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• 复杂性尿路结石——双肾结石，髓质海绵肾，肾小管酸中毒(Ⅰ型) 【病例资料】 患者女性，43岁。 主诉间断双侧腰痛并尿中有结石排出9年。 现病史患者9年前无明显诱因出现右腰部针刺样疼痛，前往当地医疗机构就诊，B超检查提示右肾积水，右输尿管上段结石。给予解痉、抗感染治疗，症状缓解并有结石自尿中排出，复查B超检查提示右侧肾积水消失。此后多次复查B超提示双肾内结石不断增多，患者长期抗感染和口服654-2解痉治疗，间断有结石自尿中排出，结石不规则，黄色，较大者可达10mm以上。患者为进一步治疗来我院就诊，门诊以“双肾结石”收入院。患者自发病以来，精神睡眠好，饮食可，大便无明显异常，体重无明显下降。 既往史患者有周期性麻痹史，主要表现为四肢肌肉无力，严重时影响呼吸，补钾后缓解。 【体格检查】 一般情况体温36.8℃，脉搏70次/分，血压100/70mmHg，呼吸17次/分。心肺腹未见明显异常，神经系统查体未见明显异常。 专科情况双侧肾区无膨隆，均有轻度叩痛，未触及肾下极，双侧输尿管走行区无压痛；膀胱区未见膨隆，叩诊鼓音；外生殖器及肛门未查。 【辅助检查】 实验室检查血生化肌酐130μmol/L(44～115)，尿酸269μmol/L(119～416)，钙1.98mmol/L(2.1～2.8)，磷0.61mmol/L(0.8～1.45)，钾2.33mmol/L(3.5～5.5)，氯119.1mmol/L(98～106)，二氧化碳16.3mmol/L(23～31)，甲状旁腺激素(PTH)43.5pg/ml(13～54)；尿常规pH8.0(4.5～8.0)，红细胞36.5/μl(0～25)，白细胞143.2/μl(0～30)；尿培养阴性；尿找结核杆菌阴性。 影像学检查(图9-1～图9-4) 其他检查氯化铵负荷试验。 该病例的鉴别诊断是？

• 肾结石合并肾脏鳞状细胞癌 【病例资料】 患者男性，48岁。 主诉间断右腰胀痛，发现右肾结石4个月。 现病史4个月前开始间断右腰胀痛，偶觉低热(未测体温)，无尿路刺激症状、无肉眼血尿。B超发现右肾盂铸型结石。既往无尿路结石病史，无尿路结石家族史，饮食无特殊习惯。 【体格检查】 体温37.5℃，脉搏75次/分，血压110/80mmHg，呼吸17次/分。心肺未见明显异常；右肾区叩击痛，右输尿管走行区上段深压痛，无肌紧张。其余未见异常。 【辅助检查】 实验室检查血常规WBC10.7×10/L，Hh107g/L；尿常规WBC30～40个/HP，RBC0～2个/HP，尿培养阴性；肝肾功能、血钙、磷、尿酸正常；甲状旁腺激素正常。 ECG正常。 影像学检查 胸片正常。 泌尿系统B超左肾长10.8cm，厚1.5cm，大小结构未见异常；右肾长12.4cm，厚1.7cm，体积轻度增大，肾盂轻度分离，肾盂内强光带6.2cm，伴声影。 腹部平片(KUB)右肾区6cm×2cm致密影。 静脉尿路造影术(IVU)左肾盂肾盏输尿管上段显影良好，右肾盏扩张，肾盂部位为致密影，输尿管上段显影(图21-1)。 腹部CT平扫右肾体积较左侧增大，右肾铸型结石，大小6cm×2.5cm，腹主动脉旁多发肿大淋巴结，部分直径约1cm，多发肝囊肿。 该病例的临床表现、治疗是？

