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• 1.现病史 患者，男性，39岁，因\"咳嗽、咳痰伴发热10天\"到社区卫生服务中心就诊。患者于10天前受凉后出现咳嗽、咳白黏痰，痰中偶带血丝，量少，伴发热，体温波动在37.5～39℃之间，伴寒战、大汗，时有胸闷、胸痛。至社区卫生服务中心就诊，查血常规示WBC15×10/L，N86%，胸片示左下肺炎症。予美洛西林2.5g静滴2次/日，治疗3天后，体温无明显下降，血常规示WBC升至17×10/L。加用阿奇霉素0.5g静滴1次/日，3天后症状仍无改善，自觉胸痛加重。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病，否认药物及食物过敏史，否认疫区及禽类接触史，否认冶游史。 3.体格检查 T37.8℃，P90次/min，R23次/min，BP120mmHg/80mmHg，Ht173cm，Wt80kg。气管居中，浅表淋巴结未及肿大，左下肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，语音震颤较右侧增强。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC4.33×10/L,Hb140g/L,PLT277×10/L,WBC15.2×10/L,N86%。 胸片左下肺炎症。 3天后血常规WBC17.5×10/L，N88%。 肝肾功能及电解质均正常。 ESR70mmHg。 CRP65mg/L。 入院后查血常规WBC15.8×10/L，RBC4.59×10/L，PLT271×10/L，Hb130g/L，N82.3%。 D-二聚体8.4μg/ml。 血气分析(未吸氧)pH值7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。 肿瘤指标均正常。 5.诊治经过 患者以发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，社区卫生服务中心胸片提示肺部炎症，初步诊断为社区获得性肺炎。全科医生予以抗生素治疗3天效果欠佳，复查血常规白细胞总数增高，加用阿奇霉素治疗三天后，症状仍无改善，逐将患者转诊至上级医院呼吸科。行胸部CT示左下肺多发斑片状高密度影，部分实变，呼吸科医生将患者收入院，查D-二聚体8.4μglml;血气分析(未吸氧)pH7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。pH值7.40，改用莫西沙星0.4g静滴1次/日抗感染。入院3天后患者体温已正常。入院一周后复查血常规WBC10.8×10/L，N75%，CRP16mg/L，提示炎症明显控制。此时患者体温正常大于3天，无胸闷气急，准予出院。该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，男性，56岁，因\"心情烦躁，夜眠欠佳3月\"就诊。患者丧偶2年，独居，3个月前因是否再婚与家人产生矛盾，出现心情烦躁，对事物缺乏兴趣；有早醒、醒后无法再入睡，自觉整晚未睡，并出现对睡眠的恐惧，醒后感觉不适、疲乏。不规则服用安定等药物。自发病来精神萎靡，二便如常，胃纳不佳，体重减轻5kg。 2.既往史 患者有冠心病病史1年，半年前行冠状动脉造影，并置入支架一枚。目前服用拜阿司匹林100mgqd;氯吡格雷75mgqd;单硝酸异山梨酯50mgqd;倍他乐克12.5mgqd;阿托伐他汀20mgqn。有高血压病史5年，血压最高170mmHg/96mmHg，目前服用福辛普利10mgqd，血压控制在140mmHg/90mmHg左右。吸烟10支/天×30年，饮啤酒300ml/天×20年。丧偶，一子一女健康，父母均有高血压。 3.体格检查 T36.5℃，P98次/min，R20次/min，BP156mmHg/96mmHg。神清，精神欠佳，查体配合。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR98次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肠鸣音不亢。双下肢不肿。四肢肌力和肌张力均正常，病理征(-)。 4.