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患者男,40岁,因“头部受棒击,昏迷8 h”来诊。偶能睁眼。查体:T 37 ℃,P 88次/min,R 20次/min,BP 130/85 mmHg;右侧瞳孔散大,对光反射消失;右眼眶周围肿胀,皮下有淤血;左上肢不能活动,左侧巴宾斯基征(+)。颅脑X线片:右眼眶骨折。颅脑CT:蛛网膜下腔出血。对此患者颅内高压的正确治疗是 ?
一、病历资料 <1.现病史 患者,女性,52岁。因\"剧烈头痛\"就诊。2006年10月因突发头痛伴肢体抽搐、意识障碍,行开颅动脉瘤夹闭术并去骨瓣。术后恢复良好,后行颅骨修补术。2014年5月无明显诱因再次出现剧烈头痛,无意识障碍,当地医院CT检查发现左侧少量蛛网膜下腔出血,转入我院DSA检查见左侧后交通夹层动脉瘤、右侧大脑中动脉分叉动脉瘤,考虑责任动脉瘤仍为左侧后交通,遂于2014年5月6日行左侧后交通动脉瘤孤立+包裹术,术后恢复良好,半年来未再次出现蛛网膜下腔出血。今为行右大脑中动脉瘤诊治,收入病房。 患者上次出院以来饮食、睡眠可,二便正常。 <2.既往史 患者否认既往重大心肺疾病史,否认哮喘病史,否认药物食物过敏史。 <3.体格检查 患者Ht160cm,Wt65kg,T36℃,P85次/mm,R21次/min,BP118mmHg/80mmHg。 患者神清,精神可。双侧瞳孔等大等圆,直径0.3cm,对光反射(+),无口角歪斜,鼓腮露齿正常,四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧病理征未引出。脑膜刺激征(-)。 <4.实验室及影像学检查或特殊检查 (1)脑血管造影:见右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤,左侧后交通动脉瘤夹闭术后改变。 (2)胸部正位片:主动脉迂曲,心影增大;两肺纹理增多紊乱模糊。 (3)血常规:WBC6.70×10/L,N47.6%,RBC3.63×10/L,PLT138×10/L,Hb108g/L。 (4)出凝血功能:APTT27.6s,PT10.6s,INR0.90。 <5.治疗方案 (1)拟限期于全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术+颅骨修补术,以预防再次出现动脉瘤破裂,导致蛛网膜下腔出血,甚至危及生命。 (2)患者入室较为平静,血压为148mmHg/90mmHg。常规心电监护,建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg,局麻下行足背动脉穿刺并置管。 (3)充分预供氧后,予以丙泊酚160mg、罗库溴铵40mg、芬太尼0.2mg、地塞米松10mg诱导,喉镜暴露声门,明视下经口顺利插入ID6.5#的加强型气管导管,导管固定于距门齿22cm处。连接呼吸机,设置呼吸机参数潮气量475ml、呼吸频率12bpm/min。进行股静脉穿刺并留置导管。 (4)术中间断静注芬太尼和罗库溴铵,持续输注瑞芬太尼0.15μ9/(k9·min)、右美托咪定 0.15μg/(kg·h),并持续吸入地氟醚维持呼气末浓度0.8~1.3Mac。 (5)麻醉平稳,手术需要时开始控制性降压,间断静注乌拉地尔每次5~10mg,使平均动脉压(MAP)降至50~65mmHg,收缩压(SBP)80~95mmHg。术中出血少,约为300ml,循环平稳,手术操作顺利。术毕血压恢复至正常。 (6)患者术后生命体征平稳,自主呼吸好,予以拔除气管导管。此时意识清醒,无明显不适主诉,BP120mmHg/70mmHg,HR70次/min,SpO98%,故将患者送返病房。术后1周顺利出院。 该患者的诊断是什么?
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