医学猫> 麻醉学正副高级职称主任医师面审真题>

一、病史资料 ＜1.现病史 患者，女性，22岁。因\"腹部增大半年余\"就诊。患者于半年前无明显诱因下发现腹部进行性增大，3月前加重，出现直立时胸闷气急，至外院CT检查，提示\"腹腔巨大肿块\"，外院拟行手术治疗。术前检查时发现凝血功能异常，外院予输血对症治疗。患者于我院就诊，拟求诊血液科调整凝血功能，但出现呼吸困难，至急诊内科就诊。此次发病以来患者神清，夜眠差，胃纳差、夜间无法平卧，消耗性表现。 ＜2.既往史 否认既往重大心肺疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者女性，22岁，T37.1℃，P102次/min，R25次／min，较浅快，BP112mmHg/55mmHg，Ht160cm，Wt51kg，BMIl9.92kg/m，减除患者术中切除的肿瘤7kg，患者Wt44kg，BMI17.19kg/m，可见患者有严重的消瘦。营养状况不佳。 (2)患者神清，精神可，对答切题，检查合作。鼻吸氧8L／min时，SpO维持于95%～98%。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅰ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)患者腹部膨隆，较足月妊娠孕妇更大，且位置更高，自诉无法平卧，平卧后气促憋闷不适，患者平静时呼吸也较浅快。右侧卧位有所缓解。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规提示WBC4.25×10/L，N73.5%，RBC2.79×10/L，Hb70g/L，PLT89×10/L。 (2)DIC:APTT54.1s,PT17.5s,Fg0.7μg／ml,D-dimer9.47mg/L。 (3)CT提示（见图32-1）：腹盆腔巨大肿块。腹盆腔内见巨大混杂密度影，其内可见点状致密影，较低密度区平扫CT值为26HU，软组织密度影平扫CT值为50HU，增强后低密度灶未见明显强化，软组织密度影明显强化，CT值为60HU，门脉期病灶边缘可见片絮状明显强化灶；腹腔内脏器明显受压移位，肝左右叶受压后移，肝左叶可见数枚类圆形低密度灶，增强后未见明显强化。腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、脾动脉及双肾动脉受压推移改变，门脉、肠系膜上静脉及脾静脉受压推移，管腔未见明显异常。胆囊显示欠清。脾脏受压，未见异常密度影。胰腺受压显示欠佳。右肾见一无强化低密度灶；左肾未见异常。腹腔积液。附见心脏受压向左推移。如图32-1所示。 ＜5.治疗方案 (1)拟于全麻下行肝血管源性肿瘤切除术。 (2)患者平车推入手术室，入室后转移至预先铺设加温毯（设置循环水温度为37℃）的手术床上，并用暖风机（设定为38℃）送暖风，协同预先加热患者外周室体温，防止诱导后体温下降，进而影响凝血功能。按常规监测右上肢无创血压、心电图、NT和SpO。患者此时主诉平卧时胸闷眩晕，同时监测到患者血压和SpO进行性下降，让患者按其习惯取右侧卧位，并面罩吸氧。血压及SpO明显好转。 (3)因患者外周静脉情况较差（静脉被反复穿刺+穿刺后血肿）和体位限制，仅在左手置入一个20G套管针，接加温后的平衡液进行持续滴注。给予1mg咪唑安定后，在局麻下穿刺左手桡动脉，置入22G套管针后接有创动脉压监测。考虑到术中输血可能，给予地塞米松5mg、甲强龙40mg静脉注射。 (4)充分预供氧后，予以静注咪达唑仑1mg，缓慢推注丙泊酚至NT值下降至DO区间（共注射50mg)，患者入睡后注射罗库溴铵25mg，舒芬太尼15μg，并行人工正压纯氧通气。期间患者出现血压进行性下降，分次按需静脉注射10μg去甲肾上腺素，并加快补液速度，使患者平均压不低于60mmHg。待肌松作用完全后，经口明视下插入6.5#螺纹气管插管，固定在据门齿22cm处，并经听诊确认。开启呼吸机维持通气，并使用地氟醚维持麻醉（药物浓度根据NT值进行调节）。设置呼吸机参数潮气量400ml、呼吸频率12次/min、PEEP5cmHO，气道压维持于16～17cmHO。 (5)诱导完成后置入导尿管监测尿量，并两次右侧颈内静脉穿刺，依次置入双腔深静脉导管(16G／18G)和漂浮导管鞘(7F)，分别接补液，并在漂导鞘内置入六腔漂浮导管，并调节至合适位置以备术中监测上腔静脉及肺动脉压力用。此时患者CVP为6mmHg。因此开始进行容量填充治疗（所有输注液体均经过加温器加温）。并静脉注射维生素K140mg为术后凝血因子的恢复作储备。 (6)术中见巨大肝脏肿块占据整个腹腔盆腔（见图32-2）。 (7)手术时间390min，行肝血管源性巨大肿瘤切除术。在手术结束时，患者累计出血量8000ml，输注少浆血32IU，新鲜冰冻血浆4800ml，冷沉淀10IU，PPSB300IU×6瓶，Fg0.5g×8瓶，单采血小板2IU。累计尿量3000ml。带管送回外科ICU病房，术后第9天返回普通病房进一步治疗，术后13天顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病史资料 ＜1.现病史 患者，女性，22岁。因\"腹部增大半年余\"就诊。患者于半年前无明显诱因下发现腹部进行性增大，3月前加重，出现直立时胸闷气急，至外院CT检查，提示\"腹腔巨大肿块\"，外院拟行手术治疗。术前检查时发现凝血功能异常，外院予输血对症治疗。患者于我院就诊，拟求诊血液科调整凝血功能，但出现呼吸困难，至急诊内科就诊。此次发病以来患者神清，夜眠差，胃纳差、夜间无法平卧，消耗性表现。 ＜2.既往史 否认既往重大心肺疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者女性，22岁，T37.1℃，P102次/min，R25次／min，较浅快，BP112mmHg/55mmHg，Ht160cm，Wt51kg，BMIl9.92kg/m，减除患者术中切除的肿瘤7kg，患者Wt44kg，BMI17.19kg/m，可见患者有严重的消瘦。营养状况不佳。 (2)患者神清，精神可，对答切题，检查合作。鼻吸氧8L／min时，SpO维持于95%～98%。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅰ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)患者腹部膨隆，较足月妊娠孕妇更大，且位置更高，自诉无法平卧，平卧后气促憋闷不适，患者平静时呼吸也较浅快。右侧卧位有所缓解。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规提示WBC4.25×10/L，N73.5%，RBC2.79×10/L，Hb70g/L，PLT89×10/L。 (2)DIC:APTT54.1s,PT17.5s,Fg0.7μg／ml,D-dimer9.47mg/L。 (3)CT提示（见图32-1）：腹盆腔巨大肿块。腹盆腔内见巨大混杂密度影，其内可见点状致密影，较低密度区平扫CT值为26HU，软组织密度影平扫CT值为50HU，增强后低密度灶未见明显强化，软组织密度影明显强化，CT值为60HU，门脉期病灶边缘可见片絮状明显强化灶；腹腔内脏器明显受压移位，肝左右叶受压后移，肝左叶可见数枚类圆形低密度灶，增强后未见明显强化。腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、脾动脉及双肾动脉受压推移改变，门脉、肠系膜上静脉及脾静脉受压推移，管腔未见明显异常。胆囊显示欠清。脾脏受压，未见异常密度影。胰腺受压显示欠佳。右肾见一无强化低密度灶；左肾未见异常。腹腔积液。附见心脏受压向左推移。如图32-1所示。 ＜5.治疗方案 (1)拟于全麻下行肝血管源性肿瘤切除术。 (2)患者平车推入手术室，入室后转移至预先铺设加温毯（设置循环水温度为37℃）的手术床上，并用暖风机（设定为38℃）送暖风，协同预先加热患者外周室体温，防止诱导后体温下降，进而影响凝血功能。按常规监测右上肢无创血压、心电图、NT和SpO。患者此时主诉平卧时胸闷眩晕，同时监测到患者血压和SpO进行性下降，让患者按其习惯取右侧卧位，并面罩吸氧。血压及SpO明显好转。 (3)因患者外周静脉情况较差（静脉被反复穿刺+穿刺后血肿）和体位限制，仅在左手置入一个20G套管针，接加温后的平衡液进行持续滴注。给予1mg咪唑安定后，在局麻下穿刺左手桡动脉，置入22G套管针后接有创动脉压监测。考虑到术中输血可能，给予地塞米松5mg、甲强龙40mg静脉注射。 (4)充分预供氧后，予以静注咪达唑仑1mg，缓慢推注丙泊酚至NT值下降至DO区间（共注射50mg)，患者入睡后注射罗库溴铵25mg，舒芬太尼15μg，并行人工正压纯氧通气。期间患者出现血压进行性下降，分次按需静脉注射10μg去甲肾上腺素，并加快补液速度，使患者平均压不低于60mmHg。待肌松作用完全后，经口明视下插入6.5#螺纹气管插管，固定在据门齿22cm处，并经听诊确认。开启呼吸机维持通气，并使用地氟醚维持麻醉（药物浓度根据NT值进行调节）。设置呼吸机参数潮气量400ml、呼吸频率12次/min、PEEP5cmHO，气道压维持于16～17cmHO。 (5)诱导完成后置入导尿管监测尿量，并两次右侧颈内静脉穿刺，依次置入双腔深静脉导管(16G／18G)和漂浮导管鞘(7F)，分别接补液，并在漂导鞘内置入六腔漂浮导管，并调节至合适位置以备术中监测上腔静脉及肺动脉压力用。此时患者CVP为6mmHg。因此开始进行容量填充治疗（所有输注液体均经过加温器加温）。并静脉注射维生素K140mg为术后凝血因子的恢复作储备。 (6)术中见巨大肝脏肿块占据整个腹腔盆腔（见图32-2）。 (7)手术时间390min，行肝血管源性巨大肿瘤切除术。在手术结束时，患者累计出血量8000ml，输注少浆血32IU，新鲜冰冻血浆4800ml，冷沉淀10IU，PPSB300IU×6瓶，Fg0.5g×8瓶，单采血小板2IU。累计尿量3000ml。带管送回外科ICU病房，术后第9天返回普通病房进一步治疗，术后13天顺利出院。 诊断依据有哪些？

一、病史资料 ＜1.现病史 患者，女性，22岁。因\"腹部增大半年余\"就诊。患者于半年前无明显诱因下发现腹部进行性增大，3月前加重，出现直立时胸闷气急，至外院CT检查，提示\"腹腔巨大肿块\"，外院拟行手术治疗。术前检查时发现凝血功能异常，外院予输血对症治疗。患者于我院就诊，拟求诊血液科调整凝血功能，但出现呼吸困难，至急诊内科就诊。此次发病以来患者神清，夜眠差，胃纳差、夜间无法平卧，消耗性表现。 ＜2.既往史 否认既往重大心肺疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者女性，22岁，T37.1℃，P102次/min，R25次／min，较浅快，BP112mmHg/55mmHg，Ht160cm，Wt51kg，BMIl9.92kg/m，减除患者术中切除的肿瘤7kg，患者Wt44kg，BMI17.19kg/m，可见患者有严重的消瘦。营养状况不佳。 (2)患者神清，精神可，对答切题，检查合作。鼻吸氧8L／min时，SpO维持于95%～98%。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅰ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)患者腹部膨隆，较足月妊娠孕妇更大，且位置更高，自诉无法平卧，平卧后气促憋闷不适，患者平静时呼吸也较浅快。右侧卧位有所缓解。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规提示WBC4.25×10/L，N73.5%，RBC2.79×10/L，Hb70g/L，PLT89×10/L。 (2)DIC:APTT54.1s,PT17.5s,Fg0.7μg／ml,D-dimer9.47mg/L。 (3)CT提示（见图32-1）：腹盆腔巨大肿块。腹盆腔内见巨大混杂密度影，其内可见点状致密影，较低密度区平扫CT值为26HU，软组织密度影平扫CT值为50HU，增强后低密度灶未见明显强化，软组织密度影明显强化，CT值为60HU，门脉期病灶边缘可见片絮状明显强化灶；腹腔内脏器明显受压移位，肝左右叶受压后移，肝左叶可见数枚类圆形低密度灶，增强后未见明显强化。腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、脾动脉及双肾动脉受压推移改变，门脉、肠系膜上静脉及脾静脉受压推移，管腔未见明显异常。胆囊显示欠清。脾脏受压，未见异常密度影。胰腺受压显示欠佳。右肾见一无强化低密度灶；左肾未见异常。腹腔积液。附见心脏受压向左推移。如图32-1所示。 ＜5.治疗方案 (1)拟于全麻下行肝血管源性肿瘤切除术。 (2)患者平车推入手术室，入室后转移至预先铺设加温毯（设置循环水温度为37℃）的手术床上，并用暖风机（设定为38℃）送暖风，协同预先加热患者外周室体温，防止诱导后体温下降，进而影响凝血功能。按常规监测右上肢无创血压、心电图、NT和SpO。患者此时主诉平卧时胸闷眩晕，同时监测到患者血压和SpO进行性下降，让患者按其习惯取右侧卧位，并面罩吸氧。血压及SpO明显好转。 (3)因患者外周静脉情况较差（静脉被反复穿刺+穿刺后血肿）和体位限制，仅在左手置入一个20G套管针，接加温后的平衡液进行持续滴注。给予1mg咪唑安定后，在局麻下穿刺左手桡动脉，置入22G套管针后接有创动脉压监测。考虑到术中输血可能，给予地塞米松5mg、甲强龙40mg静脉注射。 (4)充分预供氧后，予以静注咪达唑仑1mg，缓慢推注丙泊酚至NT值下降至DO区间（共注射50mg)，患者入睡后注射罗库溴铵25mg，舒芬太尼15μg，并行人工正压纯氧通气。期间患者出现血压进行性下降，分次按需静脉注射10μg去甲肾上腺素，并加快补液速度，使患者平均压不低于60mmHg。待肌松作用完全后，经口明视下插入6.5#螺纹气管插管，固定在据门齿22cm处，并经听诊确认。开启呼吸机维持通气，并使用地氟醚维持麻醉（药物浓度根据NT值进行调节）。设置呼吸机参数潮气量400ml、呼吸频率12次/min、PEEP5cmHO，气道压维持于16～17cmHO。 (5)诱导完成后置入导尿管监测尿量，并两次右侧颈内静脉穿刺，依次置入双腔深静脉导管(16G／18G)和漂浮导管鞘(7F)，分别接补液，并在漂导鞘内置入六腔漂浮导管，并调节至合适位置以备术中监测上腔静脉及肺动脉压力用。此时患者CVP为6mmHg。因此开始进行容量填充治疗（所有输注液体均经过加温器加温）。并静脉注射维生素K140mg为术后凝血因子的恢复作储备。 (6)术中见巨大肝脏肿块占据整个腹腔盆腔（见图32-2）。 (7)手术时间390min，行肝血管源性巨大肿瘤切除术。在手术结束时，患者累计出血量8000ml，输注少浆血32IU，新鲜冰冻血浆4800ml，冷沉淀10IU，PPSB300IU×6瓶，Fg0.5g×8瓶，单采血小板2IU。累计尿量3000ml。带管送回外科ICU病房，术后第9天返回普通病房进一步治疗，术后13天顺利出院。 该患者的诊断是什么？

