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• 一、病史资料 ＜1.现病史 患者，女性，43岁，因\"怕热、多汗、心悸2年，活动后呼吸困难1月，加重1周\"就诊。2年前无诱因下出现怕热、多汗、心悸，伴烦躁易怒、食欲亢进、大便次数增多(3～4次/天)，无畏光、视物模糊、手抖等症状，消瘦不明显。于当地医院就诊，诊断\"甲状腺功能亢进\"(甲状腺功能检测结果不详)，予丙硫氧嘧啶100mg，每日3次口服，心得安10mg，每日3次口服。1月后随访发现肝酶及胆红素升高，遂停用丙硫氧嘧啶，改甲巯咪唑20mg，每日2次口服，1天后出现上腹部绞痛而停用，此后仅不规律服用普萘洛尔。1年前自觉心悸加重，当地医院建议行手术或同位素治疗，患者因担心\"手术瘢痕\"及\"放射线不良反应\"而拒绝。1月前轻微活动后出现呼吸困难，近1周自觉加重，伴咳嗽，夜间不能平卧，双下肢水肿，尿量减少，无紫绀、胸痛、咳粉红色泡沫痰，为进一步治疗收住入院。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。月经，否认痛经史。否认吸烟饮酒史。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P90次/min，R24次/min，BP110mmHg/80mmHg。神志清晰，精神尚可，呼吸稍促，自主体位。皮肤黏膜无紫绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，可随吞咽活动，无压痛，未及明显结节、震颤及血管杂音。双肺呼吸音清，未及啰音。心律绝对不齐，S1强弱不等，三尖瓣区及2级收缩期杂音，脉搏短绌。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肝颈静脉回流征(+)。双下肢凹陷性水肿，手震颤(-)，病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC6.30×10/L，N58.3%，RBC3.72×10/L，Hb116g/L，PI，T254.00×10/L。 (2)肝肾功能：ALT29IU/L，AST38IU/L，Cr54μmol/L。 (3)电解质：Na144mmol/L，K4.3mmol/L，Cl108mmol/L。 (4)Glu6.3mmol/L。 (5)血脂：TC2.73mmol/L，TG0.86mmol/L，HDL-c0.82mmol/L，LDL-c1.6mmol/L。 (6)尿常规、粪常规及隐血无殊。 (7)甲状腺功能：T34.9nmol/L，T4219.7nmol/L，FT22.3pmol/L，FT79.5pmol/L，TSH0.010μIU/ml，Tg76.7ng/ml，TgAb33.3IU/ml，TPOAb152.0IU/ml，TRAb＞40.0IU/ml。 (8)心脏标志物：cTnT0.005ng/ml，NT-proBNP1186.0pg/ml。 (9)心电图：心房颤动伴快速心室率，偶伴心室内差异传导；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联T波倒置。 (10)甲状腺彩超提示：双侧甲状腺弥漫性增大，CDFI显示血流信号极丰富，呈\"火海征\"。 (11)心脏超声：双房及右室增大伴轻度二尖瓣反流及中度三尖瓣反流，中度肺动脉高压，左心射血分数63%。 ＜5.诊治经过 根据患者高代谢症候群及交感神经兴奋性升高的表现，结合甲状腺功能检测结果，甲状腺功能亢进症诊断明确。进一步完善检查，结合甲状腺相关自身抗体检测结果及甲状腺彩超表现，考虑Graves病。患者甲亢2年来一直没有得到有效控制，并发房颤及心力衰竭，予以地高辛0.125mg，每日1次口服强心；呋塞米20mg，每日2次口服及螺内酯20mg，每日2次口服利尿；单硝酸异山梨酯40mg，每日1次口服扩血管；美托洛尔25mg，每日2次口服控制心率，科素亚25mg，每日1次口服改善心肌重构等治疗纠正心力衰竭，患者胸闷等症状明显好转，双下肢水肿消退，夜间可平卧。患者抗甲状腺药物不耐受，有同位素治疗指征，予碳酸锂0.25g，每日3次口服，完善相关检查排除禁忌证后，行同位素治疗。根据摄碘率检查结果：3h80%，24h98%，计算口服I总剂量为9mCi，服药1天后甲状腺内大量放射性浓聚，呈\"星芒状\"改变，余部位未见明显放射性异常浓聚或稀疏缺损。