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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，70岁，因\"胸闷3h\"入院。患者入院3h前出现持续性胸闷、黑矇、出冷汗，无气促、心悸，无夜间阵发性呼吸困难、肢体水肿、少尿，无头晕、头痛、晕厥、意识丧失、四肢抽搐、耳鸣及视物旋转。入院急诊心电图检查示：
  窦性心动过缓，窦性心律不齐；短阵性非阵发性房性心动过速；不完全性右束支传导阻滞型；ST:Ⅲ、aVF、Ⅴ1、Ⅴ3R-Ⅴ5R抬高0.5～1.5mm;ST:Ⅰ、aⅥL、Ⅴ2～Ⅴ9下斜型压低1.5～2mm；T:Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅴ1、Ⅴ3R～Ⅴ5R高大，Ⅰ、aVL倒置；肌钙蛋白17.74ng/ml。心内科会诊：有急诊PCI(径皮冠状动脉介入治疗)指征。遂行急诊PCI:LM:(-)；LAD:近中段长病变80%狭窄；LCX:中远段60%狭窄；RCA:近段100%闭塞；对RCA病变血管行PCI。抽栓，送入3.0mm×33mmexcel支架至狭窄病变处，再造影未见残余狭窄。现为进一步诊治，拟\"冠心病，急性下壁右室心肌梗死，Killip Ⅰ级，急症PCI术后\"收治入院。 ＜2.既往史 否认结核、伤寒、肝炎等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认气喘、慢性咳嗽、咯痰、咳血、呼吸困难、盗汗。发现血压升高4年，最高血压150mmHg/90mmHg，血压控制可。吸烟50年，平均30支/天。否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；否认家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P85次/min，R16次/min，BP129mmHg/68mmHg。患者神清，呼吸平稳，应答切题。全身皮肤巩膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无异常隆起，律齐，心音可，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规检查：WBC12.10×10/L，N75.3%，RBC4.72×10/L，Hb126g/L，PLT214.00×10/L，CRP15mg/L。 (2)肝肾功能检查：ALT19IU/L，AST28IU/L，Cr68μmol/L，Glu4.9mmol/L。 (3)cTnl 17.74ng/ml，proBNP 409.80pg/ml。 (4)心电图检查：窦性心动过缓，窦性心律不齐；短阵性非阵发性房性心动过速；不完全性右束支传导阻滞型；ST：Ⅲ、aVF、Ⅴ1、Ⅴ3R～Ⅴ5R抬高o.5～1.5mm;ST：Ⅰ、aVL、Ⅴ2～Ⅴ9下斜型压低1.5～2mm;T：Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅴ1、Ⅴ3R～Ⅴ5R高大，Ⅰ、aVL倒置。 ＜5.诊治经过 患者急诊PCI治疗后，给予抗血小板(拜阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班)，抗凝(低分子肝素)，调脂、稳定斑块(他汀类药物)治疗；改善心肌重构(ACEI)，降低心肌耗氧量(美托洛尔缓释片)；营养心肌(磷酸肌酸、曲美他嗪)，补钾、通便等对症支持治疗。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，62岁，因\"间断性中上腹部隐痛1年余，加重伴黑便1周\"就诊。患者于1年前无明显诱因出现中上腹部疼痛，呈间断性隐痛，无夜间痛，无向其他部位放射痛。近1年来反复发作，多在秋冬或冬春之交发病，每次持续时间不详，大便2次/天，色黄，成形，未予重视。入院前1周患者于夜间饮酒、劳累后再次出现中上腹部疼痛，呈间断性隐痛，较之前加重，进食后可缓解，2小时后再次出现疼痛，有黑便，2次/天，50ml/次，病程期间患者无反酸、胃灼热、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，无食欲减退、体重减轻、消瘦、乏力，无心悸、出汗、胸闷、气短，无巩膜黄染，无发热，为进一步诊治，遂来我院急诊就诊，立即测血压98mmHg/58mmHg，急诊查Hb84g/L，大便隐血(血红蛋白法)(+)，肝肾功能及心电图未见异常，予进食及补液治疗，次日复查Hb84g/L，未再出现活动性出血，目前大便未解。