实验室和辅助检查 尿常规黄色，微浊；比重1.018，pH5.00，蛋白(-)，葡萄糖(-)，酮体(-)，尿胆原正常，胆红素(-)，红细胞(-)，白细胞(-)，透明管型未找到，颗粒管型未找到。 全血细胞分析WBC5.44×10/L，Hb143g/L，N59.9%，PLT186×10/L。 粪便常规、粪隐血筛查组合检验报告(-)。 CRP检测报告3.48mg/l。 其余项目Na43.0mmol/L，K3.90mmol/L，Cr70.0μmol/L，ALB41.1g/L，ALT11IU/L，AST15IU/L,TB14.5μmol/L,DB5.3μmol/L,TG1.53mmol/L,FBG5.44mmol/L,HDL1.15mmol/L,LDL1.45mmol/L,TC3.44mmol/L。 血栓弹力图氯吡格雷抑制率73.70%，阿司匹林抑制率28.50%。 头颅MRI右侧小脑、双侧半卵圆中心及额顶叶皮质下多发腔梗。双侧副鼻窦轻度炎症。 动态脑电图界限性脑电图。 5.诊治经过 仔细询问病史，包括具体睡眠情况，用镇静类、精神类药物史以及可能存在的物质依赖情况。患者有高血压史多年；一年前因心肌梗塞行支架置入术，余无其他系统性疾病。患者长期吸烟、饮酒，以啤酒为主；睡眠出现障碍后，开始睡前饮用100ml左右红酒。除不规则服用地西泮外，无抗抑郁药物、中枢兴奋药物、镇痛药、茶碱药物以及类固醇等精神活性药物应用史，亦无明显的打鼾史。患者受过良好的教育，对生活质量要求较高，遇事谨慎。多年高血压，对血压控制要求很高，血压不达标或有波动就出现情绪紧张，曾经因血压波动频繁换药。两年前丧偶后独居，近期因再婚问题与子女产生矛盾。失眠后，白天感到疲乏及注意力不集中，夜间对于睡觉有心理恐惧感，严重影响生活质量，近3月来体重明显减轻。 基于上述病情，在排除其他基础疾病后，全科医生对患者进行了睡眠质量评估，通过匹兹堡睡眠质量指数(PittsburghSleepQualityIndex，PSQI)的测量，发现患者存在睡眠障碍。对患者进行心理疏导；予以艾司唑仑1mgqn。一周后，患者觉得效果不佳，且服药后日间出现明显宿醉感。 患者转至上级医院精神科行进一步的睡眠监测以及精神评估，并心理辅导。医生建议患者养成良好的睡眠习惯，睡前戒酒，规律运动。建议家属加强对于患者的关心。并予以唑吡坦5mgqn，曲唑酮50mgqn口服。 二周后，患者至社区全科门诊就诊，诉睡眠明显改善。复查肝肾功能，未见用药所致的脏器损伤和不良反应。诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者王先生，61岁，因\"左下肢乏力1月，言语含糊1天\"就诊。患者1月前无明显诱因下出现左下肢乏力，行走缓慢、拖地，1周前开始出现饮水呛咳，未进一步诊治。1天前患者自觉言语含糊不清，无头晕、头痛，无黑矇，无视物旋转，无抽搐，无肢体麻木，无意识障碍，无恶心、呕吐，为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。发病来，患者胃纳睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 2.既往史 有2型糖尿病病史7年，目前口服格列美脲1片，bid，阿卡波糖50mg，tid，血糖控制欠佳，多次空腹血糖(FBG)超过10mmol/L，餐后血糖超过20mmol/L。否认吸烟史，饮白酒半两/天×20年。妻及一子均体健，父亲有高血压病史。 3.体格检查 T36.8℃，P80次/min，R18次/min，BP145mmHg/80mmHg，Ht176cm，Wt70kg。神清、气平，精神可，对答切题，言语含糊，颅神经检查(-)，定向、记忆、理解、计算力正常，脑膜刺激征(-)。心肺腹无殊。双上肢及右下肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，腹壁反射存在，双膝关节反射正常，双侧Babinski征、Hoffman征等病理征阴性。 4.实验室和辅助检查 社区卫生服务中心检查 血常规N95.0%，Hb127g/L，余正常。 CRP正常。 凝血功能血浆抗凝血酶活性187.80%，Fib4.5g/L。 肾功能Cl95.5mmol/L,BUN10.20mmol/L,Cr75μmol/L。 电解质Na129.9mmol/L,Cl95.5mmol/L,K4.91mmol/L。 葡萄糖(随机)23.90mmol/L。 B型利钠肽前体(pro-brainnatriureticpeptide，pro-BNP)＜5.0pg/ml。 