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• 患者男，38岁，从小右耳流脓，伴蝉鸣样耳鸣，2年前出现右耳听力下降，一月来流脓加重，偶有血性分泌物，并出现听力明显下降，前来就诊。耳镜检查见右鼓膜松弛部穿孔，见灰白色鳞屑状物，带臭味，外耳道后上壁塌陷。为进一步诊断与治疗，尚需检查？提示根据病史

• 患者，女性，22岁，因\"右耳瘙痒、流黄水、结痂1周\"就诊。患者无明显诱因右耳内瘙痒难忍，流黄水及局部结痂1周，并有耳闷感，无明显耳痛。在附近社区医院按照\"外耳道炎\"给予抗生素滴耳液效果不佳，故前来就诊。以前无类似情况发生。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P80次/min，R20次/min，BP110mmHg/70mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。右侧外耳道淡黄色分泌物及结痂，皮肤弥漫潮红，局部糜烂渗出，鼓膜略充血未见穿孔，耳廓牵拉痛（-）。左侧外耳道及鼓膜正常（见图32-1）。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻腔检查未见异常。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示右耳轻度传导性聋，平均言语频率气导35dB，气骨导差约10dB。 （2）声阻抗提示右侧\"As\"型曲线。 5.诊治经过 患者1周前无明显诱因出现右耳瘙痒，流黄水结痂、耳闷并伴轻微听力下降。患者有用棉签挖耳的坏习惯。在社区医院按照\"外耳道炎\"予对症治疗，效果不佳，仍有明显耳内瘙痒及流水，故前来就诊。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，男，72岁。因进食时误吞鸭骨后吞咽困难和吞咽疼痛6小时，在当地医院就诊，经照X线片发现食管中段有不透光的阴影，由于当地医院条件有限，仅给予抗感染、对症和支持治疗两天，症状无明显缓解，且出现背部及胸骨后疼痛，多次呕吐，呕吐物为唾液样物，其中两次带有少许鲜血，于是转院治疗。如果发现第5胸椎水平异物影，异物可能位于食管的哪个部位

• 患者，男性，33岁，因\"反复左耳流脓数十年，左耳痛1月余\"就诊。患者自幼无明显诱因下出现左耳间断流脓，未作特殊处理，近1月发生左耳痛，时有头痛头晕，右耳听力下降，15天前出现左口角歪斜，微笑加重。遂就诊于当地医院，
  CT检查示左硬化型乳突，骨桥大部分自断，胆脂瘤表现。后就诊于专科医院，专科医院拟诊为\"左中耳胆脂瘤型伴左周围性面神经瘫痪\"收入院，给予达力芬、眩晕宁治疗症状稍缓解。患病以来患者精神、食欲一般，睡眠可、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.6℃，P78次/min，R18次/min，BP115mmHg/80mmHg。发育营养好，神志清楚、对答切题，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。左外耳道有黄脓样分泌物，去之见左外耳道充血明显，左外耳道后上壁下陷。左鼓膜无法窥及；右鼓膜完整。双侧扁桃体不大，鼻道未见异常分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听提示左耳全聋；右耳轻度混合型聋AC30dB，BC21dB，ABG0～15dB。 （2）面神经电图左侧给予20mA，振幅0μV，潜伏期0ms;右侧给予10mA，振幅781μV，潜伏期3.33ms。面神经功能测定右侧最小值为3，左侧最小值为3.5，双侧最大值均为Ⅱ（见图37-1）. （3）中内耳放大CT左慢性中耳乳突炎伴中耳乳突和外耳道巨大胆脂瘤，涉及面神经鼓室段和锥曲段，伴脑板破坏、水平半规管瘘和乳突皮下感染。右慢性中耳炎（见图37-2）。 5.术前神经内科会诊（排除颅内病变） 患者近5天来，反应迟钝，词不达意，记忆力下降。命名性失语，可能存在感觉性失语，计算差，定向差。诊断左侧颞叶病变，感染性病变可能性大。建议行头颅术前CT平扫，必要时增强或头颅MRI平扫；腰椎穿刺查CSF常规、生化；加强抗感染治疗。术前CT平扫示左颞叶脑脓肿，伴大片水肿。左中耳胆脂瘤占位（见图37-3）。 6.诊治经过 患者自幼无明显诱因下发生左耳流脓，未作特殊处理，近1月发生左耳痛，时有头痛头晕，右耳听力下降，15天前出现左口角歪斜，微笑加重。专科医院拟诊为 （1）双侧慢性中耳炎（左中耳胆脂瘤型伴周围性面神经瘫痪及左耳全聋）。 （2）左颞叶脑脓肿。给予达力芬、眩晕宁治疗症状稍缓解。患病以来患者精神、食欲一般，睡眠可。入院行左鼓室成形术＋面神经减压＋脑脓肿引流术。术中作耳后切口，见乳突皮质骨破坏，胆脂瘤穿出外耳道，外耳道充满脓性分泌物及肉芽，乳突腔大量胆脂瘤。鼓膜破坏无残边，水平半规管破坏，脑板破坏，约1cm×1cm，大量脓液自中颅底漏出，吸出约30～40ml。脑板破坏处脑膜表面大量肉芽，胆脂瘤向前达上中鼓室。颞叶脓肿压力较高，取部分送培养。术中取颞肌筋膜覆盖脑膜表面，骨粉加固。术后给予大量抗生素（罗氏芬、甲硝唑、青霉素等）、甘露醇降颅压及抗癫痫药物治疗。术中诊断为左胆脂瘤型中耳，左颞叶脑脓肿。术后入监护室，严观各项生命体征。严密观察血电解质，及时纠正水电解质紊乱。术后一周复查头颅增强CT左乳突术后改变，左颞叶脑脓肿较术后第一天缩小，左颞叶脑水肿（涉及顶叶）与术后第一天片大致相仿。诊断的依据是什么？