现为进一步治疗收住入院。患者自发病来，精神可，食欲食量一般，体力情况可，体重无明显变化，大便未解，小便正常。 ＜2.既往史 26年前有上消化道出血病史7次(具体不详)，之后未再出现出血表现；否认肝炎、结核、疟疾、血吸史病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，有安乃近过敏。史，预防接种史随当地。吸烟40年，平均3包/月，未戒烟。饮酒25年，平均2两白酒+1瓶啤酒/月，未戒酒。否认家族性遗传性及传染病史。 ＜3.体格检查 T36.3℃，P80次/min，R18次/min，BP92mmHg/50mmHg。患者神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，上腹部有压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/min。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC4.2×10/L，N60.1%，RBC2.7×10/L，Hb83g/L，PLT180×10/L。 (2)尿常规、凝血功能、肌钙蛋白、肝肾功能：未见明显异常。 (3)粪常规：隐血(血红蛋白法)(+)，隐血(化学法)阳性(++)，隐血(转铁蛋白法)阳性(+)。 (4)心电图：窦性心律，正常心电图。 ＜5.诊治经过 入院后嘱卧床休息，禁食，进行健康教育，避免存在活动期溃疡出血加重。并予立即开放静脉通道，应用质子泵抑制剂(泮托拉唑)，抑制胃酸分泌；胃黏膜保护剂(丙氨酰谷氨酰胺注射液)；因患者存在活动性出血可能，应用止血剂(卡络磺钠)，另须营养、补液，预防电解质紊乱等处理，并注意患者生命体征变化。 为尽快明确出血原因，评估病情进展，予完善血常规(HCT25.2%，Hb85gL，N60.2%，WBC7×10/L，提示血色素较低，中度贫血，如有继续出血，需继续复查后评估有无输血必要)，尿常规、粪便常规隐血(+)，肝肾功能及电解质(ALB31.6g/L，总钙2.02mmol/L，GLB17.6g/L，LDH113IU/L，SOD116.7IU/ml，提示需进一步营养支持，预防电解质紊乱)、肝炎指标(明确有无肝纤维化、肝硬化可能)等检查；病程中尽快完善胃镜检查
  提示十二指肠球部溃疡A1期，慢性浅表-萎缩性胃窦炎，并行内镜下止血，针对镜下结果继续予止血、抑酸、营养、补液等对症处理)，出血控制后及时予C14呼气试验(显示为765，提示存在幽门螺杆菌感染，虽检测于抑酸治疗后，但仍有一定参考意义，需出院后继续抗Hp治疗)，患者无肾功能异常，及时完善上腹部增强CT(明确有无促进消化性溃疡形成的原发消化系统脏器异常，结果提示贲门胃底壁增厚，胃镜下取活检，病理诊断明确)，完善胸片、心电图检查(均未见异常，以排除有无严重心肺器质性病变)；另须完善自身抗体及消化道肿瘤筛查(仅CEA5.3ng/ml，提示癌变可能性尚小，需定期随访)，明确有无自身免疫性疾病或消化道肿瘤可能，及时向患者家属告知病情及治疗方案。 综上，经过治疗，患者精神可，食欲可，无腹痛、腹胀，无黑便，病情平稳。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，70岁，因\"胸闷3h\"入院。患者入院3h前出现持续性胸闷、黑矇、出冷汗，无气促、心悸，无夜间阵发性呼吸困难、肢体水肿、少尿，无头晕、头痛、晕厥、意识丧失、四肢抽搐、耳鸣及视物旋转。入院急诊心电图检查示：
