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• 1.现病史 患者王先生，61岁，因\"左下肢乏力1月，言语含糊1天\"就诊。患者1月前无明显诱因下出现左下肢乏力，行走缓慢、拖地，1周前开始出现饮水呛咳，未进一步诊治。1天前患者自觉言语含糊不清，无头晕、头痛，无黑矇，无视物旋转，无抽搐，无肢体麻木，无意识障碍，无恶心、呕吐，为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。发病来，患者胃纳睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 2.既往史 有2型糖尿病病史7年，目前口服格列美脲1片，bid，阿卡波糖50mg，tid，血糖控制欠佳，多次空腹血糖(FBG)超过10mmol/L，餐后血糖超过20mmol/L。否认吸烟史，饮白酒半两/天×20年。妻及一子均体健，父亲有高血压病史。 3.体格检查 T36.8℃，P80次/min，R18次/min，BP145mmHg/80mmHg，Ht176cm，Wt70kg。神清、气平，精神可，对答切题，言语含糊，颅神经检查(-)，定向、记忆、理解、计算力正常，脑膜刺激征(-)。心肺腹无殊。双上肢及右下肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，腹壁反射存在，双膝关节反射正常，双侧Babinski征、Hoffman征等病理征阴性。 4.实验室和辅助检查 社区卫生服务中心检查 血常规N95.0%，Hb127g/L，余正常。 CRP正常。 凝血功能血浆抗凝血酶活性187.80%，Fib4.5g/L。 肾功能Cl95.5mmol/L,BUN10.20mmol/L,Cr75μmol/L。 电解质Na129.9mmol/L,Cl95.5mmol/L,K4.91mmol/L。 葡萄糖(随机)23.90mmol/L。 B型利钠肽前体(pro-brainnatriureticpeptide，pro-BNP)＜5.0pg/ml。 心肌酶谱正常。 肝功能TP55g/L,ALB26g/L,A/G0.9,ALT15IU/L。 心电图窦性心律；正常范围心电图。 转诊至上级医院后检查结果 FBG13.30mmol/L。 血脂TC9.86mmol/L,TG1.01mmol/L,LDL6.44mmol/L。 头颅CT腔隙性脑梗死。 头颅MRI右侧基底节区急性小梗死灶，两侧基底节区、半卵圆区、脑干、两侧额叶皮层下腔隙性脑梗死，老年脑(见图28-1、图28-2)。 血管彩超两侧颈动脉斑块形成，两侧椎动脉内膜毛糙。 心脏彩超左室松弛性减低；EF0.55。 动态血压监测活动期平均血压146mmHg/76mmHg，最低血压119mmHg/60mmHg，最高血压163mmHg/98mmHg。 5.诊治经过 全科医师在仔细询问病史，了解患者发病情况及卒中危险因素，全面体格检查，并结合实验室和辅助检查结果，考虑该患者急性缺血性脑卒中可能大，立即转诊至上级医院，上级医院急查头颅CT后确诊，收入神经内科进一步诊治。 由于该患者发病时间超过6h，无溶栓适应证，入院后予以监护生命体征，监测并控制血糖、血压，观察神经系统体征有无进展变化；立即给予口服拜阿司匹林0.15gqd抗血小板，口服阿托伐他汀20mgqn稳定斑块，活血化瘀，保护脑功能；加强脑卒中健康教育；入院后48h请康复科会诊治疗改善患者肢体、言语功能。患者经治疗后左下肢乏力、言语含糊较前明显好转，2周后出院。 出院后患者回到社区卫生服务中心治疗及随访，予以加强饮食、运动等健康宣教，指导和帮助患者戒酒，加强康复锻炼指导。继续口服拜阿司匹林0.1g，qd，口服阿托伐他汀20mg，qn治疗，胰岛素皮下注射及药物口服等控制血糖、血压。患者病情平稳，一般情况可，未再发生脑卒中事件。具体随访情况如表28-1所示。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，女性，61岁，因\"腹胀伴双下肢水肿1月\"就诊。患者近1月无明显诱因下出现上腹胀，腹围进行性增大，伴双下肢水肿，尿量减少，偶有反酸暖气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无厌油腻，无腹痛、发热等不适。为进一步诊治来社区卫生服务中心就诊。追问病史，患者20余年前曾患急性乙肝，经治疗后肝功能恢复正常，半年后复查乙肝两对半乙肝表面抗体(HBs-Ab)、e抗体(HBe-Ab)、乙肝核心抗体(HBc-Ab)阳性，其余均阴性，乙肝病毒DNA(HBV-DNA)定量阴性。