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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，44岁，因\"发热、盗汗10天.胸痛4天\"就诊。患者10天前无明显诱因出现发热(当时未测体温)、畏寒，发热以夜间明显，晨间渐趋正常，盗汗，伴乏力及四肢肌肉酸胀，无咳嗽、咳痰及咯血，无流涕、鼻塞及喷嚏，自行口服感冒药(具体药名不详)后上述症状未见好转。4天前，患者出现右侧胸背部固定性疼痛，无放射性，深吸气后明显，无胸闷、心慌、心悸及呼吸困难，随就诊于当地医院行胸部CT扫描示：①右肺上叶病变，结核不除外；②右侧胸腔中等量积液，右侧叶间胸膜增厚，心包少量积液。遂就诊于我科门诊，行胸腹部B超检查示：
  肝胆胰脾肾未见明显占位病变，腹腔未见积液，右侧胸腔积液。门诊以\"肺结核可能、多浆膜腔积液待查\"收住院。患者发病来，神志清，精神可，大小便如常，胃纳夜眠可，体重未见明显变化。 ＜2.既往史 患有\"慢性乙型病毒性肝炎\"21年，定期检测肝功能正常，未抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病病史；否认冠心病史，否认哮喘病史；否认伤寒史及血吸虫病史；否认过敏史、否认长期大量吸烟饮酒史、否认药物滥用史。 ＜3.体格检查 T37.2℃，P80次/min，R20次/min，BP120mmHg/72mmHg，患者神志清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧呼吸运动对称，有胸膜摩擦感，以右侧肩胛下区为主，无皮下捻发感。右肺呼吸音粗，右胸部肩胛下区呼吸音减弱，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC6.92×10/L，N74.80%，RBC4.57×10/L，Hb140.0g/L，PLT245×10/L。 (2)生化常规检查：ALT19.0IU/L，AST19.0IU/L，Cr52μmol/L，Glu5.8mmol/L。 (3)粪尿常规未见异常。 (4)结核抗体阳性(+)；T-SPOT A抗原25，B抗原100。 (5)CRP96.70mg/L，ESR80.0mm/h，PCT0.05ng/ml。 (6)细胞免疫CD4百分比22%，CD4绝对值463cell/μl。 (7)胸腔积液常规检查：WBC2950×10/L，RBC1550×10/L，多核细胞百分比18%，LY82%，李凡他阳性(+)。 (8)胸腔积液生化检查：LDH707.0IU/L，ADA78.0IU/L。 (9)胸腔积液抗酸涂片阳性(+)；痰抗酸涂片×3次阳性(+)。 (10)心电检查：正常心电图。 (11)浅表淋巴结B超检查：双侧颈部、颌下、锁骨上、耳前、腹股沟及腋下未见肿大淋巴结。 (12)心脏彩超检查未见异常。 (13)胸部CT扫描示：①右肺上叶病变，结核不除外；②右侧胸腔中等量积液，右侧叶间胸膜增厚，心包少量积液。胸腹部B超检查示：
  肝胆胰脾肾未见明显占位病变，腹腔未见积液，右侧胸腔积液。 ＜5.诊治经过 患者入院后积极完善相关检查，予以替卡西林克拉维酸钾抗感染治疗(发热)，同时行胸腔穿刺+抽液术。结合患者相关检查结果予以3HRZE/9HR方案抗结核治疗(H：异烟肼0.3po qd;R：利福平0.45ivgtt qd，E：乙胺丁醇0.75po qd;Z：吡嗪酰胺1.25po qd)；同时予以异甘草酸镁150mg ivgtt qd保肝、泼尼松30mg po qd治疗。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，76岁，因\"胸闷、咳嗽5天，突发呼吸困难加重1天\"入院。患者于入院前5天开始胸闷、咳嗽，咳白痰，无发热、头晕、头痛，无咯血，至社区卫生服务中心就诊，给予美洛西林舒巴坦和左氧氟沙星静脉注射，症状改善不明显。近1天患者突然出现憋闷、呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，夜间无法平卧，强迫坐位，且大汗淋漓、烦躁不安，当时患者无头晕、头痛、黑矇、胸痛、咯血，无腹痛、腹泻等症状。来我院就诊，拟诊为\"急性心功能衰竭\"收治入院。 