医学猫> 麻醉学正副高级职称主任医师面审真题>

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，52岁。因\"剧烈头痛\"就诊。2006年10月因突发头痛伴肢体抽搐、意识障碍，行开颅动脉瘤夹闭术并去骨瓣。术后恢复良好，后行颅骨修补术。2014年5月无明显诱因再次出现剧烈头痛，无意识障碍，当地医院CT检查发现左侧少量蛛网膜下腔出血，转入我院DSA检查见左侧后交通夹层动脉瘤、右侧大脑中动脉分叉动脉瘤，考虑责任动脉瘤仍为左侧后交通，遂于2014年5月6日行左侧后交通动脉瘤孤立+包裹术，术后恢复良好，半年来未再次出现蛛网膜下腔出血。今为行右大脑中动脉瘤诊治，收入病房。 患者上次出院以来饮食、睡眠可，二便正常。 ＜2.既往史 患者否认既往重大心肺疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 患者Ht160cm，Wt65kg，T36℃，P85次/mm，R21次/min，BP118mmHg/80mmHg。 患者神清，精神可。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射(+)，无口角歪斜，鼓腮露齿正常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧病理征未引出。脑膜刺激征（-）。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 (1)脑血管造影：见右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，左侧后交通动脉瘤夹闭术后改变。 (2)胸部正位片：主动脉迂曲，心影增大；两肺纹理增多紊乱模糊。 (3)
血常规：WBC6.70×10/L,N47.6%,RBC3.63×10/L,PLT138×10/L,Hb108g/L。 (4)出凝血功能：APTT27.6s，PT10.6s，INR0.90。 ＜5.治疗方案 (1)拟限期于全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术+颅骨修补术，以预防再次出现动脉瘤破裂，导致蛛网膜下腔出血，甚至危及生命。 (2)患者入室较为平静，血压为148mmHg/90mmHg。常规心电监护，建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg，局麻下行足背动脉穿刺并置管。 (3)充分预供氧后，予以丙泊酚160mg、罗库溴铵40mg、芬太尼0.2mg、地塞米松10mg诱导，喉镜暴露声门，明视下经口顺利插入ID6.5#的加强型气管导管，导管固定于距门齿22cm处。连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量475ml、呼吸频率12bpm/min。进行股静脉穿刺并留置导管。 (4)术中间断静注芬太尼和罗库溴铵，持续输注瑞芬太尼0.15μ9/(k9·min)、右美托咪定 0.15μg/(kg·h)，并持续吸入地氟醚维持呼气末浓度0.8～1.3Mac。 (5)麻醉平稳，手术需要时开始控制性降压，间断静注乌拉地尔每次5～10mg，使平均动脉压(MAP)降至50～65mmHg，收缩压(SBP)80～95mmHg。术中出血少，约为300ml，循环平稳，手术操作顺利。术毕血压恢复至正常。 (6)患者术后生命体征平稳，自主呼吸好，予以拔除气管导管。此时意识清醒，无明显不适主诉，BP120mmHg／70mmHg，HR70次/min，SpO98%，故将患者送返病房。术后1周顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，52岁。因\"剧烈头痛\"就诊。2006年10月因突发头痛伴肢体抽搐、意识障碍，行开颅动脉瘤夹闭术并去骨瓣。术后恢复良好，后行颅骨修补术。2014年5月无明显诱因再次出现剧烈头痛，无意识障碍，当地医院CT检查发现左侧少量蛛网膜下腔出血，转入我院DSA检查见左侧后交通夹层动脉瘤、右侧大脑中动脉分叉动脉瘤，考虑责任动脉瘤仍为左侧后交通，遂于2014年5月6日行左侧后交通动脉瘤孤立+包裹术，术后恢复良好，半年来未再次出现蛛网膜下腔出血。今为行右大脑中动脉瘤诊治，收入病房。 患者上次出院以来饮食、睡眠可，二便正常。 ＜2.既往史 患者否认既往重大心肺疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 患者Ht160cm，Wt65kg，T36℃，P85次/mm，R21次/min，BP118mmHg/80mmHg。 患者神清，精神可。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射(+)，无口角歪斜，鼓腮露齿正常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧病理征未引出。脑膜刺激征（-）。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 (1)脑血管造影：见右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，左侧后交通动脉瘤夹闭术后改变。 (2)胸部正位片：主动脉迂曲，心影增大；两肺纹理增多紊乱模糊。 (3)
血常规：WBC6.70×10/L,N47.6%,RBC3.63×10/L,PLT138×10/L,Hb108g/L。 (4)出凝血功能：APTT27.6s，PT10.6s，INR0.90。 ＜5.治疗方案 (1)拟限期于全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术+颅骨修补术，以预防再次出现动脉瘤破裂，导致蛛网膜下腔出血，甚至危及生命。 (2)患者入室较为平静，血压为148mmHg/90mmHg。常规心电监护，建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg，局麻下行足背动脉穿刺并置管。 (3)充分预供氧后，予以丙泊酚160mg、罗库溴铵40mg、芬太尼0.2mg、地塞米松10mg诱导，喉镜暴露声门，明视下经口顺利插入ID6.5#的加强型气管导管，导管固定于距门齿22cm处。连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量475ml、呼吸频率12bpm/min。进行股静脉穿刺并留置导管。 (4)术中间断静注芬太尼和罗库溴铵，持续输注瑞芬太尼0.15μ9/(k9·min)、右美托咪定 0.15μg/(kg·h)，并持续吸入地氟醚维持呼气末浓度0.8～1.3Mac。 (5)麻醉平稳，手术需要时开始控制性降压，间断静注乌拉地尔每次5～10mg，使平均动脉压(MAP)降至50～65mmHg，收缩压(SBP)80～95mmHg。术中出血少，约为300ml，循环平稳，手术操作顺利。术毕血压恢复至正常。 (6)患者术后生命体征平稳，自主呼吸好，予以拔除气管导管。此时意识清醒，无明显不适主诉，BP120mmHg／70mmHg，HR70次/min，SpO98%，故将患者送返病房。术后1周顺利出院。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，52岁。因\"剧烈头痛\"就诊。2006年10月因突发头痛伴肢体抽搐、意识障碍，行开颅动脉瘤夹闭术并去骨瓣。术后恢复良好，后行颅骨修补术。2014年5月无明显诱因再次出现剧烈头痛，无意识障碍，当地医院CT检查发现左侧少量蛛网膜下腔出血，转入我院DSA检查见左侧后交通夹层动脉瘤、右侧大脑中动脉分叉动脉瘤，考虑责任动脉瘤仍为左侧后交通，遂于2014年5月6日行左侧后交通动脉瘤孤立+包裹术，术后恢复良好，半年来未再次出现蛛网膜下腔出血。今为行右大脑中动脉瘤诊治，收入病房。 患者上次出院以来饮食、睡眠可，二便正常。 ＜2.既往史 患者否认既往重大心肺疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 患者Ht160cm，Wt65kg，T36℃，P85次/mm，R21次/min，BP118mmHg/80mmHg。 患者神清，精神可。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射(+)，无口角歪斜，鼓腮露齿正常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧病理征未引出。脑膜刺激征（-）。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 (1)脑血管造影：见右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，左侧后交通动脉瘤夹闭术后改变。 (2)胸部正位片：主动脉迂曲，心影增大；两肺纹理增多紊乱模糊。 (3)
血常规：WBC6.70×10/L,N47.6%,RBC3.63×10/L,PLT138×10/L,Hb108g/L。 (4)出凝血功能：APTT27.6s，PT10.6s，INR0.90。 ＜5.治疗方案 (1)拟限期于全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术+颅骨修补术，以预防再次出现动脉瘤破裂，导致蛛网膜下腔出血，甚至危及生命。 (2)患者入室较为平静，血压为148mmHg/90mmHg。常规心电监护，建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg，局麻下行足背动脉穿刺并置管。 (3)充分预供氧后，予以丙泊酚160mg、罗库溴铵40mg、芬太尼0.2mg、地塞米松10mg诱导，喉镜暴露声门，明视下经口顺利插入ID6.5#的加强型气管导管，导管固定于距门齿22cm处。连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量475ml、呼吸频率12bpm/min。进行股静脉穿刺并留置导管。 (4)术中间断静注芬太尼和罗库溴铵，持续输注瑞芬太尼0.15μ9/(k9·min)、右美托咪定 0.15μg/(kg·h)，并持续吸入地氟醚维持呼气末浓度0.8～1.3Mac。 (5)麻醉平稳，手术需要时开始控制性降压，间断静注乌拉地尔每次5～10mg，使平均动脉压(MAP)降至50～65mmHg，收缩压(SBP)80～95mmHg。术中出血少，约为300ml，循环平稳，手术操作顺利。术毕血压恢复至正常。 (6)患者术后生命体征平稳，自主呼吸好，予以拔除气管导管。此时意识清醒，无明显不适主诉，BP120mmHg／70mmHg，HR70次/min，SpO98%，故将患者送返病房。术后1周顺利出院。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，59岁。诊断为肺癌，拟行右肺上叶切除术。 追问病史，患者四年前轻度活动（如爬一层楼梯）后开始出现胸痛，伴呼吸困难。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病等病史。否认重大手术外伤史。否认食物药物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht163cm，Wt63kg。 (2)神清，精神可，步入病房，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张。两肺听诊呼吸音清，HR75次／min，律齐，胸骨左缘3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。腹软，无压痛。双下肢不肿。 (3)患者张口度>三指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿及松动牙齿。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)心电图：V、V导联T波倒置，间隔壁及下壁陈旧性心梗样表现，左室轻度肥大。 (2)心超(EE)：室间隔肥厚，左室流出道肥厚，轻度二尖瓣反流，无室壁运动下降。CI3.85L／(min·m)，EF86%；左室流出道与主动脉压差(LV-AoPG)：72mmHg。诊断为肥厚梗阻型心肌病伴二尖瓣反流。 (3)实验室检查无明显异常。 ＜5.治疗方案 外院： (1)未对肥厚梗阻型心肌病做任何处理便拟在全麻下行右肺上叶切除术。 (2)术前予阿托品0.5mg及安泰乐50mg肌注。入手术室后患者HR78次／min，BP132mmHg/86mmHg。局麻下在T～T椎间隙放置硬膜外导管。予芬太尼0.8μg/kg，静脉滴注，异丙酚1mg/kg静脉滴注后按10mg/(kg·h)持续泵注，随后予维库溴铵0.03mg/kg静注后患者出现低血压(收缩压60mmHg)及心动过缓(35次/min)，立即予容量治疗及甲氧明1mg间断静注，血压恢复，但仍有持续心动过缓(HR＜40次／min)。为此，麻醉医师停药并取消手术。10min后心率恢复至50次/min。 (3)在此事件之后，患者开始服用阿替洛尔50 mg qd及丙吡胺300 mg qd。并转入作者医院治疗。 本院： (1)入院后进一步评估：HR60次/min，SBP150mmHg，NYHA分级Ⅱ级。Holter:多源性室早。呼吸功能在正常范围。运动平板试验：无氧阈值(AT)10.4ml／(kg·min)（为标准值的58%）；氧摄取峰值(Peak VO)20.2ml／(kg·min)（为标准值的63%）；患者运动耐量降至标准心功能储备的60%。心超：不对称性室间隔肥厚(室间隔厚度18mm，左室后壁厚度12mm)，Ⅱ～Ⅲ°二尖瓣反流，二尖瓣前叶在收缩期前移(SAM)，EF56%，LV-Ao PG 178mmHg(可能与室间隔肥厚呈C型凸入左室流出道相关)。 (2)由于阿替洛尔及丙吡胺不能使LV-Ao PG下降，作者团队决定植入DDD型起搏器以维持围术期循环稳定。在植入起搏器之前，先行心导管检查：PAP31mmHg/9mmHg，PCWP9mmHg，LVEDP16mmHg，LV-Ao PG100mmHg，CI2.5L／(min·m)。随后从右颈内静脉植入临时DDD型起搏器，根据获得的血流动力学数据设置最佳的房室间期，使LV-Ao PG最大程度降低而不引起平均压及心排量的下降。随后进行运动平板试验，患者坚持4min后出现呼吸困难，心率从53次／min增至100次／min，血压从115mmHg/57mmHg增至162mmHg/78mmHg。该试验说明患者可耐受心率在100次／min以内的运动。随后，在局麻下置入DDD型多功能程控永久起搏器(Pacesetter，2360L)。根据之前测量值将房室间期设置为82ms，心率设置为45～100次／min。 (3)植入永久起搏器后，再次行心超、心导管检查及运动平板试验。心超示起搏器引起的室间隔运动不同步。心导管检查示LV-Ao PG显著下降至6mmHg。运动平板试验示ATVO12.9ml/(kg·min)(73%)，VO19.5ml／(kg·min)(61%)，患者运动耐量为标准心功能储备的70%。 (4)随后，在全麻下行右肺上叶切除术。手术前一天在右锁骨下静脉置入持续心排量(CCO)监测导管，监测基础值。次日，麻醉前予法莫替丁20mg静脉滴注。入室HR55次／min，BP128mmHg/70mmHg，CCO 4.8L／min，混合静脉血氧饱和度(SvO70%)，EE测得的LV-Ao PG为15～18mmHg。局麻下行T～T椎间隙硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，并予2%的甲哌卡因2ml作为试验剂量。将其起搏心率设置为70次／min，VOO模式，CCO 5.4L/min，SvO75%，LV-Ao PG18mmHg，较前无明显改变。 (5)麻醉诱导：缓慢谨慎地予咪达唑仑0.05mg/kg，持续泵注芬太尼30μg／(kg·h)，吸入1%～2%七氟醚，随后予维库溴铵0.16mg/kg，诱导后患者LV-Ao PG短暂升至41mmHg，予快速补液后降至18mmHg，顺利完成插管。插管后予置入TEE探头行连续动态监测。 (6)麻醉维持：予芬太尼间断静注(100μg)，1%～2%七氟醚吸入，联合2%的甲哌卡因硬膜外注射维持麻醉。手术结束即刻予硬膜外吗啡2mg，结束前30min予硬膜外持续泵注1%甲哌卡因及8mg吗啡混合液，2ml/h，总量60ml，用于术后镇痛。 (7)手术开始后，LV-Ao PG升至55mmHg，随后迅速降至30mmHg。在单肺通气过程中，LV-Ao PG短暂升至78mmHg，10min降至40mmHg，术中血流动力学指标未见明显异常。术中HR固定在70次／min,SBP90～140mmHg,PCWP14～18mmHg,CCO 4.2～5.2L/min,SvO75%～80%,血气及电解

