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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男，66岁，因\"反复烧心30余年，腹泻10余年\"就诊。患者30余年前无明显诱因出现烧心，反复发作，每次持续时间不等，曾于外院就诊，钡餐检查示浅表性胃炎，予以胃黏膜保护药治疗，平时不规律服药，每次发作后服用胃黏膜保护药缓解，5年前曾于我院行GI检查示胃炎、胃扭转，十二指肠溃疡。近年来发作服用达喜即可缓解。10余年前出现腹泻，多于晨起时出现，进食牛奶或油腻食物容易诱发，每次间隔时间不等，大便不成形，最多3～4次/日，每日最大量约500ml，无腹痛、无腹胀、无反酸、无呕血，无水样便、无黑便、无黏液便，无贫血、乏力、黄疸，无周期性麻痹等。胰腺CT动态增强示\"①胰尾部胰岛细胞瘤可能大；②胰尾旁小结节，副脾可能大；③肝左叶小囊肿左肾囊肿；④附见：纵隔右移。左侧膈疝。\"现为进一步治疗，门诊拟\"胰尾占位\"收治入院。 自发病以来，患者精神尚可，胃纳欠佳，睡眠欠佳，近2年体重增加5kg。 ＜2.既往史 有糖尿病病史15年，服用瑞格列奈片1mg po tid，盐酸吡格列酮片15mg po qd，伏格列波糖片0.2mg po qd控糖，血糖控制在空腹6～7mmol/L，餐后2h血糖13mmol/L左右。患者有心慌、出冷汗、手抖等低血糖发作症状，每年发作3～4次不等，常于午餐前发作，当时未监测血糖，进食后缓解。有高血压史20年，血压最高达170mmHg/100mmHg，平时服用氯沙坦钾片治疗，血压控制在130mmHg/80mmHg左右。有强直性脊柱炎病史8年，口服塞来昔布胶囊、白芍总苷胶囊治疗2年后明显好转。4年前有1次肝功能受损病史。有肾脏疾病史(有慢性肾炎病史45年，主要为蛋白尿，中药治疗至今)。否认肝炎、否认结核、否认伤寒、否认血吸虫传染病史。否认药物食物过敏史。否认手术外伤史，否认输血史。否认长期大量吸烟饮酒史。否认家族中糖尿病病史，否认其他遗传性疾病家族史。 ＜3.体格检查 T36.8℃、P76次/min、R18次/min、BP140mmHg/80mmHg。患者神志清楚，呼吸平稳。皮肤黏膜无黄染。全身浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肠鸣音4次/min，腹软，无腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。移动性浊音(+)，肝、肾区叩击痛。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC7.9×10/L，N74.1%，RBC5.37×10/L，Hb160g/L，PLT225×10/L。 (2)尿常规：RBC3/μl，WBC4/μl，葡萄糖阳性(+++)。 (3)肝功能：ALT32IU/L，AST23IU/L，Glu6.27mmol/L。餐后半小时血糖9.05mmol/L。 (4)胰腺CT动态增强示：①胰尾部胰岛细胞瘤可能大，请结合临床；②胰尾旁小结节，副脾可能大；③肝左叶小囊肿左肾囊肿；④附见：纵隔右移。左侧膈疝。 (5)腹部MRI报告：①胰尾部结节，考虑神经内分泌肿瘤可能大，请结合临床；②左肾囊肿，肝左叶小囊肿；③脾门处结节，副脾可能大，建议随访；④附见：左侧膈疝。 (6)胸片示：①右肺大片高密度影，炎症可能；②双侧胸腔积液伴肺膨胀不全可能；③两侧横隔抬高。 (7)奥曲肽显像：胰岛尾部致密结节影，放射性摄取异常增高，考虑为神经内分泌肿瘤可能，生长抑素受体高表达。 ＜5.诊治经过 患者入院后予抗酸(埃索美拉唑镁肠溶片40mg加入生理盐水100ml，静脉滴注，qd)，控制血糖(瑞格列奈片1mg，po，tid;盐酸吡格列酮片15mg，po，qd;伏格列波糖片0.2mg，po，qd)，控制血压，护肾等对症支持治疗，症状缓解，患者胰腺CT提示胰腺占位，奥曲肽显像示胰岛尾部致密结节影，放射性摄取异常增高，考虑为神经内分泌肿瘤可能，生长抑素受体高表达，故请普通外科主任会诊，考虑神经内分泌肿瘤，建议手术治疗。排除手术禁忌后，全麻下行胰体尾切除术+脾切除术，组织送病理检查，手术顺利，术中出血少，术后给予抗炎抑酸抑酶对症补液支持，病理检查报告显示：切除胰腺大小5.5cm×2cm×3cm，脾脏大小11cm×9cm×3cm，肿瘤位于胰体尾，1cm×1cm×0.5cm(肿块不完整，部分已挖除)。组织学类型内容：神经内分泌肿瘤(Gl)，血管浸润(-)，淋巴管浸润(-)，神经周围浸润(-)，切缘：胰腺切缘未见肿瘤浸润。肿瘤旁病变：胰腺导管扩张伴上皮增生及黏液化生；胰腺旁见一个副脾结节(直径0.8cm)。胰腺体尾：神经内分泌肿瘤(G1)，肿瘤穿透包膜，呈结节状生长，核分裂＜2个/10HPF。脾脏：脾组织。