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• 患者，女性，22岁，因\"右耳瘙痒、流黄水、结痂1周\"就诊。患者无明显诱因右耳内瘙痒难忍，流黄水及局部结痂1周，并有耳闷感，无明显耳痛。在附近社区医院按照\"外耳道炎\"给予抗生素滴耳液效果不佳，故前来就诊。以前无类似情况发生。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P80次/min，R20次/min，BP110mmHg/70mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。右侧外耳道淡黄色分泌物及结痂，皮肤弥漫潮红，局部糜烂渗出，鼓膜略充血未见穿孔，耳廓牵拉痛（-）。左侧外耳道及鼓膜正常（见图32-1）。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻腔检查未见异常。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示右耳轻度传导性聋，平均言语频率气导35dB，气骨导差约10dB。 （2）声阻抗提示右侧\"As\"型曲线。 5.诊治经过 患者1周前无明显诱因出现右耳瘙痒，流黄水结痂、耳闷并伴轻微听力下降。患者有用棉签挖耳的坏习惯。在社区医院按照\"外耳道炎\"予对症治疗，效果不佳，仍有明显耳内瘙痒及流水，故前来就诊。诊断依据是什么？

• 患者，女性，56岁，因\"左耳听力丧失2日\"就诊。患者3天前无明显诱因下出现右耳耳鸣、耳闷，偶有头晕，未伴眩晕及恶心、呕吐。自行观察2日症状未有缓解，试接电话发现左耳辨音丧失，遂即刻来我院就诊。之前因家属患病，日夜陪护，身心俱疲。否认既往有类似发作史。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常。 2.既往史 既往无反复眩晕发作史、无反复耳流脓史、无长期噪音接触史、无传染病及慢性疾病史。否认药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P70次/min，R15次/min，BP130mmHg/85mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR70次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢活动自如，无肌张力下降。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整、光锥清晰。音叉（512Hz）韦伯氏试验偏左。鼻咽喉部检查未见阳性体征。 4.听力学及影像学检查 （1）纯音测听纯音测听（500Hz、1000Hz、2000Hz均值），右耳78dB，骨导曲线消失，左耳18dB（见图46-1）。 （2）声阻抗鼓室图双耳呈\"A\"型曲线，峰值在0daPa;蹬骨肌反射，同侧右耳给声均未引出、对侧左耳给声均引出（见图46-2）。 （3）耳声发射右耳未引出Dp值，左耳引出。 （4）MRI检查提示双中内耳区域未见病变征。上述检查中，纯音测听和声导抗是得到初步诊断的必查项目。MRI检查可在疗效不佳，或怀疑同时有其他神经系统疾病时开展。 5.诊治经过 患者发病前除有过度劳累史外，无其他任何诱因。晨起突发右侧耳鸣，自觉听力异常。当时未去任何医院就诊，休息两天后症状无改善，期间试接听电话，右耳音量显著降低、音质异常且不能辨音。遂来我院就诊。诊断依据是什么？

• 患者，女，8岁，因\"右侧耳廓畸形\"就诊。患者出生后家人即发现其右侧耳廓畸形，耳廓残缺，仅有不规则的突起，外耳道闭锁，不伴颌面发育不全。其他发育正常。自幼右耳听力差。言语基本正常，学说话过程仅少数字发音受影响。病程中无耳道流脓，无耳鸣，无头痛头晕，无面瘫等，未行治疗。追问病史，母亲孕期身体无异常。患者食欲及胃纳好，大小便正常，睡眠佳。体重无明显改变。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。母亲孕期身体无异常，足月顺产。 3.体格检查 T36.7℃，P84次/min，R24次/min，BP90mmHg/60mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR84次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。右侧耳廓Ⅲ。畸形，呈条索状突起，外耳道闭锁（见图41-1）。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示右耳传导性聋，平均言语频率气导66dB，气骨导差约40～60dB；左耳平均言语频率气导18dB（见图41-2）。 （2）双侧中内耳放大CT提示右侧骨性外耳道闭锁，鼓骨缺如，耳廓呈团块状畸形，鼓室狭小，锤骨缺如，砧骨长突细长，镫骨弓显示，内耳形态未见明显异常。左耳部HRCT未见明显异常，听骨链形态可（见图41-3）。 5.诊治经过 患者出生后即被发现右侧耳廓畸形，呈条索状突起，外耳道闭锁。未经诊治。该患者的诊断是什么？

• 患儿，4岁，1个月来反复阵发性咳嗽、发热，咳脓性痰，体质消瘦，X线拍片见左肺有肺不张。现患儿无明显呼吸困难，但支气管炎、肺炎较重且伴有高热、体质虚弱，宜进行哪种处理

• 患儿，男，3岁，麻疹第5天，昨起又突然高热，咳嗽，呈犬吠声，轻度声嘶，呼吸急促，拒食，睡不安神。今晨2点在睡觉时突然惊醒，出现明显的吸入性呼吸困难，高音喉鸣，患儿烦躁、出汗，检查有明显的四凹征，心率110次/分。患儿出现