• 患者，男性，43岁，因\"反复鼻塞、流脓涕4年\"就诊。患者4年前无明显诱因出现右侧鼻塞，流脓涕。在当地医院曾予药物治疗，症状无明显改善，后按右鼻息肉行鼻内镜手术，术后右侧鼻塞症状略有好转，术后病理不详。2年前再次出现右侧鼻塞，且为持续性，伴有流脓涕，且偶有涕中带血丝，嗅觉有所减退，右侧头面部胀痛不适。发病来无视力改变，无耳部闷胀感及听力下降。来我院就诊发现右侧鼻腔长满乳头状新生物，门诊活检病理诊断为右鼻腔内翻性乳头状瘤，遂收治入院。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。 2.既往史 4年前曾在当地医院按右鼻息肉行右鼻内镜手术，术后病理学诊断不详。无外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.9℃，P76次/min，R18次/min，BP145mmHg/85mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR76次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。右侧鼻腔长满新生物，表面不平，呈乳头状，表面附有脓性分泌物。左侧鼻腔各鼻甲无肿大，鼻道通畅，未见新生物及异常分泌物。右侧后鼻孔可见乳头状新生物长至鼻咽部。双侧外耳道通畅，鼓膜完整，正常标志清楚，无积液征。 4.实验室及影像学检查 （1）鼻内镜检查右鼻腔充满乳头状新生物，表面附有脓性分泌物，鼻内正常结构无法窥清。左侧鼻腔各鼻甲正常，鼻道通畅，未见异常。鼻咽部光滑，右后鼻孔也见乳头状新生物（见图17-1）。 （2）鼻窦CT检查右鼻术后改变，右鼻额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦慢性炎症，右鼻腔充满软组织团块影，向后达后鼻孔、鼻咽部。右侧筛窦纸板骨质部分吸收，病灶略侵及右眼眶（见图17-2）。 （3）鼻腔活检病理右鼻腔内翻性乳头状瘤。 5.诊治经过 患者4年前无明显诱因出现右侧鼻塞，流脓涕。曾在当地医院行右鼻内镜手术，术后病理学诊断不详。2年前症状复发并加重，伴涕中带血，嗅觉减退，右侧头面部胀痛。来我院就诊发现右侧鼻腔长满乳头状新生物，活检病理学诊断为右鼻腔内翻性乳头状瘤，为手术收治入院。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，男性，42岁，因\"听力下降伴耳鸣10年余.加重1周\"就诊。患者10年前无明显诱因下出现双耳听力下降，左耳为甚，伴左耳鸣，呈持续性高调蝉鸣声。5年前出现右耳鸣，呈间歇性低频\"轰轰\"声，自觉置身于嘈杂环境中较安静环境中听力好，未予重视。病程中患者无耳痛、无耳流脓，无视物旋转。1周前患者出现左耳鸣加重，影响日常生活遂前来就诊。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认药物过敏史。 3.体格检查 T37.0℃，P78次/min，R18次/min，BP120mmHg/80mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查双侧外耳道通畅，皮肤菲薄，双耳鼓膜完整，标志清晰。音叉试验双耳Rinne试验（-），Weber试验居中。双侧扁桃体Ⅱ度肿大。双侧下鼻甲肿大，中鼻道内未见分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音听阈测试提示双侧混合性听力下降，言语频率气导平均听阈右耳55dBnHL，左耳64dBnHL，双耳平均气骨导差约20dBnHL，2000Hz处骨导听阈明显提高（见图38-1）。 （2）声阻抗提示双耳鼓室压图\"As\"型曲线。 （3）中耳乳突CT平扫中耳、乳突结构正常，气化良好，听骨链无畸形，未见占位病变（见图38-2）。 5.诊治经过 患者10年前无明显诱因出现双耳听力下降，左耳为甚，伴左耳鸣，呈持续性高调蝉鸣声。5年前右耳鸣，间歇性低频\"轰轰\"声，自觉置身于嘈杂环境中较安静环境中听力好。1年前于外院就诊查纯音听阈，提示双耳混合性听力下降，平均气-骨导差20dB，有卡哈切迹，声导抗提示双耳鼓室压图\"As\"型曲线。予以扩管、营养神经等治疗，症状无明显好转。后口服中药治疗，症状亦无改善。1周前患者左耳鸣明显加重，影响日常生活故前来就诊。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，男性，23岁，因\"左耳痛伴耳内流血、听力下降1h\"入急诊。患者1h前与人争执被人扇耳光，致左耳痛伴耳内流血、听力下降，急诊来我科诊治。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T37.1℃，P72次/min，R24次/min，BP130mmHg/70mmH9。神志清楚，对答切题，检查合作，自主体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧耳廓外观正常，右侧外耳道通畅，鼓膜标志清，未见穿孔，左侧外耳道底壁可见血迹，鼓膜前下方可见三角形裂隙样穿孔，穿孔周边略有充血，可见少量血迹，鼓室内干燥，黏膜无明显肿胀。 4.实验室及影像学检查 （1）耳内镜示左侧鼓膜前下象限裂隙样穿孔（见图26-1）。 （2）纯音测听示右耳听力正常，左耳传导性听力下降，气导平均听阈为30dB，气骨导差约10～15dB。 （3）声阻抗示右侧\"A\"型曲线，左侧无法引出。 （4）颞骨薄层CT示双侧乳突气房气化良好，听骨链无断裂，左侧鼓膜不连续。 5.诊治经过 患者来院前1h被人扇耳光，导致左耳痛伴耳内流血、听力下降，遂至我科就诊。经耳内镜、听力学及CT检查，发现左侧外伤性鼓膜穿孔，给予口服抗生素（头孢拉定）对症治疗，保持耳部干燥，2周后随访。2周后复诊时可见穿孔基本愈合，前下象限可见半透明愈合膜，较正常鼓膜菲薄。诊断依据是什么？

