经瘫痪及左耳全聋）。 （2）左颞叶脑脓肿。给予达力芬、眩晕宁治疗症状稍缓解。患病以来患者精神、食欲一般，睡眠可。入院行左鼓室成形术＋面神经减压＋脑脓肿引流术。术中作耳后切口，见乳突皮质骨破坏，胆脂瘤穿出外耳道，外耳道充满脓性分泌物及肉芽，乳突腔大量胆脂瘤。鼓膜破坏无残边，水平半规管破坏，脑板破坏，约1cm×1cm，大量脓液自中颅底漏出，吸出约30～40ml。脑板破坏处脑膜表面大量肉芽，胆脂瘤向前达上中鼓室。颞叶脓肿压力较高，取部分送培养。术中取颞肌筋膜覆盖脑膜表面，骨粉加固。术后给予大量抗生素（罗氏芬、甲硝唑、青霉素等）、甘露醇降颅压及抗癫痫药物治疗。术中诊断为左胆脂瘤型中耳，左颞叶脑脓肿。术后入监护室，严观各项生命体征。严密观察血电解质，及时纠正水电解质紊乱。术后一周复查头颅增强CT左乳突术后改变，左颞叶脑脓肿较术后第一天缩小，左颞叶脑水肿（涉及顶叶）与术后第一天片大致相仿。该患者的诊断是什么？

• 患者，女性，43岁，因\"听力下降数十年，加重2年\"就诊。患者左耳听力逐渐下降近35年，曾有短暂左耳耳漏。自诉小学时游泳后出现短暂左耳痛伴左耳流水，应用过氧化氢滴耳后好转，但之后左耳听力较右侧差，且呈逐渐下降趋势，近2年来自觉左耳听力下降明显，偶伴有高频蝉鸣音。否认耳毒性药物应用史，否认左耳流脓病史，否认眩晕、恶心、呕吐等不适，否认耳聋家族史。因右耳听力正常，未予重视，未予正规治疗。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P90次/min，R24次/min，BP100mmHg/65mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整，左侧鼓膜松弛部稍内陷，伴多处白色斑片状钙质沉着。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻道畅，无明显分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示右耳正常听力，左耳混合性聋，平均言语频率气导65dBnHL，气骨导差约50dBnHL。如图45-1所示。 （2）声阻抗提示右侧\"A\"型曲线，左侧\"Ad\"型曲线。 （3）硬性耳内镜见左耳鼓膜完整，鼓膜紧张部前方浑浊，伴多处岛状钙化斑沉着，如图45-2所示。 （4）双侧中内耳放大CT检查提示左侧慢性中耳乳突炎表现、鼓窦和鼓室内低密度影，伴有鼓室硬化灶，如图45-3所示。 5.诊治经过 患者少年时期曾有短暂左耳痛、耳漏，其后左耳听力逐渐下降，近2年出现高频耳鸣。未予正规诊治。该患者的诊断是什么？

• 患者，女性，22岁，因\"右耳瘙痒、流黄水、结痂1周\"就诊。患者无明显诱因右耳内瘙痒难忍，流黄水及局部结痂1周，并有耳闷感，无明显耳痛。在附近社区医院按照\"外耳道炎\"给予抗生素滴耳液效果不佳，故前来就诊。以前无类似情况发生。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P80次/min，R20次/min，BP110mmHg/70mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。右侧外耳道淡黄色分泌物及结痂，皮肤弥漫潮红，局部糜烂渗出，鼓膜略充血未见穿孔，耳廓牵拉痛（-）。左侧外耳道及鼓膜正常（见图32-1）。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻腔检查未见异常。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示右耳轻度传导性聋，平均言语频率气导35dB，气骨导差约10dB。 （2）声阻抗提示右侧\"As\"型曲线。 5.诊治经过 患者1周前无明显诱因出现右耳瘙痒，流黄水结痂、耳闷并伴轻微听力下降。患者有用棉签挖耳的坏习惯。在社区医院按照\"外耳道炎\"予对症治疗，效果不佳，仍有明显耳内瘙痒及流水，故前来就诊。诊断依据是什么？

• 患儿，女，3岁，发热、声嘶伴犬吠样咳嗽2天。小儿急性喉炎易发呼吸困难，与其解剖特点有关

• 患者，男性，64岁，因\"右耳痛1周\"就诊，患者1周前出现右耳痛，近日加剧，在张口和咀嚼时加重。有时伴有右侧头痛，全身不适，无耳流脓，无耳闷，无听力下降。既往未有类似情况发生。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 患者有2型糖尿病病史10年，血糖控制尚可。既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P70次/min，R16次/min，BP130mmHg/75mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR70次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。右侧耳廓有牵拉痛，耳屏有压痛，外耳道口底壁可见一疖肿，鼓膜无充血，无内陷。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧下鼻甲肿大，中鼻道内未见分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示双耳听力正常。 （2）耳内镜显示右侧外耳道疖肿（见图31-1）。 5.诊治经过 男，64岁，有2型糖尿病史，因\"右耳痛1周\"就诊，1周前出现右耳痛，近日加剧，在张口和咀嚼时加重。有时伴有右侧头痛，全身不适。诊断依据是什么？

