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• 1.现病史 患者，男性，85岁，因\"阵发性胸闷、心悸8年余，加重2周\"到社区卫生服务中心就诊。患者6年前开始无明显诱因下反复出现阵发性胸闷、心悸，余无明显不适，当时就诊于某三级医院查24h动态心电图(Holter)提示\"频发室早\"，同时查冠状动脉计算机断层摄影血管造影术(CTA)示\"右冠近中段50%狭窄，左前降支局部钙化斑，左冠回旋支细\"，诊断为\"冠心病，心律失常\"，并给予美西律150mgq8h口服3个月后好转，予以停药，之后未有明显发作，平时长期服用拜阿司匹林、长效异乐定等药物，日常行走活动无明显胸闷、气促。2周前无明显诱因下出现胸闷、心悸加重，自行搭脉发现早搏频发，无胸痛、气急，无恶心、呕吐、头晕、黑矇，来社区门诊查Holter提示\"窦性心律，房早6次，室早31556次，时呈二、三联律\"，予以美西律150mgq8h口服，症状无明显好转，一周后复查Holter提示\"窦性心律，室早28644次，时呈二、三联律\"。 2.既往史 高血压病史3年，血压最高170mmHg/90mmHg，曾服用络活喜，血压降至过低，后改为代文80mgqd服用至今，血压控制在(120～130)mmHg/(70～80)mmHg左右。吸烟20支/天×16年，否认嗜酒史，妻已过世，育1子1女均健康，母及兄患糖尿病，父患高血压。 3.体格检查 T37℃,P80次/min,R16次/min,BP120mmHg/80mmHg,Ht174cm,Wt64kg,BMI21kg/m。心率80次/min，律不齐，听诊1min可及期外收缩10次，无额外心音，无心包摩擦音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肺和腹部检查无异常体征。四肢感觉、双侧膝腱反射、双侧足背动脉搏动均正常，双下肢无水肿，双侧病理征(-)。 4.实验室和辅助检查 肝功能TB8.3μmol/L,DB3.3μmol/L,TP57.9g/L,ALB37g/L,ALT18IU/L,AST16IU/L，γ-GT21IU/L。 肾功能BUN4.99mmol/L，Cr63μmol/L;估算肾小球滤过率(根据MDRD方程)111.6ml/(min·1.73m),UA164μmol/L。 空腹血糖(FBG)4.56mmol/L。 TC3.35mmol/L,TG0.92mmol/L,HDL1.25mmol/L,LDL2.11mmol/L。 心电图窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，TavL低平。 Holter窦性心律，室早28644次，时呈二、三联律。 5.诊治经过 全科医生根据患者的Holter报告，考虑室早频发(＞10000次/24h)，且呈二、三联律，基于患者高龄，有冠心病的疾病基础，存在潜在的危险，且治疗效果不佳，故将患者转诊到上级医院，心血管专科医生将患者收治入院进一步观察。入院后专科医生仔细询问了患者近期是否有感冒发烧、情绪激动、精神紧张、疲劳、过度吸烟、喝浓茶以及近期是否有手术、近期使用的药物等可能诱发室早的诱因，发病过程巾是否在活动或休息时有胸闷、胸痛发作、呼吸困难、脚踝部水肿、头晕、黑矇、晕厥等临床症状，结果发现患者由于妹妹刚刚诊断出肿瘤，焦虑紧张和夜眠差而导致心律失常出现，除心悸外患者并无其他明显的伴随症状，专科医生考虑患者心律失常以室性早搏为主，且有冠心病的疾病基础，美两律治疗效果不佳，故予以琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd口服抗心律失常；另外考虑患者室性早搏的原冈与精神紧张、焦虑以及夜眠不佳密切相关，并予以加用佳静安定0.4mgqn来改善患者紧张及失眠，同时继续给予代文80mgqd，美百乐镇20mgqn，阿司匹林100mgqd，长效异乐定50mgqd口服。专科医师针对患者室性心律失常可能的继发原因以及临床评估亦进行了相关检查电解质(钠、钾、钙、镁)，甲状腺功能、心肌损伤指标(肌红蛋白，CK-MB、肌钙蛋白)均正常，脑利钠肽原(pro-BNP)75.38pg/mL;心彩超提示主动脉瓣钙化，室间隔基底部稍增厚，二尖瓣后叶根部钙化，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常，EF69%;冠脉CTA提示右冠近中段70%左右狭窄，右冠远端与后室间支交界区小钙化斑；左冠脉主干小钙斑伴管腔轻度狭窄，左前降支近中段管腔轻度狭窄，回旋支近段小钙斑。