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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，15岁，因\"咽部不适3周，水肿、少尿1周\"就诊。3周前患者感冒后出现咽部不适，轻咳，无发热，自服诺氟沙星，症状无好转。1周前自感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500ml/日，尿色较红。伴有轻度腰酸、乏力，发病以来体重3周来约增加6kg。无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，于外院查尿蛋白阳性(++)，红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)不详，血压增高最高至160mmHg/100mmHg，口服\"阿莫仙\"、\"保肾康\"症状无好转。现为进一步诊治来我院就诊。 发病以来精神、食欲可，轻度乏力，睡眠可，小便同上，大便正常，体重3周来增加约6kg。 ＜2.既往史 既往体健。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人、家族史无特殊。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P80次/min，R18次/min，BP160mmHg/96mmHg。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑水肿，咽红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性，双下肢可凹性水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC7.7×10/L，N71.1%，RBC4.36×10/L，Hb140g/L，PLT210×10/L。 (2)尿液检查：尿蛋白(++)，定量1.5g/24小时，尿WBC0～1个/HP，RBC20～30个/HP，偶见颗粒管型。粪常规未见异常。 (3)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Cr140μmol/L，Glu5.8mmol/L。 (4)血免疫球蛋白IgG、IgM、IgA正常。补体因子C30.5g/L。AS0800IU/L。 (5)乙肝两对半：(-)。 (6)抗核抗体谱(ANA谱)：(-)。 (7)腹部B超：双肾轻度肿大。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善检查，C30.5g/L，ASO800IU/L，尿蛋白(++)，乙肝两对半(-)，ANA谱(-)， 腹部B超双肾轻度肿大，诊断为\"急性链球菌感染后肾小球肾炎\"给予卧床休息，低盐饮食，青霉素400万IU/q 6h静滴抗感染治疗，托拉塞米20mg bid静注利尿消肿，络活喜5mg qd口服降血压等对症处理。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，44岁，因\"口干、多饮、多尿10个月，发现血糖升高3天\"就诊。患者10月前在无明显诱因下出现口干、多饮，自述饮水次数及胃纳明显增加，排尿次数每日增多3～4次，未予以重视。3天前体检，空腹血糖11.5mmol/L，尿糖(++++)，为进一步诊治入院。起病来，夜眠佳，二便无殊，体重无明显改变。 ＜2.既往史 否认高血压、心脏病、胰腺炎等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。吸烟20余年，40支/日；否认饮酒史。 ＜3.体格检查 T37℃，P72次/min，R18次/min，BP130mmHg/85mmHg，Ht168cm，Wt76.4kg，BMI27.1kg/m，腰围96cm，臀围98cm。神智清，精神可，言语清楚，自主体位。皮肤黏膜无紫绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及啰音；心律齐，无杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。足背动脉搏动(+)。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC6.10×10/L，N63%，RBC4.32×10/L，Hb120g/L，PLT184.00×10/L。 (2)肝肾功能：ALT19IU/L，AST28IU/L，Cr71μmol/L，BUN6.1mmol/L，UA316μmol/L，eGFR(CKD-EPI公式)111ml/min/1.73m. (3)电解质：Na138mmol/L，K4.3mmol/L，Cl100mmol/L，Ca2.17mmol/L。 (4)尿常规：尿糖(++++)，余无殊。 (5)24h尿白蛋白：15mg/24h，24h尿蛋白：0.02g/24h。 (6)粪常规及隐血无殊。 (7)血脂：TC3.93mmol/L，TG0.77mmol/L，LDL-c2.77mmol/L，HDL-c1.05mmol/L，apoAl1.1g/L，apoB0.9g/L。 (8)FBG11.5mmol/L，HbAlc11.5%，糖化白蛋白(GA)33.4%，血酮体(KBT)(-)，血乳酸(LAC)1.2mmol/L。抗谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、抗胰岛素抗体(IAA)、抗胰岛细胞抗体(ICA)均阴性。(9)()GTT如表55-1、表55-2所示。 (10)cTnT＜0.003ng/ml，氨基末端利钠肽前体(NT-proBNP)108pg/ml。 (11)甲状腺功能：T2.0nmol/L，T100nmol/L，FT4.1pmol/L，FT15pmol/L，TSH3.1μIU/ml。 (12)ACTH-皮质醇节律如表55-3所示。 (13)其他检查：心电图、X线胸片、腹部彩超、心脏超声均无殊。颈部彩超：左颈总动脉斑块形成。Hoffman反射：无延长。眼底检查无殊。 ＜5.诊疗经过 患者多饮、多食、多尿症状明显，FBG11.5mmol/L，HbAlc11.5%，糖尿病诊断明确；进一步完善检查，胰岛相关自身抗体阴性、甲状腺功能及皮质醇节律正常，结合病史，考虑为2型糖尿病。进一步完善糖尿病急、慢性并发症评估。予短期胰岛素强化治疗，短效胰岛素30IU/日，早16IU、午6IU、晚8IU，皮下注射；二甲双胍0.5g，每日2次口服。监测7点血糖，调整胰岛素剂量至血糖稳定至控制目标范围内(空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，HbAlc＜7%)，6周～3个月可根据血糖控制情况停用胰岛素。定期监测血压、血脂、体重及尿白蛋白等。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，44岁，因\"进行性乏力、食欲差、眼睑水肿3月余\"就诊。患者3月余前无明显诱因下出现乏力、食欲差、眼睑水肿伴厌油、腹胀，无腹痛、腹泻、黄疸、恶心、呕吐、下肢水肿等症状，遂到当地医院查肝功能：ALT60IU/L，AST79IU/L，肝炎病毒标志物均阴性。腹部超声提示：轻度脂肪肝。予保肝药物及中药治疗(具体不详)2月。症状无明显改善，并出现晨起手指关节及颈部僵直、胀痛，活动后可缓解，久坐后自觉双下肢沉重感伴肌肉酸胀痛。遂到我院门诊查甲状腺功能：FT3＜0.4pmol/L，FT0.8pmol/L，TSH＞100μIU/ml。甲状腺超声提示：甲状腺弥漫性病变，右叶见小结节，左叶见钙化灶。拟诊\"甲状腺功能减退症\"收住入院。病程中感易困、怕冷、注意力下降、皮肤干燥、便秘、体重增加2kg。 ＜2.既往史 否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。月经15岁初潮，半年前开始月经紊乱，否认痛经史。否认吸烟饮酒史。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P60次/min，R18次/min，BP120mmHg/80mmHg。神智清，神情较淡漠，言语尚清，自主体位。颜面轻度浮肿，面色苍白。皮肤黏膜无紫绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，甲状腺Ⅰ度肿大。双肺呼吸音清，未及啰音。心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC3.68×10/L，N61.4%，RBC3.38×10/L，Hb95g/L，PLT139×10/L。 (2)ESR12mm/H。 (3)尿白蛋白/肌酐：15μg/mg。 (4)肝肾功能：TP87g/L，ALB55g/L，ALT59IU/L，AST45IU/L，余无殊。BUN4.1mmol/L，Cr44μ4酐1/L。 (5)电解质：Na136mmol/L，K3.8mmol/L，Ca2.83mmol/L，P0.90mmol/L，。 (6)血脂：TC8.19mmol/L，TG1.27mmol/L，HDL-c1.58mmol/L，LDL-c6.03mmol/L，apoAl1.68g/L，apoB1.24g/L。 (7)甲状腺功能：T＜0.3nmol/L，T6.7nmol/L，FT＜0.4pmol/L，FT＜0.4pmol/L，TSH＞100.0μIU/ml，Tg1.1ng/ml，TgAb164.5IU/ml，TPOAb＞600.0IU/ml，TRAb0.84IU/L。 (8)CK506IU/L，CK-MM496IU/L。 (9)SI15μmol/L，SF71.2ng/ml，VitB699.9pg/ml，叶酸8.6ng/ml。RF12IU/ml、ANA(-)。ACTH-皮质醇节律结果如表58-1所示。 (10)心电图：窦性心动过缓，HR54次/min，QRS电轴右偏，顺钟向转位，肢体导联低电压，左胸导联低电压。 (11)甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，右叶见小结节，左叶见钙化灶。 (12)心脏超声：心包少量积液，左心射血分数62%。 ＜5.诊疗经过 患者入院后完善相关检查，根据临床表现，TT、TT、FT、FT水平低下，TSH升高，甲状腺功能减退诊断明确。患者无甲状腺手术史、抗甲状腺药物及I同位素治疗史，结合TPOAb、TgAb显著升高及甲状腺彩超提示，考虑为桥本氏甲状腺炎。予优甲乐25μg，每日1次口服，6～8周后复查甲状腺功能以调整剂量。患者肝酶轻度升高，轻度贫血，TC、LDL-c及CK-MM升高考虑为甲减相关表现，继续随访。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，17岁，因\"发现左颈部肿块1月余\"就诊。患者于一个月前无意中发现左颈部肿块，约核桃大小，当时无局部红肿，无疼痛，无头晕、无头痛，无颈痛、无手麻，无发热、无盗汗、无消瘦等症状。患者当时未予重视，未予特殊治疗。近几日患者自觉左颈部肿块较前有所增大，遂至我院门诊就诊，予行颈部B超示：左侧颈部实性结节(肿大淋巴结)。为明确诊断，进一步治疗收住入院。患者自发病以来，食欲如往常，体重无明显下降，睡眠好，大小便正常。 ＜2.既往史 否认慢性系统性疾病史。否认酒、药物等嗜好。无既往毒物接触史。否认家族中类似疾病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P76次/min，R18次/min，BP130mmHg/80mmHg。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。右侧颈部锁骨上可及一直径约3cm×4cm大小肿块，质中，活动可，无压痛，与周围组织边界清。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC3.0×10/L，N2.1×10/L，N71.3%，Hb118.9g/L，PLT120×10/L。 (2)血生化检查：ALT85IU/L，AST90IU/L。 (3)颈部B超检查：左侧颈部实性结节(肿大淋巴结)。 ＜5.诊治经过 患者入院后于全麻下行左颈部淋巴结清扫术。术后病理检查示：
  镜下增生纤维组织中可见异常淋巴细胞，细胞体积小到中等，核分裂像可见。免疫组化结果示异常淋巴细胞为B淋巴细胞，cyclinD-1(-)、cyclinD-3(-)，LCA(+)，CD20(++)，CD19(+)，CD3部分阳性，滤泡性淋巴瘤，Ⅰ级，中心母细胞＜5个/HPF，ki-67肿瘤性滤泡约80%(+)。结合病史，考虑B淋巴细胞淋巴瘤累及骨髓。 明确诊断后转入血液科治疗。行骨髓穿刺，骨髓细胞涂片：整个涂片细胞较增生。涂片中异常细胞增多占31%，该类细胞小到中等，胞体圆或类圆或边缘不整齐，胞核类圆或不规则，核染色质较粗糙，核仁隐匿可见，胞浆量较少，浆染蓝色(见图48-1)。POX(-)100%。粒细胞系统减低，红细胞系统减低，巨核细胞系统全片未见，血小板少见。免疫组化结果示：B淋巴细胞数目增多，呈散在、灶性分布，T淋巴细胞及浆细胞数目不增多，MPO(++)，CD61巨核细胞系(+)，CD68组织细胞(+)，CD34(-)，CD20少数(+)，CD79a少数(+)，CD3少数(+)，CD10少数(+)，CD56(-)，CyclinD-1(-)，TDT(-)，CD138少数(+)，EMA少数(+)，Ki67(+)约30%，Bcl-2少数(+)。网染：局灶区网状纤维轻度增生。 骨髓流式细胞学检查：CD45/SS散点图中，B区域中的细胞CD45强表达SS低(疑为淋巴细胞)，约占33.7%，CD1929.1%，CD370.2%，CD277.6%.B区域中以CD19细胞群设门分析，免疫表型为：CD1070.7%，CD2069.6%，CD22dim98%，CD2338%，CD54%，样本中存在幼稚B细胞，免疫表型为CD19(+)CD10(+)，约占白细胞总数的2.9%。PET-
