医学猫> 麻醉学正副高级职称主任医师面审真题>

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，69岁。因\"反复出现活动后胸闷气急不适2月余\"，患者休息后能逐渐缓解，同时伴夜间阵发性呼吸困难，坐起后有所缓解，无明显胸痛，无恶心呕吐，无头晕黑矇，无端坐呼吸等不适。患者1周前至当地医院就诊，行冠脉CTA示\"冠脉一支多发混合斑块形成，管腔重度狭窄，LAD远段浅表型心肌桥\"，予扩冠、抗血小板、调脂、利尿等治疗。现患者为求进一步诊疗，来我院就诊，拟\"冠心病\"收入病房。 追问病史，患者自诉20年前曾有心肌梗死发作，经保守治疗好转，未复查。 病程中，患者神清，精神尚可，胃纳可，夜眠差，二便无殊，体重无明显变化。 ＜2.既往史 20年前曾有心肌梗死发作，经保守治疗好转，未复查。糖尿病史多年，目前服用拜糖苹及来得时（甘精胰岛素注射液）夜晚皮下注射，控制可。对辅酶Q10过敏。否认哮喘病史，否认手术外伤史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht175cm，Wt69kg，T37.0℃，P88次／min，R20次／min，BP91mmHg/60mmHg。 (2)患者神清，精神可，双肺呼吸音清，HR88次/min，律齐，未闻及明显杂音，双下肢无水肿，四肢肌力正常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心肌蛋白：CK-MB1.1ng/ml，肌红蛋白定量31.1ng/ml，肌钙蛋白10.07ng／ml。 (2)氨基末端B型利钠肽前体：12371.0μg／ml。 (3)胸片：两肺纹理增多模糊，右肺门影增浓。心影增大。主动脉迂曲钙化。 (4)胸部CT平扫：两肺纹理增多，两上肺散在条索灶，右侧少量胸腔积液。 (5)心电图：完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。 (6)心脏彩超：左房内径47mm，左室舒张末期内径64mm，左室收缩末期内径52mm，左室壁节段活动异常，中度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣轻微反流，心功能不全，EF37%，PA45mmHg。 (7)冠脉造影：LM正常；LAD近段、中远段弥漫性70%～90%狭窄；LCX近中段70%～99%弥漫性狭窄伴钙化；RCA全程弥漫性狭窄伴钙化病变。 (8)四肢血管超声：右侧颈动脉及左侧颈总动脉斑块形成，狭窄率＜50%，左侧颈内动脉起始处斑块形成，狭窄率显示不清，左侧颈总动脉阻力指数增高，双侧下肢动脉斑块形成，双侧腘动脉以下末梢动脉流速减低供血不足。 (9)上腹部CT平扫：肝内低密度影，囊肿可能，左肾小结石，左肾囊肿可能。腹腔、肾周脂肪间隙模糊，腹膜后多发淋巴结影显示；腹主动脉、肾动脉壁钙化。 (10)盆腔CT平扫：前列腺增大伴钙化，左侧精囊腺稍饱满。腹主动脉及双侧髂动脉及其分支壁钙化。盆底软组织水肿。 (11)PET-CT：心尖、左室前壁、下壁、左室外侧壁局部心肌缺血，左室前壁及下壁心肌代谢与灌注不匹配(75%)，提示缺血心肌活力存在；左室心腔扩大。左室功能EF值降低(19%)。 (12)肺通气功能：正常。 ＜5.治疗方案 (1)拟全麻下行体外循环下冠状动脉旁路移植(CABG)+二尖瓣成形术(MVP)。 (2)患者进入手术室后，常规心电监护，BP130mmHg／70mmHg，HR78次/min，SpO100%，建立外周静脉通路，予咪唑安定1mg、舒芬太尼5μg静脉推注，查ACT：196s，静脉血气示\"pH值7.429，BE9.0mmol/L,Hb15.1g/L,Hct46.2%mmol／L,K4.7mmol／L,Ca1.13mmol／L\"，面罩供氧，局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。 (3)充分预供氧后，予以丙泊酚120mg、罗库溴铵45mg、舒芬太尼15ug、地塞米松10mg、甲强龙80mg诱导，普通喉镜辅助下暴露声门，经口顺利插入ID7.5普通气管导管。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量475ml、呼吸频率12次／min。