患者住院期间胸闷、心悸逐步缓解，一周后复查24h动态心电图提示偶见房早1次，室早5308次，时呈二联律。考虑患者病情稳定予以出院，出院后患者回到全科医生处再次就诊时，抗心律失常药物仍1日琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd以及佳静安定0.4mgqn口服治疗。 1月后，患者至全科门诊就诊，复查肝功能、肌酶谱、电解质均正常，血压120mmHg/70mmHg，心电图见明显变化，24h动态心电图提示室早1204次，平均心率62次/min。全科医生建议患者琥珀酸美托洛尔缓释片维持23.75mgqd，其余继续原有的调脂、降压、抗血小板等治疗，并嘱控制保持心情舒畅，少喝浓茶、咖啡、调整饮食结构，适当运动、避免饱餐、防止便秘，每月监测血糖、血压、心电图、Holter等检查。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，61岁，因\"反复头晕10年加重1周\"到社区卫生服务中心就诊。患者13年前无明显诱因下出现反复阵发性头晕，数次诊室测血压大于140mmHg/90mmHg，最高为210mmHg/120mmHg，诊断为\"高血压病\"。社区卫生服务中心全科医生给予降压药物治疗，并纳入社区高血压管理，每2周随访一次，患者规律服药，积极改变不良生活方式，已戒烟，无重度饮酒、失眠等其他危险因素，血压仍控制不佳，全科医生多次调整降压药物。最近1月的治疗方案为拉西地平4mgqd、安博维150mgqd、康忻2.5mgqd、氢氯噻嗪25mgqd联合降压，血压控制在150mmHg/90mmHg。一周前患者旅游劳累后出现头晕症状加重，无恶心呕吐，无头痛晕厥，无视物旋转或耳鸣等伴随症状。本次就诊时，在诊室测血压达220mmHg/106mmHg，全科医生即予以口服拜新同30mg，1h后血压降至180mmHg/100mmHg，联系120将患者转诊到上级医院进一步诊治。 2.既往史 10年前因活动后胸闷、气促行心肌灌注显像，提示心肌缺血，诊断为\"冠心病\"。高脂血症史七年。 五年前曾有一过性尿微量蛋白升高史。吸烟20支/天×30年，已戒烟半年，否认饮酒史。无手术、过敏史。妻和一子健康，父母均有高血压、冠心病史。 3.体格检查 T37.O℃,P88次/min,R21次/min,BP220mmHg/106mmHg,Ht178cm,Wt88kg,BMI27.7kg/m。两肺呼吸音粗，未及干湿啰音；HR88次/min，律齐，未及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；神经系统未及异常。眼底镜检查无视网膜血管的扭曲，无视乳头水肿。 4.实验室和辅助检查 社区卫生中心检测指标 肝功能TB14μmol/L,DB3.5μmol/L,TP66.8g/L,ALB41.9g/L,ALT27IU/L,AST19IU/L，γ-GT33IU/L。 肾功能BUN5.88mmol/L，Cr71μmol/L，估算GFR(根据MDRD方程)78.98，UA419μmol/L。 FBG5.02mmol/L,HbA1c5.9%。 TC5.22mmol/L,TG2.9mmol/L,HDL0.97mmol/L,LDL3.05mmol/L。 尿蛋白(-)，尿酮体(-)。 上级医院检测指标 卧位时肾素(PRA)0.10ng/(ml·h)，血管紧张素Ⅱ(ANGⅡ)25.65pg/ml，醛固酮(ALD)214.16pg/ml,ACTH-8am7.77pg/ml。 脑利钠肽前体(Pro-BNP)29.70pg/ml。 MYO24.30ng/ml,CK-MB0.8ng/ml,Tn0.0ng/ml。 心电图Ⅰ°房室传导阻滞，左心室高电压。 头颅磁共振皮质下腔隙灶。 心脏彩超主动脉根部及升主动脉增宽，主动脉右冠窦稍膨出；轻度二尖瓣反流；轻度三尖瓣反流；左室收缩功能正常。 腹部超声双侧肾上腺区、腹主动脉旁未见明显肿块，双侧肾动脉未见明显狭窄。 颈部血管超声双侧颈动脉内膜毛糙，内中膜局限性增厚，左侧颈总动脉窦斑块形成。 腹部血管超声腹主动脉多发斑块形成，下腔静脉管腔通畅，未见明显栓塞。 下肢动脉超声右侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、胭动脉多发斑块形成；左侧股浅动脉、股深动脉、胭动脉多发斑块形成。 5.诊治经过 全科医生了解到患者近期因旅游比较劳累，无睡眠、运动、服药不规律、感染及情绪波动等其他情况。本次就诊时，在诊室测血压达220mmHg/106mmHg，头晕加重，需警惕发生急性脑血管意外，故全科医生立即予以口服拜新同30mg，一小时后血压降至180mmHg/100mmHg，联系120将患者转诊到上级医院。