- 癫狂是
- "余虽不敏，公不以为无似"中的"敏"意思是
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- 患者男，52岁。因“排尿困难半年，走路不稳1个月”就诊。内科查体：正常。神经系统查体：意识清楚，言语流利，脑神经及双上肢正常，双下肢关节位置觉及音叉振动觉减退，双侧肌力及肌张力正常，膝跳反射(+)，跖反射消失，龙贝格征(+)；浅感觉正常，病理征反射未引出。实验室检查：空腹血糖、贫血系列、肝功能、肾功能及脑脊液检查均正常。糖尿病性脊髓病变的分型包括
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- 一、病历资料
＜1.现病史
患者，男，66岁，因\"反复烧心30余年，腹泻10余年\"就诊。患者30余年前无明显诱因出现烧心，反复发作，每次持续时间不等，曾于外院就诊，钡餐检查示浅表性胃炎，予以胃黏膜保护药治疗，平时不规律服药，每次发作后服用胃黏膜保护药缓解，5年前曾于我院行GI检查示胃炎、胃扭转，十二指肠溃疡。近年来发作服用达喜即可缓解。10余年前出现腹泻，多于晨起时出现，进食牛奶或油腻食物容易诱发，每次间隔时间不等，大便不成形，最多3～4次/日，每日最大量约500ml，无腹痛、无腹胀、无反酸、无呕血，无水样便、无黑便、无黏液便，无贫血、乏力、黄疸，无周期性麻痹等。胰腺CT动态增强示\"①胰尾部胰岛细胞瘤可能大；②胰尾旁小结节，副脾可能大；③肝左叶小囊肿左肾囊肿；④附见：纵隔右移。左侧膈疝。\"现为进一步治疗，门诊拟\"胰尾占位\"收治入院。
自发病以来，患者精神尚可，胃纳欠佳，睡眠欠佳，近2年体重增加5kg。
＜2.既往史
有糖尿病病史15年，服用瑞格列奈片1mg po tid，盐酸吡格列酮片15mg po qd，伏格列波糖片0.2mg po qd控糖，血糖控制在空腹6～7mmol/L，餐后2h血糖13mmol/L左右。患者有心慌、出冷汗、手抖等低血糖发作症状，每年发作3～4次不等，常于午餐前发作，当时未监测血糖，进食后缓解。有高血压史20年，血压最高达170mmHg/100mmHg，平时服用氯沙坦钾片治疗，血压控制在130mmHg/80mmHg左右。有强直性脊柱炎病史8年，口服塞来昔布胶囊、白芍总苷胶囊治疗2年后明显好转。4年前有1次肝功能受损病史。有肾脏疾病史(有慢性肾炎病史45年，主要为蛋白尿，中药治疗至今)。否认肝炎、否认结核、否认伤寒、否认血吸虫传染病史。否认药物食物过敏史。否认手术外伤史，否认输血史。否认长期大量吸烟饮酒史。否认家族中糖尿病病史，否认其他遗传性疾病家族史。
＜3.体格检查
T36.8℃、P76次/min、R18次/min、BP140mmHg/80mmHg。患者神志清楚，呼吸平稳。皮肤黏膜无黄染。全身浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肠鸣音4次/min，腹软，无腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。移动性浊音(+)，肝、肾区叩击痛。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。
＜4.实验室和影像学检查
(1)
血常规：WBC7.9×10
/L，N74.1%，RBC5.37×10
/L，Hb160g/L，PLT225×10/L。
(2)尿常规：RBC3/μl，WBC4/μl，葡萄糖阳性(+++)。
(3)肝功能：ALT32IU/L，AST23IU/L，Glu6.27mmol/L。餐后半小时血糖9.05mmol/L。
(4)胰腺CT动态增强示：①胰尾部胰岛细胞瘤可能大，请结合临床；②胰尾旁小结节，副脾可能大；③肝左叶小囊肿左肾囊肿；④附见：纵隔右移。左侧膈疝。
(5)腹部MRI报告：①胰尾部结节，考虑神经内分泌肿瘤可能大，请结合临床；②左肾囊肿，肝左叶小囊肿；③脾门处结节，副脾可能大，建议随访；④附见：左侧膈疝。
(6)胸片示：①右肺大片高密度影，炎症可能；②双侧胸腔积液伴肺膨胀不全可能；③两侧横隔抬高。
(7)奥曲肽显像：胰岛尾部致密结节影，放射性摄取异常增高，考虑为神经内分泌肿瘤可能，生长抑素受体高表达。
＜5.诊治经过
患者入院后予抗酸(埃索美拉唑镁肠溶片40mg加入生理盐水100ml，静脉滴注，qd)，控制血糖(瑞格列奈片1mg，po，tid;盐酸吡格列酮片15mg，po，qd;伏格列波糖片0.2mg，po，qd)，控制血压，护肾等对症支持治疗，症状缓解，患者胰腺CT提示胰腺占位，奥曲肽显像示胰岛尾部致密结节影，放射性摄取异常增高，考虑为神经内分泌肿瘤可能，生长抑素受体高表达，故请普通外科主任会诊，考虑神经内分泌肿瘤，建议手术治疗。排除手术禁忌后，全麻下行胰体尾切除术+脾切除术，组织送病理检查，手术顺利，术中出血少，术后给予抗炎抑酸抑酶对症补液支持，病理检查报告显示：切除胰腺大小5.5cm×2cm×3cm，脾脏大小11cm×9cm×3cm，肿瘤位于胰体尾，1cm×1cm×0.5cm(肿块不完整，部分已挖除)。组织学类型内容：神经内分泌肿瘤(Gl)，血管浸润(-)，淋巴管浸润(-)，神经周围浸润(-)，切缘：胰腺切缘未见肿瘤浸润。肿瘤旁病变：胰腺导管扩张伴上皮增生及黏液化生；胰腺旁见一个副脾结节(直径0.8cm)。胰腺体尾：神经内分泌肿瘤(G1)，肿瘤穿透包膜，呈结节状生长，核分裂＜2个/10HPF。脾脏：脾组织。肿瘤组织免疫酶标记结果：Ki-67(1%+)、生长抑素(-)、CD34(-)、D240(-)、Syn(+)、CHG(+)、S-100(+)、CD56(弱+)、CK(+)、EMA(-)、Vim(+)、AR(-)、ACTH(-)、胰岛素(-)、胰高血糖素(-)。结合患者有胃灼热感、腹泻数十余年，考虑胃泌素瘤，进一步查胃泌素为163.77pg/ml(参考值为＜108pg/ml)，故胃泌素瘤的诊断明确。该患者的处理方案及理由是什么？ - 病室内设避污纸的目的是()
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10.64kPa(80mmHg),PaO3.99kPa(30mmHg),BE+4.0mmol/L,HCO
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