心肌酶谱正常。 肝功能TP55g/L,ALB26g/L,A/G0.9,ALT15IU/L。 心电图窦性心律；正常范围心电图。 转诊至上级医院后检查结果 FBG13.30mmol/L。 血脂TC9.86mmol/L,TG1.01mmol/L,LDL6.44mmol/L。 头颅CT腔隙性脑梗死。 头颅MRI右侧基底节区急性小梗死灶，两侧基底节区、半卵圆区、脑干、两侧额叶皮层下腔隙性脑梗死，老年脑(见图28-1、图28-2)。 血管彩超两侧颈动脉斑块形成，两侧椎动脉内膜毛糙。 心脏彩超左室松弛性减低；EF0.55。 动态血压监测活动期平均血压146mmHg/76mmHg，最低血压119mmHg/60mmHg，最高血压163mmHg/98mmHg。 5.诊治经过 全科医师在仔细询问病史，了解患者发病情况及卒中危险因素，全面体格检查，并结合实验室和辅助检查结果，考虑该患者急性缺血性脑卒中可能大，立即转诊至上级医院，上级医院急查头颅CT后确诊，收入神经内科进一步诊治。 由于该患者发病时间超过6h，无溶栓适应证，入院后予以监护生命体征，监测并控制血糖、血压，观察神经系统体征有无进展变化；立即给予口服拜阿司匹林0.15gqd抗血小板，口服阿托伐他汀20mgqn稳定斑块，活血化瘀，保护脑功能；加强脑卒中健康教育；入院后48h请康复科会诊治疗改善患者肢体、言语功能。患者经治疗后左下肢乏力、言语含糊较前明显好转，2周后出院。 出院后患者回到社区卫生服务中心治疗及随访，予以加强饮食、运动等健康宣教，指导和帮助患者戒酒，加强康复锻炼指导。继续口服拜阿司匹林0.1g，qd，口服阿托伐他汀20mg，qn治疗，胰岛素皮下注射及药物口服等控制血糖、血压。患者病情平稳，一般情况可，未再发生脑卒中事件。具体随访情况如表28-1所示。 该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者王先生，61岁，因\"左下肢乏力1月，言语含糊1天\"就诊。患者1月前无明显诱因下出现左下肢乏力，行走缓慢、拖地，1周前开始出现饮水呛咳，未进一步诊治。1天前患者自觉言语含糊不清，无头晕、头痛，无黑矇，无视物旋转，无抽搐，无肢体麻木，无意识障碍，无恶心、呕吐，为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。发病来，患者胃纳睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 2.既往史 有2型糖尿病病史7年，目前口服格列美脲1片，bid，阿卡波糖50mg，tid，血糖控制欠佳，多次空腹血糖(FBG)超过10mmol/L，餐后血糖超过20mmol/L。否认吸烟史，饮白酒半两/天×20年。妻及一子均体健，父亲有高血压病史。 3.体格检查 T36.8℃，P80次/min，R18次/min，BP145mmHg/80mmHg，Ht176cm，Wt70kg。神清、气平，精神可，对答切题，言语含糊，颅神经检查(-)，定向、记忆、理解、计算力正常，脑膜刺激征(-)。心肺腹无殊。双上肢及右下肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，腹壁反射存在，双膝关节反射正常，双侧Babinski征、Hoffman征等病理征阴性。 4.实验室和辅助检查 社区卫生服务中心检查 血常规N95.0%，Hb127g/L，余正常。 CRP正常。 凝血功能血浆抗凝血酶活性187.80%，Fib4.5g/L。 肾功能Cl95.5mmol/L,BUN10.20mmol/L,Cr75μmol/L。 电解质Na129.9mmol/L,Cl95.5mmol/L,K4.91mmol/L。 葡萄糖(随机)23.90mmol/L。 B型利钠肽前体(pro-brainnatriureticpeptide，pro-BNP)＜5.0pg/ml。 心肌酶谱正常。 肝功能TP55g/L,ALB26g/L,A/G0.9,ALT15IU/L。 心电图窦性心律；正常范围心电图。 转诊至上级医院后检查结果 FBG13.30mmol/L。 血脂TC9.86mmol/L,TG1.01mmol/L,LDL6.44mmol/L。 头颅CT腔隙性脑梗死。 头颅MRI右侧基底节区急性小梗死灶，两侧基底节区、半卵圆区、脑干、两侧额叶皮层下腔隙性脑梗死，老年脑(见图28-1、图28-2)。 