转院后患者行头颅磁共振检查示皮层下腔隙灶，未见急性脑血管意外，诊断为高血压亚急症，于24～48h内将血压缓慢降至160mmHg/100mmHg。患者联合服用四种降压药物，血压控制仍不佳，且醛固酮偏高，需除外继发性高血压可能，但患者ALD/PRA＜10，PRA、ANGⅡ、ACTH-8am均正常，且腹部超声示双侧肾上腺区、腹主动脉旁未见明显肿块，双侧肾动脉未见明显狭窄，故可排除原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等继发性高血压，诊断为难治性高血压(顽固性高血压)。患者治疗效果不佳与其病程长，动脉粥样硬化程度严重，血管弹性减退相关，亦与药物剂量有关，故治疗上调整为拜新同30mgqd、安博维300mgqd，康忻5mgqd口服；同时因醛固酮偏高，将利尿剂改为螺内酯片20mgBid口服治疗。24h后，患者血压降至160mmHg/96mmHg，72h后，血压降至140mmHg/90mmHg，加用阿司匹林100mgqd抗血小板，立普妥20mgqn调脂治疗。1周后患者血压控制平稳，出院。 1月后，患者至全科门诊就诊，复查肝、肾功能、心肌酶谱、电解质均正常，血压138mmHg/88mmHg，且无明显胸闷、气促，亦无心动过缓、下肢水肿等药物不良反应。全科医生嘱其继续目前降压、利尿、抗血小板及调脂治疗，对其加强高血压教育，建议体重指数控制在24kg/m以下；戒烟，通过心理支持和行为指导治疗心理依赖，必要时可用尼古丁替代治疗相关制剂、安非他酮和伐尼克兰等戒烟药物减轻戒断症状；限盐，建议食盐量＜6g/d;合理膳食，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；增加体育锻炼，每次30min左右，每周3～5次；同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡；定期监测血压、血糖、血脂、肝肾功能、电解质(尤其是血钾)等指标。诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，55岁，因\"头痛伴呕吐3天，嗜睡1天\"就诊。患者3天前无明显诱因感头痛，呈持续性胀痛，程度剧烈，伴恶心、呕吐，无肢体麻木、乏力，无饮水呛咳，无畏寒、发热，无头晕，无心悸、胸闷。未予重视。1天前出现嗜睡。为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。 2.既往史 有高血压病史10年，血压最高200mmHg/100mmHg，口服缬沙坦80mg，qd，血压控制在(150～160)mmHg/(80～90)mmHg;否认2型糖尿病、冠心病等病史。有吸烟史，20支/天×30年。配偶及子女健康。否认家族性遗传病史。 3.体格检查 T36.7℃，P102次/min，R18次/min，BP190mmHg/100mmHg，神志嗜睡，言语含糊，对答基本切题，记忆力、理解力、定向力、计算力未见明显异常。两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。心、肺和腹部检查无明显异常体征。四肢肌力、肌张力正常。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠配合。脑膜刺激征阴性。 4.实验室和辅助检查 社区卫生服务中心检查结果 心电图示窦性心动过速，ST-T改变。 血常规示WBC5.2×10/L，RBC4.10×10/L，Hb120g/L，PLT120×10/L。 凝血功能PT13s，Fib2g/L，APTT35s。 肝功能ALT35IU/L，AST20IU/L。 肾功能Cr50μmol/L，BUN5.0mmol/L。 血脂TG1.5mmol/L,TC4.8mmol/L,LDL2.0mmol/L。 电解质K3.6mmol/L，Na138mmol/L，Cl100mmol/L，Ca2.2mmol/L，P1.3mmol/L。 转上级医院后检查结果 头颅CT右侧枕顶叶脑出血破入脑室，两侧基底节区及脑干梗死。 5.诊治经过 社区医生详细了解患者发病过程、既往病史，神经系统查体后，考虑急性脑缺管病可能，迅速完善床边心电图及抽血检查后，在吸氧及心电监护下护送患者转诊上级医院行头颅CT检查，结果示右侧枕顶叶脑出血破入脑室。于上级医院神经内科住院，予脱水降颅压，清除氧自由基，营养神经，营养脑细胞，抗氧化应激，抑酸护胃，控制血压，通便，吸氧等治疗。患者病情逐渐好转，神智转清，血压平稳，复查头颅CT出血较前吸收。出院后定期于社区医院随访复查，病情平稳。