• 罕见的肾盂腺癌 【病例资料】 患者男性，43岁。 主诉间断全程无痛肉眼血尿3年余，加重10天，发现右肾占位2天。 现病史患者3年前无明显诱因出现肉眼血尿，主要为全程肉眼血尿，不伴发热、腰痛、尿痛等症状，尿中无血块，外院行泌尿系超声检查，未见明显异常，予抗感染治疗后血尿消失。后症状反复出现，约半年左右发作一次，每次持续1～3天，未做特殊处理自愈。10天前再次出现肉眼血尿，为全程无痛性，且伴有细长条血块及右腰胀痛，仍无发热、尿频、尿痛等症，未予重视，血尿无缓解，于2天前在我院行泌尿系B超发现\"右肾下极实性占位，8.9cm×7.8cm，边界不清，回声不均，内有小无回声区，周边及内可见丰富彩色血流信号，不除外右肾癌\"，为进一步治疗以\"右肾占位\"收入我科。 【体格检查】 一般情况体温36.5℃，心率76次/分，血压144/108mmHg，呼吸17次/分；患者步行入院，神志清、无贫血貌，心、肺未见异常，腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，月干脾未触及，无移动性浊音。 专科情况双肾区无膨隆，无叩痛，双肾未触及，双侧输尿管走形区无压痛，膀胱区叩诊鼓音，外生殖器未见异常，无精索静脉曲张。 【辅助检查】 实验室检查尿常规中红细胞38569.3/μl，红细胞(镜检)1040/μl，生化中乳酸脱氢酶255U/L，其余各项常规检查如血常规、便常规、生化、电解质、凝血、血沉、C反应蛋白等均在正常水平。 影像学检查 腹部B超右肾下极实性占位，8.9cm×7.8cm，边界不清，边缘不整，回声不均，内有小无回声区，周边及内可见丰富彩色血流信号，引出动脉频谱，最高流速约0.40m/s，RI0.76；肾盂局限扩张，宽约1.6Cm，右肾内及肾门区可见右肾静脉血流。提示右肾实性占位，不除外右肾癌。 泌尿系CT(图23-1)右肾增大，中下极可见一直径约8cm软组织肿块，内多发坏死，周边多条增粗血管影；增强扫描病灶不均匀强化，右肾下盏破坏消失，右肾盂结构破坏，肾盂内可见软组织密度影，肿物浸破包膜，肾筋膜内散在多个结节灶；右肾输尿管未见异常。左肾形态大小位置正常。肾实质未见异常密度灶，左侧肾盂肾盏未见明显扩张。膀胱充盈好，壁无增厚，腔内未见异常密度。前列腺不大，其内未见异常密度影。右肾门区可见数个小淋巴结影。扫描范围所见肝脏右后叶可见两个类圆形低密度灶，边缘不清。结论①右肾癌，侵犯右肾周筋膜。考虑肿瘤来源于肾盂肾盏可能大。②有肾门区多发小淋巴结，转移不除外。③肝右叶低密度灶，性质待查，转移瘤不除外，建议肝脏CT扫描或肝脏MRI。 MR肝脏大小形态正常，肝脏比例适中，肝S7、S3段分别可见一类圆形长T、长T信号灶，DWI为高信号，直径约1.5cm、1.3cm，增强扫描边缘结节状强化，并逐渐向内填充，S5段可见一小圆形长T、长T信号灶，DWI为高信号，直径约8mm，边缘轻度强化，S2段可见一小圆形长T、长T信号灶，直径约5mm，无明显造影增强。胆囊壁无明显增厚，腔内未见异常信号灶；胰腺形态未见异常，增强扫描后未见异常强化灶，胰管无扩张；脾脏大小形态正常，实质内未见异常信号灶，脾脏未见异常强化；扫描所见右肾正常形态消失，形态增大，中下极可见混杂信号肿块，增强扫描病灶不均匀强化，右肾盂结构破坏，肾盂内可见软组织密度影，病灶未完全在扫描野内。结论①肝S7、S3段血管瘤；S5段小病灶，亦首先考虑血管瘤，尚需随诊除外转移；S2段小囊肿。②右肾癌。 肾动态显像左肾血流灌注及功能正常，右肾占位伴功能轻度受损。GFR左肾88ml/min，右肾102ml/min，总肾190ml/min。 尿找瘤细胞入院后连续三次尿找瘤细胞均无阳性发现。该病例的治疗问题是？