  窦性心动过缓，窦性心律不齐；短阵性非阵发性房性心动过速；不完全性右束支传导阻滞型；ST:Ⅲ、aVF、Ⅴ1、Ⅴ3R-Ⅴ5R抬高0.5～1.5mm;ST:Ⅰ、aⅥL、Ⅴ2～Ⅴ9下斜型压低1.5～2mm；T:Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅴ1、Ⅴ3R～Ⅴ5R高大，Ⅰ、aVL倒置；肌钙蛋白17.74ng/ml。心内科会诊：有急诊PCI(径皮冠状动脉介入治疗)指征。遂行急诊PCI:LM:(-)；LAD:近中段长病变80%狭窄；LCX:中远段60%狭窄；RCA:近段100%闭塞；对RCA病变血管行PCI。抽栓，送入3.0mm×33mmexcel支架至狭窄病变处，再造影未见残余狭窄。现为进一步诊治，拟\"冠心病，急性下壁右室心肌梗死，Killip Ⅰ级，急症PCI术后\"收治入院。 ＜2.既往史 否认结核、伤寒、肝炎等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认气喘、慢性咳嗽、咯痰、咳血、呼吸困难、盗汗。发现血压升高4年，最高血压150mmHg/90mmHg，血压控制可。吸烟50年，平均30支/天。否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；否认家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P85次/min，R16次/min，BP129mmHg/68mmHg。患者神清，呼吸平稳，应答切题。全身皮肤巩膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无异常隆起，律齐，心音可，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规检查：WBC12.10×10/L，N75.3%，RBC4.72×10/L，Hb126g/L，PLT214.00×10/L，CRP15mg/L。 (2)肝肾功能检查：ALT19IU/L，AST28IU/L，Cr68μmol/L，Glu4.9mmol/L。 (3)cTnl 17.74ng/ml，proBNP 409.80pg/ml。 (4)心电图检查：窦性心动过缓，窦性心律不齐；短阵性非阵发性房性心动过速；不完全性右束支传导阻滞型；ST：Ⅲ、aVF、Ⅴ1、Ⅴ3R～Ⅴ5R抬高o.5～1.5mm;ST：Ⅰ、aVL、Ⅴ2～Ⅴ9下斜型压低1.5～2mm;T：Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅴ1、Ⅴ3R～Ⅴ5R高大，Ⅰ、aVL倒置。 ＜5.诊治经过 患者急诊PCI治疗后，给予抗血小板(拜阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班)，抗凝(低分子肝素)，调脂、稳定斑块(他汀类药物)治疗；改善心肌重构(ACEI)，降低心肌耗氧量(美托洛尔缓释片)；营养心肌(磷酸肌酸、曲美他嗪)，补钾、通便等对症支持治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，76岁，因\"胸闷、咳嗽5天，突发呼吸困难加重1天\"入院。患者于入院前5天开始胸闷、咳嗽，咳白痰，无发热、头晕、头痛，无咯血，至社区卫生服务中心就诊，给予美洛西林舒巴坦和左氧氟沙星静脉注射，症状改善不明显。近1天患者突然出现憋闷、呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，夜间无法平卧，强迫坐位，且大汗淋漓、烦躁不安，当时患者无头晕、头痛、黑矇、胸痛、咯血，无腹痛、腹泻等症状。来我院就诊，拟诊为\"急性心功能衰竭\"收治入院。 自发病以来，患者精神状态一般，食欲食量尚可，睡眠较差，体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认药物、食物过敏史；有高血压史10年，控制不佳，冠心病史2年；否认心悸、胸痛、心前区痛；患者于2008年行阑尾切除术，否认其余手术史；有吸烟史30年，20支/年；否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；否认糖尿病病史；其父有冠心病史。 ＜3.体格检查 T37.3℃，P130次/min，BP100mmHg/60mmHg，R35次/min。患者神志清晰，推入病房，坐位，面色灰白，发绀，大汗，呼吸稍急促。全身皮肤未及黄染，无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛湿啰音和哮鸣音。颈软，气管居中，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性。双侧甲状腺未触及明显肿大、未触及明显结节。腹软，无压痛，肝肾区无叩痛。