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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，49岁，因“左侧肢体活动不利1月余”入院。患者1个月前无明显诱因下出现头晕不适，继而神志丧失，歪倒在座位上，当时无呕吐，无口吐白沫，无四肢抽搐，遂由120送至当地医院，进一步检查，诊断考虑为“脑梗死”。予以降低颅内压、调脂、抗血小板聚集等处理后，患者神志转醒。病情平稳后转入康复医院行康复治疗，肢体功能有所好转。目前患者口齿不清，左上肢可抬起，不能平举过头，左手可抓握，不能独站，不能独立行走，为进一步康复治疗，以“脑梗死”收住入院。 自发病以来，患者精神可，胃纳一般，偶有饮水呛咳，夜眠可，二便无殊。否认近期进行性体重下降。 ＜2.既往史 患者发现血压升高1年余，最高血压达180mmHg/90mmHg，平时口服药物治疗（具体用药不详），血压控制在(130～140)mmHg/(80～90)mmHg。 ＜3.体格检查（康复评定） (1)查体：T36.8℃，P76次/min，R18次/min，BP140mmHg/70mmHg。神志清，查体合作，口齿不清，双侧额纹对称，右侧眼睑下垂，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径4.5mm，直接对光反射：左侧灵敏、右侧迟钝；间接对光反射：双侧消失；左侧眼球外展受限，右侧眼球向上向内受限。双侧鼻唇沟对称，咽反射(+)，伸舌偏左。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力3+级，右侧肢体肌力4+级，双侧腱反射(++)，踝阵挛（-），双侧Babinski征(+)，双侧Oppenheim征和Gordon征（-），双侧Hoffman征（-），克氏征和布氏征(-)。左侧肢体针刺觉减退。左侧指鼻试验不能完成和右侧欠稳准。 (2)康复评定。左侧肢体Brunnstrom分级：左上肢4级，左手5级，左下肢4级。洼田饮水试验1级。坐位平衡2级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定(Barthel指数)25分，严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血、尿、便常规：基本正常。血脂：甘油三酯2.97mmol/L，低密度脂蛋白3.20mmol/L。其余检查未见明显异常。 (2)头颅MRI：桥脑、中脑、大脑脚梗死后遗片状脑软化灶，如图6-1所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压及其他生命体征，低盐饮食，降压治疗（氨氯地平片）、调脂（阿托伐他汀）、抗血小板聚集（阿司匹林）等药物治疗。 (2)康复治疗：针对患者肢体运动功能障碍、平衡功能障碍，经康复评估后行患侧肢体功能电刺激治疗，预防废用性肌萎缩，增强肌力；空气压力波治疗改善偏瘫侧肢体血液循环，预防水肿及静脉血栓形成；电动起立床治疗提高患者立位适应能力，增强下肢本体感觉输入及平衡能力，同时预防并发症发生；偏瘫肢体综合训练促进偏瘫侧肢体运动功能恢复，提高患者日常活动能力；针对患者日常生活活动能力障碍，加强作业疗法（左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练）及手功能训练（感觉及运动功能），改善患侧上肢及手的主动活动，提高上肢活动的协调性，增强日常生活能力。构音训练改善患者的语言能力。 (3)目前状况：经过3周左右康复治疗后，患者目前一般情况稳定，自觉患侧肢体活动较前改善，Brunnstrom分级：左上肢4级，左手5级，左下肢5级。坐位平衡2级，站立平衡1级。Berg平衡评定量表10分。Barthel指数40分。诊断依据有哪些？

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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，66岁，因“左侧视物不清1月余”入院。患者于1月余前在家中无明显诱因下出现左侧偏侧视物不清，伴头痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无二便失禁，无肢体抽搐，家属送至某医院，测血压150mmHg/80mmHg，查头颅MRI提示右侧枕叶急性期脑梗死伴梗死后少量出血，遂收入院。