• 盆腔脂肪增多症 【病例资料】 陈××，男性，56岁，兄。陈××，男，51岁，弟。 主诉兄因\"尿频、夜尿增多1年余，加重伴乏力、食欲缺乏3个月\"就诊于我院。弟因\"尿频、尿急3年，乏力、食欲缺乏伴双下肢水肿6个月\"就诊于我院。 现病史兄患者1年余前无明显诱因出现尿频、夜尿增多症状(2～3次/晚)，无排尿困难，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，未予诊治。近3个月来自觉症状加重，夜尿增加至7～8次/晚，并出现乏力、食欲下降等不适。无排便异常或腹痛病史。门诊B超提示双肾及输尿管中度积水，现为进一步治疗收入院。既往体健。 弟患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急，无尿痛，伴尿线变细。就诊于当地医院，诊断为良性前列腺增生，予口服药物治疗，未定期复查。2年前，患者出现双侧腰部胀痛，疼痛局限、无放射，无恶心、呕吐，无发热及肉眼血尿。疼痛与活动无关，未予诊治。近6个月来患者出现乏力、纳差等不适，并伴有双下肢水肿，无排便异常或腹痛病史。门诊就诊，化验提示血肌酐升高(347μmol/L)；尿常规检查尿蛋白阳性；尿培养阴性。超声发现\"双侧肾盂重度积水，肾皮质变薄\"，现为进一步治疗收入院。患者既往高血压病史2年，口服降压药物治疗，现控制良好。无内分泌疾病病史。 【体格检查】 一般检查兄体温36.5℃，心率80次，分，血压150/90mmHg，呼吸18次/分，体重指数22kg/m(身高1.68m，体重64kg)。患者自主体位、神志清，贫血貌，心、肺未见异常，腹平软，无压痛，无包块，移动性浊音(-)，全身未及多发脂肪瘤。双下肢轻度可凹性水肿。双肾区无膨隆，未及包块，双肾下极未及，无叩痛。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱区叩诊鼓音。直肠指诊肛门括约肌无松弛，前列腺Ⅱ度增大，位置抬高，难以触及前列腺上极。可触及区域表面光滑，质地韧，中央沟存在。未触及直肠或盆腔肿物。 弟体温36.4℃，心率76次/分，血压115/75mmHg，呼吸16次/分，体重指数21kg/m(身高1.68m，体重59kg)。患者自主体位、神志清，心、肺未见异常，腹平软，无压痛，无包块，移动性浊音(-)，全身未及多发脂肪瘤。双下肢可凹性水肿。双肾区无膨隆，未及包块，双肾下极未及，无叩痛。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱区叩诊鼓音。直肠指诊肛门括约肌无松弛，前列腺位置抬高，仅能勉强触及前列腺下极。未触及直肠或盆腔肿物。 【辅助检查】 实验室检查 兄血常规RBC2.77×10/L，Hb60g/L，HCT25%，白细胞、血小板计数正常。尿常规尿蛋白阳性；尿培养阴性。便常规正常。血生化BUN21.48μmol/L，CRE485mmol/L。血钾6.1mmol/L。 弟血常规红细胞、白细胞、血小板计数正常。尿常规尿蛋白阳性；尿培养阴性。便常规正常。血生化BUN18.15μmol/L，CRE347mmol/L。血钾正常。 影像学检查两患者表现类似。 骨盆平片骨盆透亮度增加。 膀胱造影膀胱呈梨形，位置抬高。 计算机断层扫描(CT)双肾重度积水，输尿管扩张。下段输尿管、膀胱与直肠周围被低CT值组织包绕。膀胱呈梨形，位置抬高。直肠受压狭窄。 磁共振成像(MRI)膀胱梨形，抬高，前移。直肠受压狭窄。膀胱与直肠被脂肪组织包绕(图46-10，图46-11)。 膀胱镜检尿道延长，膀胱基底部抬高，膀胱内有许多小梁，形成假性憩室，黏膜充血，呈慢性炎症改变(图46-12)。取膀胱黏膜活检，病理回报黏膜慢性炎。 该例病例的鉴别诊断难点是？