此后患者未定期随访。 患者近期胃纳尚可，夜眠可，二便正常，体重无减轻。 2.既往史 否认血吸虫病史、结核病史、手术史、外伤史、输血史、药物食物过敏史、接触有毒有害物质史、烟酒等不良嗜好，预防接种史不详。 3.体格检查 T36.6℃，P80次/min，R18次/min，BP135mmHg/85mmHg，Ht161cm，Wt60kg。神志清，精神可，对答切题，无贫血貌，巩膜无黄染，前胸部见蜘蛛痣，肝掌(+)。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤无异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干性、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界未及异常，HR80次/min，律齐，心音未及异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，略膨隆，腹壁静脉未见曲张，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝肋下未及，脾肋下2指，质中，无触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4～5次/min。双下肢轻度凹陷性水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC2.6×10/L,N69.1%,RBC3.57×10/L,Hb116g/L,PLT55×10/L。 肝功能ALT28IU/L，AST35IU/L，TB12.9μmol/L，γ-GT66IU/L，ALB27g/L。 肾功能Cr70μmol/L,BUN6.1mmol/L,UA280μmol/L. HBV-DNA低于检测下限(＜500/L)。 肿瘤标志物AFP12.1μg/L，CA-125198IU/ml。 凝血功能PT12.8s，APTT28.5s，TT18.1s，Fib2.1g/L。 心电图正常。 腹部B超腹腔见中-大量积液，肝硬化(肝脏表面凹凸不平，肝实质回声致密)，脾肿大(肋下4cm)。 5.诊治经过 全科医生因患者首次发现肝硬化且第一次出现腹水，查肿瘤标志物AFP、CA125升高，建议患者至上级医院进一步明确腹水原因。 患者至三级医院进一步完善相关检查，查乙肝两对半HBs-Ab(+)，HBe-Ab(+)，HBc-Ab(+)，其余均阴性；自身免疫性肝病指标均阴性；行腹腔穿刺术，抽腹水500ml送检化验，腹水常规淡黄色，透明，无凝固物，比重1.01，李凡他试验阴性，RBC0，WBC10×10/L。腹水生化TP19g/L，GLU6.5mmol/L，Cl94.7mmol/L，LDH88.7IU/L。腹水结核菌涂片、细菌培养、找脱落细胞均阴性。专科医生给予患者呋塞米20mg每天1次和安体舒通20mg每天3次口服利尿，同时给予人体白蛋白10g每周2次静脉输注，10天后患者复查B超少量腹水。复查AFP10ng/ml，CA12550IU/ml，血ALB30g/L。患者进一步行胃镜食管静脉曲张，呈直线形(F1)，位于食管中段(Lm)，蓝色静脉曲张(Cb)，无红色征，无胃底静脉曲张，浅表萎缩性胃炎，幽门螺旋杆菌(-)；上腹部增强CT肝叶比例失调，肝裂增宽，肝脏密度高低不均，脾脏肿大，腹腔少量积液，目前未见明显占位性病灶。妇科B超卵巢萎缩，其余未见明显异常。因患者血白细胞、血小板下降明显，行骨穿检查，骨穿结果提示骨髓造血细胞增生活跃。 患者出院1周后到全科医生处随访，无腹胀，双下肢水肿消失。全科医生结合患者目前情况，建议其多休息，避免重体力活动，保持大便通畅，饮食忌酸辣刺激性、粗糙食物，低钠软食，注意观察大便情况，避免感染。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，38岁，因\"反复中上腹隐痛1周，加重2天\"就诊。患者1周前无明显诱因下出现中上腹隐痛，钝痛为主，饥饿时加重，进食后可有好转，有时于半夜痛醒。无恶心、呕吐、腹泻，无黑便、便血。近两日患者自觉腹痛症状加重，伴嗳气、反酸，遂至社区卫生服务中心就诊。追问病史，患者近期工作压力较大，精神较为紧张。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史，否认传染性疾病史。吸烟史近10年，每天1包。否认酗酒史。