• 患儿，女，13岁，因发现颈部包块3年就诊。查体颈前近舌骨处有一个1.5cm×2.0cm大小包块，质软，无触痛，活动度可。该患者ECT检查结果为包块处高度显影，而正常甲状腺位置无明显显影，该患者最可能的诊断是什么

• 患者，男性，50岁，因\"反复眩晕10余年\"就诊。患者10余年前无明显诱因下突发视物旋转，闭目休息时减轻，活动时加重，伴右侧耳鸣及听力下降、耳闷胀感，耳鸣为高音调持续性。时有恶心，眩晕加重则时有呕吐，呕吐物为胃内容物，无血液，无腹痛、腹泻、意识丧失、四肢麻木等。发作时即于外院就诊，诊断为\"梅尼埃病\"，经治疗后缓解（具体药物不详）。眩晕症状持续一天后消失，无特殊不适，亦未服用药物治疗。2010年3月起再次出现类似眩晕症状，之后反复发作，每次给予654-2、维生素B等静滴，敏使朗、眩晕停片、丹参片等口服后眩晕好转，但右耳听力逐渐下降，耳鸣时轻时重。今晨7时又感眩晕，视物旋转感，伴恶心呕吐，右侧耳鸣加重，门诊以\"梅尼埃病\"收治。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。 2.既往史 平素体健，否认手术、外伤史，否认高血压、糖尿病、胃溃疡等慢性病史，否认肝炎、结核传染病史，否认输血史。 3.体格检查 T36.5℃，P75次/min，R20次/min，BP130mmHg/80mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR75次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查双侧外耳道正常，鼓膜完整，标志清晰，未见充血。双侧乳突区无压痛。有自发性水平眼震，快相向左侧。双侧扁桃体工度肿大。双侧下鼻甲肿大，中鼻道引流通畅，清洁。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音听阈测试显示，双耳混合性聋，右耳气导平均听阈71dBnHL，气骨导差约10dB；左耳平均听阈30dBnHL，无明显气骨导差。 （2）声阻抗双侧\"A\"型鼓室压图。 （3）耳声发射右耳DPOAE未引出；左耳2、5、6kHzDPOAE未引出。 （4）脑干诱发电位右耳90dBnHL各波未引出，左耳V波反应阈60dBnHL，各波潜伏期正常，Ⅰ～Ⅴ波间期正常。 （5）颅脑MRI（2011.05.03）及CT平扫（2010.02.24）未见明显异常。 （6）前庭功能检查有自发性水平眼震，快相向左侧；闭目直立试验（Rombergtest）阳性。 5.诊治经过 患者10年前无明显诱因发作眩晕，诊断为\"梅尼埃病\"，经治疗一天后眩晕症状消失。2010年前再次发作，头颅CT平扫未见明显异常，经西比灵口服治疗后改善症状。此后反复发作，每次给予654-2、维生素B静滴，敏使朗、眩晕停片、丹参片等口服后好转，自觉右耳听力逐渐下降。今晨再次眩晕发作，视物旋转感，伴恶心呕吐，右侧耳鸣加重，以梅尼埃病收治。诊断依据是什么？

• 患者，男性，6岁，因\"右耳疼痛数天\"就诊。患者1周前出现感冒症状，在社区医院按\"上呼吸道感染\"予对症治疗1周后，感冒症状好转，但出现右耳剧烈疼痛，呈搏动性跳痛，伴右侧耳闷、听力减退，无发热，无明显耳流脓，遂至我院诊治。以前未有类似情况发生。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P90次/min，R24次/min，BP100mmHg/65mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧外耳道通畅，右侧鼓膜明显充血、肿胀、膨隆，正常标志难以辨识。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧下鼻甲肿大，中鼻道内少量黏性分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音听阈测听右耳传导性聋，平均言语频率气导35dB，气骨导差约10～15dB。 （2）声阻抗右侧\"B\"型曲线。 （3）鼻咽侧位片鼻咽部腺样体中度肥大，阻塞鼻咽部约50%（鼻咽上下径/腺样体上下径A/N=0.5）。 （4）耳内镜右侧急性中耳炎（见图34-1）。 5.诊治经过 患者小儿，1周前出现感冒症状，在社区医院按\"上呼吸道感染\"予对症治疗1周后，感冒症状好转，但出现右耳剧烈疼痛，呈搏动性跳痛，伴右侧耳闷、听力减退。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 男性，35岁，主诉声嘶，咽痛3月，声嘶起病原因不详，逐渐加剧，咽痛反复发作，吞咽时加重，未曾到医院就诊，自服抗炎中成药，对咽痛有改善，对声嘶无效，检查见左舌根及左扁桃体下极处肿物，2×2cm，表面黄白膜，边缘不整，会厌活动差，声带未窥清抗喉结核化学药物治疗原则包括？

• 患者，男，50岁，觉咽喉部不适，异物感3个月。近半月来干咳，偶尔痰中带血，但量不多；有时喉痛，吞咽不畅。病检报告为低分化鳞癌，颈部为转移癌，根据喉癌的TNM分类，应为