• 肾盂血管瘤 【病例资料】 患者女性，56岁。 主诉发现右肾盂占位一周余。 现病史患者入院前一周因反复尿潜血阳性来我院检查，行静脉肾盂造影提示右侧肾盂充盈缺损，平素患者无自觉症状，无腰痛，无发热，无肉眼血尿，为进一步诊治，门诊以\"右肾盂占位\"收入院。发病以来，患者精神尚好，饮食、睡眠好，大便正常。体重无明显减轻。 【体格检查】 专科情况双肾区无隆起，双侧肋脊角无压痛，双肾下极未触及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱未充盈，正常女性外阴，尿道外口无分泌物。 【辅助检查】 实验室检查尿常规阴性；尿液中核基质蛋白22(NMP-22)4.1U/ml；尿细胞学检查阴性。 影像学检查 腹部B超右肾中级集合系统内可见一个1.2cm×0.9cm低回声，边界清，内部可探及血流信号。 静脉肾盂造影右肾盂多发占位性病变，考虑为肾盂癌可能(图24-1)。逆行肾盂造影右肾盂充盈缺损，考虑为肾盂癌可能。 肾血流图GFR左侧34.7ml/min，右侧40.3ml/min。 CT右肾盂前方占位性病灶，大小约0.9cm×1.0cm。平扫低密度(图24-2)，增强后强化明显(图24-3)，排泄期提示肿瘤位于肾盂外方(图24-4)。 该病例的鉴别诊断是？

• 成人罕见的肾脏肿瘤--成人肾母细胞瘤 【病例资料】 患者女性，35岁。 主诉间断性左侧腰部疼痛1周。现病史患者1周前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，呈绞痛，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀、腹泻，自服索米痛片不能缓解。在家中休息一夜后症状缓解。外院
  CT检查示左肾占位，遂来我院。发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。 【体格检查】 一般情况体温36.5℃，心率74次/分，血压120/75mmHg，呼吸18次/分。患者神志清，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹未见明显阳性体征。 泌尿外科专科查体双肾区无异常隆起，双肾下极未触及，双肾区无压痛和叩击痛；双侧输尿管走行区无压痛；耻骨上区无压痛，膀胱未充盈；正常女性外阴，尿道外口无红肿，无分泌物。 【辅助检查】 实验室检查血、尿常规未见异常。生化全项肝功能正常，血肌酐及尿素氮正常。 心电图未见异常。影像学检查X线胸片未见异常。 泌尿系B超左肾中、下极肾盂旁探及一类圆形、直径3.1cm的低回声实性占位，外形规则，表面光滑，内部回声不均，未见血流信号，肾静脉及下腔静脉未见瘤栓，肾门及腹膜后未见肿大淋巴结。经超声诊断为左肾癌(TNM)。 腹部计算机体层摄影(computed tomography，CT)(图10-1，图10-2)非增强扫描显示左肾体积略增大，左肾后下段可见一类圆形肿块影，包膜完整，密度不均匀，病变内散在类圆形及新月形低密度影，大小约4.3cm×4cm×4cm，周边可见花边样较高密度影；增强扫描显示低密度区未见明显强化，较高密度区可见轻度至中度强化，强化程度明显低于肾实质，周围肾实质明显受压变薄，左侧肾窦受压，肾窦内局部肾血管及肾盂、肾盏受压移位。经CT提示左肾占位性病变，合并局部出血。 该病例的术后注意事项、并发症及处理是？