一、病史资料 ＜1.现病史 患者，女，66岁。因\"左足趾坏疽1年余\"入院，诊断为左股动脉重度狭窄，拟于硬膜外麻醉后行右股动脉血管探查术。 ＜2.既往史 高血压5年，规律服药，控制较好。糖尿病1年，皮下注射胰岛素，血糖控制尚可。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht155cm，Wt55kg。T37.1℃，P61次／min，R20次／min。BP138mmHg／73mmHg。 (2)患者神清，精神可，自由体位，对答切题，查体合作。吸空气下氧饱和度96%～99%。屏气试验大于30s。 (3)听诊：患者双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。 (4)无腰椎疾病病史，腰椎活动度正常，腰椎棘突间隙窄。 (5)左足趾坏疽，表面皮损明显。下肢皮肤色素沉着，静脉曲张明显。 (6)患者因脚部疾患，入院后下床运动少。自诉诊治加重前，活动可，能完成生活中普通体力劳动。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规无明显异常，PLT180×10/L。肝肾功能、血电解质、血糖未见明显异常。 (2)凝血功能正常：APTT11s，PT28s。 (3)下肢血管超声：右下肢动静脉狭窄，见血栓形成。 (4)心电图：正常心电图。 (5)心脏彩超：心超未见明显异常。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期于硬膜外阻滞后行右股动脉血管探查术，找出并治疗狭窄的血管，改善下肢血供情况。 (2)患者进入手术室后，常规吸氧，心电监护。完善准备工作后患者取右侧卧位，准备行硬膜外穿刺及置管术。 (3)患者取右侧卧位，常规碘酒酒精消毒铺巾后于L～L棘突间隙正路进针，反复触及骨质，穿刺不成功，改为L～L侧露进针穿刺，穿刺顺利。置入硬膜外导管，置管顺利，留置导管3cm，穿刺及置管过程中无异感，回吸未见血液及脑脊液。置管后建议术者2h后再使用肝素。置管后给予硬膜外试验剂量2%利多卡因5ml，未见全脊麻及局麻药中毒现象。因手术现在局麻下进行故未再追加硬膜外用药。 (4)给药5min后手术开始，术中BP(130～150)mmHg／(60～70)mmHg，HR60次/min，SpO100%。股动脉支架置入过程顺利。 (5)手术开始40min后术者未听取麻醉医生的建议仍经动脉给予肝素50mg。 (6)手术1h后手术结束，患者返回病房。离室血压161mmHg/60mmHg，HR58次/min，SpO100%。术后未再使用抗凝药物。 (7)手术当晚及术后第一天上午患者自觉右下肢麻木、无力。无腰痛，无左下肢麻木、无力。考虑可能与右侧手术部位加压包扎过紧压迫所致。术后第一天距离上次给低分子肝素钙注射液12h后拔除硬膜外导管。术后第一天夜间出现腰痛及左下肢麻木、无力。术后第二天腰痛及双下肢麻木、无力加重，无尿意及便意，急查腰椎磁共振，提示T～L椎管内背侧异常信号影，首先考虑出血，病灶周围明显低信号影，血管畸形不除外。L椎体内异常，血管瘤可能性大。 (8)术后第二天行腰部硬膜外血肿清除术。硬膜外血肿清除后第四天中午患者开始间断有尿意，无排便。访视时会阴部痛温觉恢复，右下肢肌力Ⅲ级，足背屈肌力Ⅰ级，右小腿下部及后部痛觉消失，左下肢肌力级感觉恢复好。硬膜外血肿清除术后第八天患者间断有尿意，无排便，右下肢趾及足背屈肌力Ⅱ级，其余右下肢肌力恢复至Ⅴ级，右下肢痛觉消退区域缩小至右踝及足部。硬膜外血肿清除术后第24天拔除导尿管，患者可自主大小便，可扶拐下地行走。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病史资料 ＜1.现病史 患者，女，66岁。因\"左足趾坏疽1年余\"入院，诊断为左股动脉重度狭窄，拟于硬膜外麻醉后行右股动脉血管探查术。 ＜2.既往史 高血压5年，规律服药，控制较好。糖尿病1年，皮下注射胰岛素，血糖控制尚可。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht155cm，Wt55kg。T37.1℃，P61次／min，R20次／min。BP138mmHg／73mmHg。 (2)患者神清，精神可，自由体位，对答切题，查体合作。吸空气下氧饱和度96%～99%。屏气试验大于30s。 (3)听诊：患者双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。 (4)无腰椎疾病病史，腰椎活动度正常，腰椎棘突间隙窄。 (5)左足趾坏疽，表面皮损明显。下肢皮肤色素沉着，静脉曲张明显。 (6)患者因脚部疾患，入院后下床运动少。自诉诊治加重前，活动可，能完成生活中普通体力劳动。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规无明显异常，PLT180×10/L。肝肾功能、血电解质、血糖未见明显异常。 (2)凝血功能正常：APTT11s，PT28s。 (3)下肢血管超声：右下肢动静脉狭窄，见血栓形成。 (4)心电图：正常心电图。 (5)心脏彩超：心超未见明显异常。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期于硬膜外阻滞后行右股动脉血管探查术，找出并治疗狭窄的血管，改善下肢血供情况。 (2)患者进入手术室后，常规吸氧，心电监护。完善准备工作后患者取右侧卧位，准备行硬膜外穿刺及置管术。 (3)患者取右侧卧位，常规碘酒酒精消毒铺巾后于L～L棘突间隙正路进针，反复触及骨质，穿刺不成功，改为L～L侧露进针穿刺，穿刺顺利。置入硬膜外导管，置管顺利，留置导管3cm，穿刺及置管过程中无异感，回吸未见血液及脑脊液。置管后建议术者2h后再使用肝素。置管后给予硬膜外试验剂量2%利多卡因5ml，未见全脊麻及局麻药中毒现象。因手术现在局麻下进行故未再追加硬膜外用药。 (4)给药5min后手术开始，术中BP(130～150)mmHg／(60～70)mmHg，HR60次/min，SpO100%。股动脉支架置入过程顺利。 (5)手术开始40min后术者未听取麻醉医生的建议仍经动脉给予肝素50mg。 (6)手术1h后手术结束，患者返回病房。离室血压161mmHg/60mmHg，HR58次/min，SpO100%。术后未再使用抗凝药物。 (7)手术当晚及术后第一天上午患者自觉右下肢麻木、无力。无腰痛，无左下肢麻木、无力。考虑可能与右侧手术部位加压包扎过紧压迫所致。术后第一天距离上次给低分子肝素钙注射液12h后拔除硬膜外导管。术后第一天夜间出现腰痛及左下肢麻木、无力。术后第二天腰痛及双下肢麻木、无力加重，无尿意及便意，急查腰椎磁共振，提示T～L椎管内背侧异常信号影，首先考虑出血，病灶周围明显低信号影，血管畸形不除外。L椎体内异常，血管瘤可能性大。 (8)术后第二天行腰部硬膜外血肿清除术。硬膜外血肿清除后第四天中午患者开始间断有尿意，无排便。访视时会阴部痛温觉恢复，右下肢肌力Ⅲ级，足背屈肌力Ⅰ级，右小腿下部及后部痛觉消失，左下肢肌力级感觉恢复好。硬膜外血肿清除术后第八天患者间断有尿意，无排便，右下肢趾及足背屈肌力Ⅱ级，其余右下肢肌力恢复至Ⅴ级，右下肢痛觉消退区域缩小至右踝及足部。硬膜外血肿清除术后第24天拔除导尿管，患者可自主大小便，可扶拐下地行走。 诊断依据有哪些？

一、病史资料 ＜1.现病史 患者，女，66岁。因\"左足趾坏疽1年余\"入院，诊断为左股动脉重度狭窄，拟于硬膜外麻醉后行右股动脉血管探查术。 ＜2.既往史 高血压5年，规律服药，控制较好。糖尿病1年，皮下注射胰岛素，血糖控制尚可。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht155cm，Wt55kg。T37.1℃，P61次／min，R20次／min。BP138mmHg／73mmHg。 (2)患者神清，精神可，自由体位，对答切题，查体合作。吸空气下氧饱和度96%～99%。屏气试验大于30s。 (3)听诊：患者双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。 (4)无腰椎疾病病史，腰椎活动度正常，腰椎棘突间隙窄。 (5)左足趾坏疽，表面皮损明显。下肢皮肤色素沉着，静脉曲张明显。 (6)患者因脚部疾患，入院后下床运动少。自诉诊治加重前，活动可，能完成生活中普通体力劳动。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规无明显异常，PLT180×10/L。肝肾功能、血电解质、血糖未见明显异常。 (2)凝血功能正常：APTT11s，PT28s。 (3)下肢血管超声：右下肢动静脉狭窄，见血栓形成。 (4)心电图：正常心电图。 (5)心脏彩超：心超未见明显异常。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期于硬膜外阻滞后行右股动脉血管探查术，找出并治疗狭窄的血管，改善下肢血供情况。 (2)患者进入手术室后，常规吸氧，心电监护。完善准备工作后患者取右侧卧位，准备行硬膜外穿刺及置管术。 (3)患者取右侧卧位，常规碘酒酒精消毒铺巾后于L～L棘突间隙正路进针，反复触及骨质，穿刺不成功，改为L～L侧露进针穿刺，穿刺顺利。置入硬膜外导管，置管顺利，留置导管3cm，穿刺及置管过程中无异感，回吸未见血液及脑脊液。置管后建议术者2h后再使用肝素。置管后给予硬膜外试验剂量2%利多卡因5ml，未见全脊麻及局麻药中毒现象。因手术现在局麻下进行故未再追加硬膜外用药。 (4)给药5min后手术开始，术中BP(130～150)mmHg／(60～70)mmHg，HR60次/min，SpO100%。股动脉支架置入过程顺利。 (5)手术开始40min后术者未听取麻醉医生的建议仍经动脉给予肝素50mg。 (6)手术1h后手术结束，患者返回病房。离室血压161mmHg/60mmHg，HR58次/min，SpO100%。术后未再使用抗凝药物。 (7)手术当晚及术后第一天上午患者自觉右下肢麻木、无力。无腰痛，无左下肢麻木、无力。考虑可能与右侧手术部位加压包扎过紧压迫所致。术后第一天距离上次给低分子肝素钙注射液12h后拔除硬膜外导管。术后第一天夜间出现腰痛及左下肢麻木、无力。术后第二天腰痛及双下肢麻木、无力加重，无尿意及便意，急查腰椎磁共振，提示T～L椎管内背侧异常信号影，首先考虑出血，病灶周围明显低信号影，血管畸形不除外。L椎体内异常，血管瘤可能性大。 (8)术后第二天行腰部硬膜外血肿清除术。硬膜外血肿清除后第四天中午患者开始间断有尿意，无排便。访视时会阴部痛温觉恢复，右下肢肌力Ⅲ级，足背屈肌力Ⅰ级，右小腿下部及后部痛觉消失，左下肢肌力级感觉恢复好。硬膜外血肿清除术后第八天患者间断有尿意，无排便，右下肢趾及足背屈肌力Ⅱ级，其余右下肢肌力恢复至Ⅴ级，右下肢痛觉消退区域缩小至右踝及足部。硬膜外血肿清除术后第24天拔除导尿管，患者可自主大小便，可扶拐下地行走。 该患者的诊断是什么？

1.一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，36岁。因\"突发胸背痛48h\"就诊。48h前无明显诱因下出现胸背剧痛，进而向腹部蔓延，无明显胸闷气促，无头晕、晕厥，无少尿水肿，可平卧，无发热。遂于当地医院就诊，查主动脉CTA:主动脉夹层，升主动脉及腹主动脉局部瘤样扩张(胸部管径5.9cm，腹部管径4.7cm)，右中肺小结节，左下肺大泡，前纵隔区小结节，骶管内可疑占位。后胸背痛症状缓解，现为进一步诊治入院。患病以来食欲精神可，两便正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 既往健康状况良好，否认高血压、糖尿病，否认重大心、肺、脑、血管疾病史。否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.家族史 父亲Ht182cm，有鸡胸畸形，无家族性心源性猝死病史，无其他家族成员发现心脏及大血管疾病史。 ＜4.体格检查 (1)Ht192cm，Wt75kg，T37.0℃，P85次／min，R21次／min，右上肢血压142mmHg/100mmHg，左上肢血压119mmHg/66mmHg，右下肢血压165mmHg/67mmHg，左下肢血压132mmHg/57mmHg。四肢细长，近视500～600度。 (2)神清，精神可，可平卧，对答切题，查体合作。 (3)鸡胸畸形，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，主动脉瓣区可及DMⅡ／6杂音。 (4)左侧桡动脉搏动较弱，左侧颈动脉杂音，未及股动脉枪击音，未见明显大隐静脉曲张及下肢水肿，双侧足背动脉搏动可及。 ＜5.实验室和影像学检查 (1)主动脉CTA:主动脉夹层，升主动脉及腹主动脉局部瘤样扩张(胸部管径5.9cm，腹部管径4.7cm)，右中肺小结节，左下肺大泡，前纵隔区小结节，骶管内可疑占位。 (2)心电图：未见异常。 (3)胸片：两肺纹理增多模糊，左侧胸腔少量积液，主动脉迂曲。 (4)心超：升主动脉近端瘤样扩张，轻中度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。 该患者的处理方案及理由是什么？

1.一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，36岁。因\"突发胸背痛48h\"就诊。48h前无明显诱因下出现胸背剧痛，进而向腹部蔓延，无明显胸闷气促，无头晕、晕厥，无少尿水肿，可平卧，无发热。遂于当地医院就诊，查主动脉CTA:主动脉夹层，升主动脉及腹主动脉局部瘤样扩张(胸部管径5.9cm，腹部管径4.7cm)，右中肺小结节，左下肺大泡，前纵隔区小结节，骶管内可疑占位。后胸背痛症状缓解，现为进一步诊治入院。患病以来食欲精神可，两便正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 既往健康状况良好，否认高血压、糖尿病，否认重大心、肺、脑、血管疾病史。否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.家族史 父亲Ht182cm，有鸡胸畸形，无家族性心源性猝死病史，无其他家族成员发现心脏及大血管疾病史。 ＜4.体格检查 (1)Ht192cm，Wt75kg，T37.0℃，P85次／min，R21次／min，右上肢血压142mmHg/100mmHg，左上肢血压119mmHg/66mmHg，右下肢血压165mmHg/67mmHg，左下肢血压132mmHg/57mmHg。四肢细长，近视500～600度。 (2)神清，精神可，可平卧，对答切题，查体合作。 (3)鸡胸畸形，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，主动脉瓣区可及DMⅡ／6杂音。 (4)左侧桡动脉搏动较弱，左侧颈动脉杂音，未及股动脉枪击音，未见明显大隐静脉曲张及下肢水肿，双侧足背动脉搏动可及。 ＜5.实验室和影像学检查 (1)主动脉CTA:主动脉夹层，升主动脉及腹主动脉局部瘤样扩张(胸部管径5.9cm，腹部管径4.7cm)，右中肺小结节，左下肺大泡，前纵隔区小结节，骶管内可疑占位。 (2)心电图：未见异常。 (3)胸片：两肺纹理增多模糊，左侧胸腔少量积液，主动脉迂曲。 (4)心超：升主动脉近端瘤样扩张，轻中度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，54岁。因\"肝硬化10年，黄疸1年余，黑便2月余\"就诊。慢性乙型病毒性肝炎30余年，肝硬化10年。黄疸1年余，进行性加重3月，间歇性黑便2月余。B超提示大量腹水，ALB22μmol／L，TBIL66μmol／L，PT19S，考虑目前患者肝功能失代偿状态，现为等待肝移植诊治收治入院。