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，59岁。诊断为肺癌，拟行右肺上叶切除术。 追问病史，患者四年前轻度活动（如爬一层楼梯）后开始出现胸痛，伴呼吸困难。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病等病史。否认重大手术外伤史。否认食物药物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht163cm，Wt63kg。 (2)神清，精神可，步入病房，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张。两肺听诊呼吸音清，HR75次／min，律齐，胸骨左缘3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。腹软，无压痛。双下肢不肿。 (3)患者张口度>三指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿及松动牙齿。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)心电图：V、V导联T波倒置，间隔壁及下壁陈旧性心梗样表现，左室轻度肥大。 (2)心超(EE)：室间隔肥厚，左室流出道肥厚，轻度二尖瓣反流，无室壁运动下降。CI3.85L／(min·m)，EF86%；左室流出道与主动脉压差(LV-AoPG)：72mmHg。诊断为肥厚梗阻型心肌病伴二尖瓣反流。 (3)实验室检查无明显异常。 ＜5.治疗方案 外院： (1)未对肥厚梗阻型心肌病做任何处理便拟在全麻下行右肺上叶切除术。 (2)术前予阿托品0.5mg及安泰乐50mg肌注。入手术室后患者HR78次／min，BP132mmHg/86mmHg。局麻下在T～T椎间隙放置硬膜外导管。予芬太尼0.8μg/kg，静脉滴注，异丙酚1mg/kg静脉滴注后按10mg/(kg·h)持续泵注，随后予维库溴铵0.03mg/kg静注后患者出现低血压(收缩压60mmHg)及心动过缓(35次/min)，立即予容量治疗及甲氧明1mg间断静注，血压恢复，但仍有持续心动过缓(HR＜40次／min)。为此，麻醉医师停药并取消手术。10min后心率恢复至50次/min。 (3)在此事件之后，患者开始服用阿替洛尔50 mg qd及丙吡胺300 mg qd。并转入作者医院治疗。 本院： (1)入院后进一步评估：HR60次/min，SBP150mmHg，NYHA分级Ⅱ级。Holter:多源性室早。呼吸功能在正常范围。运动平板试验：无氧阈值(AT)10.4ml／(kg·min)（为标准值的58%）；氧摄取峰值(Peak VO)20.2ml／(kg·min)（为标准值的63%）；患者运动耐量降至标准心功能储备的60%。心超：不对称性室间隔肥厚(室间隔厚度18mm，左室后壁厚度12mm)，Ⅱ～Ⅲ°二尖瓣反流，二尖瓣前叶在收缩期前移(SAM)，EF56%，LV-Ao PG 178mmHg(可能与室间隔肥厚呈C型凸入左室流出道相关)。 (2)由于阿替洛尔及丙吡胺不能使LV-Ao PG下降，作者团队决定植入DDD型起搏器以维持围术期循环稳定。在植入起搏器之前，先行心导管检查：PAP31mmHg/9mmHg，PCWP9mmHg，LVEDP16mmHg，LV-Ao PG100mmHg，CI2.5L／(min·m)。随后从右颈内静脉植入临时DDD型起搏器，根据获得的血流动力学数据设置最佳的房室间期，使LV-Ao PG最大程度降低而不引起平均压及心排量的下降。随后进行运动平板试验，患者坚持4min后出现呼吸困难，心率从53次／min增至100次／min，血压从115mmHg/57mmHg增至162mmHg/78mmHg。该试验说明患者可耐受心率在100次／min以内的运动。随后，在局麻下置入DDD型多功能程控永久起搏器(Pacesetter，2360L)。根据之前测量值将房室间期设置为82ms，心率设置为45～100次／min。 (3)植入永久起搏器后，再次行心超、心导管检查及运动平板试验。心超示起搏器引起的室间隔运动不同步。心导管检查示LV-Ao PG显著下降至6mmHg。运动平板试验示ATVO12.9ml/(kg·min)(73%)，VO19.5ml／(kg·min)(61%)，患者运动耐量为标准心功能储备的70%。 (4)随后，在全麻下行右肺上叶切除术。手术前一天在右锁骨下静脉置入持续心排量(CCO)监测导管，监测基础值。次日，麻醉前予法莫替丁20mg静脉滴注。入室HR55次／min，BP128mmHg/70mmHg，CCO 4.8L／min，混合静脉血氧饱和度(SvO70%)，EE测得的LV-Ao PG为15～18mmHg。局麻下行T～T椎间隙硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，并予2%的甲哌卡因2ml作为试验剂量。将其起搏心率设置为70次／min，VOO模式，CCO 5.4L/min，SvO75%，LV-Ao PG18mmHg，较前无明显改变。 (5)麻醉诱导：缓慢谨慎地予咪达唑仑0.05mg/kg，持续泵注芬太尼30μg／(kg·h)，吸入1%～2%七氟醚，随后予维库溴铵0.16mg/kg，诱导后患者LV-Ao PG短暂升至41mmHg，予快速补液后降至18mmHg，顺利完成插管。插管后予置入TEE探头行连续动态监测。 (6)麻醉维持：予芬太尼间断静注(100μg)，1%～2%七氟醚吸入，联合2%的甲哌卡因硬膜外注射维持麻醉。手术结束即刻予硬膜外吗啡2mg，结束前30min予硬膜外持续泵注1%甲哌卡因及8mg吗啡混合液，2ml/h，总量60ml，用于术后镇痛。 (7)手术开始后，LV-Ao PG升至55mmHg，随后迅速降至30mmHg。在单肺通气过程中，LV-Ao PG短暂升至78mmHg，10min降至40mmHg，术中血流动力学指标未见明显异常。术中HR固定在70次／min,SBP90～140mmHg,PCWP14～18mmHg,CCO 4.2～5.2L/min,SvO75%～80%,血气及电解

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，59岁。诊断为肺癌，拟行右肺上叶切除术。 追问病史，患者四年前轻度活动（如爬一层楼梯）后开始出现胸痛，伴呼吸困难。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病等病史。否认重大手术外伤史。否认食物药物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht163cm，Wt63kg。 (2)神清，精神可，步入病房，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张。两肺听诊呼吸音清，HR75次／min，律齐，胸骨左缘3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。腹软，无压痛。双下肢不肿。 (3)患者张口度>三指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿及松动牙齿。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)心电图：V、V导联T波倒置，间隔壁及下壁陈旧性心梗样表现，左室轻度肥大。 (2)心超(EE)：室间隔肥厚，左室流出道肥厚，轻度二尖瓣反流，无室壁运动下降。CI3.85L／(min·m)，EF86%；左室流出道与主动脉压差(LV-AoPG)：72mmHg。诊断为肥厚梗阻型心肌病伴二尖瓣反流。 (3)实验室检查无明显异常。 ＜5.治疗方案 外院： (1)未对肥厚梗阻型心肌病做任何处理便拟在全麻下行右肺上叶切除术。 (2)术前予阿托品0.5mg及安泰乐50mg肌注。入手术室后患者HR78次／min，BP132mmHg/86mmHg。局麻下在T～T椎间隙放置硬膜外导管。予芬太尼0.8μg/kg，静脉滴注，异丙酚1mg/kg静脉滴注后按10mg/(kg·h)持续泵注，随后予维库溴铵0.03mg/kg静注后患者出现低血压(收缩压60mmHg)及心动过缓(35次/min)，立即予容量治疗及甲氧明1mg间断静注，血压恢复，但仍有持续心动过缓(HR＜40次／min)。为此，麻醉医师停药并取消手术。10min后心率恢复至50次/min。 (3)在此事件之后，患者开始服用阿替洛尔50 mg qd及丙吡胺300 mg qd。并转入作者医院治疗。 本院： (1)入院后进一步评估：HR60次/min，SBP150mmHg，NYHA分级Ⅱ级。Holter:多源性室早。呼吸功能在正常范围。运动平板试验：无氧阈值(AT)10.4ml／(kg·min)（为标准值的58%）；氧摄取峰值(Peak VO)20.2ml／(kg·min)（为标准值的63%）；患者运动耐量降至标准心功能储备的60%。心超：不对称性室间隔肥厚(室间隔厚度18mm，左室后壁厚度12mm)，Ⅱ～Ⅲ°二尖瓣反流，二尖瓣前叶在收缩期前移(SAM)，EF56%，LV-Ao PG 178mmHg(可能与室间隔肥厚呈C型凸入左室流出道相关)。 (2)由于阿替洛尔及丙吡胺不能使LV-Ao PG下降，作者团队决定植入DDD型起搏器以维持围术期循环稳定。在植入起搏器之前，先行心导管检查：PAP31mmHg/9mmHg，PCWP9mmHg，LVEDP16mmHg，LV-Ao PG100mmHg，CI2.5L／(min·m)。随后从右颈内静脉植入临时DDD型起搏器，根据获得的血流动力学数据设置最佳的房室间期，使LV-Ao PG最大程度降低而不引起平均压及心排量的下降。随后进行运动平板试验，患者坚持4min后出现呼吸困难，心率从53次／min增至100次／min，血压从115mmHg/57mmHg增至162mmHg/78mmHg。该试验说明患者可耐受心率在100次／min以内的运动。随后，在局麻下置入DDD型多功能程控永久起搏器(Pacesetter，2360L)。根据之前测量值将房室间期设置为82ms，心率设置为45～100次／min。 (3)植入永久起搏器后，再次行心超、心导管检查及运动平板试验。心超示起搏器引起的室间隔运动不同步。心导管检查示LV-Ao PG显著下降至6mmHg。运动平板试验示ATVO12.9ml/(kg·min)(73%)，VO19.5ml／(kg·min)(61%)，患者运动耐量为标准心功能储备的70%。 (4)随后，在全麻下行右肺上叶切除术。手术前一天在右锁骨下静脉置入持续心排量(CCO)监测导管，监测基础值。次日，麻醉前予法莫替丁20mg静脉滴注。入室HR55次／min，BP128mmHg/70mmHg，CCO 4.8L／min，混合静脉血氧饱和度(SvO70%)，EE测得的LV-Ao PG为15～18mmHg。局麻下行T～T椎间隙硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，并予2%的甲哌卡因2ml作为试验剂量。将其起搏心率设置为70次／min，VOO模式，CCO 5.4L/min，SvO75%，LV-Ao PG18mmHg，较前无明显改变。 (5)麻醉诱导：缓慢谨慎地予咪达唑仑0.05mg/kg，持续泵注芬太尼30μg／(kg·h)，吸入1%～2%七氟醚，随后予维库溴铵0.16mg/kg，诱导后患者LV-Ao PG短暂升至41mmHg，予快速补液后降至18mmHg，顺利完成插管。插管后予置入TEE探头行连续动态监测。 (6)麻醉维持：予芬太尼间断静注(100μg)，1%～2%七氟醚吸入，联合2%的甲哌卡因硬膜外注射维持麻醉。手术结束即刻予硬膜外吗啡2mg，结束前30min予硬膜外持续泵注1%甲哌卡因及8mg吗啡混合液，2ml/h，总量60ml，用于术后镇痛。 (7)手术开始后，LV-Ao PG升至55mmHg，随后迅速降至30mmHg。在单肺通气过程中，LV-Ao PG短暂升至78mmHg，10min降至40mmHg，术中血流动力学指标未见明显异常。术中HR固定在70次／min,SBP90～140mmHg,PCWP14～18mmHg,CCO 4.2～5.2L/min,SvO75%～80%,血气及电解

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，62岁。诊断为胃癌，拟行胃贲门切除术。 ＜2.既往史 患者53岁时诊断出扩张型心肌病，NYHA分级为Ⅳ级，并出现进行性心衰，于60岁时行左室部分切除(BATISTA)十二、三尖瓣成形术，术后患者长期服用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及利尿剂，无明显心衰表现。 患者有糖尿病病史，并继发慢性肾功能衰竭，目前进行腹膜透析治疗并严格控制血糖。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht162cm，Wt49kg。 (2)患者神清，精神萎，对答切题，查体合作。贫血貌，颈静脉无怒张。屏气试验14s。 (3)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (4)两肺听诊呼吸音尚清，未及明显干湿啰音。心律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。 (5)腹软，左上腹压痛，无明显反跳痛。 (6)双下肢无明显水肿。 (7)患者夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。轻度活动即出现心慌气短。NYHA分级Ⅲ级。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)胸片：两肺未见明显活动性病变（见图23-1）。 (2)心电图：V～V导联T波倒置，QT间期延长(0,502s)。 (3)心超：左房左室扩大；左室壁整体活动显著减弱，EF24%；左室收缩及舒张末径分别为59mm及70mm，左室后壁厚度为6.7mm，室间隔厚度为8mm;Ⅱ～Ⅲ级二、三尖瓣反流。 (4)异常化验：Hb8.3g/dl，TP5.4g/dl。 ＜5.治疗方案 (1)手术前几天予输注悬浮红细胞及白蛋白，纠正贫血及低蛋白血症，使HB达10g/dl，Hct达35%，TP达6g/dl。 (2)拟择期全麻下行胃贲门切除术，术后予硬膜外镇痛。 (3)术前90min予地西泮2mg口服。 (4)患者入室后常规心电监护，吸氧，局麻下在T～T椎间隙置入硬膜外导管，并予试验剂量的1%甲哌卡因2ml。 (5)开始泵注硝酸甘油及尼可地尔(2mg／h)。 (6)局麻下行右桡动脉穿刺置管监测桡动脉血压，行右颈内静脉穿刺并放置漂浮导管(Swan-Ganz导管)监测CVP、PCWP、CO、CI及外周血管阻力(SVR)。然后从右股动脉放置主动脉球囊反搏(IABP)导管，并按1:1模式行IABP。 (7)麻醉诱导：予咪达唑仑3mg，芬太尼400μg，维库溴铵6mg，意识消失肌松起效后成功完成气管插管，无明显血流动力学波动。 (8)予丙泊酚3mg/(kg·h)以及芬太尼维持麻醉，吸入空氧混合气体。手术开始前予多巴胺3μg/(kg·min)及奥普力农0.2μg/(kg·min)泵注，增加心肌收缩力。 (9)手术开始时，尽管已经给了12μg/kg芬太尼，但患者血压仍从95mmHg/45mmHg升至145mmHg／75mmHg，心率由58次／min升至68次／min，考虑镇痛不足，予硬膜外追加0.125%布比卡因6ml，此后患者血压降至85mmHg/45mmHg，心率升至80次/min，同时外周血管阻力从3201dyns/cm降至1137dyns/cm，PCWP从12mmHg降至7mmHg。故予输注白蛋白及悬浮红细胞，患者PCWP逐渐升至10mmHg，CI从2.2L(min·m)至4.1L(min·m)在此之后，患者血压从90mmHg/56mmHg升至125mmHg/55mmHg，心率从80次／min升至105次／min，予硬膜外追加0.0625%的布比卡因6ml及100μg芬太尼，但患者心动过速持续，5min后再次予硬膜外追加o.0625%布比卡因6ml，患者心率降至90次／min。