否认家族性遗传性疾病史。父、母及妻、女均体健。 3.体格检查 T36.8℃，P82次/min，R18次/min，BP120mmHg/85mmHg。营养中等，无贫血貌。心、肺检查无异常体征。腹平软，无压痛、反跳痛、肌卫。肝脾肋下未及。移动性浊音(-)。肠鸣音不亢。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC3.56×10/L,Hb126g/L,PLT232×10/L,WBC8.6×10/L，N68%。 粪常规(-)；粪隐血试验(-)。 肝功能ALT36IU/L,AST28IU/L,γ-GT40IU/L,TB10.0μmol/L,DB6.8μmol/L,ALB37g/L。 肾功能BUN5.2mmol/L，Cr52μmol/L。 心电图窦性心律。 5.诊治经过 全科医生根据病史，结合患者近期工作压力大，精神紧张，首先考虑消化性溃疡可能。全科医生建议患者尽快行胃镜检查，并将患者转诊到上一级医院消化专科进一步诊治。 经专科医生安排，患者行胃镜检查，胃镜提示十二指肠球部溃疡(活动期A2)；快速尿素酶检测提示幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)阳性。胃镜病理胃窦黏膜慢性炎症。专科医生给予Hp根除治疗， 四联方案疗程2周。2周后专科医生给予奥美拉唑20mgqd，口服，并建议患者保持良好的饮食习惯，减少工作压力，放松心情。患者回到全科医生处继续就诊随访，腹痛症状逐渐缓解、消失，6周后患者停药。 停药1个月后，患者复查呼气试验阴性。全科医师对其进行健康教育，建议戒炯、保持规律饮食、劳逸结合，避免过度精神紧张和焦虑，保证充足的睡眠。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，39岁，因\"咳嗽、咳痰伴发热10天\"到社区卫生服务中心就诊。患者于10天前受凉后出现咳嗽、咳白黏痰，痰中偶带血丝，量少，伴发热，体温波动在37.5～39℃之间，伴寒战、大汗，时有胸闷、胸痛。至社区卫生服务中心就诊，查血常规示WBC15×10/L，N86%，胸片示左下肺炎症。予美洛西林2.5g静滴2次/日，治疗3天后，体温无明显下降，血常规示WBC升至17×10/L。加用阿奇霉素0.5g静滴1次/日，3天后症状仍无改善，自觉胸痛加重。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病，否认药物及食物过敏史，否认疫区及禽类接触史，否认冶游史。 3.体格检查 T37.8℃，P90次/min，R23次/min，BP120mmHg/80mmHg，Ht173cm，Wt80kg。气管居中，浅表淋巴结未及肿大，左下肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，语音震颤较右侧增强。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC4.33×10/L,Hb140g/L,PLT277×10/L,WBC15.2×10/L,N86%。 胸片左下肺炎症。 3天后血常规WBC17.5×10/L，N88%。 肝肾功能及电解质均正常。 ESR70mmHg。 CRP65mg/L。 入院后查血常规WBC15.8×10/L，RBC4.59×10/L，PLT271×10/L，Hb130g/L，N82.3%。 D-二聚体8.4μg/ml。 血气分析(未吸氧)pH值7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。 肿瘤指标均正常。 5.诊治经过 患者以发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，社区卫生服务中心胸片提示肺部炎症，初步诊断为社区获得性肺炎。全科医生予以抗生素治疗3天效果欠佳，复查血常规白细胞总数增高，加用阿奇霉素治疗三天后，症状仍无改善，逐将患者转诊至上级医院呼吸科。行胸部CT示左下肺多发斑片状高密度影，部分实变，呼吸科医生将患者收入院，查D-二聚体8.4μglml;血气分析(未吸氧)pH7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。pH值7.40，改用莫西沙星0.4g静滴1次/日抗感染。入院3天后患者体温已正常。入院一周后复查血常规WBC10.8×10/L，N75%，CRP16mg/L，提示炎症明显控制。此时患者体温正常大于3天，无胸闷气急，准予出院。