肿瘤组织免疫酶标记结果：Ki-67(1%+)、生长抑素(-)、CD34(-)、D240(-)、Syn(+)、CHG(+)、S-100(+)、CD56(弱+)、CK(+)、EMA(-)、Vim(+)、AR(-)、ACTH(-)、胰岛素(-)、胰高血糖素(-)。结合患者有胃灼热感、腹泻数十余年，考虑胃泌素瘤，进一步查胃泌素为163.77pg/ml(参考值为＜108pg/ml)，故胃泌素瘤的诊断明确。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，76岁，因\"胸闷、咳嗽5天，突发呼吸困难加重1天\"入院。患者于入院前5天开始胸闷、咳嗽，咳白痰，无发热、头晕、头痛，无咯血，至社区卫生服务中心就诊，给予美洛西林舒巴坦和左氧氟沙星静脉注射，症状改善不明显。近1天患者突然出现憋闷、呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，夜间无法平卧，强迫坐位，且大汗淋漓、烦躁不安，当时患者无头晕、头痛、黑矇、胸痛、咯血，无腹痛、腹泻等症状。来我院就诊，拟诊为\"急性心功能衰竭\"收治入院。 自发病以来，患者精神状态一般，食欲食量尚可，睡眠较差，体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认药物、食物过敏史；有高血压史10年，控制不佳，冠心病史2年；否认心悸、胸痛、心前区痛；患者于2008年行阑尾切除术，否认其余手术史；有吸烟史30年，20支/年；否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；否认糖尿病病史；其父有冠心病史。 ＜3.体格检查 T37.3℃，P130次/min，BP100mmHg/60mmHg，R35次/min。患者神志清晰，推入病房，坐位，面色灰白，发绀，大汗，呼吸稍急促。全身皮肤未及黄染，无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛湿啰音和哮鸣音。颈软，气管居中，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性。双侧甲状腺未触及明显肿大、未触及明显结节。腹软，无压痛，肝肾区无叩痛。HR130次/min，心尖部第一心音减弱，闻及奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。神经系统(-)。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规+CRP检查：WBC11.8×10/L，8.25×10/L，N83.6%，Hb115g/L，PLT226×10/L，CRP58mg/L。 (2)尿常规检查：未见明显异常。 (3)肝肾功能及血电解质检查：未见明显异常。 (4)动脉血气分析：pH7.34，PaO83mmHg，PaCO45mmHg，HCO22.1mmol/L，BE-4.2mmol/L。 (5)NT-proBNP 5350ng/L。 (6)心肌标志物：cTnl 0.22ng/ml，MB150μg/L，CK-MB 98IU/L。 (7)心电图检查：窦性心律，Ⅰ、aVL、Ⅴ2～Ⅴ6导联ST段抬高，异常Q波，ST-T段改变。 (8)胸片：上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，两肺弥漫性阴影；提示\"肺水肿\"。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予毛花苷C、呋塞米静脉推注，症状好转。积极完善相关辅助检查，并给予托拉塞米2支、左卡尼汀1支静脉推注，螺内酯、苯磺酸左旋氨氯地平、奥美沙坦酯片、富马酸比索洛尔片、硝酸甘油等治疗；给予补钾、吸氧等对症支持治疗。嘱患者卧床休息，进行心电监护，记录24h尿量。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，63岁，因\"胆囊切除术后呼吸困难，加重1天\"就诊。患者术后呼吸困难，出现顽固性低氧血症，PaO42mmHg，SaO77%，有血痰。CT肺动脉造影，显示右下肺动脉内充盈缺损，拟诊为术后肺栓塞。 ＜2.既往史 否认有冠心病、糖尿病，高血压史，有长期吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 ＜3.入院体格检查 T37.8℃，R32次/min，P100次/min，BP100mmHg/70mmHg，患者神志清，精神欠佳，皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿，睑结膜无苍白，甲状腺不肿大，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，心界不大，心尖搏动位置正常，未触及异常搏动，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张，双下肢不肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC 11.12×10/L，RBC 4.60×10/L，Hb 130g/L，PLT 289×10/L，CRP 13.4mg/L。 (2)肝肾功能检查：ALT 65IU/L，AST35IU/L，Cr58μmol/L，Glu5.81mmol/L，TB28.5μmol/L，DB10.3μmol/L。 (3)B超检查发现胆囊内有强回声团，随体位改变而移动，其后有声影。 (4)胸片检查：无明显异常。 ＜5.诊治经过 入院后在全麻下行腹腔镜辅助小切口胆囊切除术，拔除气管导管后18h，患者出现心律失常、血压下降，行血气、血凝、血黏度、FDP和D-二聚体等相关实验室检查，检验报告显示pH7.45，氧分压(PaO)46mmHg，二氧化碳分压(PaCO)45.3mmHg，血氧饱和度(SaO)66%，肺泡动脉氧分压差(AaDO)616mmHg，凝血酶原时间(PT)15.8s，活化部分凝血活酶时间(APTT)36.7s，凝血酶时间(TT)16.8s，血浆纤维蛋白原(Fg)3.8g/L，血浆纤维蛋白降解产物(FDP)33.2mg/l，D-二聚体(D Dimer)1.8mg/l。全血高切黏度6.35mPa.s，全血低切黏度33.5mPa.s，血红细胞比容58%，血浆黏度1.90mPa.s。心电监护发现室上性心动过速，HR160次/min，BP80mmHg/50mmHg，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。予以呼吸机辅助通气，给予普罗帕酮、胺碘酮及多巴胺治疗、血压勉强维持在90mmHg/60mmHg。患者出现顽固性低氧血症，给予吸纯氧(100%)，呼气末正压通气(PEEP)15cmHO，辅助压力通气(PSV)25cmHO，PaO维持在42mmHg，SaO77%，有血痰，行CT肺动脉造影，显示右下肺动脉内充盈缺损，高度怀疑为术后肺动脉栓塞。当日将140万cl尿激酶溶于500ml生理盐水，2h泵入进行溶栓治疗(当晚测D-二聚体2.2mg/L，FDP156mg/L)。此后予以低分子肝素5000IU皮下注射，每天2次，抗凝治疗。心率下降后，逐渐将吸氧浓度由100%降至45%，PEEP10cmHO，PSV25cmHO。患者SaO上升到90%-96%，生命体征逐渐趋于稳定。1周后，改用口服华法林5mg/d抗凝，维持PT INR在2.5～3.0之间。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，24岁，因\"咳嗽、咽痛10天.心悸2天\"就诊。患者10天前患者劳累后出现咳嗽、咽痛，2天前出现心悸，夜间尤甚。无发热、咳痰、咯血，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹泻，无乏力、盗汗、食欲缺乏，无关节肿痛、皮疹，无头晕、头痛等情况。至外院就诊，查肌酸激酶、肌红蛋白、CK-MB升高，心电图检查示窦性心动过速(112次/min)，ST-T变化(轻度)，建议上级医院进一步治疗。患者遂至我院就诊查CK 964IU/L，CK-MB 8.7IU/L，MYO 99.3ng/ml，Tnl 0ng/ml。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认食物药物过敏史。否认长期大量吸烟饮酒史。否认药物滥用史。否认手术外伤史。否认家族性遗传病史。 ＜3.体格检查 T 37℃，P 105次/min，BP 125mmHg/80mmHg，R18次/min。患者神志清，呼吸平稳，查体合作，应答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射(+)。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无异常隆起，HR105次/min，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC12×10/L，N52.0%，LY44.0%，RBC4.24×10/L，Hb120g/L，PLT200×10/L。 (2)生化常规检查：ALT36IU/L，AST30IU/L，Cr52μmol/L，FBG5.3mmol/L。 (3)粪尿常规检查未见异常。 (4)CK964IU/L，CK-MB8.7IU/L，MYO 99.3ng/ml，Tnl 0ng/ml。 (5)心电图检查示窦性心动过速(112次/min)，ST-T变化(轻度)。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善相关检查，心彩超检查未见明显异常，考虑患者出现心悸前有上呼吸道感染史，心电图检查有心肌损害表现，肌酸激酶、肌红蛋白升高，故考虑为病毒性心肌炎。