后于右颈内静脉置入Swan-Ganz漂浮导管，测得心脏指数(CD1.1，SvO64%，肺动脉收缩压／肺动脉舒张压(PASP/PADP)40mmHg/22mmHg。 (4)食道超声见二尖瓣中度反流。予肝素200mg后，查ACT:698s，于右侧腋动脉插供血管，上下腔插管建立体外循环，室颤下行搭桥十二尖瓣成形术。术中发现心尖区室壁瘤直径5cm，予以切除。于心脏表面置临时起搏器，逐步停止体外循环，食道超声示二尖瓣轻微反流，室间隔区域收缩差，流量SVG109ml／min，吸入浓度(PI)3.2。停体外循环困难，血压波动于60mmHg/40mmHg，食道超声提示二尖瓣轻度反流，室间隔收缩差，遂自左侧腹股沟置入（主动脉内球囊反搏）(IABP)，随后停体外循环成功，DA8μg/(kg·min),NTG0.1μg/(kg·min),MiliN0.3μg／(kg·min),AD0.4患者μg/(kg·min)，术中输注乳酸钠林格1000ml，琥珀酰明胶1000ml，少浆血4IU，血浆400ml，术毕BP90mmHg/60mmHg,HR109次／minCVP8mmHg,PA34mmHg／15mmHg,PCWP13mmHg,CI2.3，SvO70%，尿量1000ml。血气分析：pH值7.330，BE4rnmol／L，K4.0mmol／L，Ca1.12rnmol／L,Hb10.2g/L,Hct30%。 (5)术后第一天拔除气管导管，术后第三天拔除IABP，术后两周顺利出院。 诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，69岁。因\"反复出现活动后胸闷气急不适2月余\"，患者休息后能逐渐缓解，同时伴夜间阵发性呼吸困难，坐起后有所缓解，无明显胸痛，无恶心呕吐，无头晕黑矇，无端坐呼吸等不适。患者1周前至当地医院就诊，行冠脉CTA示\"冠脉一支多发混合斑块形成，管腔重度狭窄，LAD远段浅表型心肌桥\"，予扩冠、抗血小板、调脂、利尿等治疗。现患者为求进一步诊疗，来我院就诊，拟\"冠心病\"收入病房。 追问病史，患者自诉20年前曾有心肌梗死发作，经保守治疗好转，未复查。 病程中，患者神清，精神尚可，胃纳可，夜眠差，二便无殊，体重无明显变化。 ＜2.既往史 20年前曾有心肌梗死发作，经保守治疗好转，未复查。糖尿病史多年，目前服用拜糖苹及来得时（甘精胰岛素注射液）夜晚皮下注射，控制可。对辅酶Q10过敏。否认哮喘病史，否认手术外伤史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht175cm，Wt69kg，T37.0℃，P88次／min，R20次／min，BP91mmHg/60mmHg。 (2)患者神清，精神可，双肺呼吸音清，HR88次/min，律齐，未闻及明显杂音，双下肢无水肿，四肢肌力正常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心肌蛋白：CK-MB1.1ng/ml，肌红蛋白定量31.1ng/ml，肌钙蛋白10.07ng／ml。 (2)氨基末端B型利钠肽前体：12371.0μg／ml。 (3)胸片：两肺纹理增多模糊，右肺门影增浓。心影增大。主动脉迂曲钙化。 (4)胸部CT平扫：两肺纹理增多，两上肺散在条索灶，右侧少量胸腔积液。 (5)心电图：完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。 (6)心脏彩超：左房内径47mm，左室舒张末期内径64mm，左室收缩末期内径52mm，左室壁节段活动异常，中度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣轻微反流，心功能不全，EF37%，PA45mmHg。 (7)冠脉造影：LM正常；LAD近段、中远段弥漫性70%～90%狭窄；LCX近中段70%～99%弥漫性狭窄伴钙化；RCA全程弥漫性狭窄伴钙化病变。 (8)四肢血管超声：右侧颈动脉及左侧颈总动脉斑块形成，狭窄率＜50%，左侧颈内动脉起始处斑块形成，狭窄率显示不清，左侧颈总动脉阻力指数增高，双侧下肢动脉斑块形成，双侧腘动脉以下末梢动脉流速减低供血不足。 (9)上腹部CT平扫：肝内低密度影，囊肿可能，左肾小结石，左肾囊肿可能。腹腔、肾周脂肪间隙模糊，腹膜后多发淋巴结影显示；腹主动脉、肾动脉壁钙化。 (10)盆腔CT平扫：前列腺增大伴钙化，左侧精囊腺稍饱满。腹主动脉及双侧髂动脉及其分支壁钙化。盆底软组织水肿。 (11)PET-CT：心尖、左室前壁、下壁、左室外侧壁局部心肌缺血，左室前壁及下壁心肌代谢与灌注不匹配(75%)，提示缺血心肌活力存在；左室心腔扩大。左室功能EF值降低(19%)。 (12)肺通气功能：正常。 ＜5.治疗方案 (1)拟全麻下行体外循环下冠状动脉旁路移植(CABG)+二尖瓣成形术(MVP)。 (2)患者进入手术室后，常规心电监护，BP130mmHg／70mmHg，HR78次/min，SpO100%，建立外周静脉通路，予咪唑安定1mg、舒芬太尼5μg静脉推注，查ACT：196s，静脉血气示\"pH值7.429，BE9.0mmol/L,Hb15.1g/L,Hct46.2%mmol／L,K4.7mmol／L,Ca1.13mmol／L\"，面罩供氧，局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。 (3)充分预供氧后，予以丙泊酚120mg、罗库溴铵45mg、舒芬太尼15ug、地塞米松10mg、甲强龙80mg诱导，普通喉镜辅助下暴露声门，经口顺利插入ID7.5普通气管导管。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量475ml、呼吸频率12次／min。后于右颈内静脉置入Swan-Ganz漂浮导管，测得心脏指数(CD1.1，SvO64%，肺动脉收缩压／肺动脉舒张压(PASP/PADP)40mmHg/22mmHg。 (4)食道超声见二尖瓣中度反流。予肝素200mg后，查ACT:698s，于右侧腋动脉插供血管，上下腔插管建立体外循环，室颤下行搭桥十二尖瓣成形术。术中发现心尖区室壁瘤直径5cm，予以切除。于心脏表面置临时起搏器，逐步停止体外循环，食道超声示二尖瓣轻微反流，室间隔区域收缩差，流量SVG109ml／min，吸入浓度(PI)3.2。停体外循环困难，血压波动于60mmHg/40mmHg，食道超声提示二尖瓣轻度反流，室间隔收缩差，遂自左侧腹股沟置入（主动脉内球囊反搏）(IABP)，随后停体外循环成功，DA8μg/(kg·min),NTG0.1μg/(kg·min),MiliN0.3μg／(kg·min),AD0.4患者μg/(kg·min)，术中输注乳酸钠林格1000ml，琥珀酰明胶1000ml，少浆血4IU，血浆400ml，术毕BP90mmHg/60mmHg,HR109次／minCVP8mmHg,PA34mmHg／15mmHg,PCWP13mmHg,CI2.3，SvO70%，尿量1000ml。血气分析：pH值7.330，BE4rnmol／L，K4.0mmol／L，Ca1.12rnmol／L,Hb10.2g/L,Hct30%。 (5)术后第一天拔除气管导管，术后第三天拔除IABP，术后两周顺利出院。 该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，80岁。因\"反复胸闷胸痛2天，加重6h余\"就诊。患者24h前睡眠过程中出现胸闷胸痛不适，含服\"保心丸\"1h后上述症状逐步缓解。今晨5点患者再次出现胸闷胸痛不适，并且持续不缓解，胸痛主要位于胸骨中下段，伴双下肢无力，无大汗，心慌，肩背部放射痛，无头晕黑矇。遂至我院急诊科查心电图提示： (1)室性早搏。 (2)ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高)。 (3)VR/S>1。 心肌蛋白CK-MB定量101ng／ml，肌红蛋白定量254ng/ml，肌钙蛋白I78.12ng／ml。立即给予口服阿司匹林肠溶片300mg，波立维300mg，同时微泵泵入异舒吉扩冠，皮下注射低分子肝素1支，患者自觉胸闷胸痛症状逐步缓解。病程中患者无双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难。收入病房后行CAG检查发现：LM远端90%狭窄，LAD开口80%狭窄，中段70%狭窄，LCX开口95%狭窄，RCA近中段40%狭窄，PDA开口70%狭窄。患者为明确的冠脉\"三支病变\"，建议转入心脏外科行冠状动脉旁路移植（简称\"搭桥\"）手术。 ＜2.既往史 10年前患者曾于我院行CAG+PCI术，当时发现中间支中段90%狭窄，放置支架。另患者有高血压病史，血压最高曾达200mmHg／110mmHg，血压平时控制于140mmHg/80mmHg左右。糖尿病史5年，未规律服药。