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，女性，62岁，因\"反复反酸、烧心感2年.加重1月\"就诊。2年前开始无明显诱因下出现反复反酸，烧心感，进食后明显，上述症状偶在夜间发作，症状可以自行缓解，无黑便、便血，也无明显咳嗽、咳痰、气急、胸闷、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。胃纳可，大小便正常。体重无明显改变。患者为进一步诊治来社区卫生中心就诊。 2.既往史 否认药物食物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。已婚已育，育有1子1女，爱人和子女体健。 3.体格检查 T37℃，P68次/min，R18次/min，BP140mmHg/85mmHg。心、肺体格检查无明显异常。腹部平，未见手术瘢痕和胃肠型，全腹无压痛和反跳痛，Murphy\"s征阴性，未扪及腹块，腹部叩诊鼓音，肠鸣音2次/min。双下肢无水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC6.5×10/L,RBC4.2×10/L,Hb116g/L,N76%,LY20%,PLT230×10/L。 肝功能ALT45IU/L,AST25IU/L,TB4.4μmol/L,DB2.6μmol/L,TP70g/L,ALB45g/L,γ-GT47IU/L。 肾功能BUN7.2mmol/L，Cr82μmol/L。 FBG5.7mmol/L。 心电图窦性心律。 腹部B超肝、脾、胰、双肾未见明显异常。 5.诊治经过 全科医生询问患者病史并行体格检查后，考虑胃食管反流病可能大，但仍需排除其他疾病，建议患者至上级医院行胃镜检查。胃镜提示慢性浅表性胃窦炎，充血渗出型，伴胃食管反流。结合胃镜报告，全科医生建议患者改变生活方式，忌食辛辣刺激食物，食后坐位或慢走半小时以上，避免立即平卧。并服用奥美拉唑20mgqd。治疗1月后复诊，症状较前有好转，但仍偶有反酸、烧心感，夜间症状明显，故奥美拉唑加量至20mgbid，并加用莫沙必利5mgtid，嘱其夜问适当抬高床头。患者症状明显改善，巩固治疗8周后逐步减量奥美拉唑20mgqd，停莫沙必利，门诊随访，不适症状无反复。该患者的诊断是什么？

• 1.现痛史 患者，男性，68岁，因\"神志不清1h\"于2015年4月26日19时就诊。1h前其妻发现患者卧于床，面色苍白、呼之不应、皮肤湿冷，遂将其送至急诊。无发热、肢体抽搐、双眼上翻、口吐白沫、呕吐和两便失禁等。追问病史，患者有2型糖尿病史10年，曾先后服用二甲双胍、格列喹酮、格列苯脲等药物。近半年来因血糖控制不佳，2周前改为胰岛素治疗(诺和灵30R早20IU，晚16IU皮下注射)，监测空腹血糖在7.0mmol/L左右，餐后2h血糖8.0～9.0mmol/L。近2天来因牙痛进食较前明显减少。 2.既往史 高血压病3年，血压最高160mmHg/100mmHg，服用缬沙坦40mgqd，美托洛尔25mgbid，血压控制在130mmHg/80mmHg左右。1年前发现血肌酐升高，为180μmol/L，尿蛋白(+)～(++)。否认烟酒嗜好。妻和一子体健，母亲及其姐姐有2型糖尿病，父母均有高血压病。 3.体格检查 T36.8℃，P110次/min，R22次/min，BP150mmHg/92mmHg。全身皮肤苍白、湿冷，神志不清，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，四肢肌力检查欠合作，肌张力降低，腱反射减弱，Babinski弱阳性，脑膜刺激征(-)。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音；心律齐，无病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及。双下肢不肿。 4.实验室和辅助检查 指尖血糖1.4mmol/L。 电解质N138mmol/L,K4.0mmol/L,Cl106mmol/L。 肝肾功能TB17.4μmol/L，DB5.2μmol/L，TP56g/L，ALB38g/L，GLB27g/L，A/G1.2，ALT42IU/L,AST23IU/L,γ-GT58IU/L,BUN12.6mmol/L,Cr196μmol/L,UA368μmol/L。 血常规检查WBC8.2×10/L，N72%，Hb136g/L，PLT345×10/L。 血酮体阴性。 