嘱患者卧床休息，予营养心肌(曲美他嗪20mg口服tid;辅酶Q10 10mg口服tid)，控制心率(比索洛尔2.5mg口服，gd)等对症支持治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，68岁，因\"血压异常升高10年，控制不佳1周\"就诊。患者于10年前发现血压升高，血压最高达200mmHg/120mmHg，当时无自觉不适症状，自行服用\"珍菊降压片\"治疗后血压降至150mmHg/90mmHg水平，停用降压药物后，血压再次上升至170mmHg/100mmHg，仍无自觉不适症状。近1周患者自觉头晕伴头颈部不适，来院就诊，BP190mmHg/110mmHg，门诊给予\"硝苯地平(拜心同片)、厄贝沙坦片及氢氯噻嗪片\"治疗，血压仍控制不佳。今再次来院就诊，为进一步治疗收治入院。 此次发病以来患者无意识障碍、无视物旋转、无肢体感觉运动障碍及肢体抽搐。睡眠欠佳，精神正常，两便正常，体重无明显下降。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认药物、食物过敏史；无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详；否认心悸、胸痛、心前区痛、咳粉红色泡沫痰；否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；有高血压史10年；否认糖尿病史；其父有高血压病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P80次/min，R19次/min，BP190mmHg/110mmHg。患者神志清晰，呼吸稍急促。体形肥胖，全身皮肤未及黄染，无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。双侧甲状腺无明显肿大。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规检查：WBC5.30×10/L，RBC5.59×10/L，Hb126g/L，PLT219.00×10/L。 (2)血脂检查：TC6.50mmol/L；TG3.25mmol/L。 (3)心电图检查：窦性心律，正常心电图。 (4)头颅CT扫描：未见异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予异山梨酯(10mg溶于500ml5%葡萄糖注射液静脉滴注)降压和降脂、改善循环(奥美沙坦酯片、硝苯地平控释片、阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片等)的治疗。每6小时监测血压。并完善各项检查。根据病情及时对症治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，62岁，因\"间断性中上腹部隐痛1年余，加重伴黑便1周\"就诊。患者于1年前无明显诱因出现中上腹部疼痛，呈间断性隐痛，无夜间痛，无向其他部位放射痛。近1年来反复发作，多在秋冬或冬春之交发病，每次持续时间不详，大便2次/天，色黄，成形，未予重视。入院前1周患者于夜间饮酒、劳累后再次出现中上腹部疼痛，呈间断性隐痛，较之前加重，进食后可缓解，2小时后再次出现疼痛，有黑便，2次/天，50ml/次，病程期间患者无反酸、胃灼热、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，无食欲减退、体重减轻、消瘦、乏力，无心悸、出汗、胸闷、气短，无巩膜黄染，无发热，为进一步诊治，遂来我院急诊就诊，立即测血压98mmHg/58mmHg，急诊查Hb84g/L，大便隐血(血红蛋白法)(+)，肝肾功能及心电图未见异常，予进食及补液治疗，次日复查Hb84g/L，未再出现活动性出血，目前大便未解。现为进一步治疗收住入院。患者自发病来，精神可，食欲食量一般，体力情况可，体重无明显变化，大便未解，小便正常。 ＜2.既往史 26年前有上消化道出血病史7次(具体不详)，之后未再出现出血表现；否认肝炎、结核、疟疾、血吸史病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，有安乃近过敏。史，预防接种史随当地。吸烟40年，平均3包/月，未戒烟。饮酒25年，平均2两白酒+1瓶啤酒/月，未戒酒。否认家族性遗传性及传染病史。 ＜3.体格检查 T36.3℃，P80次/min，R18次/min，BP92mmHg/50mmHg。患者神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，上腹部有压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/min。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC4.2×10/L，N60.1%，RBC2.7×10/L，Hb83g/L，PLT180×10/L。 (2)尿常规、凝血功能、肌钙蛋白、肝肾功能：未见明显异常。 (3)粪常规：隐血(血红蛋白法)(+)，隐血(化学法)阳性(++)，隐血(转铁蛋白法)阳性(+)。 (4)心电图：窦性心律，正常心电图。 ＜5.诊治经过 入院后嘱卧床休息，禁食，进行健康教育，避免存在活动期溃疡出血加重。并予立即开放静脉通道，应用质子泵抑制剂(泮托拉唑)，抑制胃酸分泌；胃黏膜保护剂(丙氨酰谷氨酰胺注射液)；因患者存在活动性出血可能，应用止血剂(卡络磺钠)，另须营养、补液，预防电解质紊乱等处理，并注意患者生命体征变化。 为尽快明确出血原因，评估病情进展，予完善血常规(HCT25.2%，Hb85gL，N60.2%，WBC7×10/L，提示血色素较低，中度贫血，如有继续出血，需继续复查后评估有无输血必要)，尿常规、粪便常规隐血(+)，肝肾功能及电解质(ALB31.6g/L，总钙2.02mmol/L，GLB17.6g/L，LDH113IU/L，SOD116.7IU/ml，提示需进一步营养支持，预防电解质紊乱)、肝炎指标(明确有无肝纤维化、肝硬化可能)等检查；病程中尽快完善胃镜检查
  提示十二指肠球部溃疡A1期，慢性浅表-萎缩性胃窦炎，并行内镜下止血，针对镜下结果继续予止血、抑酸、营养、补液等对症处理)，出血控制后及时予C14呼气试验(显示为765，提示存在幽门螺杆菌感染，虽检测于抑酸治疗后，但仍有一定参考意义，需出院后继续抗Hp治疗)，患者无肾功能异常，及时完善上腹部增强CT(明确有无促进消化性溃疡形成的原发消化系统脏器异常，结果提示贲门胃底壁增厚，胃镜下取活检，病理诊断明确)，完善胸片、心电图检查(均未见异常，以排除有无严重心肺器质性病变)；另须完善自身抗体及消化道肿瘤筛查(仅CEA5.3ng/ml，提示癌变可能性尚小，需定期随访)，明确有无自身免疫性疾病或消化道肿瘤可能，及时向患者家属告知病情及治疗方案。 综上，经过治疗，患者精神可，食欲可，无腹痛、腹胀，无黑便，病情平稳。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，55岁，因\"食欲不振、胃部饱胀感1年，加重1周\"就诊。患者近1年来出现食欲不振，饭量下降，有胃部饱胀感，伴嗳气、反酸、恶心等消化不良症状，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无发热、寒战，无尿频、尿急。曾至外院就诊，予以健胃消食治疗后患者症状改善不明显。入院前1周患者上述症状加重，伴呕吐1次胃内容物，无呕血、黑便，至我院就诊，查WBC7.5×10/L，RBC4.1×10/L，Hb132g/L，PLT135×10/L。胃镜：黏膜红白相间，血管显露，色泽灰暗，皱襞变平。考虑\"慢性萎缩性胃炎\"。现为进一步治疗，门诊拟\"慢性萎缩性胃炎\"收治入院。 ＜2.既往史 否认有冠心病、糖尿病史，既往高血压病5年，有长期吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 ＜3.体格检查 T37.8℃，R28次/min，P93次/min，BP138mmHg/90mmHg，患者神志清，精神欠佳，皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿，睑结膜无苍白，甲状腺不肿大，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，心界不大，心尖搏动位置正常，未触及异常搏动，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC7.5×10/L，RBC4.1×10/L，Hb132g/L，PLT135×10/L。 (2)尿常规检查：未见明显异常。 (3)肝肾功能检查：ALT65IU/L，AST35IU/L，Cr58μmol/L，Glu5.81mmol/L。 (4)胃镜检查：黏膜红白相间，血管显露，色泽灰暗，皱襞变平。考虑\"慢性萎缩性胃炎\"。 (5)C呼气试验：幽门螺杆菌(Hp)阳性。 ＜5.诊治经过 患者入院后针对病因，使用四联疗法(枸橼酸铋钾+奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑)根除幽门螺杆菌，疗程7～14天。枸橼酸铋钾有保护患者胃黏膜的作用。嘱患者适当休息，减轻精神压力，停服不必要的非类固醇消炎药(NSAIDs)，戒烟戒酒，少饮浓的咖啡。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，77岁，因\"咳嗽、咳痰伴气喘20年加重4天\"就诊。患者20年前出现咳嗽、咳痰、气喘发作，呈阵发性非刺激性咳嗽，痰为少量白色黏液样痰，稍事活动即感气喘、胸闷，每年症状持续达3个月以上，在门诊抗感染、平喘等治疗后可好转，曾诊断为\"慢性支气管炎、阻塞性肺气肿\"。