该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，女性，62岁，因\"反复反酸、烧心感2年.加重1月\"就诊。2年前开始无明显诱因下出现反复反酸，烧心感，进食后明显，上述症状偶在夜间发作，症状可以自行缓解，无黑便、便血，也无明显咳嗽、咳痰、气急、胸闷、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。胃纳可，大小便正常。体重无明显改变。患者为进一步诊治来社区卫生中心就诊。 2.既往史 否认药物食物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。已婚已育，育有1子1女，爱人和子女体健。 3.体格检查 T37℃，P68次/min，R18次/min，BP140mmHg/85mmHg。心、肺体格检查无明显异常。腹部平，未见手术瘢痕和胃肠型，全腹无压痛和反跳痛，Murphy\"s征阴性，未扪及腹块，腹部叩诊鼓音，肠鸣音2次/min。双下肢无水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC6.5×10/L,RBC4.2×10/L,Hb116g/L,N76%,LY20%,PLT230×10/L。 肝功能ALT45IU/L,AST25IU/L,TB4.4μmol/L,DB2.6μmol/L,TP70g/L,ALB45g/L,γ-GT47IU/L。 肾功能BUN7.2mmol/L，Cr82μmol/L。 FBG5.7mmol/L。 心电图窦性心律。 腹部B超肝、脾、胰、双肾未见明显异常。 5.诊治经过 全科医生询问患者病史并行体格检查后，考虑胃食管反流病可能大，但仍需排除其他疾病，建议患者至上级医院行胃镜检查。胃镜提示慢性浅表性胃窦炎，充血渗出型，伴胃食管反流。结合胃镜报告，全科医生建议患者改变生活方式，忌食辛辣刺激食物，食后坐位或慢走半小时以上，避免立即平卧。并服用奥美拉唑20mgqd。治疗1月后复诊，症状较前有好转，但仍偶有反酸、烧心感，夜间症状明显，故奥美拉唑加量至20mgbid，并加用莫沙必利5mgtid，嘱其夜问适当抬高床头。患者症状明显改善，巩固治疗8周后逐步减量奥美拉唑20mgqd，停莫沙必利，门诊随访，不适症状无反复。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，女性，61岁，因\"腹胀伴双下肢水肿1月\"就诊。患者近1月无明显诱因下出现上腹胀，腹围进行性增大，伴双下肢水肿，尿量减少，偶有反酸暖气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无厌油腻，无腹痛、发热等不适。为进一步诊治来社区卫生服务中心就诊。追问病史，患者20余年前曾患急性乙肝，经治疗后肝功能恢复正常，半年后复查乙肝两对半乙肝表面抗体(HBs-Ab)、e抗体(HBe-Ab)、乙肝核心抗体(HBc-Ab)阳性，其余均阴性，乙肝病毒DNA(HBV-DNA)定量阴性。此后患者未定期随访。 患者近期胃纳尚可，夜眠可，二便正常，体重无减轻。 2.既往史 否认血吸虫病史、结核病史、手术史、外伤史、输血史、药物食物过敏史、接触有毒有害物质史、烟酒等不良嗜好，预防接种史不详。 3.体格检查 T36.6℃，P80次/min，R18次/min，BP135mmHg/85mmHg，Ht161cm，Wt60kg。神志清，精神可，对答切题，无贫血貌，巩膜无黄染，前胸部见蜘蛛痣，肝掌(+)。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤无异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干性、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界未及异常，HR80次/min，律齐，心音未及异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，略膨隆，腹壁静脉未见曲张，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝肋下未及，脾肋下2指，质中，无触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4～5次/min。双下肢轻度凹陷性水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC2.6×10/L,N69.1%,RBC3.57×10/L,Hb116g/L,PLT55×10/L。 