3年前本院头颅MRI证实有脑梗。慢性肾病史4年，具体不详。患者长期患有老慢支，间断服用阿斯美对症处理。否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht170cm，Wt73kg，T37.1℃，P80次／min，R17次／min，较浅快，BP135mmHg/85mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查能配合。鼻吸氧5L/min时，SpO维持于93%～95%。屏气试验无法配合完成。 (3)听诊患者双肺R音略粗，未及干、湿啰音哮鸣音，律不齐，可闻及5～8个早搏／min，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。有缺齿、义齿。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 (1)心肌蛋白CK-MB定量101ng/ml，肌红蛋白定量254ng／ml，肌钙蛋白I78.12ng／ml。 (2)胸片：两肺纹理增多增粗紊乱模糊，两下肺渗出考虑；两侧胸膜反应；纵隔增宽；心影增大，主动脉迂曲。 (3)心电图：①室性早搏；②ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高)；③VR/S>1。 (4)心脏彩超：LA43，LV53/37，室间隔中下段和心尖部收缩活动明显减弱，二尖瓣主动脉瓣轻中度反流，轻度三尖瓣反流，估测肺动脉压57mmHg，EF56%。 (5)血常规正常范围，Bs6.79mmol/L，Cr177μmol／L，BUN8.8μmol/L，BUA483μmol／L，BNP3392pg/ml。 (6)血管造影：LM远端90%狭窄，LAD开口80%狭窄，中段70%狭窄，LCX开口95%狭窄，RCA近中段40%狭窄，PDA开口70%狭窄。 ＜5.治疗方案 (1)拟全麻下行非体外循环冠状动脉旁路移植术。 (2)患者进入手术室后，即刻为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路，抽取血样行血气分析，给予镇静药物咪达唑仑2mg和舒芬太尼5μg，并在局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。 (3)麻醉诱导：充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚60mg、罗库溴铵40mg、舒芬太尼10μg、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，经口顺利插入ID7.50普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量500ml、呼吸频率12bpm/min、气道压维持于16～17cmHO。常规右侧颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz漂浮导管，监测得肺动脉压35cmHO／13cmHO。初始化SvO75%，CCI2.2。 (4)胸部正中切口进胸，术中取左侧大隐静脉(SVG)并游离左侧乳内动脉(LIMA)制备血管桥，半量肝素化后行LIMA-LAD，Aorta-SVG-OM不停跳搭桥，测桥血管流量满意后鱼精蛋白拮抗，复查血气分析，严密止血排查出血点，缝合心包，逐层关胸。患者带管回心外科ICU病房。麻醉维持期常规微泵维持多巴胺、硝酸甘油、米力农三种血管活性药物，加上瑞芬太尼、顺式阿曲库铵和异丙酚维持麻醉深度。循环波动时以手推去氧肾上腺素40～80μg/次，去甲肾上腺素20～40μg/次，硝酸甘油50～100μg/次；甚至肾上腺素10～20μg/次为首选，辅以微泵背景剂量调整。应注意：①取乳内动脉时通常使用胸骨撑开器，后者在撑开一侧胸腔的同时压迫心脏，降低心排，必须严密监测血压心电图ST段和肺动脉压的改变，结合SvO和CI的变化，调整硝酸甘油及米力农剂量，以保证有效心排和心肌收缩，避免心功能进一步恶化。②在搭桥期间，心脏被多次搬动，并需要在搭桥部位放置固定器，固定局部心室表面以便于血管缝合。这些操作也会限制心脏收缩，对心功能有不同程度影响，甚至引起急性二尖瓣反流影响循环。此期间要观察心脏表面收缩频率、幅度和协调性，结合ST段和CI变化，调整血管活性药物用量，必要时改变患者体位也有利于缓解血压波动。本例患者在搭完LIMA-LAD后视心率逐步开大多巴胺至5mg/(kg·min)，减少手推药的用量，根据CVP和ST段变化调整硝酸甘油微泵，根据肺动脉压和CI调整米力农微泵。而在搭桥整体血管流量满意后逐步减少两者用量至0.03μg/(kg·mi