HR130次/min，心尖部第一心音减弱，闻及奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。神经系统(-)。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规+CRP检查：WBC11.8×10/L，8.25×10/L，N83.6%，Hb115g/L，PLT226×10/L，CRP58mg/L。 (2)尿常规检查：未见明显异常。 (3)肝肾功能及血电解质检查：未见明显异常。 (4)动脉血气分析：pH7.34，PaO83mmHg，PaCO45mmHg，HCO22.1mmol/L，BE-4.2mmol/L。 (5)NT-proBNP 5350ng/L。 (6)心肌标志物：cTnl 0.22ng/ml，MB150μg/L，CK-MB 98IU/L。 (7)心电图检查：窦性心律，Ⅰ、aVL、Ⅴ2～Ⅴ6导联ST段抬高，异常Q波，ST-T段改变。 (8)胸片：上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，两肺弥漫性阴影；提示\"肺水肿\"。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予毛花苷C、呋塞米静脉推注，症状好转。积极完善相关辅助检查，并给予托拉塞米2支、左卡尼汀1支静脉推注，螺内酯、苯磺酸左旋氨氯地平、奥美沙坦酯片、富马酸比索洛尔片、硝酸甘油等治疗；给予补钾、吸氧等对症支持治疗。嘱患者卧床休息，进行心电监护，记录24h尿量。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，24岁，因\"咳嗽、咽痛10天.心悸2天\"就诊。患者10天前患者劳累后出现咳嗽、咽痛，2天前出现心悸，夜间尤甚。无发热、咳痰、咯血，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹泻，无乏力、盗汗、食欲缺乏，无关节肿痛、皮疹，无头晕、头痛等情况。至外院就诊，查肌酸激酶、肌红蛋白、CK-MB升高，心电图检查示窦性心动过速(112次/min)，ST-T变化(轻度)，建议上级医院进一步治疗。患者遂至我院就诊查CK 964IU/L，CK-MB 8.7IU/L，MYO 99.3ng/ml，Tnl 0ng/ml。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认食物药物过敏史。否认长期大量吸烟饮酒史。否认药物滥用史。否认手术外伤史。否认家族性遗传病史。 ＜3.体格检查 T 37℃，P 105次/min，BP 125mmHg/80mmHg，R18次/min。患者神志清，呼吸平稳，查体合作，应答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射(+)。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无异常隆起，HR105次/min，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC12×10/L，N52.0%，LY44.0%，RBC4.24×10/L，Hb120g/L，PLT200×10/L。 (2)生化常规检查：ALT36IU/L，AST30IU/L，Cr52μmol/L，FBG5.3mmol/L。 (3)粪尿常规检查未见异常。 (4)CK964IU/L，CK-MB8.7IU/L，MYO 99.3ng/ml，Tnl 0ng/ml。 (5)心电图检查示窦性心动过速(112次/min)，ST-T变化(轻度)。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善相关检查，心彩超检查未见明显异常，考虑患者出现心悸前有上呼吸道感染史，心电图检查有心肌损害表现，肌酸激酶、肌红蛋白升高，故考虑为病毒性心肌炎。嘱患者卧床休息，予营养心肌(曲美他嗪20mg口服tid;辅酶Q10 10mg口服tid)，控制心率(比索洛尔2.5mg口服，gd)等对症支持治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，56岁，因\"发作性眩晕1个月，发热、咳嗽2天\"就诊。患者于入院前1月晨起时突发眩晕，伴有恶心、呕吐、无头痛、无肢体活动障碍，于当地医院治疗。