肝功能ALT28IU/L，AST35IU/L，TB12.9μmol/L，γ-GT66IU/L，ALB27g/L。 肾功能Cr70μmol/L,BUN6.1mmol/L,UA280μmol/L. HBV-DNA低于检测下限(＜500/L)。 肿瘤标志物AFP12.1μg/L，CA-125198IU/ml。 凝血功能PT12.8s，APTT28.5s，TT18.1s，Fib2.1g/L。 心电图正常。 腹部B超腹腔见中-大量积液，肝硬化(肝脏表面凹凸不平，肝实质回声致密)，脾肿大(肋下4cm)。 5.诊治经过 全科医生因患者首次发现肝硬化且第一次出现腹水，查肿瘤标志物AFP、CA125升高，建议患者至上级医院进一步明确腹水原因。 患者至三级医院进一步完善相关检查，查乙肝两对半HBs-Ab(+)，HBe-Ab(+)，HBc-Ab(+)，其余均阴性；自身免疫性肝病指标均阴性；行腹腔穿刺术，抽腹水500ml送检化验，腹水常规淡黄色，透明，无凝固物，比重1.01，李凡他试验阴性，RBC0，WBC10×10/L。腹水生化TP19g/L，GLU6.5mmol/L，Cl94.7mmol/L，LDH88.7IU/L。腹水结核菌涂片、细菌培养、找脱落细胞均阴性。专科医生给予患者呋塞米20mg每天1次和安体舒通20mg每天3次口服利尿，同时给予人体白蛋白10g每周2次静脉输注，10天后患者复查B超少量腹水。复查AFP10ng/ml，CA12550IU/ml，血ALB30g/L。患者进一步行胃镜食管静脉曲张，呈直线形(F1)，位于食管中段(Lm)，蓝色静脉曲张(Cb)，无红色征，无胃底静脉曲张，浅表萎缩性胃炎，幽门螺旋杆菌(-)；上腹部增强CT肝叶比例失调，肝裂增宽，肝脏密度高低不均，脾脏肿大，腹腔少量积液，目前未见明显占位性病灶。妇科B超卵巢萎缩，其余未见明显异常。因患者血白细胞、血小板下降明显，行骨穿检查，骨穿结果提示骨髓造血细胞增生活跃。 患者出院1周后到全科医生处随访，无腹胀，双下肢水肿消失。全科医生结合患者目前情况，建议其多休息，避免重体力活动，保持大便通畅，饮食忌酸辣刺激性、粗糙食物，低钠软食，注意观察大便情况，避免感染。诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者王先生，61岁，因\"左下肢乏力1月，言语含糊1天\"就诊。患者1月前无明显诱因下出现左下肢乏力，行走缓慢、拖地，1周前开始出现饮水呛咳，未进一步诊治。1天前患者自觉言语含糊不清，无头晕、头痛，无黑矇，无视物旋转，无抽搐，无肢体麻木，无意识障碍，无恶心、呕吐，为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。发病来，患者胃纳睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 2.既往史 有2型糖尿病病史7年，目前口服格列美脲1片，bid，阿卡波糖50mg，tid，血糖控制欠佳，多次空腹血糖(FBG)超过10mmol/L，餐后血糖超过20mmol/L。否认吸烟史，饮白酒半两/天×20年。妻及一子均体健，父亲有高血压病史。 3.体格检查 T36.8℃，P80次/min，R18次/min，BP145mmHg/80mmHg，Ht176cm，Wt70kg。神清、气平，精神可，对答切题，言语含糊，颅神经检查(-)，定向、记忆、理解、计算力正常，脑膜刺激征(-)。心肺腹无殊。双上肢及右下肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，腹壁反射存在，双膝关节反射正常，双侧Babinski征、Hoffman征等病理征阴性。 4.实验室和辅助检查 社区卫生服务中心检查 血常规N95.0%，Hb127g/L，余正常。 CRP正常。 凝血功能血浆抗凝血酶活性187.80%，Fib4.5g/L。 肾功能Cl95.5mmol/L,BUN10.20mmol/L,Cr75μmol/L。 电解质Na129.9mmol/L,Cl95.5mmol/L,K4.91mmol/L。 葡萄糖(随机)23.90mmol/L。 B型利钠肽前体(pro-brainnatriureticpeptide，pro-BNP)＜5.0pg/ml。 心肌酶谱正常。 肝功能TP55g/L,ALB26g/L,A/G0.9,ALT15IU/L。 心电图窦性心律；正常范围心电图。 转诊至上级医院后检查结果 FBG13.30mmol/L。 血脂TC9.86mmol/L,TG1.01mmol/L,LDL6.44mmol/L。 