缓解期亦存在活动后胸闷、气短，登3楼或平地行走1000米时感气短，生活能自理。4天前无明显诱因下症状再次发作，静息状态下无明显诱因出现胸闷、气喘及阵发性呼吸困难，伴咳嗽、咳黄绿色痰。有发热，最高达37.7℃，无畏寒寒战，伴乏力、食欲缺乏，无痰中带血、无咯血、无咯粉红色泡沫痰；无恶心、无呕吐；无腹痛、无腹泻；无神志改变，无肢体活动障碍，门诊拟\"慢性阻塞性肺疾病急性加重\"收治入院。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认药物、食物过敏史；患者诉20年前出现间断性咳嗽、咳痰、气喘；否认心悸、胸痛、心前区痛、咳粉红色泡沫痰；小肠疝气手术史4年，否认有其他手术外伤史，无输血史。否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；否认高血压、糖尿病病史。 ＜3.体格检查 T37.3℃，P80次/min，BP120mmHg/70mmHg，R20次/min。患者神志清晰，呼吸稍急促。全身皮肤未及黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未见肿大。桶状胸，两侧肋间隙增宽，呼吸运动正常；无辅助呼吸肌活动，无三凹征，未见胸腹矛盾呼吸，有杵状指；两肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上，肺下界移动度6cm;两肺呼吸音清晰，可闻及少许湿啰音。颈软，气管居，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统(-)。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规+CRP检查：WBC 12.0×10/L，RBC 5.0×10/L，Hb 140g/L，PLT 221.00×10/L，CRP 42mg/L。 (2)ESR94mm/h。 (3)尿常规检查：未见明显异常。 (4)肝肾功能及血电解质检查：未见明显异常。 (5)动脉血气分析：pH7.46，PaO88mmHg，PaCO40mmHg，HCO33，4mmol/L，BE-3.9mmol/L。 (6)痰培养：呼吸道正常菌群生长。 (7)胸片：两肺纹理增粗、紊乱，呈肺气肿病变。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予他唑巴坦钠(4.5g溶于100ml0.9%氯化钠注射液静脉滴注)和莫西沙星(0.4g静脉滴注)联合抗感染；氨溴索(45ml用20ml用无菌注射用水溶解静脉推注)止咳化痰；多索茶碱(300mg加入100ml0.9%氯化钠注射液缓慢静脉滴注)、硫酸特布他林注射液(0.25mg加入100ml0.9%氯化钠注射液中，以0.0025mg/min的速度缓慢静脉滴注)、喘可治雾化解痉平喘；并给予吸氧对症支持治疗。监测血氧饱和度。继续进行抗感染和止咳平喘等对症治疗。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，76岁，因\"胸闷、咳嗽5天，突发呼吸困难加重1天\"入院。患者于入院前5天开始胸闷、咳嗽，咳白痰，无发热、头晕、头痛，无咯血，至社区卫生服务中心就诊，给予美洛西林舒巴坦和左氧氟沙星静脉注射，症状改善不明显。近1天患者突然出现憋闷、呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，夜间无法平卧，强迫坐位，且大汗淋漓、烦躁不安，当时患者无头晕、头痛、黑矇、胸痛、咯血，无腹痛、腹泻等症状。来我院就诊，拟诊为\"急性心功能衰竭\"收治入院。 自发病以来，患者精神状态一般，食欲食量尚可，睡眠较差，体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认药物、食物过敏史；有高血压史10年，控制不佳，冠心病史2年；否认心悸、胸痛、心前区痛；患者于2008年行阑尾切除术，否认其余手术史；有吸烟史30年，20支/年；否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；否认糖尿病病史；其父有冠心病史。 ＜3.体格检查 T37.3℃，P130次/min，BP100mmHg/60mmHg，R35次/min。患者神志清晰，推入病房，坐位，面色灰白，发绀，大汗，呼吸稍急促。全身皮肤未及黄染，无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛湿啰音和哮鸣音。颈软，气管居中，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性。双侧甲状腺未触及明显肿大、未触及明显结节。腹软，无压痛，肝肾区无叩痛。HR130次/min，心尖部第一心音减弱，闻及奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。