。神清,精神可,满月脸,眉毛浓密,皮肤略暗黑,以面颈四肢伸侧明显,唇上小须,水牛背,向心性肥胖,浅表淋巴结未能扪及,颈软,甲状腺无肿大,听诊右肺中野呼吸音偏低,无干湿啰音,心律齐,未闻及各瓣膜病理性杂音,四肢未见水肿。神经系统检查未见明显异常。
<4.实验室及影像学检查
(1)
/L,N84.7%,RBC4.2×10
/L,Hb124g/L,PI,T220×10
/L。
(2)血电解质:Na
147.8mmol/L,K
2.76mmol/L,Ca
1.96mmol/L。
(3)生化检测:ALB33.2g/L。空腹及三餐后2h血糖值范围(mmol/L):6.7~8.2,9.7~14.3,11.8~18.6,10.5~17.8。予短效及中效胰岛素控制血糖。
(4)甲状腺功能:TSH0.081mIU/L,FT
2.45pmol/L,FT413.48pmol/L。
(5)痰培养见曲霉菌。ACTH:晨8:00ACTH基础值:1628.71ng/L。地塞米松过夜小剂量抑制后,次晨血ACTH为2071.81ng/L。
(6)24小时尿游离皮质醇6259.1μg/24h。
(7)血皮质醇(P):血中皮质醇8:00为1529.0nmol/L,16:00为1522.0nmol/L,24:00为1464.0nmol/L,行过夜小剂量抑制后,次晨血皮质醇为1698.0nmol/L。继续行过夜大剂量抑制后,晨8:00皮质醇为1554.00nmol/L。
(8)血醛固酮(ALD)立卧位值正常。血浆儿茶酚胺值正常。
(9)胸片:右肺中叶片团增高密度影。
<5.诊治经过
根据患者症状、体征、实验室及影像学检查,可明确Cushing综合征诊断,因ACTH值显著增高,提示ACTH依赖型,与肾上腺肿瘤时的ACTH值降低不符。且皮质醇的突出增高,不被大剂量地塞米松抑制,所以不能单纯考虑垂体性病变,两参数值的异常增高强烈提示异位ACTH综合征可能,需完善肿瘤标志物、常规腹部彩超、肾上腺检查;因胸部病变占其60%左右,得进一步完成胸部增强CT及肿瘤筛查,结果如下:①肿瘤指标:AFP、CEA、CA-125、CYFRA21-1基本正常,无明确提示。②腹部彩超:未见异常。③中腹CT:双肾上腺体部及内外支均增粗,密度均匀,轮廓光滑,肝左内叶右前叶钙化灶。④胸部增强CT:前上纵隔偏左软组织肿块,约2.1cm×1.9cm×1.6cm,边缘光滑清楚,内后缘靠近升主动脉及主肺动脉,其周围脂肪层清晰,增强后肿块中度强化。右肺上叶前段,左肺上叶尖后段散在斑片、结节影,多系感染,伴右肺上叶前段支气管扩张?或空洞形成?⑤垂体增强CT:垂体形态大小未见异常。以上结果未见垂体异常,进一步排除依赖垂体ACTH的Cushing综合征。双肾上腺体均匀增大,轮廓光滑,未见肿瘤显影,考虑为异位来源的ACTH引起。前纵隔包块多系原发灶,考虑胸腺占位,以胸腺类癌及胸腺瘤报道较多,鉴于包块边缘光滑、非浸润等特点,胸腺瘤可能性大。遂行\"左前纵隔肿瘤切除术\",术中见:左上前纵隔约直径3cm大小肿块,质中硬,类圆形,边界清,包膜完整,左胸内无粘连,胸膜无结节,无胸腔积液。病理诊断:前纵隔胸腺瘤,倾向A型。术后检查:1周内血糖下降至正常。血压监测为(120~130)mmHg/(76~80)mmHg。术后7d复查ACTH值降低至:310.51ng/L。该患者的处理方案及理由是什么?

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