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• 患儿，男性，2岁6个月，因“体检发现心脏杂音2年余”入院。患儿出生后3个月因感冒发热至当地医院就诊，查体发现心脏杂音。平日活动力较同龄儿童稍差，患儿平素易患感冒。无喜蹲踞、晕厥病史，无手足及口唇青紫，无活动后口唇发绀，生长发育较同龄儿童稍晚，智力无明显差异。发病以来，患儿平素食欲稍差，睡眠、大小便均正常，生长发育滞后。父母均体健，无先天性心脏病家族史。患者易患上呼吸道感染，无手术及外伤病史。体格检查的结果是患儿神清、精神可。生长发育欠佳。口唇无发绀，SPO96%。胸廓无畸形。双肺呼吸音稍粗，对称，未闻及明显干湿性啰音。心前区稍隆起，心界向左下扩大，心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，心音有力，心律齐，HR为110次/min，BP为110mmHg/45mmHg，左右手血压相同，胸骨左缘2～3肋间可以闻及4/6级连续性机械样杂音，向左锁骨上窝传导，局部可触及震颤，P2亢进。可闻及股动脉枪击音，可触及水冲脉，毛细血管波动征阳性。腹部平软，无压痛及反跳痛。实验室和影像学检查的结果是(1)心电图检查左心室肥大，左心房扩大。(2)胸部X线片肺部血流增加、肺野充血。心影增大、左心室扩大、右心室扩大、主动脉结稍增大、肺动脉段稍隆起。(3)二维超声心动图显示降主动脉至右肺动脉之间有一异常连接（管型），直径约8mm，左心增大（见图76-1）。彩色多普勒超声显示收缩期和舒张期连续性的左向右分流血流；轻度三尖瓣反流，反流流速3.5m/s，估测肺动脉压力为50mmHg，LVEF为65%。 该患者初步诊断的结果是什么？

• 患者，男性，69岁，因“咳嗽咳痰伴发热1月余，偶痰中带血丝”入院。患者1个月前在无明显诱因下出现咳嗽咳痰，初为白色黏液痰，未予重视，后出现发热，最高达38.9℃，伴畏寒，无寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等其他不适症状。遂于普陀区中心医院就诊，查胸部CT提示两肺慢性支气管炎症伴肺气肿、肺大泡；左肺上叶散在慢性炎症感染灶及机化灶；左侧肺门占位。支气管镜提示左肺上叶新生物。活检病理提示低分化癌，倾向鳞癌。予以抗感染治疗后体温下降，具体用药不详，现患者为进一步诊治入我院拟“左肺上叶癌”收治。患者有室性早搏病史，口服美托洛尔，高血压病史数十年，具体不详，数十年前曾患肺结核，正规治疗后痊愈，否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病史。体格检查的结果是患者神清、精神可，浅表淋巴结未及肿大，HR为80次/min，律齐，未及杂音，双肺呼吸音粗，右下肺可及湿啰音，腹平软，未及压痛反跳痛，肝、脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查的结果是(1)支气管活检低分化癌，倾向鳞癌。(2)骨扫描检查示骨代谢未见明显异常。(3)胸部CT示两肺慢性支气管炎症伴肺气肿、肺大泡。左肺上叶散在慢性炎症感染灶及机化灶，左侧肺门占位（见图87-1）。 处理方案和基本原则是什么？