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht165cm，Wt70kg，T37.0℃，P71次／min，R16次／H1in，BP145mmHg/80mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)皮肤巩膜明显黄染，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音(+)，可触及肿大脾脏。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室指标（异常）：TB66μmol／L，ALB22μmol／L，PT19S，Cr224μmol／L，Hb76g/dl，K5.4mmol／L,Na144mmol／L,Ca0.89mmol／L,BE-4.5mmol／L，糖2.8mmol／L。 (2)影像学指标：腹部超声一肝脏体积缩小，实质回声增粗，门静脉增宽。脾大，脾静脉增宽，大量腹水。 ＜5.治疗方案 (1)治疗原则：患者肝功能进入失代偿状态，待合适肝源择期行肝移植手术。 (2)术前准备：纠正贫血，凝血功能紊乱，内环境紊乱，备成分输血各类血制品。 (3)麻醉准备：以14G套管针开放外周静脉。 ①监测：心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温度、有创血压、中心静脉压（颈内静脉和股静脉）、肺动脉压、脑电麻醉深度Nacotrend。 ②药物：咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼、瑞芬太尼、地塞米松、甲强龙、氯化钾、氯化钙、硫酸镁、胰岛素及葡萄糖、各类心血管活性药物（泵注或推注）和抗心律失常药物、促凝血药物。 ③血液加温装置及暖风设备。 (4)麻醉诱导：丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵。成功建立人工气道，颈内放置双腔深静脉导管及6腔漂浮导管监测右心房压及肺动脉压，股静脉穿刺监测下肢中心静脉压。 (5)麻醉维持：丙泊酚(TCI)和七氟醚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵，根据脑电指数及心率血压调节麻醉深度。 (6)无肝前期：分离病肝，过程中失血1000ml，输入白蛋白晶体液2000ml，血浆1000ml，红细胞悬液10IU。适当应用扩血管药物：硝酸甘油0.3μg/(kg·min)；米力农0.2μg/(kg·min)。BP122mmHg/78mmHg，HR80次／min，CVI，14mmHg，阻断前复查血气：pH值7.322，BE-1mmol／L，K4.1mmol／L,Ca0.89mmol／L,Hb9.6g/dl。 (7)无肝期：停用硝酸甘油及米力农，开启去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)，多巴胺5μg/(kg·min)。分别阻断门静脉及下腔静脉，CVP下降至4mmHg，BP105mmHg/55mmHg，HR90mmHg。取下病肝，逐步吻合供体肝，吻合期间以4℃2%白蛋白溶液持续冲洗门静脉，主刀医师提示供肝略肿胀，且存在脂肪肝。无肝期生命体征平稳，共历时1h20min。期间缓慢静脉滴注碳酸氢钠，输注红细胞4IU，血浆400ml，期间尿量20ml，门静脉开放前5min复查血气：pH值7.322，BE5mmol／L，K4.5mmol/L，Ca1.1mmol／L，Hb10g/dl，鼻咽温度35.5℃。开放前BP110mmHg/66mmHg，HR75次／min，CVP6mmHg。 (8)移植肝血流恢复期：去甲肾上腺素泵调至0.3μg/(kg·min)，首先开放部分门静脉及肝上下腔静脉，患者生命体征无明显波动，继而开放肝下下腔静脉并开放全部门静脉，2min后，患者血压下降至90mmHg/50mmHg，给予去甲肾上腺素40μg，血压上升至115mmHg/70mmHg;心率自85次/min逐渐下降至40次/min，立即给与肾上腺素100μg，反应不明显，鼻咽温度降至34.5℃并有进一步下降趋势，将暖风加热设备加至最大并预备温盐水腹腔冲洗。 (9)心跳骤停及复苏：30s后心率进一步下降至15次／min，并出现长间歇，BP下降至40mmHg/20mmHg，CVP25mmHg，PA50mmHg/24mmHg，ETCO至20mmHg，考虑患者即将出现心跳骤停，请外科医生停止手术操作，即刻轮流行胸外按压，并给与肾上腺素1mg，利多卡因40mg，静脉快速滴注碳酸氢钠，除颤仪备用。按压过程中患者血压维持在160mmHg／70mmHg，ETCO维持在30mmHg以上，3min后暂停按压，心电图为一直线，未出现室颤波形，患者双侧瞳孔散大。继续行胸外按压并查血气分析：pH值7.12，BE-11mmol/L，K7.1mmol／L，Ca0.95mmol／L。立即反复给与葡萄糖兑胰岛素静脉缓慢推注，CaCl21g，继续反复给与肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠、呋塞米及甘露醇等药物，并努力尝试复温，多次复查血气分析，并根据结果纠正，持续抢救至60min，尝试停止按压，患者首次恢复窦性心律，HR130次／min，BP140mmHg/90mmHg，CVP22mmHg。此时泵走速为去甲肾上腺素0.6μg/(kg·min)，肾上腺素0.5μg/(kg·min)。此时鼻咽温37.1℃，血气分析提示：pH值7.34，BE2mmol／L，K5.1mmol／L，Ca1.33mmol／L。后经进一步利尿，

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，54岁。因\"肝硬化10年，黄疸1年余，黑便2月余\"就诊。慢性乙型病毒性肝炎30余年，肝硬化10年。黄疸1年余，进行性加重3月，间歇性黑便2月余。B超提示大量腹水，ALB22μmol／L，TBIL66μmol／L，PT19S，考虑目前患者肝功能失代偿状态，现为等待肝移植诊治收治入院。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht165cm，Wt70kg，T37.0℃，P71次／min，R16次／H1in，BP145mmHg/80mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)皮肤巩膜明显黄染，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音(+)，可触及肿大脾脏。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室指标（异常）：TB66μmol／L，ALB22μmol／L，PT19S，Cr224μmol／L，Hb76g/dl，K5.4mmol／L,Na144mmol／L,Ca0.89mmol／L,BE-4.5mmol／L，糖2.8mmol／L。 (2)影像学指标：腹部超声一肝脏体积缩小，实质回声增粗，门静脉增宽。脾大，脾静脉增宽，大量腹水。 ＜5.治疗方案 (1)治疗原则：患者肝功能进入失代偿状态，待合适肝源择期行肝移植手术。 (2)术前准备：纠正贫血，凝血功能紊乱，内环境紊乱，备成分输血各类血制品。 (3)麻醉准备：以14G套管针开放外周静脉。 ①监测：心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温度、有创血压、中心静脉压（颈内静脉和股静脉）、肺动脉压、脑电麻醉深度Nacotrend。 ②药物：咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼、瑞芬太尼、地塞米松、甲强龙、氯化钾、氯化钙、硫酸镁、胰岛素及葡萄糖、各类心血管活性药物（泵注或推注）和抗心律失常药物、促凝血药物。 ③血液加温装置及暖风设备。 (4)麻醉诱导：丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵。成功建立人工气道，颈内放置双腔深静脉导管及6腔漂浮导管监测右心房压及肺动脉压，股静脉穿刺监测下肢中心静脉压。 (5)麻醉维持：丙泊酚(TCI)和七氟醚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵，根据脑电指数及心率血压调节麻醉深度。 (6)无肝前期：分离病肝，过程中失血1000ml，输入白蛋白晶体液2000ml，血浆1000ml，红细胞悬液10IU。适当应用扩血管药物：硝酸甘油0.3μg/(kg·min)；米力农0.2μg/(kg·min)。BP122mmHg/78mmHg，HR80次／min，CVI，14mmHg，阻断前复查血气：pH值7.322，BE-1mmol／L，K4.1mmol／L,Ca0.89mmol／L,Hb9.6g/dl。 (7)无肝期：停用硝酸甘油及米力农，开启去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)，多巴胺5μg/(kg·min)。分别阻断门静脉及下腔静脉，CVP下降至4mmHg，BP105mmHg/55mmHg，HR90mmHg。取下病肝，逐步吻合供体肝，吻合期间以4℃2%白蛋白溶液持续冲洗门静脉，主刀医师提示供肝略肿胀，且存在脂肪肝。无肝期生命体征平稳，共历时1h20min。期间缓慢静脉滴注碳酸氢钠，输注红细胞4IU，血浆400ml，期间尿量20ml，门静脉开放前5min复查血气：pH值7.322，BE5mmol／L，K4.5mmol/L，Ca1.1mmol／L，Hb10g/dl，鼻咽温度35.5℃。开放前BP110mmHg/66mmHg，HR75次／min，CVP6mmHg。 (8)移植肝血流恢复期：去甲肾上腺素泵调至0.3μg/(kg·min)，首先开放部分门静脉及肝上下腔静脉，患者生命体征无明显波动，继而开放肝下下腔静脉并开放全部门静脉，2min后，患者血压下降至90mmHg/50mmHg，给予去甲肾上腺素40μg，血压上升至115mmHg/70mmHg;心率自85次/min逐渐下降至40次/min，立即给与肾上腺素100μg，反应不明显，鼻咽温度降至34.5℃并有进一步下降趋势，将暖风加热设备加至最大并预备温盐水腹腔冲洗。 (9)心跳骤停及复苏：30s后心率进一步下降至15次／min，并出现长间歇，BP下降至40mmHg/20mmHg，CVP25mmHg，PA50mmHg/24mmHg，ETCO至20mmHg，考虑患者即将出现心跳骤停，请外科医生停止手术操作，即刻轮流行胸外按压，并给与肾上腺素1mg，利多卡因40mg，静脉快速滴注碳酸氢钠，除颤仪备用。按压过程中患者血压维持在160mmHg／70mmHg，ETCO维持在30mmHg以上，3min后暂停按压，心电图为一直线，未出现室颤波形，患者双侧瞳孔散大。继续行胸外按压并查血气分析：pH值7.12，BE-11mmol/L，K7.1mmol／L，Ca0.95mmol／L。立即反复给与葡萄糖兑胰岛素静脉缓慢推注，CaCl21g，继续反复给与肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠、呋塞米及甘露醇等药物，并努力尝试复温，多次复查血气分析，并根据结果纠正，持续抢救至60min，尝试停止按压，患者首次恢复窦性心律，HR130次／min，BP140mmHg/90mmHg，CVP22mmHg。此时泵走速为去甲肾上腺素0.6μg/(kg·min)，肾上腺素0.5μg/(kg·min)。此时鼻咽温37.1℃，血气分析提示：pH值7.34，BE2mmol／L，K5.1mmol／L，Ca1.33mmol／L。后经进一步利尿，

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，54岁。因\"肝硬化10年，黄疸1年余，黑便2月余\"就诊。慢性乙型病毒性肝炎30余年，肝硬化10年。黄疸1年余，进行性加重3月，间歇性黑便2月余。B超提示大量腹水，ALB22μmol／L，TBIL66μmol／L，PT19S，考虑目前患者肝功能失代偿状态，现为等待肝移植诊治收治入院。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht165cm，Wt70kg，T37.0℃，P71次／min，R16次／H1in，BP145mmHg/80mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)皮肤巩膜明显黄染，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音(+)，可触及肿大脾脏。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室指标（异常）：TB66μmol／L，ALB22μmol／L，PT19S，Cr224μmol／L，Hb76g/dl，K5.4mmol／L,Na144mmol／L,Ca0.89mmol／L,BE-4.5mmol／L，糖2.8mmol／L。 (2)影像学指标：腹部超声一肝脏体积缩小，实质回声增粗，门静脉增宽。脾大，脾静脉增宽，大量腹水。 ＜5.治疗方案 (1)治疗原则：患者肝功能进入失代偿状态，待合适肝源择期行肝移植手术。 (2)术前准备：纠正贫血，凝血功能紊乱，内环境紊乱，备成分输血各类血制品。 (3)麻醉准备：以14G套管针开放外周静脉。 ①监测：心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温度、有创血压、中心静脉压（颈内静脉和股静脉）、肺动脉压、脑电麻醉深度Nacotrend。 ②药物：咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼、瑞芬太尼、地塞米松、甲强龙、氯化钾、氯化钙、硫酸镁、胰岛素及葡萄糖、各类心血管活性药物（泵注或推注）和抗心律失常药物、促凝血药物。 ③血液加温装置及暖风设备。 (4)麻醉诱导：丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵。成功建立人工气道，颈内放置双腔深静脉导管及6腔漂浮导管监测右心房压及肺动脉压，股静脉穿刺监测下肢中心静脉压。 (5)麻醉维持：丙泊酚(TCI)和七氟醚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵，根据脑电指数及心率血压调节麻醉深度。 (6)无肝前期：分离病肝，过程中失血1000ml，输入白蛋白晶体液2000ml，血浆1000ml，红细胞悬液10IU。适当应用扩血管药物：硝酸甘油0.3μg/(kg·min)；米力农0.2μg/(kg·min)。BP122mmHg/78mmHg，HR80次／min，CVI，14mmHg，阻断前复查血气：pH值7.322，BE-1mmol／L，K4.1mmol／L,Ca0.89mmol／L,Hb9.6g/dl。 (7)无肝期：停用硝酸甘油及米力农，开启去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)，多巴胺5μg/(kg·min)。分别阻断门静脉及下腔静脉，CVP下降至4mmHg，BP105mmHg/55mmHg，HR90mmHg。取下病肝，逐步吻合供体肝，吻合期间以4℃2%白蛋白溶液持续冲洗门静脉，主刀医师提示供肝略肿胀，且存在脂肪肝。无肝期生命体征平稳，共历时1h20min。期间缓慢静脉滴注碳酸氢钠，输注红细胞4IU，血浆400ml，期间尿量20ml，门静脉开放前5min复查血气：pH值7.322，BE5mmol／L，K4.5mmol/L，Ca1.1mmol／L，Hb10g/dl，鼻咽温度35.5℃。开放前BP110mmHg/66mmHg，HR75次／min，CVP6mmHg。 (8)移植肝血流恢复期：去甲肾上腺素泵调至0.3μg/(kg·min)，首先开放部分门静脉及肝上下腔静脉，患者生命体征无明显波动，继而开放肝下下腔静脉并开放全部门静脉，2min后，患者血压下降至90mmHg/50mmHg，给予去甲肾上腺素40μg，血压上升至115mmHg/70mmHg;心率自85次/min逐渐下降至40次/min，立即给与肾上腺素100μg，反应不明显，鼻咽温度降至34.5℃并有进一步下降趋势，将暖风加热设备加至最大并预备温盐水腹腔冲洗。 (9)心跳骤停及复苏：30s后心率进一步下降至15次／min，并出现长间歇，BP下降至40mmHg/20mmHg，CVP25mmHg，PA50mmHg/24mmHg，ETCO至20mmHg，考虑患者即将出现心跳骤停，请外科医生停止手术操作，即刻轮流行胸外按压，并给与肾上腺素1mg，利多卡因40mg，静脉快速滴注碳酸氢钠，除颤仪备用。按压过程中患者血压维持在160mmHg／70mmHg，ETCO维持在30mmHg以上，3min后暂停按压，心电图为一直线，未出现室颤波形，患者双侧瞳孔散大。继续行胸外按压并查血气分析：pH值7.12，BE-11mmol/L，K7.1mmol／L，Ca0.95mmol／L。立即反复给与葡萄糖兑胰岛素静脉缓慢推注，CaCl21g，继续反复给与肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠、呋塞米及甘露醇等药物，并努力尝试复温，多次复查血气分析，并根据结果纠正，持续抢救至60min，尝试停止按压，患者首次恢复窦性心律，HR130次／min，BP140mmHg/90mmHg，CVP22mmHg。此时泵走速为去甲肾上腺素0.6μg/(kg·min)，肾上腺素0.5μg/(kg·min)。此时鼻咽温37.1℃，血气分析提示：pH值7.34，BE2mmol／L，K5.1mmol／L，Ca1.33mmol／L。后经进一步利尿，