  CT检查示淋巴瘤全身多发病灶，并已累及骨髓。因此考虑分期为ⅣA期。给予利妥昔单抗(剂量为375mg/m/BSA(体表面积)，静脉给入，每周一次，22天的疗程内共给药4次)+化疗(方案为CHOP方案：CTX800mg d+长春地辛3mg d+里葆多20mg d+泼尼松60mg d)，同时注意护肝护胃止吐水化碱化治疗。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，36岁，因\"高热寒战，伴尿频尿痛1天\"入院。患者入院前一天晚上，与朋友打牌，憋尿时间较长。夜间2点左右出现尿频、尿急和尿痛等下尿道刺激症状，伴腰部酸痛，随后出现畏寒、发热症状。上午8点左右，寒战高热，急诊入院。 ＜2.既往史 有肾结石病史5年，并有多次下尿路感染的病史。 有两次生育史，均顺产，孩子分别为12岁和8岁。无吸烟饮酒史。否认有过敏史。 父母均有高血糖和高尿酸病史。 ＜3.体格检查 T39.0℃，P83次/mln，R27次/min，BP131mmHg/88mmHg。患者神清，精神欠佳，面色苍白，呼吸稍急促。体型中等偏胖。皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部微隆、松软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。肋腰点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)有压痛，肾区有叩击痛。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)
  血常规：WBC11.21×10/L，N78.7%;RBC4.12×10/L;Hb132.5g/L;PLT120×10/L。 (2)ESR33mm/h，CRP116.6mg/L，PCT6.4ng/ml。 (3)生化常规：ALT40IU/L，AST33IU/L，Cr77.7μmol/L，Cys-C0.98mg/L，UA421μmol/L，FBG5.5mmol/L。 (4)尿液检查：外观混浊、有泡沫，有刺激性腐败气味；尿蛋白(++)，白细胞(+++)，红细胞(+)，亚硝酸盐性(+)。尿液镜检白细胞12个/Hp，红细胞9个/Hp，查见少量白细胞管型。 (5)粪便常规未见异常。 (6)细菌学检查：会阴部清洁后采集中段尿样本，分别接种血琼脂平板和麦康凯平板，并定量接种在营养琼脂平板上，5%CO，35±1℃培养24h，血琼脂平板上可见湿润、灰白色、不透明、微凸、中等大小的菌落，在麦康凯平板上可见红色的、不透明、中等大小的菌落(见图35-1)，涂片为革兰阴性粗短杆菌(见图35-2)。经VITEK-compactⅡ全自动微生物分析系统鉴定，结果为大肠埃希菌。中段尿细菌定量培养≥10/ml。 (7)B超检查：左侧肾脏内有数粒大小不一(2～5mm)的结石，右侧肾脏内有一颗直径6mm大小的结石。 ＜5.诊疗经过 (1)抗感染：以抗感染治疗为主。在细菌体外药敏结果出来之前，选用针对革兰阴性杆菌有效的头孢噻肟钠0.25g qid i.v.，病情改善不明显。根据细菌体外药敏试验结果，及时调整为病原菌敏感的舒普深1g bid，i.v.次日体温下降，尿路刺激症状缓解。 (2)其他治疗：口服碳酸氢钠片1g tid，以碱化尿液，抑制细菌生长，缓解尿路刺激症状。 患者经治疗5天后症状完全缓解，中段尿培养阴性。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，44岁，因\"进行性乏力、食欲差、眼睑水肿3月余\"就诊。患者3月余前无明显诱因下出现乏力、食欲差、眼睑水肿伴厌油、腹胀，无腹痛、腹泻、黄疸、恶心、呕吐、下肢水肿等症状，遂到当地医院查肝功能：ALT60IU/L，AST79IU/L，肝炎病毒标志物均阴性。腹部超声提示：轻度脂肪肝。予保肝药物及中药治疗(具体不详)2月。症状无明显改善，并出现晨起手指关节及颈部僵直、胀痛，活动后可缓解，久坐后自觉双下肢沉重感伴肌肉酸胀痛。遂到我院门诊查甲状腺功能：FT3＜0.4pmol/L，FT0.8pmol/L，TSH＞100μIU/ml。甲状腺超声提示：甲状腺弥漫性病变，右叶见小结节，左叶见钙化灶。拟诊\"甲状腺功能减退症\"收住入院。病程中感易困、怕冷、注意力下降、皮肤干燥、便秘、体重增加2kg。 ＜2.既往史 否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。月经15岁初潮，半年前开始月经紊乱，否认痛经史。否认吸烟饮酒史。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P60次/min，R18次/min，BP120mmHg/80mmHg。神智清，神情较淡漠，言语尚清，自主体位。颜面轻度浮肿，面色苍白。皮肤黏膜无紫绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，甲状腺Ⅰ度肿大。双肺呼吸音清，未及啰音。心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC3.68×10/L，N61.4%，RBC3.38×10/L，Hb95g/L，PLT139×10/L。 (2)ESR12mm/H。 (3)尿白蛋白/肌酐：15μg/mg。 (4)肝肾功能：TP87g/L，ALB55g/L，ALT59IU/L，AST45IU/L，余无殊。BUN4.1mmol/L，Cr44μ4酐1/L。 (5)电解质：Na136mmol/L，K3.8mmol/L，Ca2.83mmol/L，P0.90mmol/L，。 (6)血脂：TC8.19mmol/L，TG1.27mmol/L，HDL-c1.58mmol/L，LDL-c6.03mmol/L，apoAl1.68g/L，apoB1.24g/L。 (7)甲状腺功能：T＜0.3nmol/L，T6.7nmol/L，FT＜0.4pmol/L，FT＜0.4pmol/L，TSH＞100.0μIU/ml，Tg1.1ng/ml，TgAb164.5IU/ml，TPOAb＞600.0IU/ml，TRAb0.84IU/L。 (8)CK506IU/L，CK-MM496IU/L。 (9)SI15μmol/L，SF71.2ng/ml，VitB699.9pg/ml，叶酸8.6ng/ml。RF12IU/ml、ANA(-)。ACTH-皮质醇节律结果如表58-1所示。 (10)心电图：窦性心动过缓，HR54次/min，QRS电轴右偏，顺钟向转位，肢体导联低电压，左胸导联低电压。 (11)甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，右叶见小结节，左叶见钙化灶。 (12)心脏超声：心包少量积液，左心射血分数62%。 ＜5.诊疗经过 患者入院后完善相关检查，根据临床表现，TT、TT、FT、FT水平低下，TSH升高，甲状腺功能减退诊断明确。患者无甲状腺手术史、抗甲状腺药物及I同位素治疗史，结合TPOAb、TgAb显著升高及甲状腺彩超提示，考虑为桥本氏甲状腺炎。予优甲乐25μg，每日1次口服，6～8周后复查甲状腺功能以调整剂量。患者肝酶轻度升高，轻度贫血，TC、LDL-c及CK-MM升高考虑为甲减相关表现，继续随访。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，15岁，因\"咽部不适3周，水肿、少尿1周\"就诊。3周前患者感冒后出现咽部不适，轻咳，无发热，自服诺氟沙星，症状无好转。1周前自感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500ml/日，尿色较红。伴有轻度腰酸、乏力，发病以来体重3周来约增加6kg。无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，于外院查尿蛋白阳性(++)，红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)不详，血压增高最高至160mmHg/100mmHg，口服\"阿莫仙\"、\"保肾康\"症状无好转。现为进一步诊治来我院就诊。 发病以来精神、食欲可，轻度乏力，睡眠可，小便同上，大便正常，体重3周来增加约6kg。 ＜2.既往史 既往体健。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人、家族史无特殊。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P80次/min，R18次/min，BP160mmHg/96mmHg。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑水肿，咽红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性，双下肢可凹性水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC7.7×10/L，N71.1%，RBC4.36×10/L，Hb140g/L，PLT210×10/L。 (2)尿液检查：尿蛋白(++)，定量1.5g/24小时，尿WBC0～1个/HP，RBC20～30个/HP，偶见颗粒管型。粪常规未见异常。 (3)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Cr140μmol/L，Glu5.8mmol/L。 (4)血免疫球蛋白IgG、IgM、IgA正常。补体因子C30.5g/L。AS0800IU/L。 (5)乙肝两对半：(-)。 (6)抗核抗体谱(ANA谱)：(-)。 (7)腹部B超：双肾轻度肿大。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善检查，C30.5g/L，ASO800IU/L，尿蛋白(++)，乙肝两对半(-)，ANA谱(-)， 腹部B超双肾轻度肿大，诊断为\"急性链球菌感染后肾小球肾炎\"给予卧床休息，低盐饮食，青霉素400万IU/q 6h静滴抗感染治疗，托拉塞米20mg bid静注利尿消肿，络活喜5mg qd口服降血压等对症处理。