• 膀胱出口梗阻引起的低顺应性膀胱 【病例资料】 患者男性，27岁。 主诉排尿困难伴双肾积水6年余。 现病史6年前，患者因排尿困难伴左肾绞痛，于当地医院就诊，诊为\"双肾输尿管积水；膀胱憩室；膀胱颈部梗阻\"。行膀胱憩室切除+左输尿管再植+膀胱颈部楔形切除术治疗，术后病理提示\"左输尿管开口节细胞性神经纤维瘤，膀胱颈神经纤维瘤\"。术后排尿困难症状无明显改善，残余尿约170ml。5年前因排尿困难再次于外院先后两次行经尿道膀胱颈部电切术治疗。术后病理再次证实\"膀胱颈部神经纤维瘤\"。术后仍排尿困难，遂行耻骨上膀胱造瘘术，间断夹闭尿管。术后定期复查静脉肾盂造影仍提示\"双肾输尿管积水\"。为进一步诊治来我院。 【体格检查】 体温36.4℃，心率64次/分，血压110/70mmHg，呼吸18次/分；一般状态良好，心、肺未见异常，腹软，无压痛，无包块，下腹部可见长约12cm的手术瘢痕及膀胱造瘘口，瘘口留置尿管，尿管通畅，双肾区叩击痛(+)，双侧输尿管走行区无压痛，外生殖器发育正常，尿道外口无分泌物。球海绵体反射正常，会阴部感觉无异常。肛诊肛门括约肌张力正常，前列腺不大，表面光滑，中央沟存在，质韧，无压痛。 【辅助检查】 实验室检查血常规、肝肾功能正常；尿常规白细胞(WBC)23个/HP，红细胞(RBC)11个/HP；尿培养大肠埃希菌。 影像学检查 静脉肾盂造影双肾输尿管扩张、积水，膀胱壁僵硬(图5-1)。 膀胱反流造影向膀胱内注射造影剂110ml时左侧输尿管出现全程反流(图5-2)。 膀胱CT(5年前行膀胱颈内切开术前)膀胱壁明显增厚，双侧输尿管扩张。 脊髓MR未见异常。 尿动力学检查膀胱灌注前膀胱压40cmHO；储尿期频发不随意收缩，偶伴不自主排尿，最大膀胱压>100cmH70，提示逼尿肌过度活动，伴急迫性尿失禁；膀胱灌注约200ml时，出现腰痛，此时膀胱压约50cmHO，膀胱最大容量约200ml，灌注末膀胱压约60cmHO，膀胱顺应性降低；排尿期呈腹压排尿模式，腹压排尿时伴腰痛明显，未能自行排尿，逼尿肌收缩不明显，提示逼尿肌自主运动反射低下。 该病例的术后注意事项是？

• 膀胱出口梗阻引起的低顺应性膀胱 【病例资料】 患者男性，27岁。 主诉排尿困难伴双肾积水6年余。 现病史6年前，患者因排尿困难伴左肾绞痛，于当地医院就诊，诊为\"双肾输尿管积水；膀胱憩室；膀胱颈部梗阻\"。行膀胱憩室切除+左输尿管再植+膀胱颈部楔形切除术治疗，术后病理提示\"左输尿管开口节细胞性神经纤维瘤，膀胱颈神经纤维瘤\"。术后排尿困难症状无明显改善，残余尿约170ml。5年前因排尿困难再次于外院先后两次行经尿道膀胱颈部电切术治疗。术后病理再次证实\"膀胱颈部神经纤维瘤\"。术后仍排尿困难，遂行耻骨上膀胱造瘘术，间断夹闭尿管。术后定期复查静脉肾盂造影仍提示\"双肾输尿管积水\"。为进一步诊治来我院。 【体格检查】 体温36.4℃，心率64次/分，血压110/70mmHg，呼吸18次/分；一般状态良好，心、肺未见异常，腹软，无压痛，无包块，下腹部可见长约12cm的手术瘢痕及膀胱造瘘口，瘘口留置尿管，尿管通畅，双肾区叩击痛(+)，双侧输尿管走行区无压痛，外生殖器发育正常，尿道外口无分泌物。