头颅CT扫描未见异常，胸部X片检查及胸部CT扫描示右肺阴影。拟\"美梅尼埃综合征\"\"肺炎\"予以抗感染治疗(具体不详)20天后，眩晕症状缓解，复查CT肺部阴影较前无明显吸收。患者于入院2天前出现发热，体温最高至38.5℃，伴咳嗽，无咳痰、胸痛、咯血，无恶心、呕吐等症状。患者自起病以来，神志清，精神可，大小便正常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降，现为进一步诊断收治入院。 ＜2.既往史 平素健康状况良好。否认高血压、糖尿病病史。否认过敏史、否认长期大量吸烟饮酒史、否认药物滥用史。否认家族遗传病史。无禽鸟及其粪便接触史。 ＜3.体格检查 T38.6℃，P98次/min，R18次/min，BP120mmHg/85mmHg。患者神清，精神可，言语清楚，步入病区。呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。右上肺呼吸音粗，可及细湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC7.03×10/L，N59.4%，RBC4.28×10/L，Hb139g/L，PLT168×10/L。 (2)生化常规检查：ALT32IU/L，AST25IU/L，Cr41μmol/L，Glu5.2mmol/L。 (3)粪尿常规检查：未见明显异常。 (4)CRP、PCT均正常。 (5)ANA、ENA、ACL、ds-DNA，肿瘤标志物均正常。 (6)HIV抗体，梅毒抗体，乙肝两对半，丙肝抗体阴性，T-SPOT阴性。 (7)血清隐球菌乳胶凝集试验：(+)。 (8)经皮肺穿刺活检病理：肉芽肿性肺炎，符合隐球菌病，PAS染色(+)，六胺银染色(+)； (9)肺部CT扫描：右肺上叶和中叶胸膜下多发性片状或团块状阴影。 ＜5.诊治经过 患者因\"发作性眩晕1个月，发热咳嗽2天\"，曾于外院抗感染治疗20天无效。入院后完善相关各项检查，其中血清隐球菌乳胶凝集试验呈阳性。后行经皮肺穿刺术活检病理学检查提示肉芽肿性肺炎，符合隐球菌病；予氟康唑400mg qd抗感染，胸腺素(迈普新)增强免疫力，宣肺止咳等对症支持治疗2周后。患者无发热，咳嗽减轻，胸片检查示阴影较前吸收。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，63岁，因\"胆囊切除术后呼吸困难，加重1天\"就诊。患者术后呼吸困难，出现顽固性低氧血症，PaO42mmHg，SaO77%，有血痰。CT肺动脉造影，显示右下肺动脉内充盈缺损，拟诊为术后肺栓塞。 ＜2.既往史 否认有冠心病、糖尿病，高血压史，有长期吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 ＜3.入院体格检查 T37.8℃，R32次/min，P100次/min，BP100mmHg/70mmHg，患者神志清，精神欠佳，皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿，睑结膜无苍白，甲状腺不肿大，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，心界不大，心尖搏动位置正常，未触及异常搏动，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张，双下肢不肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC 11.12×10/L，RBC 4.60×10/L，Hb 130g/L，PLT 289×10/L，CRP 13.4mg/L。 (2)肝肾功能检查：ALT 65IU/L，AST35IU/L，Cr58μmol/L，Glu5.81mmol/L，TB28.5μmol/L，DB10.3μmol/L。 (3)B超检查发现胆囊内有强回声团，随体位改变而移动，其后有声影。 (4)胸片检查：无明显异常。 ＜5.诊治经过 入院后在全麻下行腹腔镜辅助小切口胆囊切除术，拔除气管导管后18h，患者出现心律失常、血压下降，行血气、血凝、血黏度、FDP和D-二聚体等相关实验室检查，检验报告显示pH7.45，氧分压(PaO)46mmHg，二氧化碳分压(PaCO)45.3mmHg，血氧饱和度(SaO)66%，肺泡动脉氧分压差(AaDO)616mmHg，凝血酶原时间(PT)15.8s，活化部分凝血活酶时间(APTT)36.7s，凝血酶时间(TT)16.8s，血浆纤维蛋白原(Fg)3.8g/L，血浆纤维蛋白降解产物(FDP)33.2mg/l，D-二聚体(D Dimer)1.8mg/l。