故再次予硬膜外追加0.0625%布比卡因4ml及50μg芬太尼。此后，患者心率及血压分别稳定在70～80次/min及(95～110)mmHg/(45～55)mmHg。 (10)手术过程顺利，手术结束前30min予硬膜外泵注0.0625%布比卡因及300μg芬太尼混合液行术后镇痛，泵速2ml／h，总量54ml。手术失血55g，尿量100ml，总输液量1270ml。 (11)手术结束后患者带管入ICU，入ICU时CI4.8L／(min·m)。入ICU后4h，患者出现快速率房颤，心率达150次/min，伴血流动力学不稳，予电复律，初始能量为50J，无效，予逐渐增加能量，100J、150J、200J，同时予静脉应用地高辛及丙吡胺，尽管房颤仍持续，但患者心率稳定在90～100次／min，血流动力学趋于稳定。 (12)术后当天予行血透，术后第2天成功拔管，拔管后出现房扑伴2:1传导，再次予电复律，随后患者心率稳定，但仍为房颤。术后第3天移除IABP，术后第4天拔除Swan-Ganz导管及硬膜外导管。患者术后51天出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，62岁。诊断为胃癌，拟行胃贲门切除术。 ＜2.既往史 患者53岁时诊断出扩张型心肌病，NYHA分级为Ⅳ级，并出现进行性心衰，于60岁时行左室部分切除(BATISTA)十二、三尖瓣成形术，术后患者长期服用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及利尿剂，无明显心衰表现。 患者有糖尿病病史，并继发慢性肾功能衰竭，目前进行腹膜透析治疗并严格控制血糖。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht162cm，Wt49kg。 (2)患者神清，精神萎，对答切题，查体合作。贫血貌，颈静脉无怒张。屏气试验14s。 (3)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (4)两肺听诊呼吸音尚清，未及明显干湿啰音。心律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。 (5)腹软，左上腹压痛，无明显反跳痛。 (6)双下肢无明显水肿。 (7)患者夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。轻度活动即出现心慌气短。NYHA分级Ⅲ级。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)胸片：两肺未见明显活动性病变（见图23-1）。 (2)心电图：V～V导联T波倒置，QT间期延长(0,502s)。 (3)心超：左房左室扩大；左室壁整体活动显著减弱，EF24%；左室收缩及舒张末径分别为59mm及70mm，左室后壁厚度为6.7mm，室间隔厚度为8mm;Ⅱ～Ⅲ级二、三尖瓣反流。 (4)异常化验：Hb8.3g/dl，TP5.4g/dl。 ＜5.治疗方案 (1)手术前几天予输注悬浮红细胞及白蛋白，纠正贫血及低蛋白血症，使HB达10g/dl，Hct达35%，TP达6g/dl。 (2)拟择期全麻下行胃贲门切除术，术后予硬膜外镇痛。 (3)术前90min予地西泮2mg口服。 (4)患者入室后常规心电监护，吸氧，局麻下在T～T椎间隙置入硬膜外导管，并予试验剂量的1%甲哌卡因2ml。 (5)开始泵注硝酸甘油及尼可地尔(2mg／h)。 (6)局麻下行右桡动脉穿刺置管监测桡动脉血压，行右颈内静脉穿刺并放置漂浮导管(Swan-Ganz导管)监测CVP、PCWP、CO、CI及外周血管阻力(SVR)。然后从右股动脉放置主动脉球囊反搏(IABP)导管，并按1:1模式行IABP。 (7)麻醉诱导：予咪达唑仑3mg，芬太尼400μg，维库溴铵6mg，意识消失肌松起效后成功完成气管插管，无明显血流动力学波动。 (8)予丙泊酚3mg/(kg·h)以及芬太尼维持麻醉，吸入空氧混合气体。手术开始前予多巴胺3μg/(kg·min)及奥普力农0.2μg/(kg·min)泵注，增加心肌收缩力。 (9)手术开始时，尽管已经给了12μg/kg芬太尼，但患者血压仍从95mmHg/45mmHg升至145mmHg／75mmHg，心率由58次／min升至68次／min，考虑镇痛不足，予硬膜外追加0.125%布比卡因6ml，此后患者血压降至85mmHg/45mmHg，心率升至80次/min，同时外周血管阻力从3201dyns/cm降至1137dyns/cm，PCWP从12mmHg降至7mmHg。故予输注白蛋白及悬浮红细胞，患者PCWP逐渐升至10mmHg，CI从2.2L(min·m)至4.1L(min·m)在此之后，患者血压从90mmHg/56mmHg升至125mmHg/55mmHg，心率从80次／min升至105次／min，予硬膜外追加0.0625%的布比卡因6ml及100μg芬太尼，但患者心动过速持续，5min后再次予硬膜外追加o.0625%布比卡因6ml，患者心率降至90次／min。故再次予硬膜外追加0.0625%布比卡因4ml及50μg芬太尼。此后，患者心率及血压分别稳定在70～80次/min及(95～110)mmHg/(45～55)mmHg。 (10)手术过程顺利，手术结束前30min予硬膜外泵注0.0625%布比卡因及300μg芬太尼混合液行术后镇痛，泵速2ml／h，总量54ml。手术失血55g，尿量100ml，总输液量1270ml。 (11)手术结束后患者带管入ICU，入ICU时CI4.8L／(min·m)。入ICU后4h，患者出现快速率房颤，心率达150次/min，伴血流动力学不稳，予电复律，初始能量为50J，无效，予逐渐增加能量，100J、150J、200J，同时予静脉应用地高辛及丙吡胺，尽管房颤仍持续，但患者心率稳定在90～100次／min，血流动力学趋于稳定。 (12)术后当天予行血透，术后第2天成功拔管，拔管后出现房扑伴2:1传导，再次予电复律，随后患者心率稳定，但仍为房颤。术后第3天移除IABP，术后第4天拔除Swan-Ganz导管及硬膜外导管。患者术后51天出院。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，62岁。诊断为胃癌，拟行胃贲门切除术。 ＜2.既往史 患者53岁时诊断出扩张型心肌病，NYHA分级为Ⅳ级，并出现进行性心衰，于60岁时行左室部分切除(BATISTA)十二、三尖瓣成形术，术后患者长期服用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及利尿剂，无明显心衰表现。 患者有糖尿病病史，并继发慢性肾功能衰竭，目前进行腹膜透析治疗并严格控制血糖。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht162cm，Wt49kg。 (2)患者神清，精神萎，对答切题，查体合作。贫血貌，颈静脉无怒张。屏气试验14s。 (3)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (4)两肺听诊呼吸音尚清，未及明显干湿啰音。心律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。 (5)腹软，左上腹压痛，无明显反跳痛。 (6)双下肢无明显水肿。 (7)患者夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。轻度活动即出现心慌气短。NYHA分级Ⅲ级。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)胸片：两肺未见明显活动性病变（见图23-1）。 (2)心电图：V～V导联T波倒置，QT间期延长(0,502s)。 (3)心超：左房左室扩大；左室壁整体活动显著减弱，EF24%；左室收缩及舒张末径分别为59mm及70mm，左室后壁厚度为6.7mm，室间隔厚度为8mm;Ⅱ～Ⅲ级二、三尖瓣反流。 (4)异常化验：Hb8.3g/dl，TP5.4g/dl。 ＜5.治疗方案 (1)手术前几天予输注悬浮红细胞及白蛋白，纠正贫血及低蛋白血症，使HB达10g/dl，Hct达35%，TP达6g/dl。 (2)拟择期全麻下行胃贲门切除术，术后予硬膜外镇痛。 (3)术前90min予地西泮2mg口服。 (4)患者入室后常规心电监护，吸氧，局麻下在T～T椎间隙置入硬膜外导管，并予试验剂量的1%甲哌卡因2ml。 (5)开始泵注硝酸甘油及尼可地尔(2mg／h)。 (6)局麻下行右桡动脉穿刺置管监测桡动脉血压，行右颈内静脉穿刺并放置漂浮导管(Swan-Ganz导管)监测CVP、PCWP、CO、CI及外周血管阻力(SVR)。然后从右股动脉放置主动脉球囊反搏(IABP)导管，并按1:1模式行IABP。 (7)麻醉诱导：予咪达唑仑3mg，芬太尼400μg，维库溴铵6mg，意识消失肌松起效后成功完成气管插管，无明显血流动力学波动。 (8)予丙泊酚3mg/(kg·h)以及芬太尼维持麻醉，吸入空氧混合气体。手术开始前予多巴胺3μg/(kg·min)及奥普力农0.2μg/(kg·min)泵注，增加心肌收缩力。 (9)手术开始时，尽管已经给了12μg/kg芬太尼，但患者血压仍从95mmHg/45mmHg升至145mmHg／75mmHg，心率由58次／min升至68次／min，考虑镇痛不足，予硬膜外追加0.125%布比卡因6ml，此后患者血压降至85mmHg/45mmHg，心率升至80次/min，同时外周血管阻力从3201dyns/cm降至1137dyns/cm，PCWP从12mmHg降至7mmHg。故予输注白蛋白及悬浮红细胞，患者PCWP逐渐升至10mmHg，CI从2.2L(min·m)至4.1L(min·m)在此之后，患者血压从90mmHg/56mmHg升至125mmHg/55mmHg，心率从80次／min升至105次／min，予硬膜外追加0.0625%的布比卡因6ml及100μg芬太尼，但患者心动过速持续，5min后再次予硬膜外追加o.0625%布比卡因6ml，患者心率降至90次／min。故再次予硬膜外追加0.0625%布比卡因4ml及50μg芬太尼。此后，患者心率及血压分别稳定在70～80次/min及(95～110)mmHg/(45～55)mmHg。 (10)手术过程顺利，手术结束前30min予硬膜外泵注0.0625%布比卡因及300μg芬太尼混合液行术后镇痛，泵速2ml／h，总量54ml。手术失血55g，尿量100ml，总输液量1270ml。 (11)手术结束后患者带管入ICU，入ICU时CI4.8L／(min·m)。入ICU后4h，患者出现快速率房颤，心率达150次/min，伴血流动力学不稳，予电复律，初始能量为50J，无效，予逐渐增加能量，100J、150J、200J，同时予静脉应用地高辛及丙吡胺，尽管房颤仍持续，但患者心率稳定在90～100次／min，血流动力学趋于稳定。 (12)术后当天予行血透，术后第2天成功拔管，拔管后出现房扑伴2:1传导，再次予电复律，随后患者心率稳定，但仍为房颤。术后第3天移除IABP，术后第4天拔除Swan-Ganz导管及硬膜外导管。患者术后51天出院。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，80岁。因\"中上腹反复疼痛2月余，伴恶心呕吐\"就诊。4年前因中上腹疼痛诊断为\"胆囊结石，急性胆囊炎\"，近2个月来中上腹疼痛反复发作，伴有恶心呕吐，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，予以抗炎补液等对症治疗后症状缓解。现为进一步治疗，门诊拟\"胆囊结石伴慢性胆囊炎\"收入院。患病来，患者神清，精神可，胃纳一般，睡眠可，二便无殊，体重无明显变化。 患者入院后完善相关检查，拟择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。 ＜2.既往史 有高血压病史，否认既往其他重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，20年前曾行阑尾切除术，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht152cm，，Wt47kg，T37.1℃，HR70次／min，R15次／min，BP140mmHg/80mmHg，SpO100%。 (2)患者神清，精神可，对答切题，检查合作。 (3)患者心前区无异常隆起或凹陷，心前区未及异常震颤及心包摩擦感，叩诊心界无异常，听诊HR70次/min，心律齐，未及心脏杂音及心包摩擦音。 (4)患者自述平时家务、上楼不受限，评估NYHAⅡ级。 (5)患者腹部无异常隆起或凹陷，无皮肤瘀点瘀斑或色素沉着，全腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy\"s征(±)，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/min。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心电图：正常窦性心电图，HR70次/min，律齐。 (2)心超：左室射血分数65%，轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全。 (3)胸片：两肺未见活动性病变，心脏形态大小未见异常。 (4)腹部B超：胆囊内见多枚强回声，之一约18mm，其后伴声影，考虑胆囊炎，胆囊明显肿大，胆囊结石，胆泥淤积。 (5)肝肾功能：ALB23g/L，Cr50μmol／L，UA105μmol／L。 (6)电解质：K3.04mmol／L，术前予以静脉补钾3g。 ＜5.治疗方案 老年女性，择期行腹腔镜胆囊切除术。 (1)患者入室后，常规心电监护，并建立外周静脉通路。入室后HR80次／min，R15次／min，BP140mmHg/80mmHg,SpO100%。 (2)充分预供氧后，依次给予咪唑安定2mg、舒芬太尼15μg、丙泊酚130mg、顺式阿曲库铵20mg行麻醉诱导，明视经口顺利插入6.5#普通气管导管，固定于距门齿22cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量400ml、呼吸频率12次／min、气道压12cmHO，呼末二氧化碳34mmHg。 (3)予以舒芬太尼10μg后开始手术，2min后建立气腹，气腹压力维持在15mmHg。 (4)术中维持HR70～90次/min，BP110～130/60～80mmHg，SpO99%～100%。手术进行1.5h，患者呼末二氧化碳逐渐增高至50mmHg，调整呼吸机参数，控制气道压在30cmHO左右。手术进行2h，患者呼末二氧化碳达67mmHg，调整呼吸频率至17～20次/min，控制气道压在35cmHO左右。 (5)手术历时2.5h，气腹结束后，予以调整呼吸机参数，适当过度通气，术毕患者呼末二氧化碳降至33mmHg。术中共使用舒芬太尼45μg、顺式阿曲库铵25mg、丙泊酚200mg。术中失血100ml，补充乳酸钠林格注射液2000ml，尿量800ml。 (6)术毕予以新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗肌松，拔管即刻，患者心率急剧增快，心电图示快速房颤，心室率140次／min，BP110mmHg／75mmHg。急查静脉血气分析示：K2.8mmol/L，Ca1.08mmol/L,pH7.295,PaCO53.5mmHg,PaO39mmHg,BE-1mmol／L,HCO26.0mmol／L。立即予以吸氧5L／min，经静脉补钾2g、补钙0.5g，调整血电解质和酸碱平衡。之后患者心率逐渐降至120～130次／min，血压维持在(100～110)mmHg/(55～70)mmHg之间，拔管后维持自主呼吸，吸氧5L/min，SpO维持于97%～98%。 (7)15min后，患者心电图显示窦性心律，HR80次／min，生命体征平稳，继续观察30min后复查静脉血气分析示：K3.3mmol／L，Ca1.19mmol/L，pH7.447，PaCO34mmHg，PaO60mmHg，BE-1mmol／L，HCO23.5mmol/L。患者予以脱氧，SpO维持于94%～96%，血流动力学保持稳定，未再次出现房颤。 (8)患者返回病房后BP140mmHg/75mmHg，HR90次/min，患者无明显不适，意识恢复良好，6天后顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，80岁。因\"中上腹反复疼痛2月余，伴恶心呕吐\"就诊。4年前因中上腹疼痛诊断为\"胆囊结石，急性胆囊炎\"，近2个月来中上腹疼痛反复发作，伴有恶心呕吐，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，予以抗炎补液等对症治疗后症状缓解。现为进一步治疗，门诊拟\"胆囊结石伴慢性胆囊炎\"收入院。患病来，患者神清，精神可，胃纳一般，睡眠可，二便无殊，体重无明显变化。 患者入院后完善相关检查，拟择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。 ＜2.既往史 有高血压病史，否认既往其他重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，20年前曾行阑尾切除术，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht152cm，，Wt47kg，T37.1℃，HR70次／min，R15次／min，BP140mmHg/80mmHg，SpO100%。 (2)患者神清，精神可，对答切题，检查合作。 (3)患者心前区无异常隆起或凹陷，心前区未及异常震颤及心包摩擦感，叩诊心界无异常，听诊HR70次/min，心律齐，未及心脏杂音及心包摩擦音。 (4)患者自述平时家务、上楼不受限，评估NYHAⅡ级。 (5)患者腹部无异常隆起或凹陷，无皮肤瘀点瘀斑或色素沉着，全腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy\"s征(±)，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/min。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心电图：正常窦性心电图，HR70次/min，律齐。 (2)心超：左室射血分数65%，轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全。 (3)胸片：两肺未见活动性病变，心脏形态大小未见异常。 (4)腹部B超：胆囊内见多枚强回声，之一约18mm，其后伴声影，考虑胆囊炎，胆囊明显肿大，胆囊结石，胆泥淤积。 (5)肝肾功能：ALB23g/L，Cr50μmol／L，UA105μmol／L。 (6)电解质：K3.04mmol／L，术前予以静脉补钾3g。 ＜5.治疗方案 老年女性，择期行腹腔镜胆囊切除术。 (1)患者入室后，常规心电监护，并建立外周静脉通路。入室后HR80次／min，R15次／min，BP140mmHg/80mmHg,SpO100%。 (2)充分预供氧后，依次给予咪唑安定2mg、舒芬太尼15μg、丙泊酚130mg、顺式阿曲库铵20mg行麻醉诱导，明视经口顺利插入6.5#普通气管导管，固定于距门齿22cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量400ml、呼吸频率12次／min、气道压12cmHO，呼末二氧化碳34mmHg。 (3)予以舒芬太尼10μg后开始手术，2min后建立气腹，气腹压力维持在15mmHg。 (4)术中维持HR70～90次/min，BP110～130/60～80mmHg，SpO99%～100%。手术进行1.5h，患者呼末二氧化碳逐渐增高至50mmHg，调整呼吸机参数，控制气道压在30cmHO左右。手术进行2h，患者呼末二氧化碳达67mmHg，调整呼吸频率至17～20次/min，控制气道压在35cmHO左右。 (5)手术历时2.5h，气腹结束后，予以调整呼吸机参数，适当过度通气，术毕患者呼末二氧化碳降至33mmHg。术中共使用舒芬太尼45μg、顺式阿曲库铵25mg、丙泊酚200mg。术中失血100ml，补充乳酸钠林格注射液2000ml，尿量800ml。 (6)术毕予以新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗肌松，拔管即刻，患者心率急剧增快，心电图示快速房颤，心室率140次／min，BP110mmHg／75mmHg。急查静脉血气分析示：K2.8mmol/L，Ca1.08mmol/L,pH7.295,PaCO53.5mmHg,PaO39mmHg,BE-1mmol／L,HCO26.0mmol／L。立即予以吸氧5L／min，经静脉补钾2g、补钙0.5g，调整血电解质和酸碱平衡。之后患者心率逐渐降至120～130次／min，血压维持在(100～110)mmHg/(55～70)mmHg之间，拔管后维持自主呼吸，吸氧5L/min，SpO维持于97%～98%。 (7)15min后，患者心电图显示窦性心律，HR80次／min，生命体征平稳，继续观察30min后复查静脉血气分析示：K3.3mmol／L，Ca1.19mmol/L，pH7.447，PaCO34mmHg，PaO60mmHg，BE-1mmol／L，HCO23.5mmol/L。患者予以脱氧，SpO维持于94%～96%，血流动力学保持稳定，未再次出现房颤。 (8)患者返回病房后BP140mmHg/75mmHg，HR90次/min，患者无明显不适，意识恢复良好，6天后顺利出院。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，80岁。因\"中上腹反复疼痛2月余，伴恶心呕吐\"就诊。4年前因中上腹疼痛诊断为\"胆囊结石，急性胆囊炎\"，近2个月来中上腹疼痛反复发作，伴有恶心呕吐，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，予以抗炎补液等对症治疗后症状缓解。现为进一步治疗，门诊拟\"胆囊结石伴慢性胆囊炎\"收入院。患病来，患者神清，精神可，胃纳一般，睡眠可，二便无殊，体重无明显变化。 患者入院后完善相关检查，拟择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。 ＜2.既往史 有高血压病史，否认既往其他重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，20年前曾行阑尾切除术，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht152cm，，Wt47kg，T37.1℃，HR70次／min，R15次／min，BP140mmHg/80mmHg，SpO100%。 (2)患者神清，精神可，对答切题，检查合作。 (3)患者心前区无异常隆起或凹陷，心前区未及异常震颤及心包摩擦感，叩诊心界无异常，听诊HR70次/min，心律齐，未及心脏杂音及心包摩擦音。 (4)患者自述平时家务、上楼不受限，评估NYHAⅡ级。 (5)患者腹部无异常隆起或凹陷，无皮肤瘀点瘀斑或色素沉着，全腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy\"s征(±)，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/min。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心电图：正常窦性心电图，HR70次/min，律齐。 (2)心超：左室射血分数65%，轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全。 (3)胸片：两肺未见活动性病变，心脏形态大小未见异常。 (4)腹部B超：胆囊内见多枚强回声，之一约18mm，其后伴声影，考虑胆囊炎，胆囊明显肿大，胆囊结石，胆泥淤积。 (5)肝肾功能：ALB23g/L，Cr50μmol／L，UA105μmol／L。 (6)电解质：K3.04mmol／L，术前予以静脉补钾3g。 ＜5.治疗方案 老年女性，择期行腹腔镜胆囊切除术。 (1)患者入室后，常规心电监护，并建立外周静脉通路。入室后HR80次／min，R15次／min，BP140mmHg/80mmHg,SpO100%。 (2)充分预供氧后，依次给予咪唑安定2mg、舒芬太尼15μg、丙泊酚130mg、顺式阿曲库铵20mg行麻醉诱导，明视经口顺利插入6.5#普通气管导管，固定于距门齿22cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量400ml、呼吸频率12次／min、气道压12cmHO，呼末二氧化碳34mmHg。 (3)予以舒芬太尼10μg后开始手术，2min后建立气腹，气腹压力维持在15mmHg。 (4)术中维持HR70～90次/min，BP110～130/60～80mmHg，SpO99%～100%。手术进行1.5h，患者呼末二氧化碳逐渐增高至50mmHg，调整呼吸机参数，控制气道压在30cmHO左右。手术进行2h，患者呼末二氧化碳达67mmHg，调整呼吸频率至17～20次/min，控制气道压在35cmHO左右。 (5)手术历时2.5h，气腹结束后，予以调整呼吸机参数，适当过度通气，术毕患者呼末二氧化碳降至33mmHg。术中共使用舒芬太尼45μg、顺式阿曲库铵25mg、丙泊酚200mg。术中失血100ml，补充乳酸钠林格注射液2000ml，尿量800ml。 (6)术毕予以新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗肌松，拔管即刻，患者心率急剧增快，心电图示快速房颤，心室率140次／min，BP110mmHg／75mmHg。急查静脉血气分析示：K2.8mmol/L，Ca1.08mmol/L,pH7.295,PaCO53.5mmHg,PaO39mmHg,BE-1mmol／L,HCO26.0mmol／L。立即予以吸氧5L／min，经静脉补钾2g、补钙0.5g，调整血电解质和酸碱平衡。之后患者心率逐渐降至120～130次／min，血压维持在(100～110)mmHg/(55～70)mmHg之间，拔管后维持自主呼吸，吸氧5L/min，SpO维持于97%～98%。 (7)15min后，患者心电图显示窦性心律，HR80次／min，生命体征平稳，继续观察30min后复查静脉血气分析示：K3.3mmol／L，Ca1.19mmol/L，pH7.447，PaCO34mmHg，PaO60mmHg，BE-1mmol／L，HCO23.5mmol/L。患者予以脱氧，SpO维持于94%～96%，血流动力学保持稳定，未再次出现房颤。 (8)患者返回病房后BP140mmHg/75mmHg，HR90次/min，患者无明显不适，意识恢复良好，6天后顺利出院。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，32岁。因\"孕36周，阴道流液1小时\"急诊入院。患者经B超证实双胎妊娠，否认孕早期放射线、毒物接触史。孕16周自感胎动至今，孕期规则产前检查，各项指标均在正常范围，孕期无头痛、眼花、端坐呼吸等症状。1小时前患者自觉阴道流液，无见红，偶觉腹胀，无头痛眼花，为进一步治疗，急诊拟\"GP，孕36周，双胎妊娠，胎膜早破\"收入院。入院后急诊行脊麻下行剖宫产术，术后两小时患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。 ＜2.既往史 既往无重大心肺疾病史，无哮喘病史，无药物食物过敏史。乙肝\"小三阳\"史。 ＜3.体格检查 (1)患者，32岁。入院T36.6℃，P76次／min，R20次/min，较浅快，BP145mmHg/87mmHg。 (2)患者急诊入院时神清，精神可，对答切题，检查合作。孕期，患者胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重增加15kg。 (3)入院体检听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)专科情况：产检，宫高42cm，腹围110cm，骨盆外测量正常。偶及宫缩，胎心144/138次／min，胎膜已破，羊水I°。阴道检查：宫口指尖，先露头S-2。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规提示WBC9.11×10/L，N73.0%，RBC2.79×10/L，Hb60g/L，PLT135×10/L。 (2)胎心监护：双胎儿目前反应良好，9分／9分（各于上升持续时间扣一分）。阴道分泌物：pH值>7。 ＜5.治疗方案 (1)考虑患者重度贫血诊断明确，短期内血色素下降明显，宫缩时左上腹轻度隐痛，胎盘早剥不能完全排除，胎动胎心正常，APTT正常范围，不规则宫缩，宫缩间歇期腹软。急诊脊麻下行剖宫产术。术中发现胎盘早剥，子宫收缩乏力，予以输血促宫缩治疗等对症支持治疗。 (2)患者术毕安返病房。术后2h内患者一般情况好，血压波动于(103～120)mmHg/(70)mmHg，阴道出血少。 (3)术后两小时，患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。查体：BP128mmHg／77mmHg，SaO100%，HR106次/min，R32次／min，尿量300ml，尿色清，按压宫底，脐上一横指，无明显出血。神智欠清，予高浓度吸氧症状不能缓解，即刻联系外科ICU，麻醉科急会诊，并同时送产房急救。 (4)患者血压、氧饱和度进行性下降，意识丧失。口腔可见大量分泌物，予以紧急气管插管，Ⅱ）7.0#普通导管，连接呼吸机供氧。开放下肢股静脉及右侧颈内静脉通路。患者心率逐渐下降至56次／min，血压、血氧饱和度测不出，即刻胸外按压+肾上腺素300μg分次静注，心率逐渐恢复至118次／min左右，加用去甲肾上腺素泵升压，维持5ml/h。观察双侧瞳孔散大，7mm左右。急查血常规，DIC，考虑患者羊水栓塞，病情难以控制。告知家属后，决定床边急诊行剖腹探查术+全子宫切除术。 (5)予芬太尼0.05mg.咪唑安定2mg，甲强龙200mg后，开始手术，当时BP80mmHg/40mmHg，HR108次／min。手术期间，多次复查血气、DIC指标，并分次追加麻醉药物，共计咪唑安定6mg，芬太尼0.2mg，维库溴胺12mg，丙泊酚50mg。 (6)手术期间，共计输血浆1300ml+少浆血6IU补充血容量，血小板1IU、凝血酶原复合物1200IU及人纤维蛋白原4g、维生素K40mg纠正凝血功能，输注4g氨甲环酸抗纤溶治疗。间断给予碳酸氢钠1000ml纠酸、碱化尿液，速尿40mg、甘露醇250ml利尿治疗，调整酸碱平衡及纠正电解质紊乱，奥克40mg保护胃黏膜。期间观察双侧瞳孔等大，逐渐恢复至3mm左右。术毕，BP156mmHg/82mmHg，HR102次/min，SaO100%，尿量共计约100ml，淡血性。带气管导管安返SICU继续治疗。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，32岁。因\"孕36周，阴道流液1小时\"急诊入院。患者经B超证实双胎妊娠，否认孕早期放射线、毒物接触史。孕16周自感胎动至今，孕期规则产前检查，各项指标均在正常范围，孕期无头痛、眼花、端坐呼吸等症状。1小时前患者自觉阴道流液，无见红，偶觉腹胀，无头痛眼花，为进一步治疗，急诊拟\"GP，孕36周，双胎妊娠，胎膜早破\"收入院。入院后急诊行脊麻下行剖宫产术，术后两小时患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。 ＜2.既往史 既往无重大心肺疾病史，无哮喘病史，无药物食物过敏史。乙肝\"小三阳\"史。 ＜3.体格检查 (1)患者，32岁。入院T36.6℃，P76次／min，R20次/min，较浅快，BP145mmHg/87mmHg。 (2)患者急诊入院时神清，精神可，对答切题，检查合作。孕期，患者胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重增加15kg。 (3)入院体检听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)专科情况：产检，宫高42cm，腹围110cm，骨盆外测量正常。偶及宫缩，胎心144/138次／min，胎膜已破，羊水I°。阴道检查：宫口指尖，先露头S-2。