自发病以来，患者精神状态一般，食欲食量尚可，睡眠较差，体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认药物、食物过敏史；有高血压史10年，控制不佳，冠心病史2年；否认心悸、胸痛、心前区痛；患者于2008年行阑尾切除术，否认其余手术史；有吸烟史30年，20支/年；否认长期腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便、反酸、嗳气史；否认糖尿病病史；其父有冠心病史。 ＜3.体格检查 T37.3℃，P130次/min，BP100mmHg/60mmHg，R35次/min。患者神志清晰，推入病房，坐位，面色灰白，发绀，大汗，呼吸稍急促。全身皮肤未及黄染，无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛湿啰音和哮鸣音。颈软，气管居中，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性。双侧甲状腺未触及明显肿大、未触及明显结节。腹软，无压痛，肝肾区无叩痛。HR130次/min，心尖部第一心音减弱，闻及奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。神经系统(-)。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规+CRP检查：WBC11.8×10/L，8.25×10/L，N83.6%，Hb115g/L，PLT226×10/L，CRP58mg/L。 (2)尿常规检查：未见明显异常。 (3)肝肾功能及血电解质检查：未见明显异常。 (4)动脉血气分析：pH7.34，PaO83mmHg，PaCO45mmHg，HCO22.1mmol/L，BE-4.2mmol/L。 (5)NT-proBNP 5350ng/L。 (6)心肌标志物：cTnl 0.22ng/ml，MB150μg/L，CK-MB 98IU/L。 (7)心电图检查：窦性心律，Ⅰ、aVL、Ⅴ2～Ⅴ6导联ST段抬高，异常Q波，ST-T段改变。 (8)胸片：上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，两肺弥漫性阴影；提示\"肺水肿\"。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即给予毛花苷C、呋塞米静脉推注，症状好转。积极完善相关辅助检查，并给予托拉塞米2支、左卡尼汀1支静脉推注，螺内酯、苯磺酸左旋氨氯地平、奥美沙坦酯片、富马酸比索洛尔片、硝酸甘油等治疗；给予补钾、吸氧等对症支持治疗。嘱患者卧床休息，进行心电监护，记录24h尿量。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，33岁，因\"间断排黏液脓血便4年，加重2个月\"就诊。患者4年前曾因\"反复腹泻，排黏液脓血便1年余，加重1个月\"入住我院，当时诊断\"溃疡性结肠炎(慢性复发型，轻型，直肠型，活动期)\"，予以抗炎、灌肠等治疗后，好转出院。4年间患者排黏液脓血便反复发作，发作与缓解期交替，此次入院前2个月患者无明显诱因出现自觉症状加重，黏液脓血便2～3次/天，量少，白色黏液较多，伴便后出现肛门疼痛，曾至本院外科检查见痔疮，未见肛裂。1月前患者至我院行结肠镜检查示\"溃疡性结肠炎(直肠型，活动期)\"，予美沙拉嗪(1.0g tid)、柳氮磺胺吡啶栓(SASP)(0.5g qn)治疗后，患者上述症状稍有缓解，大便2～3次/天，仍有黏液脓血便，伴下腹部绞痛，便后稍缓解，无里急后重，无腹胀、无腹泻，无发热，现为进一步诊治拟\"溃疡性结肠炎\"收入院。 自发病以来，患者精神可、睡眠可，食欲可，小便正常，大便如上，体重无明显减轻。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术、外伤输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。否认家族性遗传性疾病及传染病史。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P80次/min，R18次/min，BP117mmHg/76mmHg。