尿常规检查尿蛋白(++)，其余正常。 心电图检查窦性心动过速(HR110次/min)，T波改变。 头颅CT扫描双侧基底节腔隙性梗死灶。 5.诊治经过 患者就诊时意识丧失，无自发言语及目的性活动，压眶有反应，瞳孔对光反射存在。接诊医生考虑其处于浅昏迷期，根据既往2型糖尿病史，发病前曾注射胰岛素，近日来胃纳差等病史，结合指尖血糖检测的结果，初步诊断为\"低血糖症性昏迷\"。接诊医生立即给予患者50%葡萄糖20ml静脉注射，继之10%葡萄糖持续静脉滴注，15min后复测指尖血糖为3.7mmol/L，再次予50%葡萄糖60ml静脉注射，30min后复测指尖血糖为6.2mmol/L，患者神志逐渐转清。1h后，患者言语清楚，四肢肌力、肌张力恢复正常，Babinski征阴性。继续观察24h后出院，嘱近期酌情减少胰岛素剂量为诺和灵30R早14IU、晚8IU，待牙痛缓解、饮食恢复正常后，根据血糖水平调整胰岛素用量，密切监测指尖血糖水平；并考虑患者同时服用8-受体阻断药，有增强降糖作用，建议停用美托洛尔，缬沙坦剂量增加为80mgqdpo，监测血压变化。 出院后患者定期至全科门诊随访。监测空腹血糖在5.58～7.26mmol/L，无低血糖症状发生。由于患者存在慢性肾功能不全，对药物清除迟缓，较无慢性肾功能不全者更易发生低血糖性昏迷，全科医生建议其短期内可适当放宽血糖控制的目标值，并加强糖尿病健康教育，建议其经常进行自我血糖监测，携带糖尿病急救卡，随访血压和肾功能。该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，男性，38岁，因\"反复中上腹隐痛1周，加重2天\"就诊。患者1周前无明显诱因下出现中上腹隐痛，钝痛为主，饥饿时加重，进食后可有好转，有时于半夜痛醒。无恶心、呕吐、腹泻，无黑便、便血。近两日患者自觉腹痛症状加重，伴嗳气、反酸，遂至社区卫生服务中心就诊。追问病史，患者近期工作压力较大，精神较为紧张。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史，否认传染性疾病史。吸烟史近10年，每天1包。否认酗酒史。否认家族性遗传性疾病史。父、母及妻、女均体健。 3.体格检查 T36.8℃，P82次/min，R18次/min，BP120mmHg/85mmHg。营养中等，无贫血貌。心、肺检查无异常体征。腹平软，无压痛、反跳痛、肌卫。肝脾肋下未及。移动性浊音(-)。肠鸣音不亢。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC3.56×10/L,Hb126g/L,PLT232×10/L,WBC8.6×10/L，N68%。 粪常规(-)；粪隐血试验(-)。 肝功能ALT36IU/L,AST28IU/L,γ-GT40IU/L,TB10.0μmol/L,DB6.8μmol/L,ALB37g/L。 肾功能BUN5.2mmol/L，Cr52μmol/L。 心电图窦性心律。 5.诊治经过 全科医生根据病史，结合患者近期工作压力大，精神紧张，首先考虑消化性溃疡可能。全科医生建议患者尽快行胃镜检查，并将患者转诊到上一级医院消化专科进一步诊治。 经专科医生安排，患者行胃镜检查，胃镜提示十二指肠球部溃疡(活动期A2)；快速尿素酶检测提示幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)阳性。胃镜病理胃窦黏膜慢性炎症。专科医生给予Hp根除治疗， 四联方案疗程2周。2周后专科医生给予奥美拉唑20mgqd，口服，并建议患者保持良好的饮食习惯，减少工作压力，放松心情。患者回到全科医生处继续就诊随访，腹痛症状逐渐缓解、消失，6周后患者停药。 停药1个月后，患者复查呼气试验阴性。全科医师对其进行健康教育，建议戒炯、保持规律饮食、劳逸结合，避免过度精神紧张和焦虑，保证充足的睡眠。诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者王先生，61岁，因\"左下肢乏力1月，言语含糊1天\"就诊。患者1月前无明显诱因下出现左下肢乏力，行走缓慢、拖地，1周前开始出现饮水呛咳，未进一步诊治。1天前患者自觉言语含糊不清，无头晕、头痛，无黑矇，无视物旋转，无抽搐，无肢体麻木，无意识障碍，无恶心、呕吐，为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。发病来，患者胃纳睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 2.