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，45岁，因\"腹胀伴双下肢水肿1月余\"收治入院。患者1月前出现腹胀，腹部进行性膨隆，伴有双下肢水肿。B超提示中量腹水，肝右叶占位，肝上2cm下腔静脉内高回声。多普勒超声提示该部位血流受阻。腹部增强CT提示肝细胞肝癌，下腔静脉内癌栓形成可能，阻塞面积约为血管横截面一半。考虑患者出现继发性巴德-吉亚利综合征收治入院。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht173cm，Wt66kg，T36.6℃，P70次／min，R12次／min，BP110mmHg／70mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)腹部膨隆，表面可见曲张静脉，移动性浊音阳性。 (6)双下肢呈非凹陷性水肿。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室指标（异常）：TB54μmol／L，ALB30μmol/L，Hb90g/dl。 (2)影像学指标：腹部B超提示中量腹水，肝右叶占位，肝上2cm下腔静脉内高回声。腹部增强CT提示肝右叶肝细胞肝癌，直径2.8mm×3.1mm，下腔静脉内癌栓形成可能，阻塞面积约为血管横截面一半。 ＜5.治疗方案 (1)治疗原则：肝右叶肿瘤（特殊肝段）切除术+下腔静脉取栓术。 (2)术前准备：备血2000ml，冷沉淀10IU及血小板1IU。 (3)麻醉准备：16G套管针开放外周静脉。 ①监测：心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温度、有创血压、中心静脉压、脑电麻醉深度Nacotrend。 ②药物：咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼、瑞芬太尼、去甲肾上腺素。 ③血液加温装置。 (4)麻醉诱导：丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵。成功建立人工气道，颈内放置双腔深静脉导管监测CVP。 (5)麻醉维持：地氟醚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵。 (6)手术流程：门静脉阻断-特殊肝段切除-肝下／肝上下腔静脉阻断-下腔静脉取栓下腔静脉阻断前，患者生命体征平稳，共输入晶体液1500ml，胶体液1500ml，由于实施了门静脉阻断，特殊肝段切除过程中失血仅500ml，尿量600ml，血气结果均正常，Hb8.6g／ml。此时BP101mmHg/60mmHg，CVP13mmHg。下腔静脉阻断后，CVP在3min内迅速跌至3mmHg，BP70mmHg/40mmHg。即予以外周及中心静脉加压输血，给与静脉推注40μg去甲肾上腺素并泵注0.2μg/(kg·min)，BP稳定在95mmHg/60mmHg，下腔静脉取栓历时30min，成功取出，并检查下腔静脉内无残留癌栓。先开放一半下腔静脉，CVP上升至12mmHg，BP80mmHg/50mmHg，给予利尿扩血管处理。复查血气分析提示BE-7mmol／L，静脉滴注碳酸氢钠纠正。后CVP逐渐降至8mmHg，开放全部下腔静脉，血压上升至125mmHg/80mmHg，逐渐停用去甲肾上腺素，生命体征平稳至术毕。术中总入量为4500ml，其中红细胞5IU，血浆500ml;尿量2000ml，血气分析提示Hb9.0g/dl，BE2mmol／L。送至复苏室0.5h后拔管，患者自主呼吸12次/min，意识清晰，反应良好，无不适主诉。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，45岁，因\"腹胀伴双下肢水肿1月余\"收治入院。患者1月前出现腹胀，腹部进行性膨隆，伴有双下肢水肿。B超提示中量腹水，肝右叶占位，肝上2cm下腔静脉内高回声。多普勒超声提示该部位血流受阻。腹部增强CT提示肝细胞肝癌，下腔静脉内癌栓形成可能，阻塞面积约为血管横截面一半。考虑患者出现继发性巴德-吉亚利综合征收治入院。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht173cm，Wt66kg，T36.6℃，P70次／min，R12次／min，BP110mmHg／70mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)腹部膨隆，表面可见曲张静脉，移动性浊音阳性。 (6)双下肢呈非凹陷性水肿。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室指标（异常）：TB54μmol／L，ALB30μmol/L，Hb90g/dl。 (2)影像学指标：腹部B超提示中量腹水，肝右叶占位，肝上2cm下腔静脉内高回声。腹部增强CT提示肝右叶肝细胞肝癌，直径2.8mm×3.1mm，下腔静脉内癌栓形成可能，阻塞面积约为血管横截面一半。 ＜5.治疗方案 (1)治疗原则：肝右叶肿瘤（特殊肝段）切除术+下腔静脉取栓术。 (2)术前准备：备血2000ml，冷沉淀10IU及血小板1IU。 (3)麻醉准备：16G套管针开放外周静脉。 ①监测：心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温度、有创血压、中心静脉压、脑电麻醉深度Nacotrend。 ②药物：咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼、瑞芬太尼、去甲肾上腺素。 ③血液加温装置。 (4)麻醉诱导：丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵。成功建立人工气道，颈内放置双腔深静脉导管监测CVP。 (5)麻醉维持：地氟醚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵。 (6)手术流程：门静脉阻断-特殊肝段切除-肝下／肝上下腔静脉阻断-下腔静脉取栓下腔静脉阻断前，患者生命体征平稳，共输入晶体液1500ml，胶体液1500ml，由于实施了门静脉阻断，特殊肝段切除过程中失血仅500ml，尿量600ml，血气结果均正常，Hb8.6g／ml。此时BP101mmHg/60mmHg，CVP13mmHg。下腔静脉阻断后，CVP在3min内迅速跌至3mmHg，BP70mmHg/40mmHg。即予以外周及中心静脉加压输血，给与静脉推注40μg去甲肾上腺素并泵注0.2μg/(kg·min)，BP稳定在95mmHg/60mmHg，下腔静脉取栓历时30min，成功取出，并检查下腔静脉内无残留癌栓。先开放一半下腔静脉，CVP上升至12mmHg，BP80mmHg/50mmHg，给予利尿扩血管处理。复查血气分析提示BE-7mmol／L，静脉滴注碳酸氢钠纠正。后CVP逐渐降至8mmHg，开放全部下腔静脉，血压上升至125mmHg/80mmHg，逐渐停用去甲肾上腺素，生命体征平稳至术毕。术中总入量为4500ml，其中红细胞5IU，血浆500ml;尿量2000ml，血气分析提示Hb9.0g/dl，BE2mmol／L。送至复苏室0.5h后拔管，患者自主呼吸12次/min，意识清晰，反应良好，无不适主诉。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，45岁，因\"腹胀伴双下肢水肿1月余\"收治入院。患者1月前出现腹胀，腹部进行性膨隆，伴有双下肢水肿。B超提示中量腹水，肝右叶占位，肝上2cm下腔静脉内高回声。多普勒超声提示该部位血流受阻。腹部增强CT提示肝细胞肝癌，下腔静脉内癌栓形成可能，阻塞面积约为血管横截面一半。考虑患者出现继发性巴德-吉亚利综合征收治入院。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht173cm，Wt66kg，T36.6℃，P70次／min，R12次／min，BP110mmHg／70mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)腹部膨隆，表面可见曲张静脉，移动性浊音阳性。 (6)双下肢呈非凹陷性水肿。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室指标（异常）：TB54μmol／L，ALB30μmol/L，Hb90g/dl。 (2)影像学指标：腹部B超提示中量腹水，肝右叶占位，肝上2cm下腔静脉内高回声。腹部增强CT提示肝右叶肝细胞肝癌，直径2.8mm×3.1mm，下腔静脉内癌栓形成可能，阻塞面积约为血管横截面一半。 ＜5.治疗方案 (1)治疗原则：肝右叶肿瘤（特殊肝段）切除术+下腔静脉取栓术。 (2)术前准备：备血2000ml，冷沉淀10IU及血小板1IU。 (3)麻醉准备：16G套管针开放外周静脉。 ①监测：心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温度、有创血压、中心静脉压、脑电麻醉深度Nacotrend。 ②药物：咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼、瑞芬太尼、去甲肾上腺素。 ③血液加温装置。 (4)麻醉诱导：丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵。成功建立人工气道，颈内放置双腔深静脉导管监测CVP。 (5)麻醉维持：地氟醚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵。 (6)手术流程：门静脉阻断-特殊肝段切除-肝下／肝上下腔静脉阻断-下腔静脉取栓下腔静脉阻断前，患者生命体征平稳，共输入晶体液1500ml，胶体液1500ml，由于实施了门静脉阻断，特殊肝段切除过程中失血仅500ml，尿量600ml，血气结果均正常，Hb8.6g／ml。此时BP101mmHg/60mmHg，CVP13mmHg。下腔静脉阻断后，CVP在3min内迅速跌至3mmHg，BP70mmHg/40mmHg。即予以外周及中心静脉加压输血，给与静脉推注40μg去甲肾上腺素并泵注0.2μg/(kg·min)，BP稳定在95mmHg/60mmHg，下腔静脉取栓历时30min，成功取出，并检查下腔静脉内无残留癌栓。先开放一半下腔静脉，CVP上升至12mmHg，BP80mmHg/50mmHg，给予利尿扩血管处理。复查血气分析提示BE-7mmol／L，静脉滴注碳酸氢钠纠正。后CVP逐渐降至8mmHg，开放全部下腔静脉，血压上升至125mmHg/80mmHg，逐渐停用去甲肾上腺素，生命体征平稳至术毕。术中总入量为4500ml，其中红细胞5IU，血浆500ml;尿量2000ml，血气分析提示Hb9.0g/dl，BE2mmol／L。送至复苏室0.5h后拔管，患者自主呼吸12次/min，意识清晰，反应良好，无不适主诉。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，32岁。因\"血压升高两年余\"就诊。2年前体检发现血压偏高，收缩压130～140mmHg，舒张压不详，未重视，未就诊。2014年10月24日（4月前），患者体检时发现血压升高至180mmHg／100mmHg，无心悸胸闷，无头痛，无大汗。B超发现右肾上腺占位。后患者于外院CT检查提示右侧肾上腺肿块，增强后明显强化伴低密度囊变区，考虑右侧肾上腺副神经节瘤可能。2014年11月16日（约3月前）患者来我院泌尿外科就诊，查血变肾上腺素8413.5pg/mL，血去甲肾上腺素156.8pg/mL，上腹部CTA检查提示右侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤，病灶由腹主动脉分支供血。2014年12月（2个月前）查血皮质醇昼夜节律存在，午夜皮质醇1.39μg/L;ARR小于300;查血NM、NMN明显升高，24h尿儿茶酚胺显著升高。另查降钙素、血钙、血磷、PTH、DHEAS均正常范围。考虑嗜铬细胞瘤，予可多华（甲磺酸多沙唑嗪控释片）降压术前准备。现患者为求手术治疗入院。 ＜2.既往史 既往有\"乙肝小三阳\"，肝功能正常。2年前患者夜间自觉头痛，医院检查头颅CT无异常。否认家族嗜铬细胞瘤病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht155cm，Wt53kg，T37.1℃，P88次／min，R21次／min，BP153mmHg／74mmHg，BMI22.06kg/m。 (2)患者神清，查体合作，无满月脸，无水牛背，无紫纹，无向心性肥胖，眼睑无水肿。 (3)颈软，无强直，甲状腺无肿大。 (4)听诊患者双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (5)患者腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，病理征阴性。 (6)术前8h内未进食进水。