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，下腹部压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/min。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规+CRP:WBC10.8×10/L，N78.2%，Hb122g/L，PLT361×10/L，CRP6mg/L。 (2)尿常规：未见明显异常。 (3)肝肾功能、电解质及无机离子：血清铁10.8μmol/L，余项未见异常。 (4)凝
  血常规：PT及APTT未见明显延长。 (5)D-二聚体：3.17mg/L。 (6)ESR41mm/h。 (7)自身免疫指标抗中性粒细胞胞浆抗体核周型(pANCA)及胞浆型(cANCA)和抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测：阴性。 (8)肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199、CA125、CA50等未见明显异常。 (9)心电图：窦性心律，正常心电图。 ＜5.诊治经过 入院后嘱患者休息、加强营养，少渣饮食，避免油腻、辛辣、粗硬食物，以减少排便次数。本患者为青年女性，结合患者现有病情，急性爆发或并发症可能较小，预后较好。立即予抗炎、抑制免疫(美沙拉嗪缓释颗粒及美沙拉嗪栓剂)，强抗炎(地塞米松)、促进溃疡修复(康复新液)及维持血容量(低分子右旋糖酐氨基酸注射液)、加强营养(丙氨酰谷氨酰胺注射液)，调节肠道菌群(酪酸梭菌活菌片)。因患者有痔疮病史，有反复发作可能，予抗生素(庆大霉素注射液)治疗，缓解炎症刺激症状。患者脓血便得到控制后，及时行结肠镜检查(明确为直肠型溃疡性结肠炎，发病位置较低，予停服美沙拉嗪，改用美沙拉嗪灌肠，局部针对性抗感染治疗)。患者经治疗症状好转，病情平稳。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，56岁，因\"上腹部胀痛1天\"入院。患者入院前1天进食油腻早餐后出现中上腹部疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，后逐渐扩散至脐以上，疼痛较剧烈，向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝体位略减轻，直立位加重，无发热、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。入院前1天夜间患者疼痛无法耐受，于我院急诊就诊。查上腹部CT提示\"胰腺形态欠规则伴周围渗出性改变\"，考虑\"胰腺炎可能；脂肪肝；右肺中叶纤维灶，两肺下叶渗出性改变指征\"。血常规结果WBC22.6×10/L，血AMY1301IU/L，脂肪酶122IU/L，尿AMY1092IU/L。予以补液对症支持治疗，为进一步诊治，急诊拟\"急性胰腺炎\"收治入院。 ＜2.既往史 高血压病5年，最高血压可至180mmHg/120mmHg，服用\"氨氯地平\"。糖尿病5年，未服药。高脂血症5年，未服药。对青霉素过敏。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史，否认脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术、外伤输血史。否认家族性遗传性及传染病史。 ＜3.体格检查 T37.0℃，P80次/min，R18次/min，BP180mmHg/120mmHg，患者神志清楚，精神尚可。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹肌较紧张，上腹广泛压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/min。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC22.6×10/L，N84.1%，RBC4.8×10/L，Hb148g/L，PLT312×10/L，CRP119mg/L。 (2)ESR64mm/h。 (3)尿常规：未见明显异常。 (4)生化指标：血AMY1301IU/L脂肪酶122IU/L，尿AMY1092IU/L，血糖12.6mmol/L。 (5)上腹部CT：胰腺形态欠规则伴周围渗出性病变，考虑胰腺炎可能；脂肪肝；右肺中叶纤维灶，两肺下叶渗出性改变。 ＜5.诊治经过 入院后嘱卧床休息，禁食、监测血糖、胃肠减压，计24小时尿量，以抑酸、抑酶、抑制胰液分泌、抗感染等对症支持治疗为主。监测体温最高为38℃，腹痛反复，予以哌替啶止痛，同时考虑患者有感染、重症倾向，在血培养及药敏鉴定结果回报前，予广谱杀菌剂(头孢吡肟)，因感染菌多来自结肠内细菌移位，以抗厌氧菌(奥硝唑)联合预防和治疗感染。针对急性胰腺炎的发病机制与特点，应用质子泵抑制剂(兰索拉唑)，抑制胃酸分泌；为迅速缓解症状，有效抑制胰液分泌，应用生长抑素，同时应用非肽类蛋白分解酶抑制剂(加贝酯)、蛋白酶抑制剂(乌司他丁)，抑制胰酶活性。另外积极控制原发疾病(高血压病、糖尿病)，予床边心电图排除心脏疾患。 经以上处理，复查血、尿淀粉酶、血脂肪酶降至正常范围，但患者腹痛无显著缓解，为此继续完善血、尿常规，血生化及血气分析，结果示血象持续升高，WBC由24.5×10/升至27.5×10/L，由21.6×10/L升至24.2×10/L;降钙素原(PCT)维持在0.10ng/ml，未有下降；CRP＞160mg/L;血沉(ESR)70mm/h;白蛋白38.3g/L;总胆固醇5.9mmol/L，甘油三酯5.54mmol/L;血气分析示PaO69.0mmHg，SB25.3mmol/L;同时尿糖(++++)，尿酮(+++)，空腹血糖14.25mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)18.9%，据出入量调整补液及营养补充，予低分子右旋糖酐、复方维生素注射液治疗，其余同前。及时复查尿常规及血气分析，评估血糖、电解质及肺功能等指标改善情况。 经上述处理，患者自觉症状较前明显好转，腹痛稍缓解，体温降至37.5℃，PaO上升至83mmHg，SB25.1mmol/L，但尿糖(++++)。给予哌替啶镇痛，并放置空肠管，予以肠内营养，夜间有消化液引流出，腹痛显著缓解，生命体征平稳，予开放流质饮食，同时补液量，并注意患者有无再发腹痛不适，完善上腹部增强CT，评估胰腺及周围脏器病变程度，结果示急性胰腺炎伴周围渗出性改变；脂肪肝，肝右叶血管瘤；胆囊炎，明确诊断。因血糖控制不佳，考虑胰岛β细胞功能受损可能，予血C肽和胰岛素水平检查，结果无异常，嘱患者加强自我饮食管理。患者经治疗，复查尿淀粉酶转阴，降钙素原下降，白细胞明显下降，逐渐开放饮食后无再发腹痛，症状好转，病情稳定，生命体征平稳。该患者的处理方案是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，62岁，因\"间断性中上腹部隐痛1年余，加重伴黑便1周\"就诊。患者于1年前无明显诱因出现中上腹部疼痛，呈间断性隐痛，无夜间痛，无向其他部位放射痛。近1年来反复发作，多在秋冬或冬春之交发病，每次持续时间不详，大便2次/天，色黄，成形，未予重视。入院前1周患者于夜间饮酒、劳累后再次出现中上腹部疼痛，呈间断性隐痛，较之前加重，进食后可缓解，2小时后再次出现疼痛，有黑便，2次/天，50ml/次，病程期间患者无反酸、胃灼热、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，无食欲减退、体重减轻、消瘦、乏力，无心悸、出汗、胸闷、气短，无巩膜黄染，无发热，为进一步诊治，遂来我院急诊就诊，立即测血压98mmHg/58mmHg，急诊查Hb84g/L，大便隐血(血红蛋白法)(+)，肝肾功能及心电图未见异常，予进食及补液治疗，次日复查Hb84g/L，未再出现活动性出血，目前大便未解。现为进一步治疗收住入院。患者自发病来，精神可，食欲食量一般，体力情况可，体重无明显变化，大便未解，小便正常。 ＜2.既往史 26年前有上消化道出血病史7次(具体不详)，之后未再出现出血表现；否认肝炎、结核、疟疾、血吸史病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，有安乃近过敏。史，预防接种史随当地。吸烟40年，平均3包/月，未戒烟。饮酒25年，平均2两白酒+1瓶啤酒/月，未戒酒。否认家族性遗传性及传染病史。 ＜3.