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规提示WBC9.11×10/L，N73.0%，RBC2.79×10/L，Hb60g/L，PLT135×10/L。 (2)胎心监护：双胎儿目前反应良好，9分／9分（各于上升持续时间扣一分）。阴道分泌物：pH值>7。 ＜5.治疗方案 (1)考虑患者重度贫血诊断明确，短期内血色素下降明显，宫缩时左上腹轻度隐痛，胎盘早剥不能完全排除，胎动胎心正常，APTT正常范围，不规则宫缩，宫缩间歇期腹软。急诊脊麻下行剖宫产术。术中发现胎盘早剥，子宫收缩乏力，予以输血促宫缩治疗等对症支持治疗。 (2)患者术毕安返病房。术后2h内患者一般情况好，血压波动于(103～120)mmHg/(70)mmHg，阴道出血少。 (3)术后两小时，患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。查体：BP128mmHg／77mmHg，SaO100%，HR106次/min，R32次／min，尿量300ml，尿色清，按压宫底，脐上一横指，无明显出血。神智欠清，予高浓度吸氧症状不能缓解，即刻联系外科ICU，麻醉科急会诊，并同时送产房急救。 (4)患者血压、氧饱和度进行性下降，意识丧失。口腔可见大量分泌物，予以紧急气管插管，Ⅱ）7.0#普通导管，连接呼吸机供氧。开放下肢股静脉及右侧颈内静脉通路。患者心率逐渐下降至56次／min，血压、血氧饱和度测不出，即刻胸外按压+肾上腺素300μg分次静注，心率逐渐恢复至118次／min左右，加用去甲肾上腺素泵升压，维持5ml/h。观察双侧瞳孔散大，7mm左右。急查血常规，DIC，考虑患者羊水栓塞，病情难以控制。告知家属后，决定床边急诊行剖腹探查术+全子宫切除术。 (5)予芬太尼0.05mg.咪唑安定2mg，甲强龙200mg后，开始手术，当时BP80mmHg/40mmHg，HR108次／min。手术期间，多次复查血气、DIC指标，并分次追加麻醉药物，共计咪唑安定6mg，芬太尼0.2mg，维库溴胺12mg，丙泊酚50mg。 (6)手术期间，共计输血浆1300ml+少浆血6IU补充血容量，血小板1IU、凝血酶原复合物1200IU及人纤维蛋白原4g、维生素K40mg纠正凝血功能，输注4g氨甲环酸抗纤溶治疗。间断给予碳酸氢钠1000ml纠酸、碱化尿液，速尿40mg、甘露醇250ml利尿治疗，调整酸碱平衡及纠正电解质紊乱，奥克40mg保护胃黏膜。期间观察双侧瞳孔等大，逐渐恢复至3mm左右。术毕，BP156mmHg/82mmHg，HR102次/min，SaO100%，尿量共计约100ml，淡血性。带气管导管安返SICU继续治疗。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，32岁。因\"孕36周，阴道流液1小时\"急诊入院。患者经B超证实双胎妊娠，否认孕早期放射线、毒物接触史。孕16周自感胎动至今，孕期规则产前检查，各项指标均在正常范围，孕期无头痛、眼花、端坐呼吸等症状。1小时前患者自觉阴道流液，无见红，偶觉腹胀，无头痛眼花，为进一步治疗，急诊拟\"GP，孕36周，双胎妊娠，胎膜早破\"收入院。入院后急诊行脊麻下行剖宫产术，术后两小时患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。 ＜2.既往史 既往无重大心肺疾病史，无哮喘病史，无药物食物过敏史。乙肝\"小三阳\"史。 ＜3.体格检查 (1)患者，32岁。入院T36.6℃，P76次／min，R20次/min，较浅快，BP145mmHg/87mmHg。 (2)患者急诊入院时神清，精神可，对答切题，检查合作。孕期，患者胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重增加15kg。 (3)入院体检听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)专科情况：产检，宫高42cm，腹围110cm，骨盆外测量正常。偶及宫缩，胎心144/138次／min，胎膜已破，羊水I°。阴道检查：宫口指尖，先露头S-2。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规提示WBC9.11×10/L，N73.0%，RBC2.79×10/L，Hb60g/L，PLT135×10/L。 (2)胎心监护：双胎儿目前反应良好，9分／9分（各于上升持续时间扣一分）。阴道分泌物：pH值>7。 ＜5.治疗方案 (1)考虑患者重度贫血诊断明确，短期内血色素下降明显，宫缩时左上腹轻度隐痛，胎盘早剥不能完全排除，胎动胎心正常，APTT正常范围，不规则宫缩，宫缩间歇期腹软。急诊脊麻下行剖宫产术。术中发现胎盘早剥，子宫收缩乏力，予以输血促宫缩治疗等对症支持治疗。 (2)患者术毕安返病房。术后2h内患者一般情况好，血压波动于(103～120)mmHg/(70)mmHg，阴道出血少。 (3)术后两小时，患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。查体：BP128mmHg／77mmHg，SaO100%，HR106次/min，R32次／min，尿量300ml，尿色清，按压宫底，脐上一横指，无明显出血。神智欠清，予高浓度吸氧症状不能缓解，即刻联系外科ICU，麻醉科急会诊，并同时送产房急救。 (4)患者血压、氧饱和度进行性下降，意识丧失。口腔可见大量分泌物，予以紧急气管插管，Ⅱ）7.0#普通导管，连接呼吸机供氧。开放下肢股静脉及右侧颈内静脉通路。患者心率逐渐下降至56次／min，血压、血氧饱和度测不出，即刻胸外按压+肾上腺素300μg分次静注，心率逐渐恢复至118次／min左右，加用去甲肾上腺素泵升压，维持5ml/h。观察双侧瞳孔散大，7mm左右。急查血常规，DIC，考虑患者羊水栓塞，病情难以控制。告知家属后，决定床边急诊行剖腹探查术+全子宫切除术。 (5)予芬太尼0.05mg.咪唑安定2mg，甲强龙200mg后，开始手术，当时BP80mmHg/40mmHg，HR108次／min。手术期间，多次复查血气、DIC指标，并分次追加麻醉药物，共计咪唑安定6mg，芬太尼0.2mg，维库溴胺12mg，丙泊酚50mg。 (6)手术期间，共计输血浆1300ml+少浆血6IU补充血容量，血小板1IU、凝血酶原复合物1200IU及人纤维蛋白原4g、维生素K40mg纠正凝血功能，输注4g氨甲环酸抗纤溶治疗。间断给予碳酸氢钠1000ml纠酸、碱化尿液，速尿40mg、甘露醇250ml利尿治疗，调整酸碱平衡及纠正电解质紊乱，奥克40mg保护胃黏膜。期间观察双侧瞳孔等大，逐渐恢复至3mm左右。术毕，BP156mmHg/82mmHg，HR102次/min，SaO100%，尿量共计约100ml，淡血性。带气管导管安返SICU继续治疗。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，30岁。因\"宫内妊娠39周\"入院。自怀孕以来患者神清，精神尚可，胃纳可，夜眠佳，二便无殊，近期体重增加约15kg。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病病史，否认双下肢麻木病史，否认椎间盘突出及腰椎手术等病史，否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht165cm，Wt65kg，T36.8℃，P80次／min，R15次／min，BP110mmHg/70mmHg。 (2)患者神清，精神可，坐位，对答切题，检查合作。吸空气下SpO维持于97%～100%。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者四肢肌力、肌张力可，皮肤感觉无明显异常，四肢反射正常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心电图：正常范围心电图。 (2)血常规、
血生化：未见明显异常。 ＜5.治疗方案 (1)患者进入手术室后，取仰卧位，开放上肢静脉通路，常规心电监护，面罩吸氧。 (2)采用硬膜外+腰麻联合麻醉。患者取右侧卧位，选用L间隙正中入路穿刺，于蛛网膜下腔注入0.2%布比卡因4ml，测平面达T，麻醉穿刺置管过程顺利，穿刺及药物注入过程患者无明显异感，回抽无血。手术过程顺利，术后予硬膜外泵进行镇痛治疗。药物配方：吗啡6mg+0.75%罗哌卡因20ml+生理盐水配至100ml，持续输注速度2ml/h。镇痛随访无明显不适主诉，术后第三日拔除镇痛泵硬膜外导管，导管尖端完整。拔除导管后患者诉有右侧大腿外侧中段手掌大小一片皮肤感觉麻木，轻度疼痛，无瘙痒，肌力无明显减退，大小便无明显异常。予神经营养药对症处理，产后3个月患者诉症状明显好转。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，30岁。因\"宫内妊娠39周\"入院。自怀孕以来患者神清，精神尚可，胃纳可，夜眠佳，二便无殊，近期体重增加约15kg。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病病史，否认双下肢麻木病史，否认椎间盘突出及腰椎手术等病史，否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht165cm，Wt65kg，T36.8℃，P80次／min，R15次／min，BP110mmHg/70mmHg。 (2)患者神清，精神可，坐位，对答切题，检查合作。吸空气下SpO维持于97%～100%。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者四肢肌力、肌张力可，皮肤感觉无明显异常，四肢反射正常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心电图：正常范围心电图。 (2)血常规、
血生化：未见明显异常。 ＜5.治疗方案 (1)患者进入手术室后，取仰卧位，开放上肢静脉通路，常规心电监护，面罩吸氧。 (2)采用硬膜外+腰麻联合麻醉。患者取右侧卧位，选用L间隙正中入路穿刺，于蛛网膜下腔注入0.2%布比卡因4ml，测平面达T，麻醉穿刺置管过程顺利，穿刺及药物注入过程患者无明显异感，回抽无血。手术过程顺利，术后予硬膜外泵进行镇痛治疗。药物配方：吗啡6mg+0.75%罗哌卡因20ml+生理盐水配至100ml，持续输注速度2ml/h。镇痛随访无明显不适主诉，术后第三日拔除镇痛泵硬膜外导管，导管尖端完整。拔除导管后患者诉有右侧大腿外侧中段手掌大小一片皮肤感觉麻木，轻度疼痛，无瘙痒，肌力无明显减退，大小便无明显异常。予神经营养药对症处理，产后3个月患者诉症状明显好转。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，30岁。因\"宫内妊娠39周\"入院。自怀孕以来患者神清，精神尚可，胃纳可，夜眠佳，二便无殊，近期体重增加约15kg。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病病史，否认双下肢麻木病史，否认椎间盘突出及腰椎手术等病史，否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht165cm，Wt65kg，T36.8℃，P80次／min，R15次／min，BP110mmHg/70mmHg。 (2)患者神清，精神可，坐位，对答切题，检查合作。吸空气下SpO维持于97%～100%。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者四肢肌力、肌张力可，皮肤感觉无明显异常，四肢反射正常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心电图：正常范围心电图。 (2)血常规、
血生化：未见明显异常。 ＜5.治疗方案 (1)患者进入手术室后，取仰卧位，开放上肢静脉通路，常规心电监护，面罩吸氧。 (2)采用硬膜外+腰麻联合麻醉。患者取右侧卧位，选用L间隙正中入路穿刺，于蛛网膜下腔注入0.2%布比卡因4ml，测平面达T，麻醉穿刺置管过程顺利，穿刺及药物注入过程患者无明显异感，回抽无血。手术过程顺利，术后予硬膜外泵进行镇痛治疗。药物配方：吗啡6mg+0.75%罗哌卡因20ml+生理盐水配至100ml，持续输注速度2ml/h。镇痛随访无明显不适主诉，术后第三日拔除镇痛泵硬膜外导管，导管尖端完整。拔除导管后患者诉有右侧大腿外侧中段手掌大小一片皮肤感觉麻木，轻度疼痛，无瘙痒，肌力无明显减退，大小便无明显异常。予神经营养药对症处理，产后3个月患者诉症状明显好转。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，50岁，42kg。因发热4月，口腔糜烂3月，全身泛发糜烂1月，气促半月加重2天入院。患者4个月前无明显诱因出现发热，体温在37～38.5℃之间波动，最高时达39℃，入院发现白细胞低下，贫血，骨髓穿刺见骨髓增生活跃，粒红比减低，粒巨两系不同程度成熟障碍。CT示前上纵隔占位，左肺上叶尖段纤维化灶，纵隔内见多个淋巴结影。3个月前患者口腔出现糜烂，转院发现肝功能损害，胸部CT提示进展：纵隔内、气管旁、颈部、腋窝多发淋巴结肿大。因反复发热，当地医院数次给予氢考50mg静滴（次数不详）、抗病毒、抗真菌、抗感染、升白、护肝、鼻饲管营养支持等治疗，未见明显好转。1个月前患者躯干及四肢末端泛发糜烂面、脓痂，予以甲强龙80mg治疗维持2周后开始减量，皮损渐好转，仅剩双足底少许糜烂，随后甲强龙减至20mg，后改为强的松每日10mg，半月前出现间歇性气促，每次发作10min，需端坐呼吸，痰培养检出曲霉菌及革兰氏阴性杆菌感染，1周前因停用激素口腔及皮肤皮疹泛发，2天前气促加重，每日3～4次，偶有咳黄绿色黏稠痰。 患者自起病以来二便正常，夜眠差，夜间不可平卧。 ＜2.既往史 既往体健。否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗塞等慢性疾病史。 ＜3.专科体格检查 双肺呼吸音低，双中下肺闻及湿啰音。头顶部淡黄色鳞屑呈片，头发稀疏，约1.5%毛发缺失。头面部、躯干、臀部、肛周绿豆至鸽蛋大小褐色斑疹，呈向心性分布，伴散在结痂、糜烂面，约3%，尼氏征阳性；双手、足黄褐色厚痂伴脓性分泌物。眼结膜充血，无明显脓性分泌物。张口受限（1指），口唇及口腔黏膜糜烂、结血痂和脓痂，腭部、双颊黏膜多处糜烂、覆有白色及黄绿色膜状物。四肢末端明显水肿。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查