予抗血小板聚集，稳定斑块，改善脑循环，营养神经，控制血压等治疗后病情渐稳定，但仍遗留左侧视野缺损，现为进一步康复治疗收入院。患者近期胃纳可，睡眠可，二便如常，体重无明显减轻。 ＜2.既往史 此次发病后在外院多次测血压高于140mmHg/90mmHg，最高达180mmHg/100mmHg，目前口服降压药物，血压控制一般。否认冠心病病史，偶有胸闷症状。否认其他慢性病史，否认传染病史。2009年因外伤致右肘关节骨折，外院行手术治疗。否认输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。有长期吸烟史。否认家族遗传疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36℃，P76次/min，R18次/min，BP140mmHg/80mmHg，神清气平，营养中等，发育正常，口齿清，交流尚可，查体配合，步入病房。计算力、定向力、理解力可。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。眼球运动自如，粗测左侧视野缺如。口角对称，伸舌居中。两肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心脏检查、腹部检查无异常。四肢肌力、肌张力无异常。 (2)康复评定：左侧视野同向偏盲，黄斑回避。坐位平衡3级，立位平衡2级。Barthel指数60分（进食5+洗澡0+修饰0+穿衣5+控制大便10+控制小便10+用厕5+床椅转移10+行走10+上下楼梯5），中度功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血脂：胆固醇2.51mmol/L，ApoB0.46g/L，其余检查未见明显异常。 (2)影像学检查：头颅MRI：右枕叶脑梗死；两侧半卵圆中心、放射冠、基底节及脑干多发脑腔梗；脑白质变性，如图4-1所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查，控制血压（络活喜），稳定斑块（阿托伐他汀），抗血小板聚集（拜阿司匹林），改善脑循环（长春西汀），营养脑细胞（胞磷胆碱钠片、腺苷钴胺）、营养神经（神经生长因子）。 (2)康复治疗：通过同向偏盲患者现场示范演示忽视记录行为表现，让患者理解偏盲对患者日常生活功能的影响，了解在安全方面存在的行为问题，了解周围环境；通过头眼配合活动代偿视野缺失，降低视野缺损带来的影响；开展日常生活自理能力训练，提高日常生活自理能力，注意安全防范；平衡功能训练提高步态稳定性。 (3)目前状况：维持近1个月的康复治疗后，患者目前一般情况可，经康复治疗患者步行稳定性较前提高，日常生活自理能力提高。左侧视野同向偏盲，黄斑回避。坐位平衡3级，立位平衡2级。Barthel指数80分（进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+用厕10+床椅转移15+行走10+上下楼梯5），轻度功能缺陷。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，32岁，因“持续性头痛10天”入院。10天前约下午2点，患者无明显诱因下出现头痛，呈持续性发作，当时未经特殊处理，头痛进行性加重，7h后患者头痛剧烈难忍，伴呕吐，呕吐物为胃容物，伴大小便失禁，意识不清，家属立即送至医院急诊，DSA示：“蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤”。遂行脑血管造影+动脉栓塞术，术后复查CT未见颅内新鲜出血。术后予止血、护胃、止吐、抗感染、抗血管痉挛、抗血小板聚集、脱水、祛痰、改善循环、神经营养、脑保护和营养补液等对症支持治疗，现患者意识清楚，头痛较前明显缓解，卧床，无呕吐、大小便失禁，日常生活无法自理。现为进一步康复治疗来我院，门诊拟“蛛网膜下腔出血”收入我科。病程中患者精神差，饮食欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 有青霉素过敏史，手术史见现病史，否认肝炎和结核等传染病病史，否认输血史，预防接种史不详。 ＜3.体格查体（含康复评定） (1)查体：T36.6℃，P80次/min，R18次/min，BP126mmHg/85mmHg，神志清楚，营养一般，发育正常，平车推入病房，卧位，查体欠合作。头颅大小正常，无压痛及包块。双侧额纹对称，伸舌居中，下颌对称，肺部、心脏和腹部检查均正常。 (2)康复评定：神清，精神差，颈略抵抗，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。