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)肾上腺CT(外院)：右侧肾上腺肿块，增强后明显强化伴低密度囊变区，考虑右侧肾上腺副神经节瘤可能。 (2)血变肾上腺素8413.5pg／mL，血去甲肾上腺素156.8pg／mL。 (3)上腹部CTA:右侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤，病灶由腹主动脉分支供血。 (4)GFR检查：左肾GFR正常，右肾GFR轻度降低。 ＜5.治疗方案 (1)患者术前两月开始服用可多华（甲磺酸多沙唑嗪控释片）4mg，每天两次控制血压，术前血压控制在(130～140)mmHg/(80～85)mmHg。手术当日停药。 (2)患者进入手术室后，常规心电监护，示BP160mmHg/85mmHg，HR80次／min，SpO98%。开放左上肢外周静脉通路(18G)，给予咪唑安定2mg静脉注射，右美托咪定50μg静脉滴注。 (3)局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。操作期间BP150mmHg/90mmHg，HR85次／min，无明显波动。 (4)充分预供氧后，予以丙泊酚120mg、罗库溴铵35mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，在直视喉镜的辅助下暴露声门，经口轻柔插入ID6.5#普通气管导管，导管固定于距门齿21cm处。插管期间血压升至190mmHg／100mmHg，心率升至110次／min，予丙泊酚80mg，酚妥拉明1mg后血压恢复至140mmHg/90mmHg，HR100次/min。插管后经右颈内静脉置入双腔导管。操作完成后患者改为左侧卧位。BP190mmHg/100mmHg，HR80次／min，CVP12mmHg。 (5)麻醉维持采用吸入异氟醚和靶控输注丙泊酚完成，间断推注舒芬太尼，恒速给予顺式阿曲库铵2μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15μg/(kg·min)。切除瘤体前根据血压持续泵注酚妥拉明3～5μg/(kg·min)、硝酸甘油0.5μg/(kg·min)。手术探查时循环波动大，血压最高达220mmHg/80mmHg，HR130次／min，间断静推酚妥拉明1～2mg及艾司洛尔10～20mg可恢复。结扎瘤体血管前10min逐渐减少泵注酚妥拉明及硝酸甘油。切除肿瘤前静脉输注乳酸林格溶液1000ml、琥珀酰明胶1000ml，CVP维持在12～16mmHg。 (6)切除肿瘤后即刻血压下降至70mmHg/40mmHg，HR90次／min。加快静脉补液，与去甲肾上腺素持续泵注0.1～0.2μg/(kg·min)（根据血压调整），并多次间断静推去甲肾上腺素10～30μg，血压维持至95mmHg/55mmHg，HR90次／min。术中出血200ml，予输注悬浮红细胞2单位。行电解质分析纠正内环境。术毕可停用去甲肾上腺素，血压维持在110mmHg/65mmHg左右。术后送至复苏室，30min后患者清醒，拔管，返回病房。 (7)术后予心电监护、常规补液、抗炎抗感染治疗。血流动力学稳定。一周后出院。术后病理检查确诊为嗜铬细胞瘤。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，32岁。因\"血压升高两年余\"就诊。2年前体检发现血压偏高，收缩压130～140mmHg，舒张压不详，未重视，未就诊。2014年10月24日（4月前），患者体检时发现血压升高至180mmHg／100mmHg，无心悸胸闷，无头痛，无大汗。B超发现右肾上腺占位。后患者于外院CT检查提示右侧肾上腺肿块，增强后明显强化伴低密度囊变区，考虑右侧肾上腺副神经节瘤可能。2014年11月16日（约3月前）患者来我院泌尿外科就诊，查血变肾上腺素8413.5pg/mL，血去甲肾上腺素156.8pg/mL，上腹部CTA检查提示右侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤，病灶由腹主动脉分支供血。2014年12月（2个月前）查血皮质醇昼夜节律存在，午夜皮质醇1.39μg/L;ARR小于300;查血NM、NMN明显升高，24h尿儿茶酚胺显著升高。另查降钙素、血钙、血磷、PTH、DHEAS均正常范围。考虑嗜铬细胞瘤，予可多华（甲磺酸多沙唑嗪控释片）降压术前准备。现患者为求手术治疗入院。 ＜2.既往史 既往有\"乙肝小三阳\"，肝功能正常。2年前患者夜间自觉头痛，医院检查头颅CT无异常。否认家族嗜铬细胞瘤病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht155cm，Wt53kg，T37.1℃，P88次／min，R21次／min，BP153mmHg／74mmHg，BMI22.06kg/m。 (2)患者神清，查体合作，无满月脸，无水牛背，无紫纹，无向心性肥胖，眼睑无水肿。 (3)颈软，无强直，甲状腺无肿大。 (4)听诊患者双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (5)患者腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，病理征阴性。 (6)术前8h内未进食进水。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)肾上腺CT(外院)：右侧肾上腺肿块，增强后明显强化伴低密度囊变区，考虑右侧肾上腺副神经节瘤可能。 (2)血变肾上腺素8413.5pg／mL，血去甲肾上腺素156.8pg／mL。 (3)上腹部CTA:右侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤，病灶由腹主动脉分支供血。 (4)GFR检查：左肾GFR正常，右肾GFR轻度降低。 ＜5.治疗方案 (1)患者术前两月开始服用可多华（甲磺酸多沙唑嗪控释片）4mg，每天两次控制血压，术前血压控制在(130～140)mmHg/(80～85)mmHg。手术当日停药。 (2)患者进入手术室后，常规心电监护，示BP160mmHg/85mmHg，HR80次／min，SpO98%。开放左上肢外周静脉通路(18G)，给予咪唑安定2mg静脉注射，右美托咪定50μg静脉滴注。 (3)局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。操作期间BP150mmHg/90mmHg，HR85次／min，无明显波动。 (4)充分预供氧后，予以丙泊酚120mg、罗库溴铵35mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，在直视喉镜的辅助下暴露声门，经口轻柔插入ID6.5#普通气管导管，导管固定于距门齿21cm处。插管期间血压升至190mmHg／100mmHg，心率升至110次／min，予丙泊酚80mg，酚妥拉明1mg后血压恢复至140mmHg/90mmHg，HR100次/min。插管后经右颈内静脉置入双腔导管。操作完成后患者改为左侧卧位。BP190mmHg/100mmHg，HR80次／min，CVP12mmHg。 (5)麻醉维持采用吸入异氟醚和靶控输注丙泊酚完成，间断推注舒芬太尼，恒速给予顺式阿曲库铵2μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15μg/(kg·min)。切除瘤体前根据血压持续泵注酚妥拉明3～5μg/(kg·min)、硝酸甘油0.5μg/(kg·min)。手术探查时循环波动大，血压最高达220mmHg/80mmHg，HR130次／min，间断静推酚妥拉明1～2mg及艾司洛尔10～20mg可恢复。结扎瘤体血管前10min逐渐减少泵注酚妥拉明及硝酸甘油。切除肿瘤前静脉输注乳酸林格溶液1000ml、琥珀酰明胶1000ml，CVP维持在12～16mmHg。 (6)切除肿瘤后即刻血压下降至70mmHg/40mmHg，HR90次／min。加快静脉补液，与去甲肾上腺素持续泵注0.1～0.2μg/(kg·min)（根据血压调整），并多次间断静推去甲肾上腺素10～30μg，血压维持至95mmHg/55mmHg，HR90次／min。术中出血200ml，予输注悬浮红细胞2单位。行电解质分析纠正内环境。术毕可停用去甲肾上腺素，血压维持在110mmHg/65mmHg左右。术后送至复苏室，30min后患者清醒，拔管，返回病房。 (7)术后予心电监护、常规补液、抗炎抗感染治疗。血流动力学稳定。一周后出院。术后病理检查确诊为嗜铬细胞瘤。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，32岁。因\"血压升高两年余\"就诊。2年前体检发现血压偏高，收缩压130～140mmHg，舒张压不详，未重视，未就诊。2014年10月24日（4月前），患者体检时发现血压升高至180mmHg／100mmHg，无心悸胸闷，无头痛，无大汗。B超发现右肾上腺占位。后患者于外院CT检查提示右侧肾上腺肿块，增强后明显强化伴低密度囊变区，考虑右侧肾上腺副神经节瘤可能。2014年11月16日（约3月前）患者来我院泌尿外科就诊，查血变肾上腺素8413.5pg/mL，血去甲肾上腺素156.8pg/mL，上腹部CTA检查提示右侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤，病灶由腹主动脉分支供血。2014年12月（2个月前）查血皮质醇昼夜节律存在，午夜皮质醇1.39μg/L;ARR小于300;查血NM、NMN明显升高，24h尿儿茶酚胺显著升高。另查降钙素、血钙、血磷、PTH、DHEAS均正常范围。考虑嗜铬细胞瘤，予可多华（甲磺酸多沙唑嗪控释片）降压术前准备。现患者为求手术治疗入院。 ＜2.既往史 既往有\"乙肝小三阳\"，肝功能正常。2年前患者夜间自觉头痛，医院检查头颅CT无异常。否认家族嗜铬细胞瘤病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht155cm，Wt53kg，T37.1℃，P88次／min，R21次／min，BP153mmHg／74mmHg，BMI22.06kg/m。 (2)患者神清，查体合作，无满月脸，无水牛背，无紫纹，无向心性肥胖，眼睑无水肿。 (3)颈软，无强直，甲状腺无肿大。 (4)听诊患者双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (5)患者腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，病理征阴性。 (6)术前8h内未进食进水。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)肾上腺CT(外院)：右侧肾上腺肿块，增强后明显强化伴低密度囊变区，考虑右侧肾上腺副神经节瘤可能。 (2)血变肾上腺素8413.5pg／mL，血去甲肾上腺素156.8pg／mL。 (3)上腹部CTA:右侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤，病灶由腹主动脉分支供血。 (4)GFR检查：左肾GFR正常，右肾GFR轻度降低。 ＜5.治疗方案 (1)患者术前两月开始服用可多华（甲磺酸多沙唑嗪控释片）4mg，每天两次控制血压，术前血压控制在(130～140)mmHg/(80～85)mmHg。手术当日停药。 (2)患者进入手术室后，常规心电监护，示BP160mmHg/85mmHg，HR80次／min，SpO98%。开放左上肢外周静脉通路(18G)，给予咪唑安定2mg静脉注射，右美托咪定50μg静脉滴注。 (3)局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。操作期间BP150mmHg/90mmHg，HR85次／min，无明显波动。 (4)充分预供氧后，予以丙泊酚120mg、罗库溴铵35mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，在直视喉镜的辅助下暴露声门，经口轻柔插入ID6.5#普通气管导管，导管固定于距门齿21cm处。插管期间血压升至190mmHg／100mmHg，心率升至110次／min，予丙泊酚80mg，酚妥拉明1mg后血压恢复至140mmHg/90mmHg，HR100次/min。插管后经右颈内静脉置入双腔导管。操作完成后患者改为左侧卧位。BP190mmHg/100mmHg，HR80次／min，CVP12mmHg。 (5)麻醉维持采用吸入异氟醚和靶控输注丙泊酚完成，间断推注舒芬太尼，恒速给予顺式阿曲库铵2μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15μg/(kg·min)。切除瘤体前根据血压持续泵注酚妥拉明3～5μg/(kg·min)、硝酸甘油0.5μg/(kg·min)。手术探查时循环波动大，血压最高达220mmHg/80mmHg，HR130次／min，间断静推酚妥拉明1～2mg及艾司洛尔10～20mg可恢复。结扎瘤体血管前10min逐渐减少泵注酚妥拉明及硝酸甘油。切除肿瘤前静脉输注乳酸林格溶液1000ml、琥珀酰明胶1000ml，CVP维持在12～16mmHg。 (6)切除肿瘤后即刻血压下降至70mmHg/40mmHg，HR90次／min。加快静脉补液，与去甲肾上腺素持续泵注0.1～0.2μg/(kg·min)（根据血压调整），并多次间断静推去甲肾上腺素10～30μg，血压维持至95mmHg/55mmHg，HR90次／min。术中出血200ml，予输注悬浮红细胞2单位。行电解质分析纠正内环境。术毕可停用去甲肾上腺素，血压维持在110mmHg/65mmHg左右。术后送至复苏室，30min后患者清醒，拔管，返回病房。 (7)术后予心电监护、常规补液、抗炎抗感染治疗。血流动力学稳定。一周后出院。术后病理检查确诊为嗜铬细胞瘤。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，52岁。因\"胸闷、气促\"，来诊。患者自2013年出现活动后胸闷、气促，无心前区疼痛等症状，休息后症状缓解，未予重视。2015年6月于外院就诊，心超示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，中度关闭不全；主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；左心增大，左心室收缩共降低(EF39%)。为行进一步诊治，于我院就诊，拟\"风湿性心脏病\"收治入院。 患者自起病以来二便正常，夜眠可，夜间可平卧。平常可爬2楼，步行200m。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗死等慢性疾病史。曾于4年前行头颅血管畸形纠治术，术后恢复情况良好，无神经系统后遗症。 ＜3.体格检查 患者Ht160cm，Wt76kg，T37.2℃，R18次/min，BP121mmHg/42mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，颈静脉怒张（-），HR78次/min，律齐，心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。下肢水肿（-），下肢静脉曲张（-），Allen试验（-），股动脉枪击音(+)，水冲脉(+)。