全血高切黏度6.35mPa.s，全血低切黏度33.5mPa.s，血红细胞比容58%，血浆黏度1.90mPa.s。心电监护发现室上性心动过速，HR160次/min，BP80mmHg/50mmHg，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。予以呼吸机辅助通气，给予普罗帕酮、胺碘酮及多巴胺治疗、血压勉强维持在90mmHg/60mmHg。患者出现顽固性低氧血症，给予吸纯氧(100%)，呼气末正压通气(PEEP)15cmHO，辅助压力通气(PSV)25cmHO，PaO维持在42mmHg，SaO77%，有血痰，行CT肺动脉造影，显示右下肺动脉内充盈缺损，高度怀疑为术后肺动脉栓塞。当日将140万cl尿激酶溶于500ml生理盐水，2h泵入进行溶栓治疗(当晚测D-二聚体2.2mg/L，FDP156mg/L)。此后予以低分子肝素5000IU皮下注射，每天2次，抗凝治疗。心率下降后，逐渐将吸氧浓度由100%降至45%，PEEP10cmHO，PSV25cmHO。患者SaO上升到90%-96%，生命体征逐渐趋于稳定。1周后，改用口服华法林5mg/d抗凝，维持PT INR在2.5～3.0之间。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，20岁，因\"间歇性水样泻3月，伴发热1月\"就诊。患者于3月前无明显诱因出现间断性腹泻，呈水样泻，1～2次/天，偶有黏液便，伴肠鸣音亢进，无便血。1月后患者自诉曾夜间发热，未测体温，伴畏寒、头晕、乏力，有长期口腔溃疡史，全身散在暗红色皮疹(集中于背部)，无瘙痒、无盗汗，无恶心、呕吐，无食欲减退，无腹胀、腹痛，无皮肤、巩膜黄染，无胸闷、气短，外院就诊，完善检查CRP20.1mg/L，血沉40mm/h，结肠镜提示结肠黏膜充血，血管纹理模糊，乙状结肠起见多发溃疡，诊断\"炎症性肠病可能\"，当地医院予抗感染(头孢他啶)、调节肠道菌群(活菌片)及营养、补液等治疗，病情无明显好转，现为进一步诊疗，收住入院。 自入院以来，患者食欲一般，精神可，睡眠可，体重明显减轻，3个月内减轻10kg，大便如上，小便正常。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术、外伤输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。否认家族性遗传性及传染病史。 ＜3.体格检查 T36.7℃，P82次/min，R18次/min，BP125mmHg/80mmHg，患者神志清楚，精神状态一般。\"皮肤黏膜无黄染，右侧腹股沟扪及肿大淋巴结，胸背部散在暗红色皮疹，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音极度亢进，持续存在。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规+CRP:WBC8.8×10/L，N75.2%，Hb128g/L，PLT323×10/L，CRP20.1mg/L。 (2)ESR:40mm/h。 (3)尿常规：上皮细胞25.7个/μl，管型2.31个/μl，蛋白及红、白细胞无异常。 (4)血脂：HDL0.79mmol/L，余未见明显异常。 (5)乙肝标志物：HBsAb阳性(+)，余阴性(-)。 (6)血培养、电解质及肝肾功能、粪常规及隐血、自身抗体未见异常。 (7)心电图：窦性心律不齐。 (8)
  胸部CT：右肺上叶少许条索影，两侧胸膜略增厚，腹盆腔肠系膜间隙淋巴结稍增大。 (9)结肠镜提示，直肠黏膜充血，乙状结肠起见多发溃疡，部分覆盖白苔，肠黏膜轻度充血，回盲部见多发溃疡，回盲部舒缩正常，未见溃疡及异常隆起，考虑\"溃疡性结肠炎可能\"，病理诊断(横结肠)黏膜慢性活动性炎。 ＜5.诊治经过 入院后嘱休息，加强营养，少渣软食，予针对性抗炎(美沙拉嗪缓释颗粒剂)、抑酸(注射用奥美拉唑)、营养(维生素C注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液等)、补液等对症支持处理，参考患者入院前外院结肠镜结果，考虑炎症性肠病可能，因病情存在进展、反复，予继续完善小肠镜检查及相关血液免疫指标检查，明确现有病灶性质及程度。考虑患者曾出现反复夜间低热体征，需进一步完善相关检查排除肠结核可能。患者入院后仍有夜间体温升高，最高体温至39℃，无明显盗汗，予临时吲哚美辛栓剂对症处理后，次日清晨体温降至36.5℃，并且连续3天未解大便，稍有腹胀不适，肛门有排气，为排除不完全性肠梗阻可能，予腹部立卧位平片(腹部未见明显异常，提示不存在肠梗阻，不排除长期慢性炎症导致胃肠功能紊乱可能)。入院后血液检查结果提示