血常规：WBC5.70×10/L,LY7.5×10/L,RBC2.18×10/L,Hb73g/L,PLT332×10/L。血气分析示PaO9.23kpa，PaCO6.46kpa，肺泡动脉氧分压差3.640kpa。CRP261.8mg/L。生化：TP58g/L，ALB25g/L，电解质均正常。胸部CT示前纵隔内一占位性病变，大小约5.0cm×3.3cm，边界尚清晰。两肺多发斑片状高密度影伴局部支气管扩张。免疫血液学检验报告：该患者血样与献血者交叉配血，主次侧在盐水、抗人球蛋白、聚凝胺介质中均有凝聚无溶血现象。2单位悬浮红细胞仅供抢救使用，输注时请放慢速度，保温输注，密切观察。 ＜5.治疗方案 (1)患者入室后给予常规监测，HR108次／min，BP160mmHg/95mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO)96%。开放左侧上肢外周静脉。 (2)口唇及面部覆盖无菌纱布，面罩给氧，给予咪唑安定2mg、2%利多卡因10mg、地塞米松10mg、丙泊酚80mg、顺式阿曲库铵8mg、芬太尼0.15mg诱导麻醉。 (3)经口明视置入可视喉镜，可见咽喉部多处溃疡出血，声门水肿，插入D7.0#气管导管，插管过程顺利，导管远端距门齿22cm固定。气管插管后进行纤支镜检查，发现气管部分黏膜充血，破溃。接呼吸机机械通气，VT350ml，R16次／min，I：E为1:1.5，气道压力为21cmHO，PaCO为43mmHg。 (4)患者生命体征平稳，行右侧颈内静脉穿刺，置入双腔静脉导管。术中吸入地氟烷，0.8～1.0MAC，间断给予顺曲，芬太尼维持麻醉。手术采取双肺通气.左胸抬高60°体位，行纵隔肿瘤切除术。术中血压维持在(140～100)mmHg／(110～60)mmHg，心率维持为80～115次／min。 (5)手术历时2h30min，术中出血约50ml，累计尿量300ml。输注乳酸林格氏液1000ml，琥珀酰明胶500ml，血浆600ml，悬浮红细胞2IU。术毕在手术间观察1h，尝试拔管不成功。带管回胸外科监护病房。术后第二天拔除气管导管。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，50岁，42kg。因发热4月，口腔糜烂3月，全身泛发糜烂1月，气促半月加重2天入院。患者4个月前无明显诱因出现发热，体温在37～38.5℃之间波动，最高时达39℃，入院发现白细胞低下，贫血，骨髓穿刺见骨髓增生活跃，粒红比减低，粒巨两系不同程度成熟障碍。CT示前上纵隔占位，左肺上叶尖段纤维化灶，纵隔内见多个淋巴结影。3个月前患者口腔出现糜烂，转院发现肝功能损害，胸部CT提示进展：纵隔内、气管旁、颈部、腋窝多发淋巴结肿大。因反复发热，当地医院数次给予氢考50mg静滴（次数不详）、抗病毒、抗真菌、抗感染、升白、护肝、鼻饲管营养支持等治疗，未见明显好转。1个月前患者躯干及四肢末端泛发糜烂面、脓痂，予以甲强龙80mg治疗维持2周后开始减量，皮损渐好转，仅剩双足底少许糜烂，随后甲强龙减至20mg，后改为强的松每日10mg，半月前出现间歇性气促，每次发作10min，需端坐呼吸，痰培养检出曲霉菌及革兰氏阴性杆菌感染，1周前因停用激素口腔及皮肤皮疹泛发，2天前气促加重，每日3～4次，偶有咳黄绿色黏稠痰。 患者自起病以来二便正常，夜眠差，夜间不可平卧。 ＜2.既往史 既往体健。否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗塞等慢性疾病史。 ＜3.专科体格检查 双肺呼吸音低，双中下肺闻及湿啰音。头顶部淡黄色鳞屑呈片，头发稀疏，约1.5%毛发缺失。头面部、躯干、臀部、肛周绿豆至鸽蛋大小褐色斑疹，呈向心性分布，伴散在结痂、糜烂面，约3%，尼氏征阳性；双手、足黄褐色厚痂伴脓性分泌物。眼结膜充血，无明显脓性分泌物。张口受限（1指），口唇及口腔黏膜糜烂、结血痂和脓痂，腭部、双颊黏膜多处糜烂、覆有白色及黄绿色膜状物。四肢末端明显水肿。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查
血常规：WBC5.70×10/L,LY7.5×10/L,RBC2.18×10/L,Hb73g/L,PLT332×10/L。血气分析示PaO9.23kpa，PaCO6.46kpa，肺泡动脉氧分压差3.640kpa。CRP261.8mg/L。生化：TP58g/L，ALB25g/L，电解质均正常。胸部CT示前纵隔内一占位性病变，大小约5.0cm×3.3cm，边界尚清晰。两肺多发斑片状高密度影伴局部支气管扩张。免疫血液学检验报告：该患者血样与献血者交叉配血，主次侧在盐水、抗人球蛋白、聚凝胺介质中均有凝聚无溶血现象。2单位悬浮红细胞仅供抢救使用，输注时请放慢速度，保温输注，密切观察。 ＜5.治疗方案 (1)患者入室后给予常规监测，HR108次／min，BP160mmHg/95mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO)96%。开放左侧上肢外周静脉。 (2)口唇及面部覆盖无菌纱布，面罩给氧，给予咪唑安定2mg、2%利多卡因10mg、地塞米松10mg、丙泊酚80mg、顺式阿曲库铵8mg、芬太尼0.15mg诱导麻醉。 (3)经口明视置入可视喉镜，可见咽喉部多处溃疡出血，声门水肿，插入D7.0#气管导管，插管过程顺利，导管远端距门齿22cm固定。气管插管后进行纤支镜检查，发现气管部分黏膜充血，破溃。接呼吸机机械通气，VT350ml，R16次／min，I：E为1:1.5，气道压力为21cmHO，PaCO为43mmHg。 (4)患者生命体征平稳，行右侧颈内静脉穿刺，置入双腔静脉导管。术中吸入地氟烷，0.8～1.0MAC，间断给予顺曲，芬太尼维持麻醉。手术采取双肺通气.左胸抬高60°体位，行纵隔肿瘤切除术。术中血压维持在(140～100)mmHg／(110～60)mmHg，心率维持为80～115次／min。 (5)手术历时2h30min，术中出血约50ml，累计尿量300ml。输注乳酸林格氏液1000ml，琥珀酰明胶500ml，血浆600ml，悬浮红细胞2IU。术毕在手术间观察1h，尝试拔管不成功。带管回胸外科监护病房。术后第二天拔除气管导管。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，50岁，42kg。因发热4月，口腔糜烂3月，全身泛发糜烂1月，气促半月加重2天入院。患者4个月前无明显诱因出现发热，体温在37～38.5℃之间波动，最高时达39℃，入院发现白细胞低下，贫血，骨髓穿刺见骨髓增生活跃，粒红比减低，粒巨两系不同程度成熟障碍。CT示前上纵隔占位，左肺上叶尖段纤维化灶，纵隔内见多个淋巴结影。3个月前患者口腔出现糜烂，转院发现肝功能损害，胸部CT提示进展：纵隔内、气管旁、颈部、腋窝多发淋巴结肿大。因反复发热，当地医院数次给予氢考50mg静滴（次数不详）、抗病毒、抗真菌、抗感染、升白、护肝、鼻饲管营养支持等治疗，未见明显好转。1个月前患者躯干及四肢末端泛发糜烂面、脓痂，予以甲强龙80mg治疗维持2周后开始减量，皮损渐好转，仅剩双足底少许糜烂，随后甲强龙减至20mg，后改为强的松每日10mg，半月前出现间歇性气促，每次发作10min，需端坐呼吸，痰培养检出曲霉菌及革兰氏阴性杆菌感染，1周前因停用激素口腔及皮肤皮疹泛发，2天前气促加重，每日3～4次，偶有咳黄绿色黏稠痰。 患者自起病以来二便正常，夜眠差，夜间不可平卧。 ＜2.既往史 既往体健。否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗塞等慢性疾病史。 ＜3.专科体格检查 双肺呼吸音低，双中下肺闻及湿啰音。头顶部淡黄色鳞屑呈片，头发稀疏，约1.5%毛发缺失。头面部、躯干、臀部、肛周绿豆至鸽蛋大小褐色斑疹，呈向心性分布，伴散在结痂、糜烂面，约3%，尼氏征阳性；双手、足黄褐色厚痂伴脓性分泌物。眼结膜充血，无明显脓性分泌物。张口受限（1指），口唇及口腔黏膜糜烂、结血痂和脓痂，腭部、双颊黏膜多处糜烂、覆有白色及黄绿色膜状物。四肢末端明显水肿。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查
血常规：WBC5.70×10/L,LY7.5×10/L,RBC2.18×10/L,Hb73g/L,PLT332×10/L。血气分析示PaO9.23kpa，PaCO6.46kpa，肺泡动脉氧分压差3.640kpa。CRP261.8mg/L。生化：TP58g/L，ALB25g/L，电解质均正常。胸部CT示前纵隔内一占位性病变，大小约5.0cm×3.3cm，边界尚清晰。两肺多发斑片状高密度影伴局部支气管扩张。免疫血液学检验报告：该患者血样与献血者交叉配血，主次侧在盐水、抗人球蛋白、聚凝胺介质中均有凝聚无溶血现象。2单位悬浮红细胞仅供抢救使用，输注时请放慢速度，保温输注，密切观察。 ＜5.治疗方案 (1)患者入室后给予常规监测，HR108次／min，BP160mmHg/95mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO)96%。开放左侧上肢外周静脉。 (2)口唇及面部覆盖无菌纱布，面罩给氧，给予咪唑安定2mg、2%利多卡因10mg、地塞米松10mg、丙泊酚80mg、顺式阿曲库铵8mg、芬太尼0.15mg诱导麻醉。 (3)经口明视置入可视喉镜，可见咽喉部多处溃疡出血，声门水肿，插入D7.0#气管导管，插管过程顺利，导管远端距门齿22cm固定。气管插管后进行纤支镜检查，发现气管部分黏膜充血，破溃。接呼吸机机械通气，VT350ml，R16次／min，I：E为1:1.5，气道压力为21cmHO，PaCO为43mmHg。 (4)患者生命体征平稳，行右侧颈内静脉穿刺，置入双腔静脉导管。术中吸入地氟烷，0.8～1.0MAC，间断给予顺曲，芬太尼维持麻醉。手术采取双肺通气.左胸抬高60°体位，行纵隔肿瘤切除术。术中血压维持在(140～100)mmHg／(110～60)mmHg，心率维持为80～115次／min。 (5)手术历时2h30min，术中出血约50ml，累计尿量300ml。输注乳酸林格氏液1000ml，琥珀酰明胶500ml，血浆600ml，悬浮红细胞2IU。术毕在手术间观察1h，尝试拔管不成功。带管回胸外科监护病房。术后第二天拔除气管导管。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，50岁，42kg。因发热4月，口腔糜烂3月，全身泛发糜烂1月，气促半月加重2天入院。患者4个月前无明显诱因出现发热，体温在37～38.5℃之间波动，最高时达39℃，入院发现白细胞低下，贫血，骨髓穿刺见骨髓增生活跃，粒红比减低，粒巨两系不同程度成熟障碍。CT示前上纵隔占位，左肺上叶尖段纤维化灶，纵隔内见多个淋巴结影。3个月前患者口腔出现糜烂，转院发现肝功能损害，胸部CT提示进展：纵隔内、气管旁、颈部、腋窝多发淋巴结肿大。因反复发热，当地医院数次给予氢考50mg静滴（次数不详）、抗病毒、抗真菌、抗感染、升白、护肝、鼻饲管营养支持等治疗，未见明显好转。1个月前患者躯干及四肢末端泛发糜烂面、脓痂，予以甲强龙80mg治疗维持2周后开始减量，皮损渐好转，仅剩双足底少许糜烂，随后甲强龙减至20mg，后改为强的松每日10mg，半月前出现间歇性气促，每次发作10min，需端坐呼吸，痰培养检出曲霉菌及革兰氏阴性杆菌感染，1周前因停用激素口腔及皮肤皮疹泛发，2天前气促加重，每日3～4次，偶有咳黄绿色黏稠痰。 患者自起病以来二便正常，夜眠差，夜间不可平卧。 ＜2.既往史 既往体健。否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗塞等慢性疾病史。 ＜3.专科体格检查 双肺呼吸音低，双中下肺闻及湿啰音。头顶部淡黄色鳞屑呈片，头发稀疏，约1.5%毛发缺失。头面部、躯干、臀部、肛周绿豆至鸽蛋大小褐色斑疹，呈向心性分布，伴散在结痂、糜烂面，约3%，尼氏征阳性；双手、足黄褐色厚痂伴脓性分泌物。眼结膜充血，无明显脓性分泌物。张口受限（1指），口唇及口腔黏膜糜烂、结血痂和脓痂，腭部、双颊黏膜多处糜烂、覆有白色及黄绿色膜状物。四肢末端明显水肿。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查
血常规：WBC5.70×10/L,LY7.5×10/L,RBC2.18×10/L,Hb73g/L,PLT332×10/L。血气分析示PaO9.23kpa，PaCO6.46kpa，肺泡动脉氧分压差3.640kpa。CRP261.8mg/L。生化：TP58g/L，ALB25g/L，电解质均正常。胸部CT示前纵隔内一占位性病变，大小约5.0cm×3.3cm，边界尚清晰。两肺多发斑片状高密度影伴局部支气管扩张。免疫血液学检验报告：该患者血样与献血者交叉配血，主次侧在盐水、抗人球蛋白、聚凝胺介质中均有凝聚无溶血现象。2单位悬浮红细胞仅供抢救使用，输注时请放慢速度，保温输注，密切观察。 ＜5.治疗方案 (1)患者入室后给予常规监测，HR108次／min，BP160mmHg/95mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO)96%。开放左侧上肢外周静脉。 (2)口唇及面部覆盖无菌纱布，面罩给氧，给予咪唑安定2mg、2%利多卡因10mg、地塞米松10mg、丙泊酚80mg、顺式阿曲库铵8mg、芬太尼0.15mg诱导麻醉。 (3)经口明视置入可视喉镜，可见咽喉部多处溃疡出血，声门水肿，插入D7.0#气管导管，插管过程顺利，导管远端距门齿22cm固定。气管插管后进行纤支镜检查，发现气管部分黏膜充血，破溃。接呼吸机机械通气，VT350ml，R16次／min，I：E为1:1.5，气道压力为21cmHO，PaCO为43mmHg。 (4)患者生命体征平稳，行右侧颈内静脉穿刺，置入双腔静脉导管。术中吸入地氟烷，0.8～1.0MAC，间断给予顺曲，芬太尼维持麻醉。手术采取双肺通气.左胸抬高60°体位，行纵隔肿瘤切除术。术中血压维持在(140～100)mmHg／(110～60)mmHg，心率维持为80～115次／min。 (5)手术历时2h30min，术中出血约50ml，累计尿量300ml。输注乳酸林格氏液1000ml，琥珀酰明胶500ml，血浆600ml，悬浮红细胞2IU。术毕在手术间观察1h，尝试拔管不成功。带管回胸外科监护病房。术后第二天拔除气管导管。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，39岁，因\"反应迟钝、少语、记忆力差2年\"入院。术前诊断：正常压力积水，麻痹性痴呆，脑萎缩。限期在全麻下行脑室腹腔分流术。既往有冶游史，血清及脑脊液梅毒螺旋体阳性，已行正规驱梅治疗。此次发病以来患者神欠清，精神尚可，胃纳可，夜眠可，二便无殊，近期体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认既往重大心肺脑血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht162cm，Wt65kg，T37℃，P78次/min，R13次／min，BP132mmHg／71mmHg。 (2)患者神欠清，精神可，检查欠合作。吸空气时，SpO维持于97%～98%。听诊：患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (3)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅰ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)头颅MRI:脑萎缩，考虑合并正常压力性脑积水。 (2)胸片：未见活动性病变。 (3)心电图：正常范围心电图。 ＜5.治疗方案 (1)拟限期行脑室腹腔分流术。 (2)患者进入手术室后，仰卧位，面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路。 (3)充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚12mg、维库溴铵7mg、芬太尼0.2mg诱导，面罩加压去氮给氧3min，行气管插管，呼吸机辅助通气。麻醉维持：血浆靶控输注丙泊酚3.0～3.5μg/ml、静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.15μg／(kg·min)和顺苯磺酸阿曲库铵2mg／h，术中气道压维持在18mmHg，PaCO维持在31～35mmHg，BP、HR稳定，SpO99%，手术历时120min，术毕自主呼吸恢复，脱氧SpO维持在95%以上5min，吸痰后拔除气管导管。呼吸道少量分泌物，再度吸痰后出现呼吸急促，嘴唇发绀，SpO降至70%，HR110次／min，BP145mmHg/93mmHg。紧急高流量吸氧，面罩-呼吸囊辅助呼吸，但胸廓起伏不明显，气道压50mmHg，SpO低至65%。持续面罩加压给氧，听诊双肺呼吸音微弱，伴少许干啰音。考虑为拔管期并发支气管痉挛，立即静脉推注丙泊酚50mg，地塞米松10mg，氨茶碱125mg，静脉滴注生理盐水100ml+氨茶碱250mg，持续面罩加压给氧，气道压降至15mmHg，SpO升至98%。10min后双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。40min后患者自主呼吸平稳，意识恢复，呼唤患者可睁眼，清理口腔分泌物后吸氧安全返回病房。 (4)术后追问病史得知术前2天有轻微鼻塞流涕。 (5)术后2天随访，患者自主呼吸平稳，生命体征正常。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，39岁，因\"反应迟钝、少语、记忆力差2年\"入院。术前诊断：正常压力积水，麻痹性痴呆，脑萎缩。限期在全麻下行脑室腹腔分流术。既往有冶游史，血清及脑脊液梅毒螺旋体阳性，已行正规驱梅治疗。此次发病以来患者神欠清，精神尚可，胃纳可，夜眠可，二便无殊，近期体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认既往重大心肺脑血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht162cm，Wt65kg，T37℃，P78次/min，R13次／min，BP132mmHg／71mmHg。 (2)患者神欠清，精神可，检查欠合作。吸空气时，SpO维持于97%～98%。听诊：患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (3)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅰ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)头颅MRI:脑萎缩，考虑合并正常压力性脑积水。 (2)胸片：未见活动性病变。 (3)心电图：正常范围心电图。 ＜5.治疗方案 (1)拟限期行脑室腹腔分流术。 (2)患者进入手术室后，仰卧位，面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路。 (3)充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚12mg、维库溴铵7mg、芬太尼0.2mg诱导，面罩加压去氮给氧3min，行气管插管，呼吸机辅助通气。麻醉维持：血浆靶控输注丙泊酚3.0～3.5μg/ml、静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.15μg／(kg·min)和顺苯磺酸阿曲库铵2mg／h，术中气道压维持在18mmHg，PaCO维持在31～35mmHg，BP、HR稳定，SpO99%，手术历时120min，术毕自主呼吸恢复，脱氧SpO维持在95%以上5min，吸痰后拔除气管导管。呼吸道少量分泌物，再度吸痰后出现呼吸急促，嘴唇发绀，SpO降至70%，HR110次／min，BP145mmHg/93mmHg。紧急高流量吸氧，面罩-呼吸囊辅助呼吸，但胸廓起伏不明显，气道压50mmHg，SpO低至65%。持续面罩加压给氧，听诊双肺呼吸音微弱，伴少许干啰音。考虑为拔管期并发支气管痉挛，立即静脉推注丙泊酚50mg，地塞米松10mg，氨茶碱125mg，静脉滴注生理盐水100ml+氨茶碱250mg，持续面罩加压给氧，气道压降至15mmHg，SpO升至98%。10min后双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。40min后患者自主呼吸平稳，意识恢复，呼唤患者可睁眼，清理口腔分泌物后吸氧安全返回病房。 (4)术后追问病史得知术前2天有轻微鼻塞流涕。 (5)术后2天随访，患者自主呼吸平稳，生命体征正常。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，39岁，因\"反应迟钝、少语、记忆力差2年\"入院。术前诊断：正常压力积水，麻痹性痴呆，脑萎缩。限期在全麻下行脑室腹腔分流术。既往有冶游史，血清及脑脊液梅毒螺旋体阳性，已行正规驱梅治疗。此次发病以来患者神欠清，精神尚可，胃纳可，夜眠可，二便无殊，近期体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认既往重大心肺脑血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht162cm，Wt65kg，T37℃，P78次/min，R13次／min，BP132mmHg／71mmHg。 (2)患者神欠清，精神可，检查欠合作。吸空气时，SpO维持于97%～98%。听诊：患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (3)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅰ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)头颅MRI:脑萎缩，考虑合并正常压力性脑积水。 (2)胸片：未见活动性病变。 (3)心电图：正常范围心电图。 ＜5.治疗方案 (1)拟限期行脑室腹腔分流术。 (2)患者进入手术室后，仰卧位，面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路。 (3)充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚12mg、维库溴铵7mg、芬太尼0.2mg诱导，面罩加压去氮给氧3min，行气管插管，呼吸机辅助通气。麻醉维持：血浆靶控输注丙泊酚3.0～3.5μg/ml、静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.15μg／(kg·min)和顺苯磺酸阿曲库铵2mg／h，术中气道压维持在18mmHg，PaCO维持在31～35mmHg，BP、HR稳定，SpO99%，手术历时120min，术毕自主呼吸恢复，脱氧SpO维持在95%以上5min，吸痰后拔除气管导管。呼吸道少量分泌物，再度吸痰后出现呼吸急促，嘴唇发绀，SpO降至70%，HR110次／min，BP145mmHg/93mmHg。紧急高流量吸氧，面罩-呼吸囊辅助呼吸，但胸廓起伏不明显，气道压50mmHg，SpO低至65%。持续面罩加压给氧，听诊双肺呼吸音微弱，伴少许干啰音。考虑为拔管期并发支气管痉挛，立即静脉推注丙泊酚50mg，地塞米松10mg，氨茶碱125mg，静脉滴注生理盐水100ml+氨茶碱250mg，持续面罩加压给氧，气道压降至15mmHg，SpO升至98%。10min后双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。40min后患者自主呼吸平稳，意识恢复，呼唤患者可睁眼，清理口腔分泌物后吸氧安全返回病房。 (4)术后追问病史得知术前2天有轻微鼻塞流涕。 (5)术后2天随访，患者自主呼吸平稳，生命体征正常。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，50岁。因\"1年来无明显诱因下出现咳嗽、胸闷\"就诊。患者夜间平躺时咳嗽，干咳为主，右侧卧位时有胸闷气短，左侧及头后仰位可缓解。日间无症状，活动不受限。1周前来我院就诊，胸部CT示气管内结节状软组织密度影。发病以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食正常，二便正常，体重无明显下降。 ＜2.既往史 否认心、肺、肝、肾、脑疾病史，否认青光眼病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)Ht160cm,Wt60kg,T36.8℃,BP126mmHg/87mmHg,P84次／min,R18次/min。 (2)一般情况：神清，精神可，对答切题，自主体位，查体合作。 (3)头颈部：张口>3指，Mallampati分级Ⅰ级，牙齿无松动、无缺牙、无义齿，头颈活动度好，甲颏距6cm。颈部无肿块，气管居中。 (4)胸部：未及三凹征，双肺呼吸音对称，呼吸音粗，未及干湿啰音，哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未及杂音。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤指标正常。 (2)吸空气时动脉血气分析：pH值7.41，PaO69mmHg，PaCO28mmHg，SpO96%。 (3)
胸部CT：气管内占位侵犯气管壁，左上肺舌段少许条索。 (4)纤支镜检查：气管黏膜光滑，距甲状软骨下4个软骨环处见一新生物，表面光整，血管丰富，气管阻塞30%。隆突锐利，双侧主支气管、各叶、段、亚段支气管通畅，黏膜光滑。 ＜5.治疗方案 (1)完善相关术前检查后，限期全麻下行硬质气管镜下气管肿瘤切除术。 (2)患者入手术室后，常规心电监护、测血压、SpO、Narcotrend脑电指数，患者吸空气SpO98%，HR68次／min，BP138mmHg/86mmHg。开放左上肢外周静脉18G。 (3)采用全凭静脉麻醉。诱导静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼15μg、丙泊酚150mg、罗库溴铵40mg。面罩通气充分预供氧，使患者颈部过伸，肩下垫枕，呈甲状腺体位。喉镜辅助暴露声门，术者将硬质气管镜置入气管后连接喷射纯氧通气，呼吸频率为35次／min，喷射压力为3.0kg。术中TCI持续输注丙泊酚(目标浓度2.0～4.0μg/ml)，根据Narcotrend指数调整，持续输注瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)，并间断给予罗库溴铵。气管镜探查发现距甲状软骨下4个软骨环处见一新生物，表面光整，血管丰富。术中患者各项生命体征平稳，查动脉血气为pH值7.35，PaO451mmHg，PaCO42mmHg，SpO100%。手术完整切除肿瘤，持续时间48min。术毕，退出硬质气管镜，插入单腔气管内导管机械通气，将下颌悬吊于胸前。患者清醒后，恢复自主通气，拮抗残余肌松后拔除气管内导管。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，50岁。因\"1年来无明显诱因下出现咳嗽、胸闷\"就诊。患者夜间平躺时咳嗽，干咳为主，右侧卧位时有胸闷气短，左侧及头后仰位可缓解。日间无症状，活动不受限。1周前来我院就诊，胸部CT示气管内结节状软组织密度影。发病以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食正常，二便正常，体重无明显下降。 ＜2.既往史 否认心、肺、肝、肾、脑疾病史，否认青光眼病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)Ht160cm,Wt60kg,T36.8℃,BP126mmHg/87mmHg,P84次／min,R18次/min。 (2)一般情况：神清，精神可，对答切题，自主体位，查体合作。 (3)头颈部：张口>3指，Mallampati分级Ⅰ级，牙齿无松动、无缺牙、无义齿，头颈活动度好，甲颏距6cm。颈部无肿块，气管居中。 (4)胸部：未及三凹征，双肺呼吸音对称，呼吸音粗，未及干湿啰音，哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未及杂音。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤指标正常。 (2)吸空气时动脉血气分析：pH值7.41，PaO69mmHg，PaCO28mmHg，SpO96%。 (3)
胸部CT：气管内占位侵犯气管壁，左上肺舌段少许条索。 (4)纤支镜检查：气管黏膜光滑，距甲状软骨下4个软骨环处见一新生物，表面光整，血管丰富，气管阻塞30%。隆突锐利，双侧主支气管、各叶、段、亚段支气管通畅，黏膜光滑。 ＜5.治疗方案 (1)完善相关术前检查后，限期全麻下行硬质气管镜下气管肿瘤切除术。 (2)患者入手术室后，常规心电监护、测血压、SpO、Narcotrend脑电指数，患者吸空气SpO98%，HR68次／min，BP138mmHg/86mmHg。开放左上肢外周静脉18G。 (3)采用全凭静脉麻醉。诱导静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼15μg、丙泊酚150mg、罗库溴铵40mg。面罩通气充分预供氧，使患者颈部过伸，肩下垫枕，呈甲状腺体位。喉镜辅助暴露声门，术者将硬质气管镜置入气管后连接喷射纯氧通气，呼吸频率为35次／min，喷射压力为3.0kg。术中TCI持续输注丙泊酚(目标浓度2.0～4.0μg/ml)，根据Narcotrend指数调整，持续输注瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)，并间断给予罗库溴铵。气管镜探查发现距甲状软骨下4个软骨环处见一新生物，表面光整，血管丰富。术中患者各项生命体征平稳，查动脉血气为pH值7.35，PaO451mmHg，PaCO42mmHg，SpO100%。手术完整切除肿瘤，持续时间48min。术毕，退出硬质气管镜，插入单腔气管内导管机械通气，将下颌悬吊于胸前。患者清醒后，恢复自主通气，拮抗残余肌松后拔除气管内导管。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，46岁，因\"双眼抬举无力伴四肢无力6月余\"来我院就诊。患者6月前因首发上诉症状至我院中医科就诊，完善相关检查，结合患者胸部CT及四肢肌电图+神经传导+重复电刺激结果，以及新斯的明实验结果，诊断患者为\"重症肌无力，合并胸腺瘤\"。当时经神经内科及胸外科会诊，建议予以口服药物治疗，待患者病情稳定并进一步排除手术禁忌后考虑手术治疗。患者药物治疗后重症肌无力症状改善，但自述仍伴有左胸前区隐痛，现为进一步手术治疗，拟\"纵隔肿物\"收治。 患者发病来神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便无殊，体重无明显增减。 ＜2.既往史 患者子宫肌瘤病史10余年，未手术治疗；10年前右侧乳腺纤维腺瘤手术病史；否认重大心、肺、脑、血管疾病及手术史，否认外伤及药物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht162cm，Wt56kg，T38.0℃，P86次／min，R23次/min，BP127mmHg/82mmHg。 (2)患者神志清，精神可，自主体位，对答切题，检查合作。呼吸运动不受限，胸廓扩张度好。 (3)听诊：患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，HR86次/min，律齐，未及心脏病理性杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallanpati分级Ⅰ级，头颈部活动度好，甲颏距6cm，无缺齿、义齿及活动性牙齿，插管条件好。 (5)患者可配合完成深呼气、深吸气及屏气实验，无明显气管受压及气管移位等现象。 ＜4.实验室检查和影像学检查 (1)入院
胸部CT：前上纵隔内可见一3.5cm×2cm软组织密度灶，病灶境界尚清楚，轻度强化，余两肺野未见异常密度影。两肺门区未见异常。所示气管支气管影正常，纵隔内未见异常增大的淋巴结。纵隔内血管影正常。诊断意见：强纵隔占位，拟胸腺瘤可能。 (2)胸部X线：两肺纹理增多增粗，右肺门饱满，主动脉迂曲，结合临床及CT检查。 (3)血常规检查、血生化检查及凝血功能检查未见明显异常。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期行全麻下纵隔肿瘤切除术，改善患者重症肌无力症状。 (2)完善术前检查及术前准备，评估患者肌力情况。进入手术室后予以常规麻醉监护（血压、心电图及氧饱和监测），开放外周静脉通路补液，并予以咪唑安定2mg静脉注射行术前镇静，密切观察生命体征及患者呼吸、肌力情况。 (3)插管前准备，气管导管选取35#左侧双腔支气管导管，双腔管定型备用，备石蜡油润滑，备纤支镜定位，听诊器听诊呼吸音。 (4)充分供氧后，予以丙泊酚110mg、瑞芬太尼1mg、舒芬太尼20μg，地塞米松10mg行快速静脉诱导，面罩通气等级I级，经喉镜明视下顺利暴露声门，经口插入35#左侧双腔支气管导管，插管过程顺利，无阻力，气管导管固定28cm处，并通过纤支镜观察调整气管导管位置。听诊双肺呼吸音对称，支气管导管位置良好，予以连接呼吸机行机械控制通气。双肺通气呼吸机参数设置：VT425ml，频率12次/min，PEEP6cmHO，气道压波动于16～18cmHO;单肺通气呼吸机参数设置：VT325ml，频率15次/min，PEEP6cmHO，气道压波动于18～21cmHO，单肺通气15min后患者SpO仍能维持95%以上。术中七氟醚维持镇静，瑞芬太尼泵注维持镇痛。 (5)术中行肌松监测（尺神经刺激监测拇指收缩情况），观察TOF值。 (6)患者被顺利地切除前纵隔占位性病变组织后予复苏，苏醒过程行肌松监测，待肌力恢复(TOF恢复到25%以上)，呼吸恢复好，SPO脱氧情况下可维持95%以上予以拔管。 (7)恢复术后恢复良好，顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，46岁，因\"双眼抬举无力伴四肢无力6月余\"来我院就诊。患者6月前因首发上诉症状至我院中医科就诊，完善相关检查，结合患者胸部CT及四肢肌电图+神经传导+重复电刺激结果，以及新斯的明实验结果，诊断患者为\"重症肌无力，合并胸腺瘤\"。当时经神经内科及胸外科会诊，建议予以口服药物治疗，待患者病情稳定并进一步排除手术禁忌后考虑手术治疗。患者药物治疗后重症肌无力症状改善，但自述仍伴有左胸前区隐痛，现为进一步手术治疗，拟\"纵隔肿物\"收治。 患者发病来神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便无殊，体重无明显增减。 ＜2.既往史 患者子宫肌瘤病史10余年，未手术治疗；10年前右侧乳腺纤维腺瘤手术病史；否认重大心、肺、脑、血管疾病及手术史，否认外伤及药物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht162cm，Wt56kg，T38.0℃，P86次／min，R23次/min，BP127mmHg/82mmHg。 (2)患者神志清，精神可，自主体位，对答切题，检查合作。呼吸运动不受限，胸廓扩张度好。 (3)听诊：患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，HR86次/min，律齐，未及心脏病理性杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallanpati分级Ⅰ级，头颈部活动度好，甲颏距6cm，无缺齿、义齿及活动性牙齿，插管条件好。 (5)患者可配合完成深呼气、深吸气及屏气实验，无明显气管受压及气管移位等现象。 ＜4.实验室检查和影像学检查 (1)入院