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 心超：符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全，主动脉瓣狭窄伴重度关闭不全。EF54%。 ＜5.治疗方案 (1)拟行择期全麻下二尖瓣置换术(Double Valve Replacement，DVR)，以改善患者的心功能及预后。 (2)患者入室后行常规心电监护及吸氧，建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg、舒芬太尼5μg予以镇静，局麻下行左侧桡动脉穿刺并置管。 (3)充分预供氧后，予以丙泊酚160mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg、甲强龙40mg诱导，喉镜暴露声门，明视下经口顺利插入ID7.5#的气管导管，导管固定于距门齿23cm处。连接呼吸机行控制通气，并进行地氟醚吸入麻醉。 (4)行右侧颈内静脉中路穿刺，置入导管后发现误入动脉（因血液压力较高），故退出导管并压迫止血。此时发现患者出现躁动，随后血压持续性下降，最低可达40mmHg/35mmHg，心率为160次／min，立即予以处理，血压波动于(45～90)mmHg/(35～80)mmHg，再次右侧颈内静脉穿刺成功，并留置双腔导管。此时生命体征基本平稳，开始手术，行血液肝素化，在体外循环下行DVR。术中予以舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛，罗库溴铵维持肌松，并根据病情予以相应的血管活性药等药物。 (5)手术顺利，心脏自动复跳。止血时发现右侧部分胸膜凸入心包腔并呈暗紫色，怀疑为胸腔积血，进行探查，发现右侧胸腔内有大量积血及血凝快，共计1000ml以上，清理后发现右侧锁骨下动脉处胸膜有一约0.2cm缺损正在出血，血色鲜红，考虑为颈内静脉穿刺时误伤锁骨下动脉所致。缝合缺损处，并补充血容量，待心功能稳定后逐渐停止体外循环，以鱼精蛋白拮抗肝素。行右侧胸腔、心包腔闭式引流。 (6)术后转心外科监护室，继续呼吸机辅助通气，生命体征平稳。术后第1天自主呼吸及意识恢复后停用呼吸机，术后第4天拍胸片示：无液气胸，术后10天顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，52岁。因\"胸闷、气促\"，来诊。患者自2013年出现活动后胸闷、气促，无心前区疼痛等症状，休息后症状缓解，未予重视。2015年6月于外院就诊，心超示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，中度关闭不全；主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；左心增大，左心室收缩共降低(EF39%)。为行进一步诊治，于我院就诊，拟\"风湿性心脏病\"收治入院。 患者自起病以来二便正常，夜眠可，夜间可平卧。平常可爬2楼，步行200m。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗死等慢性疾病史。曾于4年前行头颅血管畸形纠治术，术后恢复情况良好，无神经系统后遗症。 ＜3.体格检查 患者Ht160cm，Wt76kg，T37.2℃，R18次/min，BP121mmHg/42mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，颈静脉怒张（-），HR78次/min，律齐，心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。下肢水肿（-），下肢静脉曲张（-），Allen试验（-），股动脉枪击音(+)，水冲脉(+)。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 心超：符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全，主动脉瓣狭窄伴重度关闭不全。EF54%。 ＜5.治疗方案 (1)拟行择期全麻下二尖瓣置换术(Double Valve Replacement，DVR)，以改善患者的心功能及预后。 (2)患者入室后行常规心电监护及吸氧，建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg、舒芬太尼5μg予以镇静，局麻下行左侧桡动脉穿刺并置管。 (3)充分预供氧后，予以丙泊酚160mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg、甲强龙40mg诱导，喉镜暴露声门，明视下经口顺利插入ID7.5#的气管导管，导管固定于距门齿23cm处。连接呼吸机行控制通气，并进行地氟醚吸入麻醉。 (4)行右侧颈内静脉中路穿刺，置入导管后发现误入动脉（因血液压力较高），故退出导管并压迫止血。此时发现患者出现躁动，随后血压持续性下降，最低可达40mmHg/35mmHg，心率为160次／min，立即予以处理，血压波动于(45～90)mmHg/(35～80)mmHg，再次右侧颈内静脉穿刺成功，并留置双腔导管。此时生命体征基本平稳，开始手术，行血液肝素化，在体外循环下行DVR。术中予以舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛，罗库溴铵维持肌松，并根据病情予以相应的血管活性药等药物。 (5)手术顺利，心脏自动复跳。止血时发现右侧部分胸膜凸入心包腔并呈暗紫色，怀疑为胸腔积血，进行探查，发现右侧胸腔内有大量积血及血凝快，共计1000ml以上，清理后发现右侧锁骨下动脉处胸膜有一约0.2cm缺损正在出血，血色鲜红，考虑为颈内静脉穿刺时误伤锁骨下动脉所致。缝合缺损处，并补充血容量，待心功能稳定后逐渐停止体外循环，以鱼精蛋白拮抗肝素。行右侧胸腔、心包腔闭式引流。 (6)术后转心外科监护室，继续呼吸机辅助通气，生命体征平稳。术后第1天自主呼吸及意识恢复后停用呼吸机，术后第4天拍胸片示：无液气胸，术后10天顺利出院。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，52岁。因\"胸闷、气促\"，来诊。患者自2013年出现活动后胸闷、气促，无心前区疼痛等症状，休息后症状缓解，未予重视。2015年6月于外院就诊，心超示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，中度关闭不全；主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；左心增大，左心室收缩共降低(EF39%)。为行进一步诊治，于我院就诊，拟\"风湿性心脏病\"收治入院。 患者自起病以来二便正常，夜眠可，夜间可平卧。平常可爬2楼，步行200m。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗死等慢性疾病史。曾于4年前行头颅血管畸形纠治术，术后恢复情况良好，无神经系统后遗症。 ＜3.体格检查 患者Ht160cm，Wt76kg，T37.2℃，R18次/min，BP121mmHg/42mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，颈静脉怒张（-），HR78次/min，律齐，心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。下肢水肿（-），下肢静脉曲张（-），Allen试验（-），股动脉枪击音(+)，水冲脉(+)。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 心超：符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全，主动脉瓣狭窄伴重度关闭不全。EF54%。 ＜5.治疗方案 (1)拟行择期全麻下二尖瓣置换术(Double Valve Replacement，DVR)，以改善患者的心功能及预后。 (2)患者入室后行常规心电监护及吸氧，建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg、舒芬太尼5μg予以镇静，局麻下行左侧桡动脉穿刺并置管。 (3)充分预供氧后，予以丙泊酚160mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg、甲强龙40mg诱导，喉镜暴露声门，明视下经口顺利插入ID7.5#的气管导管，导管固定于距门齿23cm处。连接呼吸机行控制通气，并进行地氟醚吸入麻醉。 (4)行右侧颈内静脉中路穿刺，置入导管后发现误入动脉（因血液压力较高），故退出导管并压迫止血。此时发现患者出现躁动，随后血压持续性下降，最低可达40mmHg/35mmHg，心率为160次／min，立即予以处理，血压波动于(45～90)mmHg/(35～80)mmHg，再次右侧颈内静脉穿刺成功，并留置双腔导管。此时生命体征基本平稳，开始手术，行血液肝素化，在体外循环下行DVR。术中予以舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛，罗库溴铵维持肌松，并根据病情予以相应的血管活性药等药物。 (5)手术顺利，心脏自动复跳。止血时发现右侧部分胸膜凸入心包腔并呈暗紫色，怀疑为胸腔积血，进行探查，发现右侧胸腔内有大量积血及血凝快，共计1000ml以上，清理后发现右侧锁骨下动脉处胸膜有一约0.2cm缺损正在出血，血色鲜红，考虑为颈内静脉穿刺时误伤锁骨下动脉所致。缝合缺损处，并补充血容量，待心功能稳定后逐渐停止体外循环，以鱼精蛋白拮抗肝素。行右侧胸腔、心包腔闭式引流。 (6)术后转心外科监护室，继续呼吸机辅助通气，生命体征平稳。术后第1天自主呼吸及意识恢复后停用呼吸机，术后第4天拍胸片示：无液气胸，术后10天顺利出院。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，30岁。因\"肥胖，行动费力\"就诊。患者足月顺产，出生时体重3～3.5kg，未予母乳喂养，一直人工喂养，患者10岁左右时无明显诱因下开始出现体重增加及记忆力减退，学习成绩一般，小学文化程度。后至杭州市医院就诊，诊断为肥胖症，未予治疗（未见记录）。后患者在家自行服用相关减肥药物（具体不详），疗效不佳，体重逐年增加，但未详细记录体重数值变化情况，目前体重161kg、Ht155cm、BMI67.01kg/m。患者开始青春发育，月经来潮，经期5天，周期30天，节律正常，经量偏多，色红，无痛经。平时三餐基本规律，饭量正常，无明显偏好食物，运动少。诉平素爬两层楼时需停下休息多次。今为进一步明确肥胖原因收治我院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便无殊，体重如上述。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht155cm，Wt161kg，T37.5℃，P86次／min，R21次／min，BP135mmHg/95mmHg，腰围165cm，臀围162cm。BMI67.01kg/m。 (2)患者神清，精神可，肥胖体型，自主体位，查体合作。正常呼吸时，SpO维持于97%～98%。屏气试验为20s。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)患者手术前日晚20:00时后未进食进水。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)上腹部CT平扫：未及明显异常；附见左肺舌段及右肺中叶条索影。 (2)妇科B超：子宫未及明显异常，腹壁肥厚，双侧卵巢显示不清。 (3)心超：左室偏大，左室壁不增厚，静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显异常，各瓣膜未见明显增厚，房室间隔水平未见明显分流，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣未见明显反流，EF55%。 (4)胸片：两肺纹理增多模糊，心影增大。 (5)肺功能：中度限制性通气功能障碍，总弥散量中度下降，单位弥散量正常。 (6)睡眠呼吸检测：睡眠期内伴有阻塞性为主的呼吸暂停及低通气，呼吸紊乱指数为78.4次/h，呼吸暂停最长时间为48s，夜间最低血氧饱和度为40%，血氧饱和度降低持续时间为55s，低于90%的占整个睡眠时间的41.5%，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期全麻下行腹腔镜缩胃手术来达到理想的减肥效果。 (2)患者进入手术室后，为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路。 (3)麻醉方案设定为静吸复合全麻。 (4)充分预供氧后，予以咪达唑仑3mg、丙泊酚200mg、罗库溴铵75mg、芬太尼150_ug、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，在直接喉镜的辅助下暴露声门，经口顺利插入ID7.5#普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿22cm处，听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量，550ml、呼吸频率15次／min、气道压维持于13～14cmHO。 (5)术中麻醉维持采用吸入3%七氟醚。仰卧位下性腹腔镜下胃减容术术中SpO维持在98%～99%，气道峰值压力维持在28～30cmHO，EtCO维持在35～40mmHg，生命体征平稳。手术顺利，用时4h。 (6)术毕10min后患者自主呼吸恢复，静脉给予新斯的明4mg+阿托品1.5mg，充分拮抗残余肌松后顺利拔除气管导管。拔管后面罩吸氧5L/min，SpO维持于97%。持续面罩吸氧30min后，患者脱氧SpO能维持在98%，生命体征平稳，安返病房。 (7)患者术后1个月入院复查，已减轻体重11kg。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，30岁。因\"肥胖，行动费力\"就诊。患者足月顺产，出生时体重3～3.5kg，未予母乳喂养，一直人工喂养，患者10岁左右时无明显诱因下开始出现体重增加及记忆力减退，学习成绩一般，小学文化程度。后至杭州市医院就诊，诊断为肥胖症，未予治疗（未见记录）。后患者在家自行服用相关减肥药物（具体不详），疗效不佳，体重逐年增加，但未详细记录体重数值变化情况，目前体重161kg、Ht155cm、BMI67.01kg/m。患者开始青春发育，月经来潮，经期5天，周期30天，节律正常，经量偏多，色红，无痛经。平时三餐基本规律，饭量正常，无明显偏好食物，运动少。诉平素爬两层楼时需停下休息多次。今为进一步明确肥胖原因收治我院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便无殊，体重如上述。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht155cm，Wt161kg，T37.5℃，P86次／min，R21次／min，BP135mmHg/95mmHg，腰围165cm，臀围162cm。