头颅CT腔隙性脑梗死。 头颅MRI右侧基底节区急性小梗死灶，两侧基底节区、半卵圆区、脑干、两侧额叶皮层下腔隙性脑梗死，老年脑(见图28-1、图28-2)。 血管彩超两侧颈动脉斑块形成，两侧椎动脉内膜毛糙。 心脏彩超左室松弛性减低；EF0.55。 动态血压监测活动期平均血压146mmHg/76mmHg，最低血压119mmHg/60mmHg，最高血压163mmHg/98mmHg。 5.诊治经过 全科医师在仔细询问病史，了解患者发病情况及卒中危险因素，全面体格检查，并结合实验室和辅助检查结果，考虑该患者急性缺血性脑卒中可能大，立即转诊至上级医院，上级医院急查头颅CT后确诊，收入神经内科进一步诊治。 由于该患者发病时间超过6h，无溶栓适应证，入院后予以监护生命体征，监测并控制血糖、血压，观察神经系统体征有无进展变化；立即给予口服拜阿司匹林0.15gqd抗血小板，口服阿托伐他汀20mgqn稳定斑块，活血化瘀，保护脑功能；加强脑卒中健康教育；入院后48h请康复科会诊治疗改善患者肢体、言语功能。患者经治疗后左下肢乏力、言语含糊较前明显好转，2周后出院。 出院后患者回到社区卫生服务中心治疗及随访，予以加强饮食、运动等健康宣教，指导和帮助患者戒酒，加强康复锻炼指导。继续口服拜阿司匹林0.1g，qd，口服阿托伐他汀20mg，qn治疗，胰岛素皮下注射及药物口服等控制血糖、血压。患者病情平稳，一般情况可，未再发生脑卒中事件。具体随访情况如表28-1所示。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，68岁，因\"中上腹不适1周，发现柏油样黑便1次\"就诊。患者近1周来反复出现中上腹不适，与饮食、体位等无明显相关，无其他特殊伴随症状，未予重视。今晨解便1次，为柏油样黑便，不成形，200g左右，解便当时有心悸、冷汗，无意识丧失，无两便失禁。遂至社区卫生服务中心就诊。 2.既往史 高血压病史10年，血压最高160mmHg/95mmHg，服用安内真5mgqd，血压控制在145mmHg/90mmHg左右。近1月余患者经常头晕，头颅CT检查提示腔隙性脑梗死，在社区卫生服务中心全科医生的建议下患者开始口服拜阿司匹林100mgqd，症状较前有所缓解。否认烟酒史。否认家族性遗传性疾病史。 3.体格检查 T37.0℃，P92次/min，R17次/min，BP135mmHg/90mmHg。营养中等，无贫血貌。心、肺检查无异常体征。腹平软，无压痛、反跳痛、肌卫。肝脾肋下未及。移动性浊音(-)。肠鸣音不亢。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC6.2×10/L,N70%,RBC3.56×10/L,Hb121g/L,PLT128×10/L。粪隐血试验(+++)。 肝功能ALT30IU/L,AST26IU/L,γ-GT30IU/L,TB9.8μmol/L,DB6.0μmol/L,ALB36g/L。 肾功能BUN5.0mmol/L，Cr47μmol/L。 心电图窦性心律。 5.诊治经过 患者就诊当天解柏油样黑便1次，不成形，量中等，并伴有心悸、冷汗等症状，社区卫生服务中心查粪隐血试验(+++)，首先考虑上消化道出血。结合患者为老年患者，近期因腔隙性脑梗死开始口服拜阿司匹林治疗，近日来无明显诱因下反复出现中上腹不适，与饮食、体位等无明显相关，因此考虑非类固醇消炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)相关性溃疡合并上消化道出血可能。基于上述原因，全科医生告知患者停服阿司匹林，并转诊至上一级医院消化专科进一步行胃镜检查。 经专科医生安排，患者行冒镜检查提示胃黏膜多发性糜烂、浅溃疡，快速尿素酶检测提示幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)(-)，胃镜病理提示胃窦黏膜慢性炎症。专科医生建议患者暂停拜阿司匹林治疗，并给予雷贝拉唑10mgqd，口服。患者腹部不适症状缓解，未再解柏油样黑便，回到社区卫生服务中心全科医生处继续就诊随访，8周后停药。该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，女性，61岁，因\"腹胀伴双下肢水肿1月\"就诊。患者近1月无明显诱因下出现上腹胀，腹围进行性增大，伴双下肢水肿，尿量减少，偶有反酸暖气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无厌油腻，无腹痛、发热等不适。为进一步诊治来社区卫生服务中心就诊。