球海绵体反射正常，会阴部感觉无异常。肛诊肛门括约肌张力正常，前列腺不大，表面光滑，中央沟存在，质韧，无压痛。 【辅助检查】 实验室检查血常规、肝肾功能正常；尿常规白细胞(WBC)23个/HP，红细胞(RBC)11个/HP；尿培养大肠埃希菌。 影像学检查 静脉肾盂造影双肾输尿管扩张、积水，膀胱壁僵硬(图5-1)。 膀胱反流造影向膀胱内注射造影剂110ml时左侧输尿管出现全程反流(图5-2)。 膀胱CT(5年前行膀胱颈内切开术前)膀胱壁明显增厚，双侧输尿管扩张。 脊髓MR未见异常。 尿动力学检查膀胱灌注前膀胱压40cmHO；储尿期频发不随意收缩，偶伴不自主排尿，最大膀胱压>100cmH70，提示逼尿肌过度活动，伴急迫性尿失禁；膀胱灌注约200ml时，出现腰痛，此时膀胱压约50cmHO，膀胱最大容量约200ml，灌注末膀胱压约60cmHO，膀胱顺应性降低；排尿期呈腹压排尿模式，腹压排尿时伴腰痛明显，未能自行排尿，逼尿肌收缩不明显，提示逼尿肌自主运动反射低下。 该病例的诊断问题是？

• 盆腔脂肪增多症 【病例资料】 陈××，男性，56岁，兄。陈××，男，51岁，弟。 主诉兄因\"尿频、夜尿增多1年余，加重伴乏力、食欲缺乏3个月\"就诊于我院。弟因\"尿频、尿急3年，乏力、食欲缺乏伴双下肢水肿6个月\"就诊于我院。 现病史兄患者1年余前无明显诱因出现尿频、夜尿增多症状(2～3次/晚)，无排尿困难，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，未予诊治。近3个月来自觉症状加重，夜尿增加至7～8次/晚，并出现乏力、食欲下降等不适。无排便异常或腹痛病史。门诊B超提示双肾及输尿管中度积水，现为进一步治疗收入院。既往体健。 弟患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急，无尿痛，伴尿线变细。就诊于当地医院，诊断为良性前列腺增生，予口服药物治疗，未定期复查。2年前，患者出现双侧腰部胀痛，疼痛局限、无放射，无恶心、呕吐，无发热及肉眼血尿。疼痛与活动无关，未予诊治。近6个月来患者出现乏力、纳差等不适，并伴有双下肢水肿，无排便异常或腹痛病史。门诊就诊，化验提示血肌酐升高(347μmol/L)；尿常规检查尿蛋白阳性；尿培养阴性。超声发现\"双侧肾盂重度积水，肾皮质变薄\"，现为进一步治疗收入院。患者既往高血压病史2年，口服降压药物治疗，现控制良好。无内分泌疾病病史。 【体格检查】 一般检查兄体温36.5℃，心率80次，分，血压150/90mmHg，呼吸18次/分，体重指数22kg/m(身高1.68m，体重64kg)。患者自主体位、神志清，贫血貌，心、肺未见异常，腹平软，无压痛，无包块，移动性浊音(-)，全身未及多发脂肪瘤。双下肢轻度可凹性水肿。双肾区无膨隆，未及包块，双肾下极未及，无叩痛。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱区叩诊鼓音。直肠指诊肛门括约肌无松弛，前列腺Ⅱ度增大，位置抬高，难以触及前列腺上极。可触及区域表面光滑，质地韧，中央沟存在。未触及直肠或盆腔肿物。 弟体温36.4℃，心率76次/分，血压115/75mmHg，呼吸16次/分，体重指数21kg/m(身高1.68m，体重59kg)。患者自主体位、神志清，心、肺未见异常，腹平软，无压痛，无包块，移动性浊音(-)，全身未及多发脂肪瘤。双下肢可凹性水肿。