监测心率在90～100次/min，一周后复查甲状腺功能：FT10.1pmol/l，FT31.5pmol/L，TSH0.010μIU/ml。病情好转出院，嘱其一周后停用碳酸锂，余治疗维持不变，一月后随访甲状腺功能、心脏标志物及心脏超声。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，15岁，因\"发热、咳嗽、咳痰、胸痛8日，高热、寒战1日\"就诊。患者入院8日前无明显诱因下出现发热，伴咳嗽、咳痰、胸痛，昨日起突发高热，热型呈稽留热，最高体温40.5℃，伴寒战、咽痛，咳嗽、咳痰、胸痛症状加重，痰中带血，急诊入院。 ＜2.既往史 否认有家族性遗传性疾病史，否认有过敏史。无烟酒史。 母亲有糖尿病病史3年。父亲健康。 ＜3.体格检查 T39.8℃，P102次/min，R34次/min，BP127mmHg/68mmHg。精神萎靡，面色潮红，呼吸急促。体型稍肥胖，前额及胸背部有痤疮，皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部微隆、软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下1指，脾脏未触及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)
  血常规：WBC14×10/L，N75.5%，RBC3.8×10/L，Hb118g/L，PLT289×10/L。 (2)ESR36mm/h，CRP125.0mg/L，PCT6ng/ml。 (3)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Cr67.7μmol/L，FBG5.8mmol/L。 (4)粪尿常规未见异常。 (5)HIV抗体、甲肝、丙肝抗体、乙肝两对半、结核抗体PPD、结核DNA、肺炎支原体抗体、内毒素鲎定量测定、真菌D-葡聚糖各项检查结果均正常。 (6)细菌学检查：取深部痰液做细菌培养，分别接种血琼脂平板和麦康凯平板，35±1℃、CO环境下培养。同时做双侧血培养：无菌操作采集静脉血分别注入树脂需氧血培养瓶和树脂厌氧血培养瓶中，在全自动血培养仪内进行需氧和厌氧培养。痰培养24小时在血琼脂平板上生成金黄色、β-溶血、中等大小菌落，散在有α-溶血的细小菌落。双侧血培养瓶均在48小时左右报阳，取阳性血培养瓶样品少许接种于血琼脂平板和厌氧血琼脂平板，分别在5%CO和厌氧环境中进行培养，培养温度为(35±1)℃。在CO环境下培养24小时后，血琼脂平板上可见金黄色、β-溶血、中等大小菌落(见图90-1)，涂片为革兰阳性球菌，葡萄状排列(见图90-2)，触酶阳性，血浆凝固酶和DNA酶阳性(+)，鉴定结果为金黄色葡萄球菌球菌。 (7)X线检查：肺纹理增粗，右下肺叶大片阴影。 ＜5.诊疗经过 入院时诊断为\"社区获得性肺炎\"，给予溴己新雾化吸入、镇咳化痰以及其他对症支持治疗，予亚胺培南西司他丁500mg q8h静脉滴注抗感染治疗。血培养检出金黄色葡萄球菌，根据体外药敏结果，抗生素更换为利奈唑胺600mg bid ivgtt。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，30岁，因\"气短3个月，加重伴间断发热20天\"就诊。患者于3个月前出现上3层楼后气短、喘息，休息后可缓解。不伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰及其他不适。外院查胸片和心电图未见异常，先后予输注抗生素、口服中药治疗(具体不详)，症状稍缓解。2个月前再次出现气短、喘息，伴乏力，活动后明显。此后症状逐渐加重，不能平卧，夜间呼吸困难明显。无咳嗽咳痰、头痛、肌痛、腹泻等。20天前出现低热，T37.4℃，当地卫生院胸片示\"双肺片絮状阴影\"，血象\"白细胞不高\"，ESR52mm/h，予头孢曲松、激素等治疗(剂量不详)，1天后体温降至正常，但气短无明显缓解。12天前呼吸困难加重，当地卫生院怀疑\"重症肺炎\"转来我院。 发病以来出现明显乏力、食欲缺乏，大、小便正常，消瘦，近3月体重下降约5kg。 ＜2.既往史 5个月前曾患左腰部带状疱疹。否认输血史、吸毒史，患者于5年前曾有不洁性关系数次。近期与其密切接触者无类似发病。 ＜3.体格检查 查体：T38.3℃，P110次/min，R35次/min，BP120mmHg/70mmHg。体形消瘦，神清，呼吸急促，皮肤巩膜无黄染，右颈部和左腋窝各触及1个2cm×2cm大小淋巴结，活动度好，无触痛。