• 患者，男，45岁，因\"反复左侧耳痒并耳部不适1月余\"就诊。患者目前无耳痛、耳鸣、听力下降等。曾于社区医院行滴耳治疗，未见明显好转，遂前来我院就诊。追问病史，患者5周前曾因挖耳至耳痛，未就医，自服头孢后好转。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，有糖尿病史5年，目前自服二甲双胍控制血糖，自述血糖控制好，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.9℃，P72次/min，R16次/min，BP130mmHg/75mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。左侧外耳道通畅，表面见散在皮屑，外耳道皮肤发红。（见图30-1）。右耳未见明显异常。双侧扁桃体Ⅰ度大，双侧下鼻甲略大。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示双耳听力无异常。 （2）声阻抗提示双侧\"A\"型曲线。 （3）颞骨CT双侧中耳乳突未见明显异常。 （4）空腹血糖10.0mmol/L； 5.诊治经过 反复左侧耳痒并耳部不适1月余，无耳痛、耳鸣、听力下降等。曾于社区医院行滴耳治疗，未见明显好转，遂前来我院就诊。追问病史，患者5周前曾因挖耳至耳痛，未就医，自服头孢后好转。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，女，72岁，因\"听力下降5年.间歇性耳鸣1年\"就诊。患者5年前无明显诱因觉左耳听力略有下降，无其他不适。两年前又觉右耳听力下降，且两年来耳聋渐加重，以右侧为著。1年前右耳出现间歇性耳鸣，呈高音调，似蝉鸣音。无头痛、耳痛、耳内流脓、流血或发热等症状。1年前曾在某综合医院就诊，诊断\"神经性聋\"而给予甲磺酸倍他司汀片、甲钴胺片等治疗2月余，效果不佳。近来因倍感耳聋不便、耳鸣折磨，来专科医院就诊。发病以来患者未使用氨基糖甙类抗生素史，周围生活环境无明显噪音，饮食正常，睡眠好，大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术或外伤史，无传染病史，有高血压史15年，目前维持口服降压药治疗，血压控制可。否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.8℃，P72次/min，R22次/min，BP152mmHg/98mmHg。神志清楚、呼吸平稳，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR72次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢活动自如。专科检查双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整，无充血，无内陷等，光锥、锤骨柄等标志正常。双侧鼻腔通畅，无积涕，咽部不红肿，鼻咽部未见新生物等。 4.辅助检查 （1）音叉检查双耳Rinne试验均为阳性，Weber试验居中。纯音测听提示双耳感音神经性聋，左耳气导平均听阈（PTA，0.5kHz、1kHz、2kHz）40dBnHL，骨导PTA=35dBnHL气骨导差（ABG）为5dBnHL。右耳气导PTA=51dBnHL，骨导PTA=52dBnHL，ABG为1dBnHL（见图44-1）。 （2）声阻抗提示双耳均为\"A\"型曲线（见图44-2）。 （3）畸变产物耳声发射（DPOAE）检查双耳各频率点DP值未引出（见图44-3）。 5.诊治经过 患者5年前无明显诱因开始出现左耳听力下降，2年前开始右耳听力下降，1年前右耳出现间歇性耳鸣，呈蝉鸣音。在其他医院按照神经性聋给予扩血管药物及甲钴胺治疗两个多月，症状无明显改善，未进一步处理。近期愈发感觉耳聋不便、耳鸣烦恼才到专科医院来就诊。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，男性，42岁，因\"听力下降伴耳鸣10年余.加重1周\"就诊。患者10年前无明显诱因下出现双耳听力下降，左耳为甚，伴左耳鸣，呈持续性高调蝉鸣声。5年前出现右耳鸣，呈间歇性低频\"轰轰\"声，自觉置身于嘈杂环境中较安静环境中听力好，未予重视。病程中患者无耳痛、无耳流脓，无视物旋转。1周前患者出现左耳鸣加重，影响日常生活遂前来就诊。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认药物过敏史。 3.体格检查 T37.0℃，P78次/min，R18次/min，BP120mmHg/80mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查双侧外耳道通畅，皮肤菲薄，双耳鼓膜完整，标志清晰。音叉试验双耳Rinne试验（-），Weber试验居中。双侧扁桃体Ⅱ度肿大。双侧下鼻甲肿大，中鼻道内未见分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音听阈测试提示双侧混合性听力下降，言语频率气导平均听阈右耳55dBnHL，左耳64dBnHL，双耳平均气骨导差约20dBnHL，2000Hz处骨导听阈明显提高（见图38-1）。 （2）声阻抗提示双耳鼓室压图\"As\"型曲线。 （3）中耳乳突CT平扫中耳、乳突结构正常，气化良好，听骨链无畸形，未见占位病变（见图38-2）。 5.诊治经过 患者10年前无明显诱因出现双耳听力下降，左耳为甚，伴左耳鸣，呈持续性高调蝉鸣声。5年前右耳鸣，间歇性低频\"轰轰\"声，自觉置身于嘈杂环境中较安静环境中听力好。1年前于外院就诊查纯音听阈，提示双耳混合性听力下降，平均气-骨导差20dB，有卡哈切迹，声导抗提示双耳鼓室压图\"As\"型曲线。予以扩管、营养神经等治疗，症状无明显好转。后口服中药治疗，症状亦无改善。1周前患者左耳鸣明显加重，影响日常生活故前来就诊。诊断依据是什么？