既往史 有2型糖尿病病史7年，目前口服格列美脲1片，bid，阿卡波糖50mg，tid，血糖控制欠佳，多次空腹血糖(FBG)超过10mmol/L，餐后血糖超过20mmol/L。否认吸烟史，饮白酒半两/天×20年。妻及一子均体健，父亲有高血压病史。 3.体格检查 T36.8℃，P80次/min，R18次/min，BP145mmHg/80mmHg，Ht176cm，Wt70kg。神清、气平，精神可，对答切题，言语含糊，颅神经检查(-)，定向、记忆、理解、计算力正常，脑膜刺激征(-)。心肺腹无殊。双上肢及右下肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，腹壁反射存在，双膝关节反射正常，双侧Babinski征、Hoffman征等病理征阴性。 4.实验室和辅助检查 社区卫生服务中心检查 血常规N95.0%，Hb127g/L，余正常。 CRP正常。 凝血功能血浆抗凝血酶活性187.80%，Fib4.5g/L。 肾功能Cl95.5mmol/L,BUN10.20mmol/L,Cr75μmol/L。 电解质Na129.9mmol/L,Cl95.5mmol/L,K4.91mmol/L。 葡萄糖(随机)23.90mmol/L。 B型利钠肽前体(pro-brainnatriureticpeptide，pro-BNP)＜5.0pg/ml。 心肌酶谱正常。 肝功能TP55g/L,ALB26g/L,A/G0.9,ALT15IU/L。 心电图窦性心律；正常范围心电图。 转诊至上级医院后检查结果 FBG13.30mmol/L。 血脂TC9.86mmol/L,TG1.01mmol/L,LDL6.44mmol/L。 头颅CT腔隙性脑梗死。 头颅MRI右侧基底节区急性小梗死灶，两侧基底节区、半卵圆区、脑干、两侧额叶皮层下腔隙性脑梗死，老年脑(见图28-1、图28-2)。 血管彩超两侧颈动脉斑块形成，两侧椎动脉内膜毛糙。 心脏彩超左室松弛性减低；EF0.55。 动态血压监测活动期平均血压146mmHg/76mmHg，最低血压119mmHg/60mmHg，最高血压163mmHg/98mmHg。 5.诊治经过 全科医师在仔细询问病史，了解患者发病情况及卒中危险因素，全面体格检查，并结合实验室和辅助检查结果，考虑该患者急性缺血性脑卒中可能大，立即转诊至上级医院，上级医院急查头颅CT后确诊，收入神经内科进一步诊治。 由于该患者发病时间超过6h，无溶栓适应证，入院后予以监护生命体征，监测并控制血糖、血压，观察神经系统体征有无进展变化；立即给予口服拜阿司匹林0.15gqd抗血小板，口服阿托伐他汀20mgqn稳定斑块，活血化瘀，保护脑功能；加强脑卒中健康教育；入院后48h请康复科会诊治疗改善患者肢体、言语功能。患者经治疗后左下肢乏力、言语含糊较前明显好转，2周后出院。 出院后患者回到社区卫生服务中心治疗及随访，予以加强饮食、运动等健康宣教，指导和帮助患者戒酒，加强康复锻炼指导。继续口服拜阿司匹林0.1g，qd，口服阿托伐他汀20mg，qn治疗，胰岛素皮下注射及药物口服等控制血糖、血压。患者病情平稳，一般情况可，未再发生脑卒中事件。具体随访情况如表28-1所示。 该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，男性，61岁，因\"反复头晕10年加重1周\"到社区卫生服务中心就诊。患者13年前无明显诱因下出现反复阵发性头晕，数次诊室测血压大于140mmHg/90mmHg，最高为210mmHg/120mmHg，诊断为\"高血压病\"。社区卫生服务中心全科医生给予降压药物治疗，并纳入社区高血压管理，每2周随访一次，患者规律服药，积极改变不良生活方式，已戒烟，无重度饮酒、失眠等其他危险因素，血压仍控制不佳，全科医生多次调整降压药物。最近1月的治疗方案为拉西地平4mgqd、安博维150mgqd、康忻2.5mgqd、氢氯噻嗪25mgqd联合降压，血压控制在150mmHg/90mmHg。一周前患者旅游劳累后出现头晕症状加重，无恶心呕吐，无头痛晕厥，无视物旋转或耳鸣等伴随症状。本次就诊时，在诊室测血压达220mmHg/106mmHg，全科医生即予以口服拜新同30mg，1h后血压降至180mmHg/100mmHg，联系120将患者转诊到上级医院进一步诊治。 2.既往史 10年前因活动后胸闷、气促行心肌灌注显像，提示心肌缺血，诊断为\"冠心病\"。高脂血症史七年。 五年前曾有一过性尿微量蛋白升高史。吸烟20支/天×30年，已戒烟半年，否认饮酒史。