神经系统(-)。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规+CRP检查：WBC11.8×10/L，8.25×10/L，N83.6%，Hb115g/L，PLT226×10/L，CRP58mg/L。 (2)尿常规检查：未见明显异常。 (3)肝肾功能及血电解质检查：未见明显异常。 (4)动脉血气分析：pH7.34，PaO83mmHg，PaCO45mmHg，HCO22.1mmol/L，BE-4.2mmol/L。 (5)NT-proBNP 5350ng/L。 (6)心肌标志物：cTnl 0.22ng/ml，MB150μg/L，CK-MB 98IU/L。 (7)心电图检查：窦性心律，Ⅰ、aVL、Ⅴ2～Ⅴ6导联ST段抬高，异常Q波，ST-T段改变。 (8)胸片：上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，两肺弥漫性阴影；提示\"肺水肿\"。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予毛花苷C、呋塞米静脉推注，症状好转。积极完善相关辅助检查，并给予托拉塞米2支、左卡尼汀1支静脉推注，螺内酯、苯磺酸左旋氨氯地平、奥美沙坦酯片、富马酸比索洛尔片、硝酸甘油等治疗；给予补钾、吸氧等对症支持治疗。嘱患者卧床休息，进行心电监护，记录24h尿量。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，77岁，因\"咳嗽、咳痰伴气喘20年加重4天\"就诊。患者20年前出现咳嗽、咳痰、气喘发作，呈阵发性非刺激性咳嗽，痰为少量白色黏液样痰，稍事活动即感气喘、胸闷，每年症状持续达3个月以上，在门诊抗感染、平喘等治疗后可好转，曾诊断为\"慢性支气管炎、阻塞性肺气肿\"。缓解期亦存在活动后胸闷、气短，登3楼或平地行走1000米时感气短，生活能自理。4天前无明显诱因下症状再次发作，静息状态下无明显诱因出现胸闷、气喘及阵发性呼吸困难，伴咳嗽、咳黄绿色痰。有发热，最高达37.7℃，无畏寒寒战，伴乏力、食欲缺乏，无痰中带血、无咯血、无咯粉红色泡沫痰；无恶心、无呕吐；无腹痛、无腹泻；无神志改变，无肢体活动障碍，门诊拟\"慢性阻塞性肺疾病急性加重\"收治入院。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认药物、食物过敏史；患者诉20年前出现间断性咳嗽、咳痰、气喘；否认心悸、胸痛、心前区痛、咳粉红色泡沫痰；小肠疝气手术史4年，否认有其他手术外伤史，无输血史。否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；否认高血压、糖尿病病史。 ＜3.体格检查 T37.3℃，P80次/min，BP120mmHg/70mmHg，R20次/min。患者神志清晰，呼吸稍急促。全身皮肤未及黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未见肿大。桶状胸，两侧肋间隙增宽，呼吸运动正常；无辅助呼吸肌活动，无三凹征，未见胸腹矛盾呼吸，有杵状指；两肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上，肺下界移动度6cm;两肺呼吸音清晰，可闻及少许湿啰音。颈软，气管居，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统(-)。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规+CRP检查：WBC 12.0×10/L，RBC 5.0×10/L，Hb 140g/L，PLT 221.00×10/L，CRP 42mg/L。 (2)ESR94mm/h。 (3)尿常规检查：未见明显异常。 (4)肝肾功能及血电解质检查：未见明显异常。 (5)动脉血气分析：pH7.46，PaO88mmHg，PaCO40mmHg，HCO33，4mmol/L，BE-3.9mmol/L。 (6)痰培养：呼吸道正常菌群生长。 (7)胸片：两肺纹理增粗、紊乱，呈肺气肿病变。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予他唑巴坦钠(4.5g溶于100ml0.9%氯化钠注射液静脉滴注)和莫西沙星(0.4g静脉滴注)联合抗感染；氨溴索(45ml用20ml用无菌注射用水溶解静脉推注)止咳化痰；多索茶碱(300mg加入100ml0.9%氯化钠注射液缓慢静脉滴注)、硫酸特布他林注射液(0.25mg加入100ml0.9%氯化钠注射液中，以0.0025mg/min的速度缓慢静脉滴注)、喘可治雾化解痉平喘；并给予吸氧对症支持治疗。监测血氧饱和度。继续进行抗感染和止咳平喘等对症治疗。该患者的诊断是什么？