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，32岁，因\"腹泻、腹痛7小时\"就诊。患者于入院7h前(昨晚7时许)，与两位友人去海鲜排档吃夜宵，食用香辣小龙虾等河海鲜，并饮用大量的冰啤酒。进食后5h左右(凌晨1点左右)出现腹痛、腹泻、恶心等症状。起初为稀水便，后腹痛加剧，出现脓血便。至上午8点急诊入院时已腹泻6次，后两次为脓血便。有不洁食物的病史(大排档饮食史，食用小龙虾等河海鲜、冰啤酒等)，同食的两位朋友均出现类似的腹痛腹泻症状，症状相对较轻。 ＜2.既往史 有吸烟饮酒史。否认有过敏史。 父亲有高血压病史10年。母亲健康。 ＜3.体格检查 T38.8℃，P78次/min，R20次/min，BP128mmHg/84mmHg。患者神智清，精神欠佳，面色苍白。中等体型，皮肤湿冷，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大；球结膜无水肿，口唇轻度苍白。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部凹陷、轻度肌紧张，左下腹轻度压痛，肝脏肋下1指，脾脏未触及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)
  血常规：WBC10.69×10/L，N78.7%;RBC4.56×10/L;Hb138.5g/L;PLT170×10/L。 (2)ESR31mm/h，CRP109.5mg/L，PCT7.4ng/ml。 (3)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Cr72μmol/L，FBG5.8mmol/L。 (4)尿常规未见异常。 (5)粪便检查：黏液稀便，有脓血，腥臭；镜检有大量白细胞和脓细胞(肿胀、边缘不整的白细胞)和数量较多的红细胞，且查见一定数量的巨噬细胞(体型较大、有伪足，胞浆内有颗粒状异物)。 (6)细菌学检查：取粪便样本的脓性分别接种麦康凯平板、SS平板和TCBS平板(事先碱性蛋白胨水增菌)，在5%CO环境、35±1℃培养。培养24h后，麦康凯平板上形成无色透明的较小菌落，在SS平板上形成较小、无色、透明的菌落(见图31-1)。涂片革兰染色镜检，为革兰阴性小杆菌，无芽孢、无荚膜、无鞭毛(见图31-2)。生化特征为发酵葡萄糖、不发酵乳糖，氧化酶、脲酶和HS阴性，甲基红和硝酸盐还原试验(+)。志贺菌多价和福氏志贺菌抗血清凝集试验(+)，鉴定为福氏志贺菌。 ＜5.诊疗经过 患者入院后立即予电解质(血K、Na、Cl)检测、送粪便常规、粪便培养并完善其他相关辅助检查，及时予输液纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充营养，经验性使用抗生素治疗。培养结果回报后，依据细菌体外药敏试验结果，选用敏感的抗菌药物环丙沙星0.5g bid，治疗4天后，患者体温下降，腹痛腹泻症状好转，粪便肠道致病菌转阴。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，58岁，因\"乏力、饮食差近一周，发现白细胞异常升高1天\"就诊。患者一周前因劳累后出现乏力，继而出现饮食差，近3、4天进食少，伴咳痰，咳白色黏痰，当时未测体温，无头晕、咽痛、流涕，无腹痛腹泻等不适。于2014年12月4日至无锡市第二人民医院就诊，查血常规示：WBC97.5×10/L，PLT72×10/L，Hb54g/L。外周血细胞涂片：原始细胞95%，成熟粒细胞2%，淋巴细胞2%，单核细胞1%。收入我院进一步诊治。患者发病以来，精神欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 吸烟40余年，2包/天。否认嗜酒、服用药物史。否认既往毒物接触史。否认家族类似疾病史。 ＜3.体格检查 T38℃，P78次/min，R20次/min，BP144mmHg/70mmHg。患者神志清楚，营养一般，体检合作。贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC97.5×10/L，PLT72×10/L，Hb54g/L。 (2)外周血细胞涂片：原始细胞95%。 (3)骨髓细胞学检查：细胞增生明显活跃。全片单核细胞系统增生异常，其中原、幼单核细胞占92%，细胞胞体大小不一，多呈圆形、椭圆形，胞核易见扭曲、折叠，核染色体较细致，核仁隐显不一，胞浆量中等，染灰蓝色(见图46-1)。 (4)细胞化学染色：POX阳性82%、阴性18%(见图46-2)，NAE阳性98%、阴性2%，NaF抑制试验，大部分细胞阳性被抑制。粒细胞系统和红细胞系统增生受抑制，巨核细胞数量减少，血小板少见，提示急性单核细胞白血病(M5a型)骨髓象。 (5)流式免疫学分型：存在CD45弱表达，侧向散射光(SSC)较低细胞群，疑为原幼细胞，约占78.6%。以髓系细胞相关抗原表达为主：CD11b80.5%，CD140.9%，CD157.0%，CD160.1%，CD11789，6%，CD1394.2%，CD3389.5%，CD3491.7%，HLA-DR98.4%，CD5623.4%。胞质抗原：CD79a0.1%，cyCD30%，MPO64.5%(见图46-3)。 (6)染色体显带分析：46，XY。 (7)基因突变检测：FLT3-ITD插入突变阳性。 ＜5.诊治经过 入院后立即给予羟基脲2.0g/6h×6，减少白细胞，碳酸氢钠碱化及水化治疗，同时予去白悬浮红细胞和血小板输注，纠正贫血及血小板减少，头孢他啶(12月5日～12月7日)、克倍宁(12月8日起)、替考拉宁(12月27日起)抗感染，氟康唑(12月11日)预防真菌感染，酚磺乙胺、速乐涓预防出血，乐松、地塞米松退热。12月11日停羟基脲，开始CAG方案化疗，因患者化疗期间白细胞显著降低，调整化疗方案，实际用药情况：Acla20mg/dl-4+Ara-C50mg q12h×5(12月11日～12月13日)，25mgq12 h×7(12月14日～12月17日)，15mg q12h×8(12月17日～12月21日)+G-CSF150μg/d、225μg/d，同时予止吐、护肝等对症支持治疗。化疗期间患者一度查BNP增高，予利尿等对症治疗后BNP恢复正常。12月24日患者出现发热，调整抗感染药物为加替考拉宁。电解质血钾偏低，予口服补钾。化疗后患者骨髓抑制，予成分血输注支持，吉巨芬刺激血小板生成。2015年1月5日再行骨穿，结果显示M5骨髓象缓解。目前患者无特殊不适主诉，目前经输血和白蛋白对症支持治疗后血象有所改善，经上级医师查房同意后予以出院。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，36岁，因\"高热寒战，伴尿频尿痛1天\"入院。患者入院前一天晚上，与朋友打牌，憋尿时间较长。夜间2点左右出现尿频、尿急和尿痛等下尿道刺激症状，伴腰部酸痛，随后出现畏寒、发热症状。上午8点左右，寒战高热，急诊入院。 ＜2.既往史 有肾结石病史5年，并有多次下尿路感染的病史。 有两次生育史，均顺产，孩子分别为12岁和8岁。无吸烟饮酒史。否认有过敏史。 父母均有高血糖和高尿酸病史。 ＜3.体格检查 T39.0℃，P83次/mln，R27次/min，BP131mmHg/88mmHg。患者神清，精神欠佳，面色苍白，呼吸稍急促。体型中等偏胖。皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部微隆、松软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。肋腰点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)有压痛，肾区有叩击痛。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)
  血常规：WBC11.21×10/L，N78.7%;RBC4.12×10/L;Hb132.5g/L;PLT120×10/L。 (2)ESR33mm/h，CRP116.6mg/L，PCT6.4ng/ml。 (3)生化常规：ALT40IU/L，AST33IU/L，Cr77.7μmol/L，Cys-C0.98mg/L，UA421μmol/L，FBG5.5mmol/L。 (4)尿液检查：外观混浊、有泡沫，有刺激性腐败气味；尿蛋白(++)，白细胞(+++)，红细胞(+)，亚硝酸盐性(+)。尿液镜检白细胞12个/Hp，红细胞9个/Hp，查见少量白细胞管型。 (5)粪便常规未见异常。 (6)细菌学检查：会阴部清洁后采集中段尿样本，分别接种血琼脂平板和麦康凯平板，并定量接种在营养琼脂平板上，5%CO，35±1℃培养24h，血琼脂平板上可见湿润、灰白色、不透明、微凸、中等大小的菌落，在麦康凯平板上可见红色的、不透明、中等大小的菌落(见图35-1)，涂片为革兰阴性粗短杆菌(见图35-2)。经VITEK-compactⅡ全自动微生物分析系统鉴定，结果为大肠埃希菌。中段尿细菌定量培养≥10/ml。 (7)B超检查：左侧肾脏内有数粒大小不一(2～5mm)的结石，右侧肾脏内有一颗直径6mm大小的结石。 ＜5.诊疗经过 (1)抗感染：以抗感染治疗为主。在细菌体外药敏结果出来之前，选用针对革兰阴性杆菌有效的头孢噻肟钠0.25g qid i.v.，病情改善不明显。根据细菌体外药敏试验结果，及时调整为病原菌敏感的舒普深1g bid，i.v.次日体温下降，尿路刺激症状缓解。 (2)其他治疗：口服碳酸氢钠片1g tid，以碱化尿液，抑制细菌生长，缓解尿路刺激症状。 患者经治疗5天后症状完全缓解，中段尿培养阴性。诊断依据有哪些？