咽无充血，口腔内未见白斑。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC9.6×10/L，LY1.2×10/L，RBC4.24×10/L，Hb120g/L，PLT200×10/L。 (2)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Cr72μmol/L，Glu5.8mmol/L。 (3)粪尿常规未见异常。 (4)血气(自然状态下)：pH7.49，PaO43.8mmHg，PaCO24.1mmHg。 (5)胸片示双下肺弥漫性斑片状、网格状阴影。 (6)T细胞亚群检测示CD4T细胞比例6.3%，计数47/mm，CD8T细胞比例，67.4%，计数507mm。 (7)军团菌抗体、支原体抗体和衣原体抗体检查，均为阴性。 (8)ELISA及胶体金方法初筛血HIV抗体阳性(+)，免疫印迹法确诊试验检测(+)。 (9)支气管肺泡灌洗液检查卡氏肺孢子虫包囊。 ＜5.诊治经过 患者入院后，完善检查，予氧疗、利巴韦林、头孢呋锌钠、阿奇霉素、甲泼尼龙40mg每12小时一次静滴，效果不佳。军团菌抗体、支原体抗体和衣原体抗体检查，均为阴性。ELISA及胶体金方法初筛血HIV(+)，经免疫印迹法确诊试验检测阳性。胸片示双下肺弥漫性斑片状、网格状阴影。支气管肺泡灌洗液检查卡氏肺孢子虫包囊。临床诊断为获得性免疫缺陷综合征合并卡氏肺孢子虫肺炎。予复方磺胺甲恶唑1.0g4次/d，甲泼尼龙从80mg/d×5d→40mg/d×5d→20mg/d×5d治疗。患者未再出现发热，气短症状逐渐缓解。复查血气(自然状态下)：pH7.44，PaO77.6mmHg，PaCO22.9mmHg。2周后胸部CT提示双肺弥漫性病变，网格状阴影完全吸收。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，66岁，因\"煤炉取暖3h，头痛伴恶心、呕吐1h\"就诊。自诉3h前自家使用煤炉取暖，1h前突发恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴剧烈头痛、口唇呈樱桃红色、大汗、心慌心悸、活动困难，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。120救护车急送至我院急诊，患者口唇仍呈樱桃红色。查血常规示：Hb130g/L，WBC6.8×10/L，N68%。生化检查无异常，尿常规无异常。急诊拟\"一氧化碳中毒\"收治入院。 患者自起病以来，精神较萎，表情淡漠，少言懒动，大、小便如常。 ＜2.既往史 既往体健。否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病接触式史。否认手术外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。否认家族遗传病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P96次/min，R22次/min，BP110mn/Hg/70mmHg。患者表情淡漠，少言懒动，呼吸平稳，全身皮肤、黏膜无黄染，无出血点及瘀斑。口唇呈樱桃红色。无肝掌，无蜘蛛痣。无全身浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，无眼睑肿胀，无巩膜黄染，结膜苍白。鼻外形正常，鼻道通畅，鼻中隔居中，无分泌物。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸部外形正常.无胸骨压痛。双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，无肝肾区叩击痛。肠鸣音正常。四肢无疼痛，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC6.8×10/L，N68%，Hb130g/L，RBC4.3×10/L，PLT190×10/L。 (2)肝肾功能及电解质：ALT38IU/L，TP68g/L，ALB38g/L，TB18μmol/L，DB4μmol/L，Cr98μmol/L，BUN6mmol/L，K4.Ommol/L，Na140mmol/L，Cl98mmol/L。 (3)血气分析：pH7.32，HCO15.1mmol/L，PaCO28mmHg，PaO50mmHg，COHb35%(参考值0～2%)。 (4)粪、尿常规：无明显异常。 ＜5.诊治经过 患者入院前突发恶心呕吐，查体见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据，结合实验室检查COHb含量升高明显(35%)，考虑此诊断。入院后予以完善相关检查(头颅CT、头颅MRI等)，无明显异常。及时给予吸氧治疗，进一步进入高压氧治疗，防治脑水肿、改善脑组织代谢。同时进行其他对症治疗。治疗后症状有所改善。复查血气分析：pH7.41，HCO22.1mmol/L，PaCO28mmHg，PaO95mmHg，COHb1.5%。较前明显好转。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，47岁，因\"反复口干、眼干3年，伴右侧下颌肿痛2月\"就诊。患者于3年前无明显诱因出现口干，唾液明显减少，吞咽食物需频繁饮水，同时有眼干、眼红、畏光、异物感、分泌物增多等症状。2月前自扪右侧下颌持续肿大伴触痛，并出现多个口腔溃疡，牙齿呈片状脱落。追问病史，患者2年前开始出现全身游走性关节疼痛，可忍受。冬天遇冷水出现双手发麻刺痛，变暖后症状消失。 ＜2.既往史 患者5年前体检发现血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续升高，诊断为\"慢性肝炎\"，长期保肝治疗无效，否认高血压、糖尿病史，否认结核病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P80次/min，R20次/min，BP128mmHg/90mmHg。患者神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。全身皮肤略显干燥，泪囊欠湿润，右侧腮腺轻度肿大，压痛，口唇干燥，口腔黏膜见多个溃疡，舌质干燥，有裂纹，牙齿脱落，龋齿。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心界无明显扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹稍膨隆，肝大肋下1cm，可触及，脾可触及边缘，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢关节无明显压痛，四肢肌力、肌张力未见异常。神经系统检查未见明显异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC7.61×10/L，N70.5%，RBC4.31×10/L，Hb145g/L，PLT220×10/L。 (2)ESR55mm/h。 (3)尿常规：尿pH7.5，尿蛋白(+)，尿红细胞计数18.9/μl，尿白细胞计数5.6/μL。 (4)粪常规+OB:(-)。 (5)肝肾功能：TB17mol/L，DB8.6mol/L，IB8.4mol/L，ALB48g/L，ALT178IU/L，AST111IU/L，AKP425IU/L，γ-GT185IU/L，Cr100μmol/L. (6)血电解质：K3.5mmol/L，Na137mmol/L，Ca2.26mmol/L。 (7)乙型肝炎病毒指标：HBsAg(-)，HBsAb(+)。 (8)自身抗体：抗SS-A抗体(+)，抗SS-B抗体(+)，ANA(+)，dsDNA(-)，抗Sm抗体(-)，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)(-)。 (9)自身免疫性肝炎相关抗体：抗线粒体抗体AMA-M2(+)，其余(-)。 (10)类风湿因子(RF)(-)。 (11)免疫球蛋白IgG78.6g/L，IgM5.5g/L，，补体C30.907g/L，补体C40.163g/L。 (12)唾液腺ECT:颌下腺不显影，双侧腮腺显影，双侧腮腺放射性排泄延迟，口腔放射性出现时间延长，酸性刺激后口腔放射性未见增强。 (13)眼科检查：滤纸试验(Schirmer)(+)(均＜5mm/10min)、角膜染色(+)、泪膜破裂试验(+)。 (14)唇腺活检：无淋巴细胞浸润。 (15)颈部腮腺及淋巴结超声：右侧腮腺小结节，右侧颌下结节，颏下见淋巴结。 (16)腹部超声：肝、脾轻度肿大，肾脏无明显异常。 (17)心电图：窦性心律。 (18)X线胸片：未见明显异常。 ＜5.