BMI67.01kg/m。 (2)患者神清，精神可，肥胖体型，自主体位，查体合作。正常呼吸时，SpO维持于97%～98%。屏气试验为20s。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)患者手术前日晚20:00时后未进食进水。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)上腹部CT平扫：未及明显异常；附见左肺舌段及右肺中叶条索影。 (2)妇科B超：子宫未及明显异常，腹壁肥厚，双侧卵巢显示不清。 (3)心超：左室偏大，左室壁不增厚，静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显异常，各瓣膜未见明显增厚，房室间隔水平未见明显分流，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣未见明显反流，EF55%。 (4)胸片：两肺纹理增多模糊，心影增大。 (5)肺功能：中度限制性通气功能障碍，总弥散量中度下降，单位弥散量正常。 (6)睡眠呼吸检测：睡眠期内伴有阻塞性为主的呼吸暂停及低通气，呼吸紊乱指数为78.4次/h，呼吸暂停最长时间为48s，夜间最低血氧饱和度为40%，血氧饱和度降低持续时间为55s，低于90%的占整个睡眠时间的41.5%，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期全麻下行腹腔镜缩胃手术来达到理想的减肥效果。 (2)患者进入手术室后，为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路。 (3)麻醉方案设定为静吸复合全麻。 (4)充分预供氧后，予以咪达唑仑3mg、丙泊酚200mg、罗库溴铵75mg、芬太尼150_ug、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，在直接喉镜的辅助下暴露声门，经口顺利插入ID7.5#普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿22cm处，听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量，550ml、呼吸频率15次／min、气道压维持于13～14cmHO。 (5)术中麻醉维持采用吸入3%七氟醚。仰卧位下性腹腔镜下胃减容术术中SpO维持在98%～99%，气道峰值压力维持在28～30cmHO，EtCO维持在35～40mmHg，生命体征平稳。手术顺利，用时4h。 (6)术毕10min后患者自主呼吸恢复，静脉给予新斯的明4mg+阿托品1.5mg，充分拮抗残余肌松后顺利拔除气管导管。拔管后面罩吸氧5L/min，SpO维持于97%。持续面罩吸氧30min后，患者脱氧SpO能维持在98%，生命体征平稳，安返病房。 (7)患者术后1个月入院复查，已减轻体重11kg。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，30岁。因\"肥胖，行动费力\"就诊。患者足月顺产，出生时体重3～3.5kg，未予母乳喂养，一直人工喂养，患者10岁左右时无明显诱因下开始出现体重增加及记忆力减退，学习成绩一般，小学文化程度。后至杭州市医院就诊，诊断为肥胖症，未予治疗（未见记录）。后患者在家自行服用相关减肥药物（具体不详），疗效不佳，体重逐年增加，但未详细记录体重数值变化情况，目前体重161kg、Ht155cm、BMI67.01kg/m。患者开始青春发育，月经来潮，经期5天，周期30天，节律正常，经量偏多，色红，无痛经。平时三餐基本规律，饭量正常，无明显偏好食物，运动少。诉平素爬两层楼时需停下休息多次。今为进一步明确肥胖原因收治我院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便无殊，体重如上述。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht155cm，Wt161kg，T37.5℃，P86次／min，R21次／min，BP135mmHg/95mmHg，腰围165cm，臀围162cm。BMI67.01kg/m。 (2)患者神清，精神可，肥胖体型，自主体位，查体合作。正常呼吸时，SpO维持于97%～98%。屏气试验为20s。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)患者手术前日晚20:00时后未进食进水。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)上腹部CT平扫：未及明显异常；附见左肺舌段及右肺中叶条索影。 (2)妇科B超：子宫未及明显异常，腹壁肥厚，双侧卵巢显示不清。 (3)心超：左室偏大，左室壁不增厚，静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显异常，各瓣膜未见明显增厚，房室间隔水平未见明显分流，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣未见明显反流，EF55%。 (4)胸片：两肺纹理增多模糊，心影增大。 (5)肺功能：中度限制性通气功能障碍，总弥散量中度下降，单位弥散量正常。 (6)睡眠呼吸检测：睡眠期内伴有阻塞性为主的呼吸暂停及低通气，呼吸紊乱指数为78.4次/h，呼吸暂停最长时间为48s，夜间最低血氧饱和度为40%，血氧饱和度降低持续时间为55s，低于90%的占整个睡眠时间的41.5%，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期全麻下行腹腔镜缩胃手术来达到理想的减肥效果。 (2)患者进入手术室后，为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路。 (3)麻醉方案设定为静吸复合全麻。 (4)充分预供氧后，予以咪达唑仑3mg、丙泊酚200mg、罗库溴铵75mg、芬太尼150_ug、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，在直接喉镜的辅助下暴露声门，经口顺利插入ID7.5#普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿22cm处，听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量，550ml、呼吸频率15次／min、气道压维持于13～14cmHO。 (5)术中麻醉维持采用吸入3%七氟醚。仰卧位下性腹腔镜下胃减容术术中SpO维持在98%～99%，气道峰值压力维持在28～30cmHO，EtCO维持在35～40mmHg，生命体征平稳。手术顺利，用时4h。 (6)术毕10min后患者自主呼吸恢复，静脉给予新斯的明4mg+阿托品1.5mg，充分拮抗残余肌松后顺利拔除气管导管。拔管后面罩吸氧5L/min，SpO维持于97%。持续面罩吸氧30min后，患者脱氧SpO能维持在98%，生命体征平稳，安返病房。 (7)患者术后1个月入院复查，已减轻体重11kg。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，76岁，平日生活于养老院中，尚能自理。一周前洗澡时跌倒至右股骨颈骨折，拟入院行右侧人工股骨头置换术。发病至今均于家中卧床休息。 ＜2.既往史 (1)高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片，每天一片，控制尚可。 (2)糖尿病史10余年，口服二甲双胍，空腹血糖控制在6～8mmol／L之间。 (3)5年前曾有一次脑梗史，当时存在右侧肢体感觉障碍，目前无后遗症，服用阿司匹林每天一片，已停药一周。 (4)慢性阻塞性肺病史，秋冬季节咳嗽咳痰症状均有明显加剧，否认喘息史。 (5)曾有阑尾切除史及剖宫产史，否认药物食物过敏。 ＜3.体格检查 (1)患者神清，精神可，平卧位，对答切题，检查合作。Ht155cm，Wt46kg，T37.2℃，P60次／min，R18次／min,BP145mmHg/88mmHg。 (2)吸空气时，SpO92%～94%;鼻吸氧5L/min时，SpO维持于98%～100%。屏气试验24s。 (3)视诊桶状胸；听诊患者双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿啰音，未及哮鸣音；心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。满口义齿已去除。 (5)双下肢无明显水肿，腓肠肌无压痛，足背动脉搏动可及。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)胸片：两肺纹理增多增粗模糊，局部肺野透亮度增加。心影增大。 (2)心电图：左室高电压，肢体导联QRS波低电压倾向。 (3)心脏彩超：升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流，EF60%。 (4)动脉血气：pH7.42，PaO69mmHg，PaCO48mmHg，SaO95.4%，HCO28mmol／L，BE3.6mmol/L。 ＜5.治疗方案 (1)拟于坐骨神经+腰丛阻滞下行右侧人工股骨头置换术。 (2)患者进入手术室后，常规心电监护，建立外周静脉通路，面罩供氧。 (3)患者取sims体位（侧卧、屈髋屈膝，阻滞侧下肢在上），在股骨大转子与髂后上嵴连线中点的垂直线上，找到与股骨大转子、骶裂孔连线的交点，在超声引导下进针3cm，注入0.375%罗哌卡因15ml。 (4)再于髂嵴连线距中线4cm处，在超声引导下进针至两横突连线下1.5cm，注入0.375%罗哌卡因15ml+1%利多卡因10ml。 (5)手术开始后患者无疼痛主诉，手术顺利。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，76岁，平日生活于养老院中，尚能自理。一周前洗澡时跌倒至右股骨颈骨折，拟入院行右侧人工股骨头置换术。发病至今均于家中卧床休息。 ＜2.既往史 (1)高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片，每天一片，控制尚可。 (2)糖尿病史10余年，口服二甲双胍，空腹血糖控制在6～8mmol／L之间。 (3)5年前曾有一次脑梗史，当时存在右侧肢体感觉障碍，目前无后遗症，服用阿司匹林每天一片，已停药一周。 (4)慢性阻塞性肺病史，秋冬季节咳嗽咳痰症状均有明显加剧，否认喘息史。 (5)曾有阑尾切除史及剖宫产史，否认药物食物过敏。 ＜3.体格检查 (1)患者神清，精神可，平卧位，对答切题，检查合作。Ht155cm，Wt46kg，T37.2℃，P60次／min，R18次／min,BP145mmHg/88mmHg。 (2)吸空气时，SpO92%～94%;鼻吸氧5L/min时，SpO维持于98%～100%。屏气试验24s。 (3)视诊桶状胸；听诊患者双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿啰音，未及哮鸣音；心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。满口义齿已去除。 (5)双下肢无明显水肿，腓肠肌无压痛，足背动脉搏动可及。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)胸片：两肺纹理增多增粗模糊，局部肺野透亮度增加。心影增大。 (2)心电图：左室高电压，肢体导联QRS波低电压倾向。 (3)心脏彩超：升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流，EF60%。 (4)动脉血气：pH7.42，PaO69mmHg，PaCO48mmHg，SaO95.4%，HCO28mmol／L，BE3.6mmol/L。 ＜5.治疗方案 (1)拟于坐骨神经+腰丛阻滞下行右侧人工股骨头置换术。 (2)患者进入手术室后，常规心电监护，建立外周静脉通路，面罩供氧。 (3)患者取sims体位（侧卧、屈髋屈膝，阻滞侧下肢在上），在股骨大转子与髂后上嵴连线中点的垂直线上，找到与股骨大转子、骶裂孔连线的交点，在超声引导下进针3cm，注入0.375%罗哌卡因15ml。 (4)再于髂嵴连线距中线4cm处，在超声引导下进针至两横突连线下1.5cm，注入0.375%罗哌卡因15ml+1%利多卡因10ml。 (5)手术开始后患者无疼痛主诉，手术顺利。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，76岁，平日生活于养老院中，尚能自理。一周前洗澡时跌倒至右股骨颈骨折，拟入院行右侧人工股骨头置换术。发病至今均于家中卧床休息。 ＜2.既往史 (1)高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片，每天一片，控制尚可。 (2)糖尿病史10余年，口服二甲双胍，空腹血糖控制在6～8mmol／L之间。 (3)5年前曾有一次脑梗史，当时存在右侧肢体感觉障碍，目前无后遗症，服用阿司匹林每天一片，已停药一周。 (4)慢性阻塞性肺病史，秋冬季节咳嗽咳痰症状均有明显加剧，否认喘息史。 (5)曾有阑尾切除史及剖宫产史，否认药物食物过敏。 ＜3.体格检查 (1)患者神清，精神可，平卧位，对答切题，检查合作。Ht155cm，Wt46kg，T37.2℃，P60次／min，R18次／min,BP145mmHg/88mmHg。 (2)吸空气时，SpO92%～94%;鼻吸氧5L/min时，SpO维持于98%～100%。屏气试验24s。 (3)视诊桶状胸；听诊患者双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿啰音，未及哮鸣音；心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。满口义齿已去除。 (5)双下肢无明显水肿，腓肠肌无压痛，足背动脉搏动可及。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)胸片：两肺纹理增多增粗模糊，局部肺野透亮度增加。心影增大。 (2)心电图：左室高电压，肢体导联QRS波低电压倾向。 (3)心脏彩超：升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流，EF60%。 (4)动脉血气：pH7.42，PaO69mmHg，PaCO48mmHg，SaO95.4%，HCO28mmol／L，BE3.6mmol/L。 ＜5.治疗方案 (1)拟于坐骨神经+腰丛阻滞下行右侧人工股骨头置换术。 (2)患者进入手术室后，常规心电监护，建立外周静脉通路，面罩供氧。 (3)患者取sims体位（侧卧、屈髋屈膝，阻滞侧下肢在上），在股骨大转子与髂后上嵴连线中点的垂直线上，找到与股骨大转子、骶裂孔连线的交点，在超声引导下进针3cm，注入0.375%罗哌卡因15ml。 (4)再于髂嵴连线距中线4cm处，在超声引导下进针至两横突连线下1.5cm，注入0.375%罗哌卡因15ml+1%利多卡因10ml。 (5)手术开始后患者无疼痛主诉，手术顺利。