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，80岁。因\"反复胸闷胸痛2天，加重6h余\"就诊。患者24h前睡眠过程中出现胸闷胸痛不适，含服\"保心丸\"1h后上述症状逐步缓解。今晨5点患者再次出现胸闷胸痛不适，并且持续不缓解，胸痛主要位于胸骨中下段，伴双下肢无力，无大汗，心慌，肩背部放射痛，无头晕黑矇。遂至我院急诊科查心电图提示： (1)室性早搏。 (2)ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高)。 (3)VR/S>1。 心肌蛋白CK-MB定量101ng／ml，肌红蛋白定量254ng/ml，肌钙蛋白I78.12ng／ml。立即给予口服阿司匹林肠溶片300mg，波立维300mg，同时微泵泵入异舒吉扩冠，皮下注射低分子肝素1支，患者自觉胸闷胸痛症状逐步缓解。病程中患者无双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难。收入病房后行CAG检查发现：LM远端90%狭窄，LAD开口80%狭窄，中段70%狭窄，LCX开口95%狭窄，RCA近中段40%狭窄，PDA开口70%狭窄。患者为明确的冠脉\"三支病变\"，建议转入心脏外科行冠状动脉旁路移植（简称\"搭桥\"）手术。 ＜2.既往史 10年前患者曾于我院行CAG+PCI术，当时发现中间支中段90%狭窄，放置支架。另患者有高血压病史，血压最高曾达200mmHg／110mmHg，血压平时控制于140mmHg/80mmHg左右。糖尿病史5年，未规律服药。3年前本院头颅MRI证实有脑梗。慢性肾病史4年，具体不详。患者长期患有老慢支，间断服用阿斯美对症处理。否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht170cm，Wt73kg，T37.1℃，P80次／min，R17次／min，较浅快，BP135mmHg/85mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查能配合。鼻吸氧5L/min时，SpO维持于93%～95%。屏气试验无法配合完成。 (3)听诊患者双肺R音略粗，未及干、湿啰音哮鸣音，律不齐，可闻及5～8个早搏／min，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。有缺齿、义齿。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 (1)心肌蛋白CK-MB定量101ng/ml，肌红蛋白定量254ng／ml，肌钙蛋白I78.12ng／ml。 (2)胸片：两肺纹理增多增粗紊乱模糊，两下肺渗出考虑；两侧胸膜反应；纵隔增宽；心影增大，主动脉迂曲。 (3)心电图：①室性早搏；②ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高)；③VR/S>1。 (4)心脏彩超：LA43，LV53/37，室间隔中下段和心尖部收缩活动明显减弱，二尖瓣主动脉瓣轻中度反流，轻度三尖瓣反流，估测肺动脉压57mmHg，EF56%。 (5)血常规正常范围，Bs6.79mmol/L，Cr177μmol／L，BUN8.8μmol/L，BUA483μmol／L，BNP3392pg/ml。 (6)血管造影：LM远端90%狭窄，LAD开口80%狭窄，中段70%狭窄，LCX开口95%狭窄，RCA近中段40%狭窄，PDA开口70%狭窄。 ＜5.治疗方案 (1)拟全麻下行非体外循环冠状动脉旁路移植术。 (2)患者进入手术室后，即刻为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路，抽取血样行血气分析，给予镇静药物咪达唑仑2mg和舒芬太尼5μg，并在局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。 (3)麻醉诱导：充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚60mg、罗库溴铵40mg、舒芬太尼10μg、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，经口顺利插入ID7.50普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量500ml、呼吸频率12bpm/min、气道压维持于16～17cmHO。常规右侧颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz漂浮导管，监测得肺动脉压35cmHO／13cmHO。初始化SvO75%，CCI2.2。 (4)胸部正中切口进胸，术中取左侧大隐静脉(SVG)并游离左侧乳内动脉(LIMA)制备血管桥，半量肝素化后行LIMA-LAD，Aorta-SVG-OM不停跳搭桥，测桥血管流量满意后鱼精蛋白拮抗，复查血气分析，严密止血排查出血点，缝合心包，逐层关胸。患者带管回心外科ICU病房。麻醉维持期常规微泵维持多巴胺、硝酸甘油、米力农三种血管活性药物，加上瑞芬太尼、顺式阿曲库铵和异丙酚维持麻醉深度。循环波动时以手推去氧肾上腺素40～80μg/次，去甲肾上腺素20～40μg/次，硝酸甘油50～100μg/次；甚至肾上腺素10～20μg/次为首选，辅以微泵背景剂量调整。应注意：①取乳内动脉时通常使用胸骨撑开器，后者在撑开一侧胸腔的同时压迫心脏，降低心排，必须严密监测血压心电图ST段和肺动脉压的改变，结合SvO和CI的变化，调整硝酸甘油及米力农剂量，以保证有效心排和心肌收缩，避免心功能进一步恶化。②在搭桥期间，心脏被多次搬动，并需要在搭桥部位放置固定器，固定局部心室表面以便于血管缝合。这些操作也会限制心脏收缩，对心功能有不同程度影响，甚至引起急性二尖瓣反流影响循环。此期间要观察心脏表面收缩频率、幅度和协调性，结合ST段和CI变化，调整血管活性药物用量，必要时改变患者体位也有利于缓解血压波动。本例患者在搭完LIMA-LAD后视心率逐步开大多巴胺至5mg/(kg·min)，减少手推药的用量，根据CVP和ST段变化调整硝酸甘油微泵，根据肺动脉压和CI调整米力农微泵。而在搭桥整体血管流量满意后逐步减少两者用量至0.03μg/(kg·mi

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，80岁。因\"反复胸闷胸痛2天，加重6h余\"就诊。患者24h前睡眠过程中出现胸闷胸痛不适，含服\"保心丸\"1h后上述症状逐步缓解。今晨5点患者再次出现胸闷胸痛不适，并且持续不缓解，胸痛主要位于胸骨中下段，伴双下肢无力，无大汗，心慌，肩背部放射痛，无头晕黑矇。遂至我院急诊科查心电图提示： (1)室性早搏。 (2)ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高)。 (3)VR/S>1。 心肌蛋白CK-MB定量101ng／ml，肌红蛋白定量254ng/ml，肌钙蛋白I78.12ng／ml。立即给予口服阿司匹林肠溶片300mg，波立维300mg，同时微泵泵入异舒吉扩冠，皮下注射低分子肝素1支，患者自觉胸闷胸痛症状逐步缓解。病程中患者无双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难。收入病房后行CAG检查发现：LM远端90%狭窄，LAD开口80%狭窄，中段70%狭窄，LCX开口95%狭窄，RCA近中段40%狭窄，PDA开口70%狭窄。患者为明确的冠脉\"三支病变\"，建议转入心脏外科行冠状动脉旁路移植（简称\"搭桥\"）手术。 ＜2.既往史 10年前患者曾于我院行CAG+PCI术，当时发现中间支中段90%狭窄，放置支架。另患者有高血压病史，血压最高曾达200mmHg／110mmHg，血压平时控制于140mmHg/80mmHg左右。糖尿病史5年，未规律服药。3年前本院头颅MRI证实有脑梗。慢性肾病史4年，具体不详。患者长期患有老慢支，间断服用阿斯美对症处理。否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht170cm，Wt73kg，T37.1℃，P80次／min，R17次／min，较浅快，BP135mmHg/85mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查能配合。