诊治经过 入院后立即给予口服甲泼尼龙片40mg，1次/日，吗替麦考酚酯胶囊0.75g，2次/日，羟氯喹0.2g，2次/日，白芍总苷胶囊0.6g，3次/日，氯化钾缓释片0.8g，3次/日，阿法迪三软胶囊0.5μg，1次/晚，氨基酸钙片600mg，1次/晚，奥克肠溶胶囊20mg，1次/日。待患者病情平稳，症状好转后出院，出院后甲泼尼龙片继续服用8周，然后逐渐减量，每1～2周减10%，直至最小剂量(每日0.5mg/kg)作维持治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，28岁，现孕32周，因\"孕32周，发现血糖升高，血小板下降4月\"就诊。患者4月前定期产二检查糖耐量试验(()GTT)：6.1mmol/L-10mmol/L-7.0mmol/L-9.9mmol/L，空腹血糖8.4mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L，血红蛋白(Hb)111g/L，血小板计数(PLT)94×10/L。诊断妊娠期糖尿病，予饮食运动控制不佳，空腹血糖控制一般。后多次复查血小板指标，均低于正常值。今孕32周，拟\"GP，孕32周，妊娠糖尿病，血小板减少\"收入院。 ＜2.既往史 既往体健。否认心肝肾等疾病史，否认手术及重大外伤史，否认药物过敏史。无吸烟饮酒史，无不洁性交史，无性传播疾病史。13岁初潮，5/28，月经中量无痛经，白带少，性状正常。父母体健，无家族遗传性疾病。 ＜3.体格检查 T37℃，P80次/min，R20次/min，BP110mmHg/80mmHg。神清，精神可。皮肤黏膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺随吞咽活动，未扪及肿块。双肺呼吸音清晰。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音。腹圆隆，软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，胎位头位，胎心位置左下腹，胎心153次/min，胎动正常，腹围98cm，子宫底30cm，胎儿估计2764g。阴道：先露头，高位-3，胎膜未破，羊水未见，子宫口未开。骨盆无异常。神经系统检查阴性。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)FBG9.6mmol/L，餐后2小时血糖14.8mmol/L。 (2)
  血常规：WBC3.81×10/L，N49%，RBC2.73×10/L，Hb95g/L，PLT47×10/L (3)肝功能：ALT96IU/L，TB9μmol/L，DB2μmol/L，TP69g/L，ALB30g/L，TBA5μmol/L。 (4)肾功能：BUN4.6mmol/L，UA309μmol/L，Cr46μmol/L. (5)血型：O型RH(+)。 (6)凝血功能：PT11s，Fib4.7g/L，APTT30s，TT15s。 (7)胎儿彩超常规：胎儿数1，胎儿方位左枕前(LOA)，见胎心胎动，双顶径95mm，头围315mm，腹围318mm，股骨长度67mm，肱骨长度62mm，胎盘位于后壁，胎盘厚度29mm，胎盘成熟度Ⅱ，羊水指数：0-45-36-40mm。 ＜5.诊治经过 产妇入院后完善各项检查，因妊娠糖尿病给予三餐前胰岛素短效：早26IU，中22IU，晚16IU，晚22点中效：12IU，现血糖控制尚可。入院PLT47×10/L，给予甲强龙40mg/d治疗后，PLT未见明显增高，请血液科医师会诊，行骨髓穿刺提示：骨髓增生活跃，粒红比例减低，巨系增生减低。继续行甲强龙40mg/d治疗，PLT未见明显增高，同时行丙种球蛋白20g/d×5天治疗，鉴于甲强龙显著的升血糖作用，必须密切监测血糖。孕妇出现8～10分钟一阵宫缩，质弱，无阴道流血流液，考虑先兆临产，紧急输注1IU单采血小板，行剖宫产术娩一活女婴，体重3140克，Apgar评分：1，9;5，9。术后继续降糖，抗炎，促宫缩治疗，恢复好，术后6天出院。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，58岁，因\"反复咳嗽、咳痰、痰中带血4月\"就诊。患者4月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血，为鲜红色血丝。至当地医院就诊查胸部CT检查提示\"双肺多发结节，肺癌可能\"，进一步行肺穿刺活检检查提示\"增生的纤维和胶原结缔组织，局部可见坏死，另见少量的脂肪组织\"。