血管彩超两侧颈动脉斑块形成，两侧椎动脉内膜毛糙。 心脏彩超左室松弛性减低；EF0.55。 动态血压监测活动期平均血压146mmHg/76mmHg，最低血压119mmHg/60mmHg，最高血压163mmHg/98mmHg。 5.诊治经过 全科医师在仔细询问病史，了解患者发病情况及卒中危险因素，全面体格检查，并结合实验室和辅助检查结果，考虑该患者急性缺血性脑卒中可能大，立即转诊至上级医院，上级医院急查头颅CT后确诊，收入神经内科进一步诊治。 由于该患者发病时间超过6h，无溶栓适应证，入院后予以监护生命体征，监测并控制血糖、血压，观察神经系统体征有无进展变化；立即给予口服拜阿司匹林0.15gqd抗血小板，口服阿托伐他汀20mgqn稳定斑块，活血化瘀，保护脑功能；加强脑卒中健康教育；入院后48h请康复科会诊治疗改善患者肢体、言语功能。患者经治疗后左下肢乏力、言语含糊较前明显好转，2周后出院。 出院后患者回到社区卫生服务中心治疗及随访，予以加强饮食、运动等健康宣教，指导和帮助患者戒酒，加强康复锻炼指导。继续口服拜阿司匹林0.1g，qd，口服阿托伐他汀20mg，qn治疗，胰岛素皮下注射及药物口服等控制血糖、血压。患者病情平稳，一般情况可，未再发生脑卒中事件。具体随访情况如表28-1所示。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，女性，25岁，因\"间断性咳嗽3年余，加重1周\"至社区卫生服务中心就诊。患者3年前感冒后出现咳嗽，干咳为主，呈阵发性，无痰，稍感胸闷，此后一直间断咳嗽，季节交替时容易出现，闻到油烟昧或冷空气刺激后加重，常于夜间发作，近一周无明显诱因咳嗽加重，无发热，饮食及二便正常。 2.既往史 无肝炎、结核病病史，无糖尿病、高血压病史，有过敏性鼻炎病史，对青霉素过敏，无烟酒嗜好，未饲养宠物。丈夫和一子健康，父母体健，外婆有\"哮喘\"病史。 3.体格检查 T36.5℃，P74次/min，R20次/min，BP120mmHg/80mmHg，神志清楚，一般状况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR74次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC8.03×10/L，N55.1%，E7%。 T-IgE520IU/ml。 胸片双肺纹理增多。 心电图窦性心律。 5.诊治经过 全科医生仔细询问了患者咳嗽的规律和特点，是否伴有咽炎、胃食道返流、鼻后滴漏等情况，及最近使用的药物治疗情况，发现患者咳嗽时先后口服头孢菌素、阿奇霉素及左氧氟沙星等抗菌药物及止咳药水治疗，但效果不佳。根据患者有哮喘家族病史，本身为过敏体质，有过敏性鼻炎病史，反复咳嗽3年余，夜间明显，遇到刺激性气体后加重，双肺没有闻及哮鸣音，血嗜酸性粒细胞计数增高，全科医生考虑哮喘可能，为明确诊断，将患者转诊至上级医院呼吸科。在三级医院患者行FeNO(一氧化氮检测)126bbp，明显增高；肺功能检查提示肺通气及弥散功能正常，乙酰甲胆碱气道激发试验阳性；过敏原检测粉尘螨(++++)、户尘螨(++++)。结合患者症状体征、血嗜酸性粒细胞计数增高及呼出气FeNO明显升高，乙酰甲胆碱气道激发试验阳性，过敏原粉尘螨、户尘螨强阳性。考虑患者为咳嗽变异性哮喘，给予顺尔宁10mg口服，1次/晚，患者咳嗽症状仍不能缓解，加用信必可160/4.5μg，1吸，2.次/日。1月后，患者至全科门诊就诊，咳嗽症状明显好转，过敏性鼻炎症状也较前好转，复查FeNO降至50bbp。全科医生建议其继续使用顺尔宁及信必可，3个月后复查肺功能及FeNO，看是否能进行降阶梯治疗，并建议患者进行脱敏治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，女性，25岁，因\"间断性咳嗽3年余，加重1周\"至社区卫生服务中心就诊。患者3年前感冒后出现咳嗽，干咳为主，呈阵发性，无痰，稍感胸闷，此后一直间断咳嗽，季节交替时容易出现，闻到油烟昧或冷空气刺激后加重，常于夜间发作，近一周无明显诱因咳嗽加重，无发热，饮食及二便正常。 2.既往史 无肝炎、结核病病史，无糖尿病、高血压病史，有过敏性鼻炎病史，对青霉素过敏，无烟酒嗜好，未饲养宠物。丈夫和一子健康，父母体健，外婆有\"哮喘\"病史。 3.