鼻吸氧5L/min时，SpO维持于93%～95%。屏气试验无法配合完成。 (3)听诊患者双肺R音略粗，未及干、湿啰音哮鸣音，律不齐，可闻及5～8个早搏／min，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。有缺齿、义齿。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 (1)心肌蛋白CK-MB定量101ng/ml，肌红蛋白定量254ng／ml，肌钙蛋白I78.12ng／ml。 (2)胸片：两肺纹理增多增粗紊乱模糊，两下肺渗出考虑；两侧胸膜反应；纵隔增宽；心影增大，主动脉迂曲。 (3)心电图：①室性早搏；②ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高)；③VR/S>1。 (4)心脏彩超：LA43，LV53/37，室间隔中下段和心尖部收缩活动明显减弱，二尖瓣主动脉瓣轻中度反流，轻度三尖瓣反流，估测肺动脉压57mmHg，EF56%。 (5)血常规正常范围，Bs6.79mmol/L，Cr177μmol／L，BUN8.8μmol/L，BUA483μmol／L，BNP3392pg/ml。 (6)血管造影：LM远端90%狭窄，LAD开口80%狭窄，中段70%狭窄，LCX开口95%狭窄，RCA近中段40%狭窄，PDA开口70%狭窄。 ＜5.治疗方案 (1)拟全麻下行非体外循环冠状动脉旁路移植术。 (2)患者进入手术室后，即刻为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路，抽取血样行血气分析，给予镇静药物咪达唑仑2mg和舒芬太尼5μg，并在局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。 (3)麻醉诱导：充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚60mg、罗库溴铵40mg、舒芬太尼10μg、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，经口顺利插入ID7.50普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量500ml、呼吸频率12bpm/min、气道压维持于16～17cmHO。常规右侧颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz漂浮导管，监测得肺动脉压35cmHO／13cmHO。初始化SvO75%，CCI2.2。 (4)胸部正中切口进胸，术中取左侧大隐静脉(SVG)并游离左侧乳内动脉(LIMA)制备血管桥，半量肝素化后行LIMA-LAD，Aorta-SVG-OM不停跳搭桥，测桥血管流量满意后鱼精蛋白拮抗，复查血气分析，严密止血排查出血点，缝合心包，逐层关胸。患者带管回心外科ICU病房。麻醉维持期常规微泵维持多巴胺、硝酸甘油、米力农三种血管活性药物，加上瑞芬太尼、顺式阿曲库铵和异丙酚维持麻醉深度。循环波动时以手推去氧肾上腺素40～80μg/次，去甲肾上腺素20～40μg/次，硝酸甘油50～100μg/次；甚至肾上腺素10～20μg/次为首选，辅以微泵背景剂量调整。应注意：①取乳内动脉时通常使用胸骨撑开器，后者在撑开一侧胸腔的同时压迫心脏，降低心排，必须严密监测血压心电图ST段和肺动脉压的改变，结合SvO和CI的变化，调整硝酸甘油及米力农剂量，以保证有效心排和心肌收缩，避免心功能进一步恶化。②在搭桥期间，心脏被多次搬动，并需要在搭桥部位放置固定器，固定局部心室表面以便于血管缝合。这些操作也会限制心脏收缩，对心功能有不同程度影响，甚至引起急性二尖瓣反流影响循环。此期间要观察心脏表面收缩频率、幅度和协调性，结合ST段和CI变化，调整血管活性药物用量，必要时改变患者体位也有利于缓解血压波动。本例患者在搭完LIMA-LAD后视心率逐步开大多巴胺至5mg/(kg·min)，减少手推药的用量，根据CVP和ST段变化调整硝酸甘油微泵，根据肺动脉压和CI调整米力农微泵。而在搭桥整体血管流量满意后逐步减少两者用量至0.03μg/(kg·mi

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