体格检查 T36.3℃，P80次/min，R18次/min，BP92mmHg/50mmHg。患者神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，上腹部有压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/min。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC4.2×10/L，N60.1%，RBC2.7×10/L，Hb83g/L，PLT180×10/L。 (2)尿常规、凝血功能、肌钙蛋白、肝肾功能：未见明显异常。 (3)粪常规：隐血(血红蛋白法)(+)，隐血(化学法)阳性(++)，隐血(转铁蛋白法)阳性(+)。 (4)心电图：窦性心律，正常心电图。 ＜5.诊治经过 入院后嘱卧床休息，禁食，进行健康教育，避免存在活动期溃疡出血加重。并予立即开放静脉通道，应用质子泵抑制剂(泮托拉唑)，抑制胃酸分泌；胃黏膜保护剂(丙氨酰谷氨酰胺注射液)；因患者存在活动性出血可能，应用止血剂(卡络磺钠)，另须营养、补液，预防电解质紊乱等处理，并注意患者生命体征变化。 为尽快明确出血原因，评估病情进展，予完善血常规(HCT25.2%，Hb85gL，N60.2%，WBC7×10/L，提示血色素较低，中度贫血，如有继续出血，需继续复查后评估有无输血必要)，尿常规、粪便常规隐血(+)，肝肾功能及电解质(ALB31.6g/L，总钙2.02mmol/L，GLB17.6g/L，LDH113IU/L，SOD116.7IU/ml，提示需进一步营养支持，预防电解质紊乱)、肝炎指标(明确有无肝纤维化、肝硬化可能)等检查；病程中尽快完善胃镜检查
  提示十二指肠球部溃疡A1期，慢性浅表-萎缩性胃窦炎，并行内镜下止血，针对镜下结果继续予止血、抑酸、营养、补液等对症处理)，出血控制后及时予C14呼气试验(显示为765，提示存在幽门螺杆菌感染，虽检测于抑酸治疗后，但仍有一定参考意义，需出院后继续抗Hp治疗)，患者无肾功能异常，及时完善上腹部增强CT(明确有无促进消化性溃疡形成的原发消化系统脏器异常，结果提示贲门胃底壁增厚，胃镜下取活检，病理诊断明确)，完善胸片、心电图检查(均未见异常，以排除有无严重心肺器质性病变)；另须完善自身抗体及消化道肿瘤筛查(仅CEA5.3ng/ml，提示癌变可能性尚小，需定期随访)，明确有无自身免疫性疾病或消化道肿瘤可能，及时向患者家属告知病情及治疗方案。 综上，经过治疗，患者精神可，食欲可，无腹痛、腹胀，无黑便，病情平稳。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，56岁，因\"发作性眩晕1个月，发热、咳嗽2天\"就诊。患者于入院前1月晨起时突发眩晕，伴有恶心、呕吐、无头痛、无肢体活动障碍，于当地医院治疗。头颅CT扫描未见异常，胸部X片检查及胸部CT扫描示右肺阴影。拟\"美梅尼埃综合征\"\"肺炎\"予以抗感染治疗(具体不详)20天后，眩晕症状缓解，复查CT肺部阴影较前无明显吸收。患者于入院2天前出现发热，体温最高至38.5℃，伴咳嗽，无咳痰、胸痛、咯血，无恶心、呕吐等症状。患者自起病以来，神志清，精神可，大小便正常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降，现为进一步诊断收治入院。 ＜2.既往史 平素健康状况良好。否认高血压、糖尿病病史。否认过敏史、否认长期大量吸烟饮酒史、否认药物滥用史。否认家族遗传病史。无禽鸟及其粪便接触史。 ＜3.体格检查 T38.6℃，P98次/min，R18次/min，BP120mmHg/85mmHg。患者神清，精神可，言语清楚，步入病区。呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。右上肺呼吸音粗，可及细湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC7.03×10/L，N59.4%，RBC4.28×10/L，Hb139g/L，PLT168×10/L。 (2)生化常规检查：ALT32IU/L，AST25IU/L，Cr41μmol/L，Glu5.2mmol/L。 (3)粪尿常规检查：未见明显异常。 (4)CRP、PCT均正常。 (5)ANA、ENA、ACL、ds-DNA，肿瘤标志物均正常。 (6)HIV抗体，梅毒抗体，乙肝两对半，丙肝抗体阴性，T-SPOT阴性。 (7)血清隐球菌乳胶凝集试验：(+)。 (8)经皮肺穿刺活检病理：肉芽肿性肺炎，符合隐球菌病，PAS染色(+)，六胺银染色(+)； (9)肺部CT扫描：右肺上叶和中叶胸膜下多发性片状或团块状阴影。 ＜5.诊治经过 患者因\"发作性眩晕1个月，发热咳嗽2天\"，曾于外院抗感染治疗20天无效。入院后完善相关各项检查，其中血清隐球菌乳胶凝集试验呈阳性。后行经皮肺穿刺术活检病理学检查提示肉芽肿性肺炎，符合隐球菌病；予氟康唑400mg qd抗感染，胸腺素(迈普新)增强免疫力，宣肺止咳等对症支持治疗2周后。患者无发热，咳嗽减轻，胸片检查示阴影较前吸收。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，47岁，因\"间断恶心，呕吐半月余伴乏力\"就诊。患者于半月前出现恶心，呕吐，伴乏力，无反酸，腹痛，无头痛，无咳嗽，咯血，胸痛。曾做胃镜检查示浅表性胃炎，给予对症治疗后无好转，后按神经性呕吐给予相应治疗无效。近来患者食欲不振，精神状态较差，二便尚可。 ＜2.既往史 患者平素体健，否认有冠心病、糖尿病、高血压病史，吸烟20余年，20支/天，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 ＜3.体格检查 T38.1℃，P80次/min，R15次/min，BP110mmHg/70mmHg。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC13.12×10/L，RBC4.80×10/L，Hb138g/L，PLT210×10/L；CRP13.4mg/L。 (2)尿粪常规检查：未见明显异常。 (3)生化指标分析：ALT35IU/L，AST23IU/L，Cr53μmol/L，Na+118mmol/L，血浆渗透压236mmol/L。 (4)肿瘤标志物检测：CEA6.3ng/ml，细胞角蛋白-19片段(CYFRA21-1)4.0ng/ml，NSE23.5ng/ml，CA19-953U/ml。 (5)胸部CT扫描：左肺下叶后基底段开口见一类圆形肿块，颅脑未见异常，纤维支气管镜检查示左肺下叶基底段开口处黏膜肥厚，见数个结节状新生物，质脆易出血，病理学活检诊断为小细胞未分化肺癌。 ＜5.诊治经过 患者入院后查胸部CT扫描示：左肺下叶后基底段开口见一类圆形肿块，颅脑未见异常，纤维支气管镜检查示左肺下叶基底段开口处黏膜肥厚，见数个结节状新生物。给予环磷酰胺、依托泊苷(鬼臼乙叉苷)联合化疗，行顺铂4000～4500cGy的胸部放疗，症状好转。病理活检诊断为小细胞未分化肺癌。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，56岁，因\"发作性眩晕1个月，发热、咳嗽2天\"就诊。患者于入院前1月晨起时突发眩晕，伴有恶心、呕吐、无头痛、无肢体活动障碍，于当地医院治疗。头颅CT扫描未见异常，胸部X片检查及胸部CT扫描示右肺阴影。拟\"美梅尼埃综合征\"\"肺炎\"予以抗感染治疗(具体不详)20天后，眩晕症状缓解，复查CT肺部阴影较前无明显吸收。患者于入院2天前出现发热，体温最高至38.5℃，伴咳嗽，无咳痰、胸痛、咯血，无恶心、呕吐等症状。患者自起病以来，神志清，精神可，大小便正常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降，现为进一步诊断收治入院。 ＜2.既往史 平素健康状况良好。否认高血压、糖尿病病史。否认过敏史、否认长期大量吸烟饮酒史、否认药物滥用史。否认家族遗传病史。无禽鸟及其粪便接触史。 ＜3.体格检查 T38.6℃，P98次/min，R18次/min，BP120mmHg/85mmHg。患者神清，精神可，言语清楚，步入病区。呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。右上肺呼吸音粗，可及细湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC7.03×10/L，N59.4%，RBC4.28×10/L，Hb139g/L，PLT168×10/L。 (2)生化常规检查：ALT32IU/L，AST25IU/L，Cr41μmol/L，Glu5.2mmol/L。 (3)粪尿常规检查：未见明显异常。 (4)CRP、PCT均正常。 (5)ANA、ENA、ACL、ds-DNA，肿瘤标志物均正常。 (6)HIV抗体，梅毒抗体，乙肝两对半，丙肝抗体阴性，T-SPOT阴性。 (7)血清隐球菌乳胶凝集试验：(+)。 (8)经皮肺穿刺活检病理：肉芽肿性肺炎，符合隐球菌病，PAS染色(+)，六胺银染色(+)； (9)肺部CT扫描：右肺上叶和中叶胸膜下多发性片状或团块状阴影。 ＜5.诊治经过 患者因\"发作性眩晕1个月，发热咳嗽2天\"，曾于外院抗感染治疗20天无效。入院后完善相关各项检查，其中血清隐球菌乳胶凝集试验呈阳性。后行经皮肺穿刺术活检病理学检查提示肉芽肿性肺炎，符合隐球菌病；予氟康唑400mg qd抗感染，胸腺素(迈普新)增强免疫力，宣肺止咳等对症支持治疗2周后。患者无发热，咳嗽减轻，胸片检查示阴影较前吸收。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男，66岁，因\"反复烧心30余年，腹泻10余年\"就诊。患者30余年前无明显诱因出现烧心，反复发作，每次持续时间不等，曾于外院就诊，钡餐检查示浅表性胃炎，予以胃黏膜保护药治疗，平时不规律服药，每次发作后服用胃黏膜保护药缓解，5年前曾于我院行GI检查示胃炎、胃扭转，十二指肠溃疡。近年来发作服用达喜即可缓解。10余年前出现腹泻，多于晨起时出现，进食牛奶或油腻食物容易诱发，每次间隔时间不等，大便不成形，最多3～4次/日，每日最大量约500ml，无腹痛、无腹胀、无反酸、无呕血，无水样便、无黑便、无黏液便，无贫血、乏力、黄疸，无周期性麻痹等。胰腺CT动态增强示\"①胰尾部胰岛细胞瘤可能大；②胰尾旁小结节，副脾可能大；③肝左叶小囊肿左肾囊肿；④附见：纵隔右移。左侧膈疝。\"现为进一步治疗，门诊拟\"胰尾占位\"收治入院。 自发病以来，患者精神尚可，胃纳欠佳，睡眠欠佳，近2年体重增加5kg。 ＜2.既往史 有糖尿病病史15年，服用瑞格列奈片1mg po tid，盐酸吡格列酮片15mg po qd，伏格列波糖片0.2mg po qd控糖，血糖控制在空腹6～7mmol/L，餐后2h血糖13mmol/L左右。患者有心慌、出冷汗、手抖等低血糖发作症状，每年发作3～4次不等，常于午餐前发作，当时未监测血糖，进食后缓解。有高血压史20年，血压最高达170mmHg/100mmHg，平时服用氯沙坦钾片治疗，血压控制在130mmHg/80mmHg左右。有强直性脊柱炎病史8年，口服塞来昔布胶囊、白芍总苷胶囊治疗2年后明显好转。4年前有1次肝功能受损病史。有肾脏疾病史(有慢性肾炎病史45年，主要为蛋白尿，中药治疗至今)。否认肝炎、否认结核、否认伤寒、否认血吸虫传染病史。否认药物食物过敏史。否认手术外伤史，否认输血史。否认长期大量吸烟饮酒史。否认家族中糖尿病病史，否认其他遗传性疾病家族史。 ＜3.体格检查 T36.8℃、P76次/min、R18次/min、BP140mmHg/80mmHg。患者神志清楚，呼吸平稳。皮肤黏膜无黄染。全身浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肠鸣音4次/min，腹软，无腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。移动性浊音(+)，肝、肾区叩击痛。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC7.9×10/L，N74.1%，RBC5.37×10/L，Hb160g/L，PLT225×10/L。 (2)尿常规：RBC3/μl，WBC4/μl，葡萄糖阳性(+++)。 (3)肝功能：ALT32IU/L，AST23IU/L，Glu6.27mmol/L。餐后半小时血糖9.05mmol/L。 (4)胰腺CT动态增强示：①胰尾部胰岛细胞瘤可能大，请结合临床；②胰尾旁小结节，副脾可能大；③肝左叶小囊肿左肾囊肿；④附见：纵隔右移。左侧膈疝。 (5)腹部MRI报告：①胰尾部结节，考虑神经内分泌肿瘤可能大，请结合临床；②左肾囊肿，肝左叶小囊肿；③脾门处结节，副脾可能大，建议随访；④附见：左侧膈疝。 (6)胸片示：①右肺大片高密度影，炎症可能；②双侧胸腔积液伴肺膨胀不全可能；③两侧横隔抬高。 (7)奥曲肽显像：胰岛尾部致密结节影，放射性摄取异常增高，考虑为神经内分泌肿瘤可能，生长抑素受体高表达。 ＜5.诊治经过 患者入院后予抗酸(埃索美拉唑镁肠溶片40mg加入生理盐水100ml，静脉滴注，qd)，控制血糖(瑞格列奈片1mg，po，tid;盐酸吡格列酮片15mg，po，qd;伏格列波糖片0.2mg，po，qd)，控制血压，护肾等对症支持治疗，症状缓解，患者胰腺CT提示胰腺占位，奥曲肽显像示胰岛尾部致密结节影，放射性摄取异常增高，考虑为神经内分泌肿瘤可能，生长抑素受体高表达，故请普通外科主任会诊，考虑神经内分泌肿瘤，建议手术治疗。排除手术禁忌后，全麻下行胰体尾切除术+脾切除术，组织送病理检查，手术顺利，术中出血少，术后给予抗炎抑酸抑酶对症补液支持，病理检查报告显示：切除胰腺大小5.5cm×2cm×3cm，脾脏大小11cm×9cm×3cm，肿瘤位于胰体尾，1cm×1cm×0.5cm(肿块不完整，部分已挖除)。组织学类型内容：神经内分泌肿瘤(Gl)，血管浸润(-)，淋巴管浸润(-)，神经周围浸润(-)，切缘：胰腺切缘未见肿瘤浸润。肿瘤旁病变：胰腺导管扩张伴上皮增生及黏液化生；胰腺旁见一个副脾结节(直径0.8cm)。胰腺体尾：神经内分泌肿瘤(G1)，肿瘤穿透包膜，呈结节状生长，核分裂＜2个/10HPF。脾脏：脾组织。肿瘤组织免疫酶标记结果：Ki-67(1%+)、生长抑素(-)、CD34(-)、D240(-)、Syn(+)、CHG(+)、S-100(+)、CD56(弱+)、CK(+)、EMA(-)、Vim(+)、AR(-)、ACTH(-)、胰岛素(-)、胰高血糖素(-)。结合患者有胃灼热感、腹泻数十余年，考虑胃泌素瘤，进一步查胃泌素为163.77pg/ml(参考值为＜108pg/ml)，故胃泌素瘤的诊断明确。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，55岁，因\"食欲不振、胃部饱胀感1年，加重1周\"就诊。患者近1年来出现食欲不振，饭量下降，有胃部饱胀感，伴嗳气、反酸、恶心等消化不良症状，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无发热、寒战，无尿频、尿急。曾至外院就诊，予以健胃消食治疗后患者症状改善不明显。入院前1周患者上述症状加重，伴呕吐1次胃内容物，无呕血、黑便，至我院就诊，查WBC7.5×10/L，RBC4.1×10/L，Hb132g/L，PLT135×10/L。胃镜：黏膜红白相间，血管显露，色泽灰暗，皱襞变平。考虑\"慢性萎缩性胃炎\"。现为进一步治疗，门诊拟\"慢性萎缩性胃炎\"收治入院。 ＜2.既往史 否认有冠心病、糖尿病史，既往高血压病5年，有长期吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 ＜3.体格检查 T37.8℃，R28次/min，P93次/min，BP138mmHg/90mmHg，患者神志清，精神欠佳，皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿，睑结膜无苍白，甲状腺不肿大，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，心界不大，心尖搏动位置正常，未触及异常搏动，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规检查：WBC7.5×10/L，RBC4.1×10/L，Hb132g/L，PLT135×10/L。 (2)尿常规检查：未见明显异常。 (3)肝肾功能检查：ALT65IU/L，AST35IU/L，Cr58μmol/L，Glu5.81mmol/L。 (4)胃镜检查：黏膜红白相间，血管显露，色泽灰暗，皱襞变平。考虑\"慢性萎缩性胃炎\"。 (5)C呼气试验：幽门螺杆菌(Hp)阳性。 ＜5.诊治经过 患者入院后针对病因，使用四联疗法(枸橼酸铋钾+奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑)根除幽门螺杆菌，疗程7～14天。枸橼酸铋钾有保护患者胃黏膜的作用。嘱患者适当休息，减轻精神压力，停服不必要的非类固醇消炎药(NSAIDs)，戒烟戒酒，少饮浓的咖啡。该患者的处理方案及理由是什么？