体格检查 T36.5℃，P74次/min，R20次/min，BP120mmHg/80mmHg，神志清楚，一般状况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR74次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC8.03×10/L，N55.1%，E7%。 T-IgE520IU/ml。 胸片双肺纹理增多。 心电图窦性心律。 5.诊治经过 全科医生仔细询问了患者咳嗽的规律和特点，是否伴有咽炎、胃食道返流、鼻后滴漏等情况，及最近使用的药物治疗情况，发现患者咳嗽时先后口服头孢菌素、阿奇霉素及左氧氟沙星等抗菌药物及止咳药水治疗，但效果不佳。根据患者有哮喘家族病史，本身为过敏体质，有过敏性鼻炎病史，反复咳嗽3年余，夜间明显，遇到刺激性气体后加重，双肺没有闻及哮鸣音，血嗜酸性粒细胞计数增高，全科医生考虑哮喘可能，为明确诊断，将患者转诊至上级医院呼吸科。在三级医院患者行FeNO(一氧化氮检测)126bbp，明显增高；肺功能检查提示肺通气及弥散功能正常，乙酰甲胆碱气道激发试验阳性；过敏原检测粉尘螨(++++)、户尘螨(++++)。结合患者症状体征、血嗜酸性粒细胞计数增高及呼出气FeNO明显升高，乙酰甲胆碱气道激发试验阳性，过敏原粉尘螨、户尘螨强阳性。考虑患者为咳嗽变异性哮喘，给予顺尔宁10mg口服，1次/晚，患者咳嗽症状仍不能缓解，加用信必可160/4.5μg，1吸，2.次/日。1月后，患者至全科门诊就诊，咳嗽症状明显好转，过敏性鼻炎症状也较前好转，复查FeNO降至50bbp。全科医生建议其继续使用顺尔宁及信必可，3个月后复查肺功能及FeNO，看是否能进行降阶梯治疗，并建议患者进行脱敏治疗。诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，55岁，因\"头痛伴呕吐3天，嗜睡1天\"就诊。患者3天前无明显诱因感头痛，呈持续性胀痛，程度剧烈，伴恶心、呕吐，无肢体麻木、乏力，无饮水呛咳，无畏寒、发热，无头晕，无心悸、胸闷。未予重视。1天前出现嗜睡。为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。 2.既往史 有高血压病史10年，血压最高200mmHg/100mmHg，口服缬沙坦80mg，qd，血压控制在(150～160)mmHg/(80～90)mmHg;否认2型糖尿病、冠心病等病史。有吸烟史，20支/天×30年。配偶及子女健康。否认家族性遗传病史。 3.体格检查 T36.7℃，P102次/min，R18次/min，BP190mmHg/100mmHg，神志嗜睡，言语含糊，对答基本切题，记忆力、理解力、定向力、计算力未见明显异常。两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。心、肺和腹部检查无明显异常体征。四肢肌力、肌张力正常。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠配合。脑膜刺激征阴性。 4.实验室和辅助检查 社区卫生服务中心检查结果 心电图示窦性心动过速，ST-T改变。 血常规示WBC5.2×10/L，RBC4.10×10/L，Hb120g/L，PLT120×10/L。 凝血功能PT13s，Fib2g/L，APTT35s。 肝功能ALT35IU/L，AST20IU/L。 肾功能Cr50μmol/L，BUN5.0mmol/L。 血脂TG1.5mmol/L,TC4.8mmol/L,LDL2.0mmol/L。 电解质K3.6mmol/L，Na138mmol/L，Cl100mmol/L，Ca2.2mmol/L，P1.3mmol/L。 转上级医院后检查结果 头颅CT右侧枕顶叶脑出血破入脑室，两侧基底节区及脑干梗死。 5.诊治经过 社区医生详细了解患者发病过程、既往病史，神经系统查体后，考虑急性脑缺管病可能，迅速完善床边心电图及抽血检查后，在吸氧及心电监护下护送患者转诊上级医院行头颅CT检查，结果示右侧枕顶叶脑出血破入脑室。于上级医院神经内科住院，予脱水降颅压，清除氧自由基，营养神经，营养脑细胞，抗氧化应激，抑酸护胃，控制血压，通便，吸氧等治疗。患者病情逐渐好转，神智转清，血压平稳，复查头颅CT出血较前吸收。出院后定期于社区医院随访复查，病情平稳。诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，55岁，因\"阵发性头晕1月\"就诊。