咽反射正常，悬雍垂抬举正常。四肢肌张力正常，徒手肌力：四肢肌力4级。Brudziski征Kerning征（-）。大小便能控制，进食、如厕和穿衣需部分辅助，余修饰、转移、活动、上下楼和洗澡需依赖他人，Barthel指数35分，重度功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能等未见明显异常。 (2)影像学检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，如图11-1所示。DSA示蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，如图11-2所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查，监测生命体征，嘱患者卧床休息，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，依达拉奉清除自由基等补液支持对症治疗。 (2)康复治疗：患者病程仅10天，出血暂未吸收完全，嘱绝对卧床休息，观察患者头痛等症状；定期复查头颅CT，了解出血吸收情况。加强护理，预防并发症。待患者病情稳定，逐步开展康复治疗。诊断依据有哪些？

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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，62岁，因“突发右侧肢体活动不利伴麻木1月余”入院，患者于入院前1月余某晚间家中活动时，无明显诱因下出现右侧肢体乏力，站立不能，口齿不清，无意识障碍，无二便失禁，被急送至我院，头颅CT提示“左侧丘脑出血”，遂入住医院神经科，予脱水降颅压、保护脑功能、止血等内科综合治疗后，患者病情趋于平稳并出院，遗留右侧肢体活动不利，伴右侧肢体麻木，目前可在辅助下室内短距离步行，为进一步康复治疗来医院就诊，拟“脑出血”收治入院，患者目前精神尚可，二便控制可，睡眠一般，胃纳一般，近期体重无明显减轻。 ＜2.既往史 高血压病史20余年，血压最高达160mmHg/110mmHg，近4年开始服用降压药物，自述血压控制可；此次发病后发现2型糖尿病，开始口服降糖药物，自述血糖控制不佳。否认冠心病等慢性疾病病史。否认传染病史，否认外伤、手术及输血史。 ＜3.个人史 已婚已育，家人体健。出生且久居于沪，否认毒物接触史，有吸烟史，已戒1年余，否认酗酒史，右利手，患者父母均有高血压病史。 ＜4.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36.5℃，P78次/min，R18次/min，BP130mmHg/80mmHg，神清，气平，口齿尚清，对答切题，查体配合，搀扶下步入病房。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心浊音界未明显扩大，HR：78次/min，律齐，腹软，无压痛或反跳痛，双下肢无浮肿。 (2)康复评定：神志清楚，口齿尚清，记忆力、定向力、计算力可。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，咽反射存在。Brunnstrom分级：右上臂5级，右手5级，右下肢5级,，右侧浅感觉较左侧减退，右侧位置觉消失；四肢肌张力无异常，双侧腱反射存在且基本对称，右侧巴氏征(+)。坐位平衡2级，立位平衡2级，Barthel指数：进食10+洗澡0+修饰0+穿衣5+大便10+小便10+用厕5+转移10+行动10+楼梯0=60分。 ＜5.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、肝肾功能正常范围，甘油三酯1.93mmol，内皮素68.91pg/rnl，余检查未见异常。 (2)影像学检查： 头颅CT(发病当日)：左侧丘脑一基底节脑出血，如图7-1所示。 头颅CT(1个月后复查)：左侧丘脑-基底节脑出血，较前片吸收减小，如图7-2所示。 ＜6.诊治经过 (1)一般治疗：入院后开展相关检查：如血生化检查等；予药物治疗控制基础疾病：如控制血压（硝苯地平控释片、奥美沙坦酯和比索洛尔）、控制血糖（拜糖平）、改善感觉（加巴喷丁和牛痘疫苗致炎兔皮提取物）、营养神经（鼠神经生长因子）、改善脑代谢（奥拉西坦）、补充电解质及对症处理等。 (2)康复治疗：偏瘫肢体综合训练提高患肢运动功能；平衡功能训练改善坐、立位平衡能力；运动疗法改善下肢负重及步行能力；作业疗法改善患侧上肢精细协调功能及日常生活能力；物理治疗加强感觉输入及改善局部循环等。 (3)目前情况：经过3周康复治疗，患者患侧下肢麻木有所好转，坐位平衡达3级，立位平衡2级，可独自室内短距离步行约10m，Barthel指数提升至75分。该患者的处理方案及理由是什么？