• 试述乳房的解剖。

• 患者，男性，39岁，因“突发胸痛8h”入院。患者8h前在无明显诱因下突发胸痛胸闷，未引起充分重视，未至医院就诊。4h前，患者胸痛加重，呈撕裂样，伴有胸闷气急，否认意识丧失、黑蒙昏厥、呼吸困难、咯血呕血等不适。患者表示无法耐受，遂至地段医院急诊。急诊胸部增强CT示主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉夹层动脉瘤(DebakeyⅠ型)，心包积液。遂予以镇痛降压治疗。发病以来，患者神志焦躁，小便减少，无排便，体重无明显变化。家族中双亲患高血压，目前健在。患者有高血压病史4年，服药后血压控制不佳，维持在160mmHg/100mmHg;高血脂病史3年，未服用药物治疗；10年前有阑尾切除史；青霉素阳性史。体格检查的结果是患者神清、精神萎，皮肤未见黄染及瘀点瘀斑，口唇未见发绀，颈静脉怒张未及，双肺呼吸音增粗，未及明显干湿啰音。心前区未及明显隆起及异常搏动，心界未见明显扩大；HR为92次/min，律齐；胸骨左缘第2、3肋间2/6级舒张期杂音，余各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝肾区叩击痛（-）。腹部无压痛、反跳痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。左上肢BP140mmHg/90mmHg，右上肢BP160mmHg/100mmHg。实验室和影像学检查的结果是(1)胸部增强CT检查主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型），心包积液，积血沿肺动脉向两肺延伸，两肺血管旁渗出性改变，两肺动脉主干受压变细，考虑夹层动脉瘤破裂可能（见图83-1）。 (2)上腹部增强CT检查腹主动脉及两侧髂总动脉夹层动脉瘤，右侧髂窝畸胎瘤可能（见图83-2）。(3)心脏超声检查主动脉夹层，轻度主动脉瓣关闭不全，少量心包积液，左心室肥厚伴左心室中部血流速度增快。 该患者初步诊断的结果是什么？

• 特异性感染指的是什么？简述病菌种类及病变性质？

• 患者，男性，56岁，因“活动后胸闷气促2年，胸痛3月”入院。患者2年前出现活动后胸闷气促，休息数分钟后缓解，无夜间发作、恶心呕吐，无头晕黑梦，无意识丧失，无下肢浮肿。3个月前起患者出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈压榨感，向左肩及左前臂放射，休息5min左右可缓解，口服硝酸甘油无效。遂至当地医院查心脏彩超提示主动脉瓣重度关闭不全，左心增大。现为进一步诊治，拟“主动脉瓣关闭不全”收入病房。发病来，患者神清，精神可，胃纳，二便，夜眠可，体重无明显增减，走1层楼可出现胸闷气喘。患者否认风湿病史，否认高血压、糖尿病、高血脂等病史，否认心梗、脑梗、COPD及外周血管疾病史。体格检查的结果是患者T37℃，HR为97次/min，R20次/min，BP为130mmHg/50mmHg。患者身高165cm，体重54kg。神清，精神可，颈软，气管居中，颈动脉搏动明显，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，未及哮鸣音。心尖搏动范围增大，呈抬举感，心浊音界向左下扩大，HR为97次/min，心律齐，第一心音减弱，主动脉瓣第二听诊区可闻3/6级舒张早中期叹气样杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛反跳痛，水冲脉(+)，毛细血管搏动征(+)，股动脉枪击音(+)。双下肢无明显浮肿。 影像学检查的结果是(1)冠状动脉造影冠状动脉正常。(2)超声心动图主动脉根部内径32mm，左心房内径38mm，左心室舒张末期内径49mm，左心室收缩末期内径29mm，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm。主动脉瓣呈三叶型，局部增厚，开放未见明显受限。主动脉瓣环径约21mm。估测肺动脉压力30mmHg。主动脉瓣叶增厚，无冠状动脉瓣脱垂，重度主动脉瓣关闭不全，EF为50%。(3)心电图检查窦性心动过速，左心室高电压。(4)胸部X线片两肺纹理增多增粗，心影向左下扩大。(5)肺功能检查各指标均正常。 处理方案及其基本原则是什么?