患者1月前开始出现无明显诱因下反复头晕发作，共3次，每次发作持续约10min，发作时伴有突发左侧肢力无力，无言语不清、口角歪斜、视物模糊、黑矇等其他不适，未行任何处理可自行恢复。发作过程中患者无肢体抽搐，无大小便失禁、意识不清，无恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣。病程中患者否认进食、饮水呛咳，无肢体麻木，无心悸、胸闷，无畏寒、发热。患者大小便正常，睡眠饮食良好，体重无明显变化。为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。 2.既往史 既往有高血压病史10年，血压最高200mmHg/100mmHg，间断性口服珍菊降压片l片qd,血压控制欠佳，平时血压波动在(150～160)mmHg/(80～90)mmHg;有糖尿病病史8年，目前服用拜糖平降糖，平素不定期监测血糖，空腹血糖FBG10mmol/L左右。否认其他慢性病史。有吸烟史，20支/天×30年，偶有饮酒。母亲有糖尿病病史，配偶及子女健康。 3.体格检查 T36.7℃，P76次/min，R18次/min，BP160mmHg/100mmHg，神清，言语清，对答切题，检查合作。两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼震阴性。两侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。心、肺和腹部检查无异常体征。四肢肌力、肌张力正常。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验配合。脑膜刺激征阴性。 4.辅助检查 血常规WBC5.6×10/L,RBC4.53×10/L,PLT206×10/L. 尿常规尿蛋白(-)。 空腹血糖FBG10.6mmol/L。 血脂TG6.72mmol/L,LDL5.64mmol/L,HDL0.49mmol/L,TG1.13mmol/L。 心电图窦性心律，轻度ST-T变化。 经颅多普勒大脑后动脉痉挛。 头颅CT未见明显异常。 头颅MRA右侧大脑后动脉轻度狭窄。 5.诊治经过 社区医生详细问询患者起病诱因、发病过程、伴随症状以及仔细查体后，考虑患者中年男性，有长期吸烟史，既往有高血压、糖尿病病史，且血压、血糖控制不理想，存在脑血管并发症危险因素。近1月内患者连续3次头晕发作，每次发作10min左右，发作时伴有左侧肢体无力，未留有神经系统后遗症，神经系统查体无阳性体征。根据患者病史特点，社区医生考虑短暂性脑缺血发作可能，因患者缺乏平时体检资料，给予查血尿便常规、生化检查了解患者各项指标情况，检查结果血常规正常，尿常规尿蛋白(+)，生化FBG10.6mmol/L，TG6.72mmol/L，LDL5.64mmol/L，其余指标基本正常。社区医生给予口服拜阿司匹林抗血小板，瑞舒伐他汀降血脂，并调整降血压药物为科素亚100mgqd，增加二甲双胍降血糖。同时叮嘱患者注意饮食运动，定期随访血压、血糖、尿常规。根据病史、检查结果，社区医生评估患者发生脑梗死的危险性较高，告知患者病情，需要转入上级医院进一步进行TCD、头颅CT/MRA等检查，以便早期明确是否合并脑血管狭窄。患者至上级医院检查后，TCD示大脑后动脉痉挛，头颅CT未见明显异常，头颅MRA示右侧大脑后动脉轻度狭窄。考虑短暂性脑缺血发作诊断，支持日前社区医生诊断和治疗。患者此后到社区坚持服药，定期随访，血压控制在130mmHg/70mmHg左右，糖化血红蛋白控制6.5%～7%。患者未有类似阵发性头晕发作。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，女性，62岁，因\"反复反酸、烧心感2年.加重1月\"就诊。2年前开始无明显诱因下出现反复反酸，烧心感，进食后明显，上述症状偶在夜间发作，症状可以自行缓解，无黑便、便血，也无明显咳嗽、咳痰、气急、胸闷、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。胃纳可，大小便正常。体重无明显改变。患者为进一步诊治来社区卫生中心就诊。 2.既往史 否认药物食物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。已婚已育，育有1子1女，爱人和子女体健。 3.