• 患者，男性，20岁，因\"发现左耳听力差十余年\"入院。患者自诉十余年前记事起左耳听力差，主要依靠右耳听声音，听力维持不变至今。否认耳毒性药物应用史，否认左耳痛、耳闷、耳胀、耳流脓病史，否认耳鸣、眩晕、恶心、呕吐等不适，否认耳聋家族史。因右耳听力正常，未予重视，未予正规治疗。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T37.1℃，P80次/min，R24次/min，BP120mmHg/80mmHga神志清楚，对答切题，发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。左耳廓较对侧稍小，各耳廓结构无明显畸形。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整，标志清晰。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻道畅，无明显分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音测听左耳传导性聋（见图43-1）。 （2）声阻抗左侧\"Ad\"型曲线。 （3）中内耳CT及听骨链重建左侧听骨链畸形（见图43-2、图43-3）。 左图水平位；右图冠状位。 左图锤骨结构基本正常；中图砧骨存在，豆状突未发育；右图镫骨缺如 5.诊治经过 未予正规诊治。诊断依据是什么？

• 患者，女性，67岁，因\"鼓室成形术后2月，耳廓红肿、胀痛1月余\"就诊。患者2月前在他院行左侧中耳炎鼓室成形手术，术后病情稳定，住院1周后出院。出院1个月内略有左侧耳部酸胀感，耳道内有淡黄色液体流出，伴耳闷胀感，余无不适。出院1月后渐感术耳胀痛，并出现耳廓红肿，有逐渐加重的趋势，耳道内分泌物亦逐渐增多，不伴发热、头疼、头晕、恶心、呕吐等症状，发病以来，饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往糖尿病史，长期注射胰岛素，血糖控制可。无外伤史，无传染病史，否认药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P70次/min，R18次/min，BP140mmHg/90mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR70次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧下鼻甲肿大，中鼻道内少量黏性分泌物。喉部结构清晰，未见红肿及新生物。右侧外耳道通畅，右耳鼓膜完整标志清，无鼓室积液。左耳廓弥漫性肿胀增厚，略有波动感，左耳道内皮肤肿胀，可见明胶海绵及淡黄色分泌物，鼓膜暴露不清（见图28-1）。 4.实验室及影像学检查 （1）耳廓肿胀明显部位穿刺抽液，有脓性液体，需做细菌培养和药敏实验。 （2）空腹血糖检查14mmol/L，血钾等电解质指标正常。 5.诊治经过 患者2月前在他院行左侧中耳炎鼓室成形手术，术后病情稳定，住院1周后出院。出院1个月内略有左侧耳部酸胀感，耳道内有淡黄色液体流出，伴耳闷胀感，余无不适。出院1月后渐感术耳胀痛，并出现耳廓红肿，有逐渐加重的趋势，耳道内分泌物亦逐渐增多。该患者的诊断是什么？

• 患儿，男，4岁，声嘶3个月来诊，门诊就诊查电子喉镜示声带前端淡红色、乳头状新生物，声带活动正常。患儿安静时呼吸平稳，活动后或哭闹时有气促及吸气胸部软组织凹陷表现，此为几度呼吸困难