胸部CT：前上纵隔内可见一3.5cm×2cm软组织密度灶，病灶境界尚清楚，轻度强化，余两肺野未见异常密度影。两肺门区未见异常。所示气管支气管影正常，纵隔内未见异常增大的淋巴结。纵隔内血管影正常。诊断意见：强纵隔占位，拟胸腺瘤可能。 (2)胸部X线：两肺纹理增多增粗，右肺门饱满，主动脉迂曲，结合临床及CT检查。 (3)血常规检查、血生化检查及凝血功能检查未见明显异常。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期行全麻下纵隔肿瘤切除术，改善患者重症肌无力症状。 (2)完善术前检查及术前准备，评估患者肌力情况。进入手术室后予以常规麻醉监护（血压、心电图及氧饱和监测），开放外周静脉通路补液，并予以咪唑安定2mg静脉注射行术前镇静，密切观察生命体征及患者呼吸、肌力情况。 (3)插管前准备，气管导管选取35#左侧双腔支气管导管，双腔管定型备用，备石蜡油润滑，备纤支镜定位，听诊器听诊呼吸音。 (4)充分供氧后，予以丙泊酚110mg、瑞芬太尼1mg、舒芬太尼20μg，地塞米松10mg行快速静脉诱导，面罩通气等级I级，经喉镜明视下顺利暴露声门，经口插入35#左侧双腔支气管导管，插管过程顺利，无阻力，气管导管固定28cm处，并通过纤支镜观察调整气管导管位置。听诊双肺呼吸音对称，支气管导管位置良好，予以连接呼吸机行机械控制通气。双肺通气呼吸机参数设置：VT425ml，频率12次/min，PEEP6cmHO，气道压波动于16～18cmHO;单肺通气呼吸机参数设置：VT325ml，频率15次/min，PEEP6cmHO，气道压波动于18～21cmHO，单肺通气15min后患者SpO仍能维持95%以上。术中七氟醚维持镇静，瑞芬太尼泵注维持镇痛。 (5)术中行肌松监测（尺神经刺激监测拇指收缩情况），观察TOF值。 (6)患者被顺利地切除前纵隔占位性病变组织后予复苏，苏醒过程行肌松监测，待肌力恢复(TOF恢复到25%以上)，呼吸恢复好，SPO脱氧情况下可维持95%以上予以拔管。 (7)恢复术后恢复良好，顺利出院。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，46岁，因\"双眼抬举无力伴四肢无力6月余\"来我院就诊。患者6月前因首发上诉症状至我院中医科就诊，完善相关检查，结合患者胸部CT及四肢肌电图+神经传导+重复电刺激结果，以及新斯的明实验结果，诊断患者为\"重症肌无力，合并胸腺瘤\"。当时经神经内科及胸外科会诊，建议予以口服药物治疗，待患者病情稳定并进一步排除手术禁忌后考虑手术治疗。患者药物治疗后重症肌无力症状改善，但自述仍伴有左胸前区隐痛，现为进一步手术治疗，拟\"纵隔肿物\"收治。 患者发病来神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便无殊，体重无明显增减。 ＜2.既往史 患者子宫肌瘤病史10余年，未手术治疗；10年前右侧乳腺纤维腺瘤手术病史；否认重大心、肺、脑、血管疾病及手术史，否认外伤及药物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht162cm，Wt56kg，T38.0℃，P86次／min，R23次/min，BP127mmHg/82mmHg。 (2)患者神志清，精神可，自主体位，对答切题，检查合作。呼吸运动不受限，胸廓扩张度好。 (3)听诊：患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，HR86次/min，律齐，未及心脏病理性杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallanpati分级Ⅰ级，头颈部活动度好，甲颏距6cm，无缺齿、义齿及活动性牙齿，插管条件好。 (5)患者可配合完成深呼气、深吸气及屏气实验，无明显气管受压及气管移位等现象。 ＜4.实验室检查和影像学检查 (1)入院
胸部CT：前上纵隔内可见一3.5cm×2cm软组织密度灶，病灶境界尚清楚，轻度强化，余两肺野未见异常密度影。两肺门区未见异常。所示气管支气管影正常，纵隔内未见异常增大的淋巴结。纵隔内血管影正常。诊断意见：强纵隔占位，拟胸腺瘤可能。 (2)胸部X线：两肺纹理增多增粗，右肺门饱满，主动脉迂曲，结合临床及CT检查。 (3)血常规检查、血生化检查及凝血功能检查未见明显异常。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期行全麻下纵隔肿瘤切除术，改善患者重症肌无力症状。 (2)完善术前检查及术前准备，评估患者肌力情况。进入手术室后予以常规麻醉监护（血压、心电图及氧饱和监测），开放外周静脉通路补液，并予以咪唑安定2mg静脉注射行术前镇静，密切观察生命体征及患者呼吸、肌力情况。 (3)插管前准备，气管导管选取35#左侧双腔支气管导管，双腔管定型备用，备石蜡油润滑，备纤支镜定位，听诊器听诊呼吸音。 (4)充分供氧后，予以丙泊酚110mg、瑞芬太尼1mg、舒芬太尼20μg，地塞米松10mg行快速静脉诱导，面罩通气等级I级，经喉镜明视下顺利暴露声门，经口插入35#左侧双腔支气管导管，插管过程顺利，无阻力，气管导管固定28cm处，并通过纤支镜观察调整气管导管位置。听诊双肺呼吸音对称，支气管导管位置良好，予以连接呼吸机行机械控制通气。双肺通气呼吸机参数设置：VT425ml，频率12次/min，PEEP6cmHO，气道压波动于16～18cmHO;单肺通气呼吸机参数设置：VT325ml，频率15次/min，PEEP6cmHO，气道压波动于18～21cmHO，单肺通气15min后患者SpO仍能维持95%以上。术中七氟醚维持镇静，瑞芬太尼泵注维持镇痛。 (5)术中行肌松监测（尺神经刺激监测拇指收缩情况），观察TOF值。 (6)患者被顺利地切除前纵隔占位性病变组织后予复苏，苏醒过程行肌松监测，待肌力恢复(TOF恢复到25%以上)，呼吸恢复好，SPO脱氧情况下可维持95%以上予以拔管。 (7)恢复术后恢复良好，顺利出院。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，71岁。因\"颈部出现进行性增大肿块40年，近2年呼吸窘迫\"就诊。患者颈部无明显诱因下出现进行性增大肿块40年，无红肿无疼痛，长期未予以正规随访治疗。近2年余患者逐渐出现胸闷气促、吞咽困难及饮水呛咳，夜间无法平卧，需垫高两个枕头或侧卧休息。近1日来呼吸窘迫进一步加重，至外院急诊就诊，予以糖皮质类激素静脉注射及吸氧治疗后症状略好转，紧急转至我院行进一步治疗。此次发病以来患者神清，精神尚可，胃纳可，夜眠差，二便无殊，近期体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht146cm，Wt48kg，T37.1℃，P80次/min，R24次/min，较浅快，BP132mmHg/65mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。鼻吸氧5L／min时，SpO维持于97%～98%。屏气试验无法配合完成。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，可闻及喘鸣音，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)颈部可见一肿块，质软，不可推动。气管明显向左侧移位。 (6)患者因呼吸窘迫，需半卧位吸氧，入院后未下床活动。自述症状加重前，活动好，能够完成重体力劳动（务农）。 (7)自入院至今未进食饮水。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)颈部B超：右甲状腺占位伴液化及钙化，左甲状腺多发结节。 (2)胸片：所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。气管明显受压左偏，气管下段变窄。右上纵隔增宽。心脏形态大小未见异常。两膈光整，两肋膈脚锐利。肺门形态大小位置未见异常。右侧胸膜局部增厚，右肺中野外带小结节。 (3)颈
胸部CT：纵隔内淋巴结增大，中纵隔及隆突内囊性病灶，或为增大淋巴结囊变（相应水平气管明显受压）。右侧甲状腺占位伴钙化，右下肺小结节灶（见图14-1～图14-4）。 (4)心电图：左室高电压，肢体导联QRS波低电压倾向，V1-V3rS型，R波递增不良，T波变化。 (5)心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF59%。 (6)动脉血气：pH值7.43，PaO26.70kPa，PaCO6.34kPa，SaO99.6%，HCO29.0mmol／l，BE5.8mmol／L。 (7)甲状腺功能：正常范围。 ＜5.治疗方案 (1)拟急诊于全麻下行胸骨后巨大甲状腺肿切除术解除肿块对于患者气道的压迫，改善其通气状况。 (2)患者进入手术室后，因巨大的肿瘤压迫气管无法平卧，只能取半卧位，即刻为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路，局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。 (3)麻醉诱导在体外循环保护下实施，于麻醉诱导前局麻下手术暴露股动静脉以备紧急体外循环插管用。 (4)充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg、罗库溴铵30mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg诱导，面罩通气Ⅰ级，在Glidescope可视喉镜的辅助下暴露声门，经口顺利插入ID6.0普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿25cm处，并通过纤支镜观察定位导管顺利通过气管狭窄处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量400ml、呼吸频率12次／min、PEEP5cmHO，气道压维持于16～17cmHO。 (5)术中见颈部及胸骨后肿块达10cm×6cm×6cm，压迫中下段气管（见图14-5～图14-6）。 (6)术毕利用纤支镜观察气管压迫部位未出现明显软化塌陷，决定拔除气管导管，拔管后吸氧3L/min，SpO维持于98%。 (7)术后第一天下床活动，无胸闷气促不适，术后两周顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，71岁。因\"颈部出现进行性增大肿块40年，近2年呼吸窘迫\"就诊。患者颈部无明显诱因下出现进行性增大肿块40年，无红肿无疼痛，长期未予以正规随访治疗。近2年余患者逐渐出现胸闷气促、吞咽困难及饮水呛咳，夜间无法平卧，需垫高两个枕头或侧卧休息。近1日来呼吸窘迫进一步加重，至外院急诊就诊，予以糖皮质类激素静脉注射及吸氧治疗后症状略好转，紧急转至我院行进一步治疗。此次发病以来患者神清，精神尚可，胃纳可，夜眠差，二便无殊，近期体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht146cm，Wt48kg，T37.1℃，P80次/min，R24次/min，较浅快，BP132mmHg/65mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。鼻吸氧5L／min时，SpO维持于97%～98%。屏气试验无法配合完成。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，可闻及喘鸣音，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)颈部可见一肿块，质软，不可推动。气管明显向左侧移位。 (6)患者因呼吸窘迫，需半卧位吸氧，入院后未下床活动。自述症状加重前，活动好，能够完成重体力劳动（务农）。 (7)自入院至今未进食饮水。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)颈部B超：右甲状腺占位伴液化及钙化，左甲状腺多发结节。 (2)胸片：所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。气管明显受压左偏，气管下段变窄。右上纵隔增宽。心脏形态大小未见异常。两膈光整，两肋膈脚锐利。肺门形态大小位置未见异常。右侧胸膜局部增厚，右肺中野外带小结节。 (3)颈
胸部CT：纵隔内淋巴结增大，中纵隔及隆突内囊性病灶，或为增大淋巴结囊变（相应水平气管明显受压）。右侧甲状腺占位伴钙化，右下肺小结节灶（见图14-1～图14-4）。 (4)心电图：左室高电压，肢体导联QRS波低电压倾向，V1-V3rS型，R波递增不良，T波变化。 (5)心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF59%。 (6)动脉血气：pH值7.43，PaO26.70kPa，PaCO6.34kPa，SaO99.6%，HCO29.0mmol／l，BE5.8mmol／L。 (7)甲状腺功能：正常范围。 ＜5.治疗方案 (1)拟急诊于全麻下行胸骨后巨大甲状腺肿切除术解除肿块对于患者气道的压迫，改善其通气状况。 (2)患者进入手术室后，因巨大的肿瘤压迫气管无法平卧，只能取半卧位，即刻为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路，局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。 (3)麻醉诱导在体外循环保护下实施，于麻醉诱导前局麻下手术暴露股动静脉以备紧急体外循环插管用。 (4)充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg、罗库溴铵30mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg诱导，面罩通气Ⅰ级，在Glidescope可视喉镜的辅助下暴露声门，经口顺利插入ID6.0普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿25cm处，并通过纤支镜观察定位导管顺利通过气管狭窄处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量400ml、呼吸频率12次／min、PEEP5cmHO，气道压维持于16～17cmHO。 (5)术中见颈部及胸骨后肿块达10cm×6cm×6cm，压迫中下段气管（见图14-5～图14-6）。 (6)术毕利用纤支镜观察气管压迫部位未出现明显软化塌陷，决定拔除气管导管，拔管后吸氧3L/min，SpO维持于98%。 (7)术后第一天下床活动，无胸闷气促不适，术后两周顺利出院。 诊断依据有哪些？

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