体格检查 T37℃，P68次/min，R18次/min，BP140mmHg/85mmHg。心、肺体格检查无明显异常。腹部平，未见手术瘢痕和胃肠型，全腹无压痛和反跳痛，Murphy\"s征阴性，未扪及腹块，腹部叩诊鼓音，肠鸣音2次/min。双下肢无水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC6.5×10/L,RBC4.2×10/L,Hb116g/L,N76%,LY20%,PLT230×10/L。 肝功能ALT45IU/L,AST25IU/L,TB4.4μmol/L,DB2.6μmol/L,TP70g/L,ALB45g/L,γ-GT47IU/L。 肾功能BUN7.2mmol/L，Cr82μmol/L。 FBG5.7mmol/L。 心电图窦性心律。 腹部B超肝、脾、胰、双肾未见明显异常。 5.诊治经过 全科医生询问患者病史并行体格检查后，考虑胃食管反流病可能大，但仍需排除其他疾病，建议患者至上级医院行胃镜检查。胃镜提示慢性浅表性胃窦炎，充血渗出型，伴胃食管反流。结合胃镜报告，全科医生建议患者改变生活方式，忌食辛辣刺激食物，食后坐位或慢走半小时以上，避免立即平卧。并服用奥美拉唑20mgqd。治疗1月后复诊，症状较前有好转，但仍偶有反酸、烧心感，夜间症状明显，故奥美拉唑加量至20mgbid，并加用莫沙必利5mgtid，嘱其夜问适当抬高床头。患者症状明显改善，巩固治疗8周后逐步减量奥美拉唑20mgqd，停莫沙必利，门诊随访，不适症状无反复。该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，男性，39岁，因\"咳嗽、咳痰伴发热10天\"到社区卫生服务中心就诊。患者于10天前受凉后出现咳嗽、咳白黏痰，痰中偶带血丝，量少，伴发热，体温波动在37.5～39℃之间，伴寒战、大汗，时有胸闷、胸痛。至社区卫生服务中心就诊，查血常规示WBC15×10/L，N86%，胸片示左下肺炎症。予美洛西林2.5g静滴2次/日，治疗3天后，体温无明显下降，血常规示WBC升至17×10/L。加用阿奇霉素0.5g静滴1次/日，3天后症状仍无改善，自觉胸痛加重。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病，否认药物及食物过敏史，否认疫区及禽类接触史，否认冶游史。 3.体格检查 T37.8℃，P90次/min，R23次/min，BP120mmHg/80mmHg，Ht173cm，Wt80kg。气管居中，浅表淋巴结未及肿大，左下肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，语音震颤较右侧增强。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC4.33×10/L,Hb140g/L,PLT277×10/L,WBC15.2×10/L,N86%。 胸片左下肺炎症。 3天后血常规WBC17.5×10/L，N88%。 肝肾功能及电解质均正常。 ESR70mmHg。 CRP65mg/L。 入院后查血常规WBC15.8×10/L，RBC4.59×10/L，PLT271×10/L，Hb130g/L，N82.3%。 D-二聚体8.4μg/ml。 血气分析(未吸氧)pH值7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。 肿瘤指标均正常。 5.诊治经过 患者以发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，社区卫生服务中心胸片提示肺部炎症，初步诊断为社区获得性肺炎。全科医生予以抗生素治疗3天效果欠佳，复查血常规白细胞总数增高，加用阿奇霉素治疗三天后，症状仍无改善，逐将患者转诊至上级医院呼吸科。行胸部CT示左下肺多发斑片状高密度影，部分实变，呼吸科医生将患者收入院，查D-二聚体8.4μglml;血气分析(未吸氧)pH7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。pH值7.40，改用莫西沙星0.4g静滴1次/日抗感染。入院3天后患者体温已正常。入院一周后复查血常规WBC10.8×10/L，N75%，CRP16mg/L，提示炎症明显控制。此时患者体温正常大于3天，无胸闷气急，准予出院。该患者的处理方案及理由是什么？