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，78岁，因\"进食后中上腹腹胀一月余\"入院。患者一月余前无明显诱因下开始出现进食后中上腹部胀痛，无反酸烧心、无恶心呕吐、无腹泻黑便、无腹痛便秘等不适症状。至当地医院就诊行胃镜检查，提示：贲门、胃底见不规则隆起，表面糜烂污秽，质脆易出血。胃镜下诊断\"贲门胃底恶性肿瘤、霉菌性食管炎\"。病理诊断\"贲门口腺上皮示高级别上皮内瘤变\"。患者为进一步诊治收治我院。 患者发病来神志清、精神可、胃纳差、睡眠安，二便无殊，体重近一月下降约2kg。 ＜2.既往史 患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心肺疾病，否认心、肺、脑、血管重大手术史，曾行左膝关节外伤手术（具体不详），否认药物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht156cm，Wt48kg，T37.0℃，P85次／min，R18次／min，BP138mmHg／77mmHg。 (2)患者神志清，精神可，自主体位，对答切题，检查合作。呼吸运动不受限，胸廓扩张度好。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，HR85次／min，律齐，未及心脏病理性杂音。腹软、无压痛及反跳痛、无腹部包块。 (4)患者张口度>3指，Mallanpati分级Ⅰ级，头颈部活动度好，甲颏距6cm，无缺齿、义齿及活动性牙齿，插管条件好。 (5)患者可配合完成深呼气、深吸气及屏气试验，无明显气管受压及气管移位等现象。 ＜4.实验室检查和影像学检查 (1)入院前胃镜(2014年4月，当地医院)：贲门、胃底见不规则隆起，表面糜烂污秽，质脆易出血。胃镜下诊断\"贲门胃底恶性肿瘤、霉菌性食管炎\"。病理诊断\"贲门口腺上皮示高级别上皮内瘤变\"。 (2)腹部CT(2015年5月，我院)：贲门-胃底溃疡增殖性病灶，胃部恶性肿瘤侵及黏膜下层考虑；腹主动脉及双侧髂动脉壁钙化，盆腔静脉石。 (3)胸部X线（2015年5月，我院）：两肺纹理增多紊乱模糊，主动脉迂曲壁钙化；胸椎侧弯退变，右锁骨可疑低密度灶。 (4)心脏超声(2015年5月，我院)：诊断轻度二尖瓣关闭不全，EF66%。 (5)血液学检查(2015年5月，我院)：血常规、血生化及凝血功能检查提示均在正常范围内。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，78岁，因\"进食后中上腹腹胀一月余\"入院。患者一月余前无明显诱因下开始出现进食后中上腹部胀痛，无反酸烧心、无恶心呕吐、无腹泻黑便、无腹痛便秘等不适症状。至当地医院就诊行胃镜检查，提示：贲门、胃底见不规则隆起，表面糜烂污秽，质脆易出血。胃镜下诊断\"贲门胃底恶性肿瘤、霉菌性食管炎\"。病理诊断\"贲门口腺上皮示高级别上皮内瘤变\"。患者为进一步诊治收治我院。 患者发病来神志清、精神可、胃纳差、睡眠安，二便无殊，体重近一月下降约2kg。 ＜2.既往史 患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心肺疾病，否认心、肺、脑、血管重大手术史，曾行左膝关节外伤手术（具体不详），否认药物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht156cm，Wt48kg，T37.0℃，P85次／min，R18次／min，BP138mmHg／77mmHg。 (2)患者神志清，精神可，自主体位，对答切题，检查合作。呼吸运动不受限，胸廓扩张度好。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，HR85次／min，律齐，未及心脏病理性杂音。腹软、无压痛及反跳痛、无腹部包块。 (4)患者张口度>3指，Mallanpati分级Ⅰ级，头颈部活动度好，甲颏距6cm，无缺齿、义齿及活动性牙齿，插管条件好。 (5)患者可配合完成深呼气、深吸气及屏气试验，无明显气管受压及气管移位等现象。 ＜4.实验室检查和影像学检查 (1)入院前胃镜(2014年4月，当地医院)：贲门、胃底见不规则隆起，表面糜烂污秽，质脆易出血。胃镜下诊断\"贲门胃底恶性肿瘤、霉菌性食管炎\"。病理诊断\"贲门口腺上皮示高级别上皮内瘤变\"。 (2)腹部CT(2015年5月，我院)：贲门-胃底溃疡增殖性病灶，胃部恶性肿瘤侵及黏膜下层考虑；腹主动脉及双侧髂动脉壁钙化，盆腔静脉石。 (3)胸部X线（2015年5月，我院）：两肺纹理增多紊乱模糊，主动脉迂曲壁钙化；胸椎侧弯退变，右锁骨可疑低密度灶。 (4)心脏超声(2015年5月，我院)：诊断轻度二尖瓣关闭不全，EF66%。 (5)血液学检查(2015年5月，我院)：血常规、血生化及凝血功能检查提示均在正常范围内。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，78岁，因\"进食后中上腹腹胀一月余\"入院。患者一月余前无明显诱因下开始出现进食后中上腹部胀痛，无反酸烧心、无恶心呕吐、无腹泻黑便、无腹痛便秘等不适症状。至当地医院就诊行胃镜检查，提示：贲门、胃底见不规则隆起，表面糜烂污秽，质脆易出血。胃镜下诊断\"贲门胃底恶性肿瘤、霉菌性食管炎\"。病理诊断\"贲门口腺上皮示高级别上皮内瘤变\"。患者为进一步诊治收治我院。 患者发病来神志清、精神可、胃纳差、睡眠安，二便无殊，体重近一月下降约2kg。 ＜2.既往史 患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心肺疾病，否认心、肺、脑、血管重大手术史，曾行左膝关节外伤手术（具体不详），否认药物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht156cm，Wt48kg，T37.0℃，P85次／min，R18次／min，BP138mmHg／77mmHg。 (2)患者神志清，精神可，自主体位，对答切题，检查合作。呼吸运动不受限，胸廓扩张度好。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，HR85次／min，律齐，未及心脏病理性杂音。腹软、无压痛及反跳痛、无腹部包块。 (4)患者张口度>3指，Mallanpati分级Ⅰ级，头颈部活动度好，甲颏距6cm，无缺齿、义齿及活动性牙齿，插管条件好。 (5)患者可配合完成深呼气、深吸气及屏气试验，无明显气管受压及气管移位等现象。 ＜4.实验室检查和影像学检查 (1)入院前胃镜(2014年4月，当地医院)：贲门、胃底见不规则隆起，表面糜烂污秽，质脆易出血。胃镜下诊断\"贲门胃底恶性肿瘤、霉菌性食管炎\"。病理诊断\"贲门口腺上皮示高级别上皮内瘤变\"。 (2)腹部CT(2015年5月，我院)：贲门-胃底溃疡增殖性病灶，胃部恶性肿瘤侵及黏膜下层考虑；腹主动脉及双侧髂动脉壁钙化，盆腔静脉石。 (3)胸部X线（2015年5月，我院）：两肺纹理增多紊乱模糊，主动脉迂曲壁钙化；胸椎侧弯退变，右锁骨可疑低密度灶。 (4)心脏超声(2015年5月，我院)：诊断轻度二尖瓣关闭不全，EF66%。 (5)血液学检查(2015年5月，我院)：血常规、血生化及凝血功能检查提示均在正常范围内。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，22岁。30min前，因车祸伤引起神志模糊，有明确饱胃史，有恶心呕吐，呕吐出胃内容物，无畏寒发热，急诊予以止血降颅压等对症治疗。现为进一步治疗，急诊拟\"急性颅内血肿伴脑挫裂伤\"收入院。患者病后，神志模糊，未再进食，未排二便，体重无明显变化。 入院后完善相关检查，拟急诊全麻下行颅内血肿清除术。 ＜2.既往史 否认既往其他重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht172cm，Wt65kg，T36.8℃，HR65次／min，R20次/min，BP160mmHg/90mmHg，SpO97%。 (2)患者神志模糊，无法对答，查体不配合。ASA分级Ⅳ级，GCS评分4分。 (3)无其他器官损伤的证据。 (4)无颈椎不稳定，无面部骨折，无口腔和鼻腔出血表现。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规、肝肾功能、电解质均正常。血糖8.8mmol/L。 (2)胸片：两肺未见明显异常，纹理清晰，心脏形态大小未见异常。 (3)头颅CT：脑深部白质内可见圆形高密度血肿影，可见血肿周围低密度水肿区。 ＜5.治疗方案 (1)患者入室后，头高脚低15。平卧，面罩吸氧8L/min，常规心电监护，同时建立外周静脉通路。入室后HR65次/min，R20次／min，BP160mmHg/90mmHg，SpO97%。 (2)充分预供氧后，依次给予丙泊酚130mg、芬太尼100μg、罗库溴铵50mg行麻醉诱导，按压环状软骨，避免诱导期发生反流误吸，明视经口顺利插入7.0#普通气管导管，固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机行机械通气。 (3)麻醉维持应用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵，术中适当过度通气，维持二氧化碳分压在30mmHg左右。 (4)术中监测呼末二氧化碳、脉搏血氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期进行动脉血血气分析，根据中心静脉压、尿量和失血量进行液体治疗。该患者术中维持血压在(110～130)mmHg／(75～80)mmHg之间，HR70～80次／min，体温维持在37.0℃。术中予以甘露醇和速尿脱水治疗。 (5)术毕患者带气管导管回重症监护室，2天后拔除气管导管，神志清醒，恢复自主呼吸，SpO98%。复查胸片示两肺纹理清晰，未发现炎性浸润。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，22岁。30min前，因车祸伤引起神志模糊，有明确饱胃史，有恶心呕吐，呕吐出胃内容物，无畏寒发热，急诊予以止血降颅压等对症治疗。现为进一步治疗，急诊拟\"急性颅内血肿伴脑挫裂伤\"收入院。患者病后，神志模糊，未再进食，未排二便，体重无明显变化。 入院后完善相关检查，拟急诊全麻下行颅内血肿清除术。 ＜2.既往史 否认既往其他重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht172cm，Wt65kg，T36.8℃，HR65次／min，R20次/min，BP160mmHg/90mmHg，SpO97%。 (2)患者神志模糊，无法对答，查体不配合。ASA分级Ⅳ级，GCS评分4分。 (3)无其他器官损伤的证据。 (4)无颈椎不稳定，无面部骨折，无口腔和鼻腔出血表现。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规、肝肾功能、电解质均正常。血糖8.8mmol/L。 (2)胸片：两肺未见明显异常，纹理清晰，心脏形态大小未见异常。 (3)头颅CT：脑深部白质内可见圆形高密度血肿影，可见血肿周围低密度水肿区。 ＜5.治疗方案 (1)患者入室后，头高脚低15。平卧，面罩吸氧8L/min，常规心电监护，同时建立外周静脉通路。入室后HR65次/min，R20次／min，BP160mmHg/90mmHg，SpO97%。 (2)充分预供氧后，依次给予丙泊酚130mg、芬太尼100μg、罗库溴铵50mg行麻醉诱导，按压环状软骨，避免诱导期发生反流误吸，明视经口顺利插入7.0#普通气管导管，固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机行机械通气。 (3)麻醉维持应用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵，术中适当过度通气，维持二氧化碳分压在30mmHg左右。 (4)术中监测呼末二氧化碳、脉搏血氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期进行动脉血血气分析，根据中心静脉压、尿量和失血量进行液体治疗。该患者术中维持血压在(110～130)mmHg／(75～80)mmHg之间，HR70～80次／min，体温维持在37.0℃。术中予以甘露醇和速尿脱水治疗。 (5)术毕患者带气管导管回重症监护室，2天后拔除气管导管，神志清醒，恢复自主呼吸，SpO98%。复查胸片示两肺纹理清晰，未发现炎性浸润。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，22岁。30min前，因车祸伤引起神志模糊，有明确饱胃史，有恶心呕吐，呕吐出胃内容物，无畏寒发热，急诊予以止血降颅压等对症治疗。现为进一步治疗，急诊拟\"急性颅内血肿伴脑挫裂伤\"收入院。患者病后，神志模糊，未再进食，未排二便，体重无明显变化。 入院后完善相关检查，拟急诊全麻下行颅内血肿清除术。 ＜2.既往史 否认既往其他重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht172cm，Wt65kg，T36.8℃，HR65次／min，R20次/min，BP160mmHg/90mmHg，SpO97%。 (2)患者神志模糊，无法对答，查体不配合。ASA分级Ⅳ级，GCS评分4分。 (3)无其他器官损伤的证据。 (4)无颈椎不稳定，无面部骨折，无口腔和鼻腔出血表现。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规、肝肾功能、电解质均正常。血糖8.8mmol/L。 (2)胸片：两肺未见明显异常，纹理清晰，心脏形态大小未见异常。 (3)头颅CT：脑深部白质内可见圆形高密度血肿影，可见血肿周围低密度水肿区。 ＜5.治疗方案 (1)患者入室后，头高脚低15。平卧，面罩吸氧8L/min，常规心电监护，同时建立外周静脉通路。入室后HR65次/min，R20次／min，BP160mmHg/90mmHg，SpO97%。 (2)充分预供氧后，依次给予丙泊酚130mg、芬太尼100μg、罗库溴铵50mg行麻醉诱导，按压环状软骨，避免诱导期发生反流误吸，明视经口顺利插入7.0#普通气管导管，固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机行机械通气。 (3)麻醉维持应用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵，术中适当过度通气，维持二氧化碳分压在30mmHg左右。 (4)术中监测呼末二氧化碳、脉搏血氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期进行动脉血血气分析，根据中心静脉压、尿量和失血量进行液体治疗。该患者术中维持血压在(110～130)mmHg／(75～80)mmHg之间，HR70～80次／min，体温维持在37.0℃。术中予以甘露醇和速尿脱水治疗。 (5)术毕患者带气管导管回重症监护室，2天后拔除气管导管，神志清醒，恢复自主呼吸，SpO98%。复查胸片示两肺纹理清晰，未发现炎性浸润。 该患者的诊断是什么？

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