  血常规：Hb122g/L，CRP31mg/L，其余正常；ESR 54mm/h。肝功能：A/G1.10，ALB31.6g/L，LDH107g/L，余项无异常。无机离子：磷1.5mmol/L，余项无异常。血凝常规、电解质、肾功能、血糖、糖化血红蛋白、铁蛋白、尿常规无异常。丙肝抗体(-)。乙肝五项：HBsAb(+)，其余(-)。食物不耐受试验：大豆(++)，大米(++)，牛奶(+++)，蛋清/蛋黄(+++)，玉米(+)，西红柿(+++)。相关免疫指标：总补体55.1IU/ml，IgM0.35g/L，抗环瓜氨酸抗体(-)，抗双链DNA抗体(-)，抗核抗体(-)，自身免疫性指标()；抗肝肾微粒体抗体(-)，抗线粒体抗体(-)，补体含量正常，cANCA(-)，pANCA(-)。结核分枝杆菌IgG(+)，结核分枝杆菌IgM(-)，但T-spot试验(-)，提示肠结核可排除。消化道肿瘤指标：CA19-9、AFP、CEA均无异常；维生素B693pmol/L，叶酸3.19ng/ml。 待患者体温稳定于37.8℃，予清肠(复方聚乙二醇电解质散)，行小肠镜检查提示回盲部肿胀，距肛门口50cm可见一结肠溃疡，上覆少量白苔，大小约0.5cm×0.5cm，自回盲瓣口回肠侧开始可见多处节段性增生溃疡病灶，呈铺路石样改变，间断伴有溃疡，上覆黄白苔，结论：回肠克罗恩病，结肠溃疡，肛周病变。 综合分析患者病史、血液指标及小肠镜结果可明确，患者处于特殊年龄段(20岁青年男性)，肠道症状典型(病程中突出表现为反复水样腹泻，含少量黏液，伴肠鸣音亢进)，慢性病程(体重明显下降)，肠道外症状显著(口腔多发溃疡)，全身症状存在(夜间发热，无明显盗汗)、腹股沟淋巴结肿大。患者目前T-spot阴性，可排除肠结核。最终结合小肠镜下表现，考虑本患者为克罗恩病，予英夫利昔单抗标准方案(200mg iv)，第0周，第2周，第6周，之后每8周应用1次，每年共6次疗程，重叠应用甲泼尼龙片40mg qd×5d后停服，同时应用免疫抑制剂(硫唑嘌呤)。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，68岁，因\"血压异常升高10年，控制不佳1周\"就诊。患者于10年前发现血压升高，血压最高达200mmHg/120mmHg，当时无自觉不适症状，自行服用\"珍菊降压片\"治疗后血压降至150mmHg/90mmHg水平，停用降压药物后，血压再次上升至170mmHg/100mmHg，仍无自觉不适症状。近1周患者自觉头晕伴头颈部不适，来院就诊，BP190mmHg/110mmHg，门诊给予\"硝苯地平(拜心同片)、厄贝沙坦片及氢氯噻嗪片\"治疗，血压仍控制不佳。今再次来院就诊，为进一步治疗收治入院。 此次发病以来患者无意识障碍、无视物旋转、无肢体感觉运动障碍及肢体抽搐。睡眠欠佳，精神正常，两便正常，体重无明显下降。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认药物、食物过敏史；无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详；否认心悸、胸痛、心前区痛、咳粉红色泡沫痰；否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；有高血压史10年；否认糖尿病史；其父有高血压病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P80次/min，R19次/min，BP190mmHg/110mmHg。患者神志清晰，呼吸稍急促。体形肥胖，全身皮肤未及黄染，无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。双侧甲状腺无明显肿大。