无手术、过敏史。妻和一子健康，父母均有高血压、冠心病史。 3.体格检查 T37.O℃,P88次/min,R21次/min,BP220mmHg/106mmHg,Ht178cm,Wt88kg,BMI27.7kg/m。两肺呼吸音粗，未及干湿啰音；HR88次/min，律齐，未及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；神经系统未及异常。眼底镜检查无视网膜血管的扭曲，无视乳头水肿。 4.实验室和辅助检查 社区卫生中心检测指标 肝功能TB14μmol/L,DB3.5μmol/L,TP66.8g/L,ALB41.9g/L,ALT27IU/L,AST19IU/L，γ-GT33IU/L。 肾功能BUN5.88mmol/L，Cr71μmol/L，估算GFR(根据MDRD方程)78.98，UA419μmol/L。 FBG5.02mmol/L,HbA1c5.9%。 TC5.22mmol/L,TG2.9mmol/L,HDL0.97mmol/L,LDL3.05mmol/L。 尿蛋白(-)，尿酮体(-)。 上级医院检测指标 卧位时肾素(PRA)0.10ng/(ml·h)，血管紧张素Ⅱ(ANGⅡ)25.65pg/ml，醛固酮(ALD)214.16pg/ml,ACTH-8am7.77pg/ml。 脑利钠肽前体(Pro-BNP)29.70pg/ml。 MYO24.30ng/ml,CK-MB0.8ng/ml,Tn0.0ng/ml。 心电图Ⅰ°房室传导阻滞，左心室高电压。 头颅磁共振皮质下腔隙灶。 心脏彩超主动脉根部及升主动脉增宽，主动脉右冠窦稍膨出；轻度二尖瓣反流；轻度三尖瓣反流；左室收缩功能正常。 腹部超声双侧肾上腺区、腹主动脉旁未见明显肿块，双侧肾动脉未见明显狭窄。 颈部血管超声双侧颈动脉内膜毛糙，内中膜局限性增厚，左侧颈总动脉窦斑块形成。 腹部血管超声腹主动脉多发斑块形成，下腔静脉管腔通畅，未见明显栓塞。 下肢动脉超声右侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、胭动脉多发斑块形成；左侧股浅动脉、股深动脉、胭动脉多发斑块形成。 5.诊治经过 全科医生了解到患者近期因旅游比较劳累，无睡眠、运动、服药不规律、感染及情绪波动等其他情况。本次就诊时，在诊室测血压达220mmHg/106mmHg，头晕加重，需警惕发生急性脑血管意外，故全科医生立即予以口服拜新同30mg，一小时后血压降至180mmHg/100mmHg，联系120将患者转诊到上级医院。转院后患者行头颅磁共振检查示皮层下腔隙灶，未见急性脑血管意外，诊断为高血压亚急症，于24～48h内将血压缓慢降至160mmHg/100mmHg。患者联合服用四种降压药物，血压控制仍不佳，且醛固酮偏高，需除外继发性高血压可能，但患者ALD/PRA＜10，PRA、ANGⅡ、ACTH-8am均正常，且腹部超声示双侧肾上腺区、腹主动脉旁未见明显肿块，双侧肾动脉未见明显狭窄，故可排除原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等继发性高血压，诊断为难治性高血压(顽固性高血压)。患者治疗效果不佳与其病程长，动脉粥样硬化程度严重，血管弹性减退相关，亦与药物剂量有关，故治疗上调整为拜新同30mgqd、安博维300mgqd，康忻5mgqd口服；同时因醛固酮偏高，将利尿剂改为螺内酯片20mgBid口服治疗。24h后，患者血压降至160mmHg/96mmHg，72h后，血压降至140mmHg/90mmHg，加用阿司匹林100mgqd抗血小板，立普妥20mgqn调脂治疗。1周后患者血压控制平稳，出院。 1月后，患者至全科门诊就诊，复查肝、肾功能、心肌酶谱、电解质均正常，血压138mmHg/88mmHg，且无明显胸闷、气促，亦无心动过缓、下肢水肿等药物不良反应。全科医生嘱其继续目前降压、利尿、抗血小板及调脂治疗，对其加强高血压教育，建议体重指数控制在24kg/m以下；戒烟，通过心理支持和行为指导治疗心理依赖，必要时可用尼古丁替代治疗相关制剂、安非他酮和伐尼克兰等戒烟药物减轻戒断症状；限盐，建议食盐量＜6g/d;合理膳食，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；增加体育锻炼，每次30min左右，每周3～5次；同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡；定期监测血压、血糖、血脂、肝肾功能、电解质(尤其是血钾)等指标。诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，女性，61岁，因\"腹胀伴双下肢水肿1月\"就诊。患者近1月无明显诱因下出现上腹胀，腹围进行性增大，伴双下肢水肿，尿量减少，偶有反酸暖气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无厌油腻，无腹痛、发热等不适。为进一步诊治来社区卫生服务中心就诊。追问病史，患者20余年前曾患急性乙肝，经治疗后肝功能恢复正常，半年后复查乙肝两对半乙肝表面抗体(HBs-Ab)、e抗体(HBe-Ab)、乙肝核心抗体(HBc-Ab)阳性，其余均阴性，乙肝病毒DNA(HBV-DNA)定量阴性。此后患者未定期随访。 患者近期胃纳尚可，夜眠可，二便正常，体重无减轻。 2.既往史 否认血吸虫病史、结核病史、手术史、外伤史、输血史、药物食物过敏史、接触有毒有害物质史、烟酒等不良嗜好，预防接种史不详。 3.体格检查 T36.6℃，P80次/min，R18次/min，BP135mmHg/85mmHg，Ht161cm，Wt60kg。神志清，精神可，对答切题，无贫血貌，巩膜无黄染，前胸部见蜘蛛痣，肝掌(+)。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤无异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干性、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界未及异常，HR80次/min，律齐，心音未及异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，略膨隆，腹壁静脉未见曲张，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝肋下未及，脾肋下2指，质中，无触痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4～5次/min。双下肢轻度凹陷性水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC2.6×10/L,N69.1%,RBC3.57×10/L,Hb116g/L,PLT55×10/L。 肝功能ALT28IU/L，AST35IU/L，TB12.9μmol/L，γ-GT66IU/L，ALB27g/L。 肾功能Cr70μmol/L,BUN6.1mmol/L,UA280μmol/L. HBV-DNA低于检测下限(＜500/L)。 肿瘤标志物AFP12.1μg/L，CA-125198IU/ml。 凝血功能PT12.8s，APTT28.5s，TT18.1s，Fib2.1g/L。 心电图正常。 腹部B超腹腔见中-大量积液，肝硬化(肝脏表面凹凸不平，肝实质回声致密)，脾肿大(肋下4cm)。 5.诊治经过 全科医生因患者首次发现肝硬化且第一次出现腹水，查肿瘤标志物AFP、CA125升高，建议患者至上级医院进一步明确腹水原因。 患者至三级医院进一步完善相关检查，查乙肝两对半HBs-Ab(+)，HBe-Ab(+)，HBc-Ab(+)，其余均阴性；自身免疫性肝病指标均阴性；行腹腔穿刺术，抽腹水500ml送检化验，腹水常规淡黄色，透明，无凝固物，比重1.01，李凡他试验阴性，RBC0，WBC10×10/L。腹水生化TP19g/L，GLU6.5mmol/L，Cl94.7mmol/L，LDH88.7IU/L。腹水结核菌涂片、细菌培养、找脱落细胞均阴性。专科医生给予患者呋塞米20mg每天1次和安体舒通20mg每天3次口服利尿，同时给予人体白蛋白10g每周2次静脉输注，10天后患者复查B超少量腹水。复查AFP10ng/ml，CA12550IU/ml，血ALB30g/L。患者进一步行胃镜食管静脉曲张，呈直线形(F1)，位于食管中段(Lm)，蓝色静脉曲张(Cb)，无红色征，无胃底静脉曲张，浅表萎缩性胃炎，幽门螺旋杆菌(-)；上腹部增强CT肝叶比例失调，肝裂增宽，肝脏密度高低不均，脾脏肿大，腹腔少量积液，目前未见明显占位性病灶。妇科B超卵巢萎缩，其余未见明显异常。因患者血白细胞、血小板下降明显，行骨穿检查，骨穿结果提示骨髓造血细胞增生活跃。 患者出院1周后到全科医生处随访，无腹胀，双下肢水肿消失。全科医生结合患者目前情况，建议其多休息，避免重体力活动，保持大便通畅，饮食忌酸辣刺激性、粗糙食物，低钠软食，注意观察大便情况，避免感染。诊断依据有哪些？