双肾区无膨隆，未及包块，双肾下极未及，无叩痛。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱区叩诊鼓音。直肠指诊肛门括约肌无松弛，前列腺位置抬高，仅能勉强触及前列腺下极。未触及直肠或盆腔肿物。 【辅助检查】 实验室检查 兄血常规RBC2.77×10/L，Hb60g/L，HCT25%，白细胞、血小板计数正常。尿常规尿蛋白阳性；尿培养阴性。便常规正常。血生化BUN21.48μmol/L，CRE485mmol/L。血钾6.1mmol/L。 弟血常规红细胞、白细胞、血小板计数正常。尿常规尿蛋白阳性；尿培养阴性。便常规正常。血生化BUN18.15μmol/L，CRE347mmol/L。血钾正常。 影像学检查两患者表现类似。 骨盆平片骨盆透亮度增加。 膀胱造影膀胱呈梨形，位置抬高。 计算机断层扫描(CT)双肾重度积水，输尿管扩张。下段输尿管、膀胱与直肠周围被低CT值组织包绕。膀胱呈梨形，位置抬高。直肠受压狭窄。 磁共振成像(MRI)膀胱梨形，抬高，前移。直肠受压狭窄。膀胱与直肠被脂肪组织包绕(图46-10，图46-11)。 膀胱镜检尿道延长，膀胱基底部抬高，膀胱内有许多小梁，形成假性憩室，黏膜充血，呈慢性炎症改变(图46-12)。取膀胱黏膜活检，病理回报黏膜慢性炎。 该例病例的诊断问题是？

• 膀胱出口梗阻引起的低顺应性膀胱 【病例资料】 患者男性，27岁。 主诉排尿困难伴双肾积水6年余。 现病史6年前，患者因排尿困难伴左肾绞痛，于当地医院就诊，诊为\"双肾输尿管积水；膀胱憩室；膀胱颈部梗阻\"。行膀胱憩室切除+左输尿管再植+膀胱颈部楔形切除术治疗，术后病理提示\"左输尿管开口节细胞性神经纤维瘤，膀胱颈神经纤维瘤\"。术后排尿困难症状无明显改善，残余尿约170ml。5年前因排尿困难再次于外院先后两次行经尿道膀胱颈部电切术治疗。术后病理再次证实\"膀胱颈部神经纤维瘤\"。术后仍排尿困难，遂行耻骨上膀胱造瘘术，间断夹闭尿管。术后定期复查静脉肾盂造影仍提示\"双肾输尿管积水\"。为进一步诊治来我院。 【体格检查】 体温36.4℃，心率64次/分，血压110/70mmHg，呼吸18次/分；一般状态良好，心、肺未见异常，腹软，无压痛，无包块，下腹部可见长约12cm的手术瘢痕及膀胱造瘘口，瘘口留置尿管，尿管通畅，双肾区叩击痛(+)，双侧输尿管走行区无压痛，外生殖器发育正常，尿道外口无分泌物。球海绵体反射正常，会阴部感觉无异常。肛诊肛门括约肌张力正常，前列腺不大，表面光滑，中央沟存在，质韧，无压痛。 【辅助检查】 实验室检查血常规、肝肾功能正常；尿常规白细胞(WBC)23个/HP，红细胞(RBC)11个/HP；尿培养大肠埃希菌。 影像学检查 静脉肾盂造影双肾输尿管扩张、积水，膀胱壁僵硬(图5-1)。 膀胱反流造影向膀胱内注射造影剂110ml时左侧输尿管出现全程反流(图5-2)。 膀胱CT(5年前行膀胱颈内切开术前)膀胱壁明显增厚，双侧输尿管扩张。 脊髓MR未见异常。 尿动力学检查膀胱灌注前膀胱压40cmHO；储尿期频发不随意收缩，偶伴不自主排尿，最大膀胱压>100cmH70，提示逼尿肌过度活动，伴急迫性尿失禁；膀胱灌注约200ml时，出现腰痛，此时膀胱压约50cmHO，膀胱最大容量约200ml，灌注末膀胱压约60cmHO，膀胱顺应性降低；排尿期呈腹压排尿模式，腹压排尿时伴腰痛明显，未能自行排尿，逼尿肌收缩不明显，提示逼尿肌自主运动反射低下。 该病例的手术治疗是？