- 初产妇，孕37周，向觉腹痛伴阴道少量出血4小时。查体：BP160／100mmHg，尿蛋白（＋＋），子宫硬如板状，胎位欠清晰，胎心音未闻及。本例最可能的诊断为
- 1.现病史
患者，男，20岁，半小时前不慎被一只流浪狗无故咬伤右小腿外侧，右小腿皮肤破损伴渗血，疼痛伴活动障碍，伤口未做特殊处理，用手帕包扎来我院急诊就诊。经追问，该狗无主人认领，是否接种过狂犬病疫苗不详。患者自诉伤后无恶心呕吐，无心慌胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀。现拟\"右小腿狗咬伤，伴跟腱部分断裂\"收住急诊创伤外科病房。
2.既往史
患者无腹部外伤及手术史。无烟、酒嗜好。
3.体格检查
T36.7℃，P100次／min，R24次／min，BP130mmHg/85mmHg，氧饱和度98%。发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作，全身皮肤、黏膜无黄染，无出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染。耳、鼻无异常，颈软，活动正常，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大及结节。胸廓无畸形，双肺呼吸音清。心界无扩大及缩小，HR100次／min，律齐，心音正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。右侧小腿远端见9cmX5cm创面，仅少许皮片与小腿相连，余完全游离，深度3～10mm，可见部分断裂的跟腱组织。伤口渗血较多，周围明显红肿，踝关节屈、伸运动困难，行走困难及推进无力并伴有跛行。提踵无力，疼痛明显。足背动脉搏动可，末梢血运，感觉正常。脊柱无畸形，双上肢及左下肢活动正常，肌力肌张力正常，感觉正常。右下肢同前所述。右侧跟腱反射消失，巴氏征(-)。
4.辅助检查
血常规检查WBC12.1×10
/L，N76.2%。
右下肢X线平片检查示未见明显骨折等变化。
右踝关节MRI检查右侧跟腱部分撕裂。右侧踝关节局部皮肤软组织撕脱伤伴局部水肿。
5.诊治经过
狗咬伤后0.5h右小腿皮肤破损伴渗血，疼痛伴活动障碍，具体表现为右侧小腿远端见9cm×5cm创面，仅少许皮片与小腿相连，余完全游离，深度3～10mm，可见部分断裂的跟腱组织。右踝关节MRI扫描右侧跟腱部分撕裂。右侧踝关节局部皮肤软组织撕脱伤伴局部水肿。两小时内是处理伤口的黄金时间，彻底清创和注射狂犬疫苗是治疗原则。具体措施
(1)浅小的伤口可常规消毒处理深大的伤口应立即清创，清除异物与坏死组织，以生理盐水或稀释的聚维酮碘(碘伏)液冲洗伤口，再用3%过氧化氢液淋洗；伤口应开放引流，不宜作一期缝合。
(2)注射破伤风抗毒素1500IU，清创术前并给予抗生素预防感染。
(3)注射狂犬疫苗伤后应以狂犬病免疫球蛋白(RIG，20IU/kg)作伤口周围浸润注射。
使用动物源性RIG，用药前应作过敏试验；如试验阳性，应在注射肾上腺素后再给予RIG。人源制剂的RIG，则不必使用抗过敏药物。采用狂犬病疫苗主动免疫在伤后第1、3、7、14、28日各注射一剂，共5剂。如曾经接受过全程主动免疫，则咬伤后不需被动免疫治疗，仅在伤后当天与第3天强化主动免疫各一次。狂犬病预后差、病死率高，应当加强预防。婴儿可以接种含针对狂犬病的联合疫苗，对犬应严加管理并实行免疫注射。
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