追问病史，患者20余年前曾患急性乙肝，经治疗后肝功能恢复正常，半年后复查乙肝两对半乙肝表面抗体(HBs-Ab)、e抗体(HBe-Ab)、乙肝核心抗体(HBc-Ab)阳性，其余均阴性，乙肝病毒DNA(HBV-DNA)定量阴性。此后患者未定期随访。 患者近期胃纳尚可，夜眠可，二便正常，体重无减轻。 2.既往史 否认血吸虫病史、结核病史、手术史、外伤史、输血史、药物食物过敏史、接触有毒有害物质史、烟酒等不良嗜好，预防接种史不详。 3.体格检查 T36.6℃，P80次/min，R18次/min，BP135mmHg/85mmHg，Ht161cm，Wt60kg。神志清，精神可，对答切题，无贫血貌，巩膜无黄染，前胸部见蜘蛛痣，肝掌(+)。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤无异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干性、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界未及异常，HR80次/min，律齐，心音未及异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，略膨隆，腹壁静脉未见曲张，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝肋下未及，脾肋下2指，质中，无触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4～5次/min。双下肢轻度凹陷性水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC2.6×10/L,N69.1%,RBC3.57×10/L,Hb116g/L,PLT55×10/L。 肝功能ALT28IU/L，AST35IU/L，TB12.9μmol/L，γ-GT66IU/L，ALB27g/L。 肾功能Cr70μmol/L,BUN6.1mmol/L,UA280μmol/L. HBV-DNA低于检测下限(＜500/L)。 肿瘤标志物AFP12.1μg/L，CA-125198IU/ml。 凝血功能PT12.8s，APTT28.5s，TT18.1s，Fib2.1g/L。 心电图正常。 腹部B超腹腔见中-大量积液，肝硬化(肝脏表面凹凸不平，肝实质回声致密)，脾肿大(肋下4cm)。 5.诊治经过 全科医生因患者首次发现肝硬化且第一次出现腹水，查肿瘤标志物AFP、CA125升高，建议患者至上级医院进一步明确腹水原因。 患者至三级医院进一步完善相关检查，查乙肝两对半HBs-Ab(+)，HBe-Ab(+)，HBc-Ab(+)，其余均阴性；自身免疫性肝病指标均阴性；行腹腔穿刺术，抽腹水500ml送检化验，腹水常规淡黄色，透明，无凝固物，比重1.01，李凡他试验阴性，RBC0，WBC10×10/L。腹水生化TP19g/L，GLU6.5mmol/L，Cl94.7mmol/L，LDH88.7IU/L。腹水结核菌涂片、细菌培养、找脱落细胞均阴性。专科医生给予患者呋塞米20mg每天1次和安体舒通20mg每天3次口服利尿，同时给予人体白蛋白10g每周2次静脉输注，10天后患者复查B超少量腹水。复查AFP10ng/ml，CA12550IU/ml，血ALB30g/L。患者进一步行胃镜食管静脉曲张，呈直线形(F1)，位于食管中段(Lm)，蓝色静脉曲张(Cb)，无红色征，无胃底静脉曲张，浅表萎缩性胃炎，幽门螺旋杆菌(-)；上腹部增强CT肝叶比例失调，肝裂增宽，肝脏密度高低不均，脾脏肿大，腹腔少量积液，目前未见明显占位性病灶。妇科B超卵巢萎缩，其余未见明显异常。因患者血白细胞、血小板下降明显，行骨穿检查，骨穿结果提示骨髓造血细胞增生活跃。 患者出院1周后到全科医生处随访，无腹胀，双下肢水肿消失。全科医生结合患者目前情况，建议其多休息，避免重体力活动，保持大便通畅，饮食忌酸辣刺激性、粗糙食物，低钠软食，注意观察大便情况，避免感染。该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，男性，38岁，因\"反复中上腹隐痛1周，加重2天\"就诊。患者1周前无明显诱因下出现中上腹隐痛，钝痛为主，饥饿时加重，进食后可有好转，有时于半夜痛醒。无恶心、呕吐、腹泻，无黑便、便血。近两日患者自觉腹痛症状加重，伴嗳气、反酸，遂至社区卫生服务中心就诊。追问病史，患者近期工作压力较大，精神较为紧张。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史，否认传染性疾病史。