• 患者，男性，50岁，因“活动后胸闷不适半年”就诊。患者半年前开始出现活动或劳累后胸闷症状，休息后可以好转，无胸痛，无咳嗽、咯血，无黑蒙头晕，无下肢水肿，无肢体抽搐，当地医院查心脏超声提示二尖瓣后叶脱垂，重度二尖瓣关闭不全，LVEF为70%，建议手术治疗，现为求手术治疗进一步就诊我院，门诊拟“退行性二尖瓣病变、重度二尖瓣关闭不全”收治入院。病程中患者食纳一般，夜眠可以平卧，大小便基本正常，体重无明显改变，登2楼后稍有气促，否认风湿热或自身免疫性疾病史。患者有高血压病史2年多，不规则服用降压药物，血压控制不详；吸烟史30年，每日1～2包。体格检查的结果是患者神清，呼吸平，BP为130mmHg/75mmHg，口唇不绀，颈静脉未见明显充盈，两肺呼吸音清晰，未及明显干湿性啰音，心界不大，心前区未及抬举性搏动，HR为74次/min，心律齐，心尖部闻及3/6级收缩期杂音，可向左侧腋下传导，余瓣膜区未及杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿。实验室和影像学检查的结果是(1)UCG二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全，二尖瓣局部增厚，左心增大，二尖瓣回声、活动尚可，二尖瓣后叶收缩期突人左心房，并见腱索样回声于左心房内漂动，LA为43mm，LVEDD为56mm，LVESD为32mm，LVEF为72%。(2)胸部X线片检查心影增大，以左心房和左心室增大为主，肺血稍增多。(3)胸部CT平扫两下肺渗出性改变。(4)肺功能检查轻度限制性通气功能障碍。(5)冠状动脉造影冠状动脉大致正常。(6)心电图检查窦性心律。 该患者诊断依据是什么？

• 何谓水中毒？简述其发生的病因？

• 休克指数如何计算，简述其临床意义？

• 患者，男性，61岁，因“反复活动后胸闷不适10年，加重半年伴晕厥1次”入院。10年前患者开始出现活动后胸闷不适，偶伴头晕，休息后稍缓解，无发热，无恶心呕吐，无端坐呼吸等，予以药物（13受体阻滞剂、地尔硫片）等治疗后有所好转。半年来，患者自觉不适症状明显加重，发作次数频繁，稍有活动便出现胸闷不适。1周前，患者家务时突发晕厥，持续约10余秒，自行苏醒。患者为进一步诊疗，来我院就诊。心脏超声检查后提示“肥厚型梗阻性心肌病”，收入病房。病程中，患者精神良好，胃纳夜眠可，大小便正常，体重无明显变化。患者有高血压病史15年，服药控制良好，否认糖尿病史，否认心脑血管意外史，否认COPD史，无手术外伤史，否认嗜烟嗜酒史。体格检查的结果是患者神清，口唇不绀，颈动脉无杂音，颈静脉无充盈，呼吸平，两肺呼吸音尚清，未及明显干湿啰音，HR为82次/min，心律齐，收缩期震颤及抬举样搏动，心界左扩，心尖搏动向左下移位，主动脉瓣第一听诊区闻及4/6级收缩期杂音，心尖部可及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，双下肢股动脉、足背动脉搏动可及。实验室和影像学检查的结果是(1)心脏超声检查肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣中度反流，收缩期可见二尖瓣前叶前移（SAM征），左心室舒张功能障碍，左心室收缩末内径56mm，左心房内径52mm，室间隔厚度20mm，左心室壁厚度12mm，EF为67%。(2)心电图检查窦性心律，T波变化，左心室高电压。(3)胸部X线片检查两肺纹理增多紊乱，主动脉迂曲钙化，心影略大。(4)胸部CT检查心脏增大，左心室明显，主动脉壁钙化。(5)肺功能检查轻度限制性肺通气功能障碍。(6)心脏MRI检查左心室壁增厚明显，尤以室间隔明显，突向左心室腔，二尖瓣中度反流（见图82-1）。 该患者诊断依据是什么？