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患者男,58岁,因“车祸外伤半小时”入院。既往身体健康,无高血压、心脏病、糖尿病病史。查体:T 37.4 ℃,P 86次/min,R 26次/min,BP 165/70 mmHg;双侧瞳孔不等大;呼之睁眼,视物模糊,能与之交流,但语言表达含糊不清;无自主动作,但对疼痛刺激有逃避反应;左股部肿胀,青紫。请问麻醉药物对脑血管扩张程度按照由强到弱的顺序排列是 ?
简述局部麻醉药对中枢神经系统的药理作用
一、病历资料 <1.现病史 患者,男性,59岁。诊断为肺癌,拟行右肺上叶切除术。 追问病史,患者四年前轻度活动(如爬一层楼梯)后开始出现胸痛,伴呼吸困难。 <2.既往史 否认高血压、糖尿病等病史。否认重大手术外伤史。否认食物药物过敏史。 <3.体格检查 (1)患者Ht163cm,Wt63kg。 (2)神清,精神可,步入病房,对答切题,查体合作。皮肤巩膜无黄染,颈静脉无怒张。两肺听诊呼吸音清,HR75次/min,律齐,胸骨左缘3~4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。腹软,无压痛。双下肢不肿。 (3)患者张口度>三指,Mallampati分级Ⅱ级,头颈活动度好,甲颏间距6cm。无缺齿、义齿及松动牙齿。 <4.实验室及影像学检查 (1)心电图:V、V导联T波倒置,间隔壁及下壁陈旧性心梗样表现,左室轻度肥大。 (2)心超(EE):室间隔肥厚,左室流出道肥厚,轻度二尖瓣反流,无室壁运动下降。CI3.85L/(min·m),EF86%;左室流出道与主动脉压差(LV-AoPG):72mmHg。诊断为肥厚梗阻型心肌病伴二尖瓣反流。 (3)实验室检查无明显异常。 <5.治疗方案 外院: (1)未对肥厚梗阻型心肌病做任何处理便拟在全麻下行右肺上叶切除术。 (2)术前予阿托品0.5mg及安泰乐50mg肌注。入手术室后患者HR78次/min,BP132mmHg/86mmHg。局麻下在T~T椎间隙放置硬膜外导管。予芬太尼0.8μg/kg,静脉滴注,异丙酚1mg/kg静脉滴注后按10mg/(kg·h)持续泵注,随后予维库溴铵0.03mg/kg静注后患者出现低血压(收缩压60mmHg)及心动过缓(35次/min),立即予容量治疗及甲氧明1mg间断静注,血压恢复,但仍有持续心动过缓(HR<40次/min)。为此,麻醉医师停药并取消手术。10min后心率恢复至50次/min。 (3)在此事件之后,患者开始服用阿替洛尔50 mg qd及丙吡胺300 mg qd。并转入作者医院治疗。 本院: (1)入院后进一步评估:HR60次/min,SBP150mmHg,NYHA分级Ⅱ级。Holter:多源性室早。呼吸功能在正常范围。运动平板试验:无氧阈值(AT)10.4ml/(kg·min)(为标准值的58%);氧摄取峰值(Peak VO)20.2ml/(kg·min)(为标准值的63%);患者运动耐量降至标准心功能储备的60%。心超:不对称性室间隔肥厚(室间隔厚度18mm,左室后壁厚度12mm),Ⅱ~Ⅲ°二尖瓣反流,二尖瓣前叶在收缩期前移(SAM),EF56%,LV-Ao PG 178mmHg(可能与室间隔肥厚呈C型凸入左室流出道相关)。 (2)由于阿替洛尔及丙吡胺不能使LV-Ao PG下降,作者团队决定植入DDD型起搏器以维持围术期循环稳定。在植入起搏器之前,先行心导管检查:PAP31mmHg/9mmHg,PCWP9mmHg,LVEDP16mmHg,LV-Ao PG100mmHg,CI2.5L/(min·m)。随后从右颈内静脉植入临时DDD型起搏器,根据获得的血流动力学数据设置最佳的房室间期,使LV-Ao PG最大程度降低而不引起平均压及心排量的下降。随后进行运动平板试验,患者坚持4min后出现呼吸困难,心率从53次/min增至100次/min,血压从115mmHg/57mmHg增至162mmHg/78mmHg。该试验说明患者可耐受心率在100次/min以内的运动。随后,在局麻下置入DDD型多功能程控永久起搏器(Pacesetter,2360L)。根据之前测量值将房室间期设置为82ms,心率设置为45~100次/min。 (3)植入永久起搏器后,再次行心超、心导管检查及运动平板试验。心超示起搏器引起的室间隔运动不同步。心导管检查示LV-Ao PG显著下降至6mmHg。运动平板试验示ATVO12.9ml/(kg·min)(73%),VO19.5ml/(kg·min)(61%),患者运动耐量为标准心功能储备的70%。 (4)随后,在全麻下行右肺上叶切除术。手术前一天在右锁骨下静脉置入持续心排量(CCO)监测导管,监测基础值。次日,麻醉前予法莫替丁20mg静脉滴注。入室HR55次/min,BP128mmHg/70mmHg,CCO 4.8L/min,混合静脉血氧饱和度(SvO70%),EE测得的LV-Ao PG为15~18mmHg。局麻下行T~T椎间隙硬膜外穿刺,置入硬膜外导管,并予2%的甲哌卡因2ml作为试验剂量。将其起搏心率设置为70次/min,VOO模式,CCO 5.4L/min,SvO75%,LV-Ao PG18mmHg,较前无明显改变。 (5)麻醉诱导:缓慢谨慎地予咪达唑仑0.05mg/kg,持续泵注芬太尼30μg/(kg·h),吸入1%~2%七氟醚,随后予维库溴铵0.16mg/kg,诱导后患者LV-Ao PG短暂升至41mmHg,予快速补液后降至18mmHg,顺利完成插管。插管后予置入TEE探头行连续动态监测。 (6)麻醉维持:予芬太尼间断静注(100μg),1%~2%七氟醚吸入,联合2%的甲哌卡因硬膜外注射维持麻醉。手术结束即刻予硬膜外吗啡2mg,结束前30min予硬膜外持续泵注1%甲哌卡因及8mg吗啡混合液,2ml/h,总量60ml,用于术后镇痛。 (7)手术开始后,LV-Ao PG升至55mmHg,随后迅速降至30mmHg。在单肺通气过程中,LV-Ao PG短暂升至78mmHg,10min降至40mmHg,术中血流动力学指标未见明显异常。术中HR固定在70次/min,SBP90~140mmHg,PCWP14~18mmHg,CCO 4.2~5.2L/min,SvO75%~80%,血气及电解
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患者男,45岁,因“头痛8个月”来诊。头痛多见于清晨及晚间,常伴有恶心,有时呕吐。经检查为颅内占位病变、颅内压增高,拟行手术治疗。入院后第3天,因便秘用力排粪时,突然出现剧烈头痛、呕吐,右侧肢体瘫痪,而后意识丧失。查体:R 16次/min,P 56次/min,BP 150/80 mmHg;左侧瞳孔散大,对光反射消失。患者欲行急诊手术治疗。考虑引起心率下降的原因是?提示术中肿瘤切除过程中,患者心率突然由80次/min下降至50次/min。)
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