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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，56岁，因“吞咽困难、站立不稳20天”入院。患者20天前夜间突发头晕，伴站立不稳，当时无意识丧失，无恶心呕吐等不适，家属急送至X医院，当时测血压210mmHg/100mmHg，遂予降压处理，患者无明显不适后回家休养。次日上午患者头晕症状再次出现，且伴随恶心呕吐、全身乏力、站立不稳等，遂拨打120至Y医院就诊，行头颅CT后未见出血灶，考虑诊断“脑梗死”，收入神经内科病房后予活血、改善微循环、抗血小板、调脂、护胃、脱水降颅压等对症治疗后病情平稳。住院期间行头颅MRI检查提示延髓右侧梗死。住院期间曾发生肺部感染，考虑吸入性肺炎，予留置胃管及抗感染治疗后好转。目前仍有头晕不适，存在吞咽困难及站立不稳等功能障碍，今为进一步康复治疗来我院，门诊以“延髓梗死”收住入院。发病以来，患者神志清醒，留置胃管鼻饲流质饮食，睡眠一般，大小便未见异常，体重无明显消瘦。 ＜2.既往史 既往有高血压病史5年，最高血压210mmHg/100mmHg，平时不规律服用氨氯地平等药物，血压不常规监测，自诉平时控制可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病病史，否认传染病病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。已绝经5年，阴道未见不规则流血、流液。否认家族遗传病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36.2℃，P76次/min，R19次/min，BP150mmHg/90mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，轮椅推入病房，查体合作，对答切题，口齿含糊。全身一般检查无异常，心肺检查、腹部检查无异常。 (2)康复评定：神志清楚，鼻饲饮食，口齿含糊，洼田饮水试验5级。双侧鼻唇沟基本对称，伸舌基本居中，悬雍垂基本居中，咽反射减弱，软腭抬升差，右侧明显。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肢体针刺觉对称存在。四肢腱反射正常存在，病理征阴性。双侧指鼻试验及跟膝胫试验完成尚可，右侧稍差。平衡检查不配合（头晕拒绝）。日常生活活动能力评定（改良Barthel指数）：45分，严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能，血糖，肝肾功能电解质，血脂等指标基本正常。 (2)影像学检查：头颅MRI示延髓右侧急性梗死灶，如图17-1所示。吞咽造影检查：吞咽功能障碍（咽期）；环咽肌开放不完全，如图17-2所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查(三大常规，血生化及心电图等，并择期行吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS))，监测血压，鼻饲流质饮食，行降压（氨氯地平）、降脂（阿托伐他汀钙）、抗血小板（阿司匹林）、抗眩晕（倍他司汀）、促进神经修复（胞磷胆碱钠和奥拉西坦）等治疗，并加强康复宣教（包括如何预防误吸、合理进食体位等）。 (2)康复治疗：针对肢体平衡功能障碍及吞咽功能障碍，经康复评估后，行吞咽功能障碍训练，改善患者吞咽功能，减少食物误吸概率，增强进食安全性；构音障碍训练以改善构音肌群的协调性，提高构音器官功能；电动起立床训练以提高患者体位改变适应能力，增强下肢本体感觉输入及平衡能力，同时预防并发症发生；运动疗法及平衡功能训练以提高四肢运动及协调能力，改善平衡功能；作业治疗以改善患者协调能力及精细功能，提高日常生活活动能力。 (3)目前状况：维持近1个月的康复治疗后，患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验2级，已拔胃管，经口进食良好。坐位平衡3级，站立平衡2级。Berg量表：31分。可在家属辅助下短距离步行。改良Barthel指数：75分，轻度功能缺陷。该患者的处理方案及理由是什么？