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• 患者，男性，56岁，因“活动后胸闷气促2年，胸痛3月”入院。患者2年前出现活动后胸闷气促，休息数分钟后缓解，无夜间发作、恶心呕吐，无头晕黑梦，无意识丧失，无下肢浮肿。3个月前起患者出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈压榨感，向左肩及左前臂放射，休息5min左右可缓解，口服硝酸甘油无效。遂至当地医院查心脏彩超提示主动脉瓣重度关闭不全，左心增大。现为进一步诊治，拟“主动脉瓣关闭不全”收入病房。发病来，患者神清，精神可，胃纳，二便，夜眠可，体重无明显增减，走1层楼可出现胸闷气喘。患者否认风湿病史，否认高血压、糖尿病、高血脂等病史，否认心梗、脑梗、COPD及外周血管疾病史。体格检查的结果是患者T37℃，HR为97次/min，R20次/min，BP为130mmHg/50mmHg。患者身高165cm，体重54kg。神清，精神可，颈软，气管居中，颈动脉搏动明显，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，未及哮鸣音。心尖搏动范围增大，呈抬举感，心浊音界向左下扩大，HR为97次/min，心律齐，第一心音减弱，主动脉瓣第二听诊区可闻3/6级舒张早中期叹气样杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛反跳痛，水冲脉(+)，毛细血管搏动征(+)，股动脉枪击音(+)。双下肢无明显浮肿。 影像学检查的结果是(1)冠状动脉造影冠状动脉正常。(2)超声心动图主动脉根部内径32mm，左心房内径38mm，左心室舒张末期内径49mm，左心室收缩末期内径29mm，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm。主动脉瓣呈三叶型，局部增厚，开放未见明显受限。主动脉瓣环径约21mm。估测肺动脉压力30mmHg。主动脉瓣叶增厚，无冠状动脉瓣脱垂，重度主动脉瓣关闭不全，EF为50%。(3)心电图检查窦性心动过速，左心室高电压。(4)胸部X线片两肺纹理增多增粗，心影向左下扩大。(5)肺功能检查各指标均正常。 该患者初步诊断的结果是什么？

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• 患者，男性，61岁，因“反复活动后胸闷不适10年，加重半年伴晕厥1次”入院。10年前患者开始出现活动后胸闷不适，偶伴头晕，休息后稍缓解，无发热，无恶心呕吐，无端坐呼吸等，予以药物（13受体阻滞剂、地尔硫片）等治疗后有所好转。半年来，患者自觉不适症状明显加重，发作次数频繁，稍有活动便出现胸闷不适。1周前，患者家务时突发晕厥，持续约10余秒，自行苏醒。患者为进一步诊疗，来我院就诊。心脏超声检查后提示“肥厚型梗阻性心肌病”，收入病房。病程中，患者精神良好，胃纳夜眠可，大小便正常，体重无明显变化。患者有高血压病史15年，服药控制良好，否认糖尿病史，否认心脑血管意外史，否认COPD史，无手术外伤史，否认嗜烟嗜酒史。体格检查的结果是患者神清，口唇不绀，颈动脉无杂音，颈静脉无充盈，呼吸平，两肺呼吸音尚清，未及明显干湿啰音，HR为82次/min，心律齐，收缩期震颤及抬举样搏动，心界左扩，心尖搏动向左下移位，主动脉瓣第一听诊区闻及4/6级收缩期杂音，心尖部可及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，双下肢股动脉、足背动脉搏动可及。实验室和影像学检查的结果是(1)心脏超声检查肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣中度反流，收缩期可见二尖瓣前叶前移（SAM征），左心室舒张功能障碍，左心室收缩末内径56mm，左心房内径52mm，室间隔厚度20mm，左心室壁厚度12mm，EF为67%。(2)心电图检查窦性心律，T波变化，左心室高电压。(3)胸部X线片检查两肺纹理增多紊乱，主动脉迂曲钙化，心影略大。(4)胸部CT检查心脏增大，左心室明显，主动脉壁钙化。(5)肺功能检查轻度限制性肺通气功能障碍。(6)心脏MRI检查左心室壁增厚明显，尤以室间隔明显，突向左心室腔，二尖瓣中度反流（见图82-1）。 该患者诊断依据是什么？