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规检查：WBC5.30×10/L，RBC5.59×10/L，Hb126g/L，PLT219.00×10/L。 (2)血脂检查：TC6.50mmol/L；TG3.25mmol/L。 (3)心电图检查：窦性心律，正常心电图。 (4)头颅CT扫描：未见异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予异山梨酯(10mg溶于500ml5%葡萄糖注射液静脉滴注)降压和降脂、改善循环(奥美沙坦酯片、硝苯地平控释片、阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片等)的治疗。每6小时监测血压。并完善各项检查。根据病情及时对症治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，57岁，因\"气促伴咳嗽、咳痰5天\"就诊。患者于入院前5天开始出现咳嗽、咳痰症状，痰多为白色黏痰，痰黏稠不易咳出，后转为黄脓痰，咳嗽尤以夜间为多，并伴有胸闷、气促症状，以活动后为明显。无发热、头晕、头痛、黑朦，无痰中带血、咯血、胸痛、咽痛、盗汗、心悸、心前区痛等。于入院前5天至我院门诊就诊，拟诊为\"哮喘，支气管扩张伴感染\"，予以头孢美唑、二羟丙苯碱(喘定)+地塞米松静脉滴注4天及吉法酯片、奥美拉唑、沙丁胺醇(万托林)、强力枇杷露等药物对症治疗。经治疗后患者咳嗽、咳痰症状较前好转，但仍有明显胸闷、气促，故再次来院就诊，门诊拟\"哮喘，支扩伴感染\"收治入院。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认药物、食物过敏史；患者诉幼时起即有\"哮喘\"病史，间断发作，2013年后开始加重并出现活动后气促；否认心悸、胸痛、心前区痛、咳粉红色泡沫痰；患者于2007年发现胃溃疡及胃窦炎病史，并间断服用奥美拉唑等药物治疗；否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；否认高血压、糖尿病病史；其父有哮喘病史。 ＜3.体格检查 T37.3℃，P118次/min，BP120mmHg/90mmHg，R23次/min。患者神志清晰，呼吸稍急促。全身皮肤未见黄染，无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛哮鸣音，语音传导对称，未闻及胸膜摩擦音。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。双侧甲状腺未触及明显肿大、未触及明显结节。HR118次/min，律齐，心音有力，未闻及额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统(-)。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规+CRP检查：WBC10.30×10/L，RBC4.59×10/L，Hb122g/L，PLT221.00×10/L，CRP65mg/L。 (2)指脉测SpO89%(未吸氧)。 (3)尿常规检查：未见明显异常。 (4)肝肾功能及血电解质分析：未见明显异常。 (5)痰培养：肺炎克雷白杆菌优势生长。 (6)食入性-吸入性过敏原检测(血清特异性IgE)：猫毛皮屑阳性(+)，余阴性。 (7)心电图检查：窦性心律，肢导联低电压趋势。 (8)胸部CT(平扫)：两肺多发斑片样渗出影及纤维条索影，部分病灶可见支气管壁增厚、扩张。纵隔可见淋巴结显露、扩张，气道未见明显狭窄、阻塞。提示\"支扩伴感染，两肺炎症，肺气肿\"。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予头孢吡肟(1.5g溶于100ml0.9%氯化钠注射液静脉滴注)和莫西沙星(0.4g静脉滴注)联合抗感染；盐酸氨溴索(30mg用20ml用无菌注射用水溶解静脉推注)以止咳化痰；多索茶碱(300mg加入100ml0.9%氯化钠注射液缓慢静脉滴注)、硫酸特布他林注射液(0.25mg加入100ml0.9%氯化钠注射液中，以0.0025mg/min的速度缓慢静脉滴注)、喘可治雾化解痉平喘；并给予吸氧对症支持治疗。患者症状缓解。指脉氧检测98%(未吸氧)。继续进行抗感染和止咳平喘等对症治疗。该患者的诊断是什么？