吸烟史近10年，每天1包。否认酗酒史。否认家族性遗传性疾病史。父、母及妻、女均体健。 3.体格检查 T36.8℃，P82次/min，R18次/min，BP120mmHg/85mmHg。营养中等，无贫血貌。心、肺检查无异常体征。腹平软，无压痛、反跳痛、肌卫。肝脾肋下未及。移动性浊音(-)。肠鸣音不亢。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC3.56×10/L,Hb126g/L,PLT232×10/L,WBC8.6×10/L，N68%。 粪常规(-)；粪隐血试验(-)。 肝功能ALT36IU/L,AST28IU/L,γ-GT40IU/L,TB10.0μmol/L,DB6.8μmol/L,ALB37g/L。 肾功能BUN5.2mmol/L，Cr52μmol/L。 心电图窦性心律。 5.诊治经过 全科医生根据病史，结合患者近期工作压力大，精神紧张，首先考虑消化性溃疡可能。全科医生建议患者尽快行胃镜检查，并将患者转诊到上一级医院消化专科进一步诊治。 经专科医生安排，患者行胃镜检查，胃镜提示十二指肠球部溃疡(活动期A2)；快速尿素酶检测提示幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)阳性。胃镜病理胃窦黏膜慢性炎症。专科医生给予Hp根除治疗， 四联方案疗程2周。2周后专科医生给予奥美拉唑20mgqd，口服，并建议患者保持良好的饮食习惯，减少工作压力，放松心情。患者回到全科医生处继续就诊随访，腹痛症状逐渐缓解、消失，6周后患者停药。 停药1个月后，患者复查呼气试验阴性。全科医师对其进行健康教育，建议戒炯、保持规律饮食、劳逸结合，避免过度精神紧张和焦虑，保证充足的睡眠。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，39岁，因\"咳嗽、咳痰伴发热10天\"到社区卫生服务中心就诊。患者于10天前受凉后出现咳嗽、咳白黏痰，痰中偶带血丝，量少，伴发热，体温波动在37.5～39℃之间，伴寒战、大汗，时有胸闷、胸痛。至社区卫生服务中心就诊，查血常规示WBC15×10/L，N86%，胸片示左下肺炎症。予美洛西林2.5g静滴2次/日，治疗3天后，体温无明显下降，血常规示WBC升至17×10/L。加用阿奇霉素0.5g静滴1次/日，3天后症状仍无改善，自觉胸痛加重。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病，否认药物及食物过敏史，否认疫区及禽类接触史，否认冶游史。 3.体格检查 T37.8℃，P90次/min，R23次/min，BP120mmHg/80mmHg，Ht173cm，Wt80kg。气管居中，浅表淋巴结未及肿大，左下肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，语音震颤较右侧增强。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC4.33×10/L,Hb140g/L,PLT277×10/L,WBC15.2×10/L,N86%。 胸片左下肺炎症。 3天后血常规WBC17.5×10/L，N88%。 肝肾功能及电解质均正常。 ESR70mmHg。 CRP65mg/L。 入院后查血常规WBC15.8×10/L，RBC4.59×10/L，PLT271×10/L，Hb130g/L，N82.3%。 D-二聚体8.4μg/ml。 血气分析(未吸氧)pH值7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。 肿瘤指标均正常。 5.诊治经过 患者以发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，社区卫生服务中心胸片提示肺部炎症，初步诊断为社区获得性肺炎。全科医生予以抗生素治疗3天效果欠佳，复查血常规白细胞总数增高，加用阿奇霉素治疗三天后，症状仍无改善，逐将患者转诊至上级医院呼吸科。行胸部CT示左下肺多发斑片状高密度影，部分实变，呼吸科医生将患者收入院，查D-二聚体8.4μglml;血气分析(未吸氧)pH7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。pH值7.40，改用莫西沙星0.4g静滴1次/日抗感染。入院3天后患者体温已正常。入院一周后复查血常规WBC10.8×10/L，N75%，CRP16mg/L，提示炎症明显控制。此时患者体温正常大于3天，无胸闷气急，准予出院。诊断依据有哪些？