• 患者，男性，54岁，因“咳嗽、咳痰1个月伴胸闷”就诊。1个月前，患者因头晕胸闷1月余至上海市第九人民医院心内科就诊，诊断为“原发性高血压3级（极高危组）”，予以异山梨酯改善心脏供血、拜阿司匹林及波立维抗血小板、阿罗洛尔及倍博特控制血压后好转，住院期间行胸部CT平扫示左肺上叶尖后段结节，建议1个月后复查。遂于1个月后复查胸部增强CT，示左肺上叶尖后段占位，两下肺慢性炎症，左腋窝淋巴结肿大，甲状腺左叶占位，腺瘤可能。第3天在上海解放军第411医院行全身PET-
  CT检查示①左肺上叶软组织结节，FDG摄取增高，肺癌可能大；②左侧腋窝、气管前间隙及左肺门多发小淋巴结，FDG部分摄取增高，考虑淋巴结炎性增生；③肝脏小囊肿，左肾小结石；④甲状腺左叶小结节，FDG摄取增高，考虑腺瘤；⑤双侧上颌窦及筛窦黏膜下囊肿。因此，再行CT定位下肺穿刺活检，病理报告为腺癌。患者现无明显头晕、胸闷，病程中偶有咳嗽、痰少，无胸痛，无发热、乏力等不适，现为进一步手术治疗，门诊拟“左肺癌”收治入院。自患病以来，患者神清，精神可，胃纳可，夜眠可，两便无殊，近期体重无明显改变。患者有高血压、糖尿病、高血脂病史，服药治疗后控制良好，无手术外伤史，有吸烟史十余年，每天4～5支，已戒烟2年。体格检查的结果是患者神清、精神可，发育正常，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤黏膜无黄染，全身淋巴结未及肿大，气管居中，未及甲状腺肿大，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR为77次/min。律齐，各瓣膜区未及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。辅助检查的结果是胸片未见明显结节（见图86-1），胸部CT平扫示左肺上叶尖后段结节（见图86-2）。 (2)全身PET-CT示①左肺上叶软组织结节，FDG摄取增高，肺癌可能大；②左侧腋窝、气管前间隙及左肺门多发小淋巴结，FDG部分摄取增高，考虑淋巴结炎性增生；③肝脏小囊肿，左肾小结石；④甲状腺左叶小结节，FDG摄取增高，考虑腺瘤；⑤双侧上颌窦及筛窦黏膜下囊肿。 (3)经皮肺穿刺活检病理报告腺癌。 处理方案和基本原则是什么？

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• 患者，男性，25岁，因“胸痛1d伴进行性加重”就诊。患者1d前劳累后突发胸部疼痛，位于右侧，间歇性，疼痛程度中等，深吸气加重。当日下午觉呼吸困难，不能平卧，伴背部放射痛，至当地医院就诊，予以针灸拔罐治疗，无明显好转。当夜患者自觉症状明显加重，至我院急诊科就诊，胸部X线片示右胸外1/2带见一肺压缩缘，未见肺纹理，右下肺野见野平。急诊拟“右侧液气胸”收治。病程中患者神清、精神可，胃纳可，二便可，体重无变化。患者无肺部感染、手术史等，无心脏病、糖尿病史等。体格检查的结果是患者神清、精神可，体型瘦长，胸廓无畸形。右肺呼吸音消失，未闻及明显干湿啰音，右侧触觉语颤减弱，叩诊过清音，右背部叩诊浊音。心律齐，未及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。实验室和影像学检查的结果是(1)本院胸部X线片示右胸外1/2带见一肺压缩缘，未见肺纹理，右下肺野见野平（见图90-1）。(2)本院急诊血常规示WBC为10.5×10/L，Hb水平为145g/L。 该患者初步诊断的结果是什么？

• 患者，男性，25岁，因“胸痛1d伴进行性加重”就诊。患者1d前劳累后突发胸部疼痛，位于右侧，间歇性，疼痛程度中等，深吸气加重。当日下午觉呼吸困难，不能平卧，伴背部放射痛，至当地医院就诊，予以针灸拔罐治疗，无明显好转。当夜患者自觉症状明显加重，至我院急诊科就诊，胸部X线片示右胸外1/2带见一肺压缩缘，未见肺纹理，右下肺野见野平。急诊拟“右侧液气胸”收治。病程中患者神清、精神可，胃纳可，二便可，体重无变化。患者无肺部感染、手术史等，无心脏病、糖尿病史等。体格检查的结果是患者神清、精神可，体型瘦长，胸廓无畸形。右肺呼吸音消失，未闻及明显干湿啰音，右侧触觉语颤减弱，叩诊过清音，右背部叩诊浊音。心律齐，未及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。实验室和影像学检查的结果是(1)本院胸部X线片示右胸外1/2带见一肺压缩缘，未见肺纹理，右下肺野见野平（见图90-1）。(2)本院急诊血常规示WBC为10.5×10/L，Hb水平为145g/L。 该患者诊断依据是什么？

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