• 患者，男性，25岁，因\"左耳疼痛并发热1天\"就诊。患者两天前游泳后觉左耳疼痛并发热一天。牵拉耳廓时觉疼痛更为明显。否认耳闷、耳道流液、耳鸣。发病后自测体温38.3℃。自服头孢治疗后症状未明显好转，遂前来就诊。发病以来，患者食欲减退，睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T38.3℃，P100次/min，R24次/min，BP120mmHg/65mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR100次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧外耳道通畅，左外耳道弥漫性充血并肿胀狭窄，鼓膜标志尚清晰（见图29-1）。右耳鼓膜标志清晰。双侧扁桃体工度肿大，口咽部无明显充血，双侧鼻部检查未见明显异常。 4.辅助检查 （1）血常规示WBC12.0×10/L，N75.4%。 （2）纯音测听提示双耳听力正常。 5.诊治经过 两天前游泳后觉左耳疼痛并发热一天。牵拉耳廓时觉疼痛更为明显。否认耳闷、耳道流液、耳鸣。发病后自测体温38.3℃。自服头孢治疗后症状未明显好转，遂前来就诊。该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，33岁，因\"反复左耳流脓数十年，左耳痛1月余\"就诊。患者自幼无明显诱因下出现左耳间断流脓，未作特殊处理，近1月发生左耳痛，时有头痛头晕，右耳听力下降，15天前出现左口角歪斜，微笑加重。遂就诊于当地医院，
  CT检查示左硬化型乳突，骨桥大部分自断，胆脂瘤表现。后就诊于专科医院，专科医院拟诊为\"左中耳胆脂瘤型伴左周围性面神经瘫痪\"收入院，给予达力芬、眩晕宁治疗症状稍缓解。患病以来患者精神、食欲一般，睡眠可、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.6℃，P78次/min，R18次/min，BP115mmHg/80mmHg。发育营养好，神志清楚、对答切题，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。左外耳道有黄脓样分泌物，去之见左外耳道充血明显，左外耳道后上壁下陷。左鼓膜无法窥及；右鼓膜完整。双侧扁桃体不大，鼻道未见异常分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示左耳全聋；右耳轻度混合型聋AC30dB，BC21dB，ABG0～15dB。 （2）面神经电图左侧给予20mA，振幅0μV，潜伏期0ms;右侧给予10mA，振幅781μV，潜伏期3.33ms。面神经功能测定右侧最小值为3，左侧最小值为3.5，双侧最大值均为Ⅱ（见图37-1）. （3）中内耳放大CT左慢性中耳乳突炎伴中耳乳突和外耳道巨大胆脂瘤，涉及面神经鼓室段和锥曲段，伴脑板破坏、水平半规管瘘和乳突皮下感染。右慢性中耳炎（见图37-2）。 5.术前神经内科会诊（排除颅内病变） 患者近5天来，反应迟钝，词不达意，记忆力下降。命名性失语，可能存在感觉性失语，计算差，定向差。诊断左侧颞叶病变，感染性病变可能性大。建议行头颅术前CT平扫，必要时增强或头颅MRI平扫；腰椎穿刺查CSF常规、生化；加强抗感染治疗。术前CT平扫示左颞叶脑脓肿，伴大片水肿。左中耳胆脂瘤占位（见图37-3）。 6.诊治经过 患者自幼无明显诱因下发生左耳流脓，未作特殊处理，近1月发生左耳痛，时有头痛头晕，右耳听力下降，15天前出现左口角歪斜，微笑加重。专科医院拟诊为 （1）双侧慢性中耳炎（左中耳胆脂瘤型伴周围性面神经瘫痪及左耳全聋）。 （2）左颞叶脑脓肿。给予达力芬、眩晕宁治疗症状稍缓解。患病以来患者精神、食欲一般，睡眠可。入院行左鼓室成形术＋面神经减压＋脑脓肿引流术。术中作耳后切口，见乳突皮质骨破坏，胆脂瘤穿出外耳道，外耳道充满脓性分泌物及肉芽，乳突腔大量胆脂瘤。鼓膜破坏无残边，水平半规管破坏，脑板破坏，约1cm×1cm，大量脓液自中颅底漏出，吸出约30～40ml。脑板破坏处脑膜表面大量肉芽，胆脂瘤向前达上中鼓室。颞叶脓肿压力较高，取部分送培养。术中取颞肌筋膜覆盖脑膜表面，骨粉加固。术后给予大量抗生素（罗氏芬、甲硝唑、青霉素等）、甘露醇降颅压及抗癫痫药物治疗。术中诊断为左胆脂瘤型中耳，左颞叶脑脓肿。术后入监护室，严观各项生命体征。严密观察血电解质，及时纠正水电解质紊乱。术后一周复查头颅增强CT左乳突术后改变，左颞叶脑脓肿较术后第一天缩小，左颞叶脑水肿（涉及顶叶）与术后第一天片大致相仿。诊断的依据是什么？