考虑诊断为\"双肺炎症\"，给予抗感染、增强免疫治疗(具体用药不详)。患者自觉咳嗽、咳痰好转，但出现右眼视力下降，来我院门诊就诊，行支气管镜及刷检提示支气管黏膜炎性改变，未查见恶性细胞；自身免疫相关指标检查显示抗胞浆型中性粒细胞抗体(cANCA)阳性，抗蛋白酶3抗体(PR3)IgG大于200RU/ml。 ＜2.既往史 吸烟40年，每天40支，吸烟指数1600年支，否认药物滥用史，否认家族性遗传和传染病史。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P80次/min，BP120mmHg/80mmHg，R18次/min。神志清，精神尚可。眼睑无水肿，结膜未见异常，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。HR80次/min，律齐，心音正常无杂音。腹平坦柔软，无压痛、反跳痛，未及包快，移动性浊音阴性。脊柱生理弯曲正常，四肢活动自如。双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC14.59×10/L，N91.7%。 (2)ESR16mm/h，CRP5.90mg/L。 (3)RF＜20IU/ml，AS0＜20IU/ml。 (4)补体C3、补体C4正常。 (5)自身抗体指标：cANCA(+)，PR3IgG＞200RU/ml。 (6)胸部CT提示：双肺多发结节。 (7)肺穿刺活检：增生的纤维和胶原结缔组织，局部可见坏死，另见少量的脂肪组织。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善相关常规检查，复查胸部CT提示右上肺，中肺结节影，双下肺陈旧灶，双侧胸膜增厚。眼科会诊：视力1.0，眼底见网膜平伏。结合之前病理，诊断为韦格纳肉芽肿，给予环磷酰胺1g冲击治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，28岁，因\"婚后4年未孕\"就诊。患者平素月经欠规律，7/(28～37)天，量中等，无痛经，经行有血块，经前抑郁，乳房胀痛，无性交痛。4年前结婚，婚后性生活正常，未避孕至今未孕。患者就诊，查性激素提示睾酮偏高，B超检查发现双侧卵巢多个小卵泡，考虑多囊卵巢综合征(PCOS)可能，予口服达英-35药物治疗后，B超监测排卵基本正常，予指导同房仍未受孕。其丈夫精子检查正常。行输卵管造影术及MRI检查，半隔状宫腔，双侧输卵管通而不畅，伴伞端粘连可能，患者现有生育意愿，门诊拟\"原发不孕\"收入院。 ＜2.既往史 2008年因\"肠炎\"行经腹部分肠切除+肠吻合术。否认心肝肾等疾病史，否认输血史和药物过敏史。无吸烟饮酒史，无不洁性交史，无性传播疾病史。14岁初潮，7/(28～37)天，月经中量无痛经，白带性状正常。已婚未育，平时不进行避孕。配偶体健。 ＜3.体格检查 T36.6℃，P77次/min，R18次/min，BP102mmHg/63mmHg。神清，精神可，多毛，颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤褶皱部位出现灰褐色色素沉着。全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，甲状腺随吞咽活动，未扪及肿块。双肺呼吸音清晰。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音。腹圆隆，软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。生理反射存在，病理反射未引出。外阴：已婚，阴道畅，宫颈光滑，宫体前位大小正常，无压痛，双侧附件未扪及异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)月经周期第三天激素测定：睾酮(T)1.83ng/ml，DHEA-S220.30μg/dl，FSH4.97mIU/ml，LH19.38mIU/ml，PRL11.35ng/ml，雌二醇(E)41.00pg/ml，AMH17.05ng/ml，皮质醇(P)14.1μg/dl，性激素结合球蛋白(SHBG)55.4nmol/L，17α-OHP1.17ng/ml，INS8.41μU/ml，胰岛素释放试验：58.88μU/ml～114μU/m1～22.77μU/m1～12.44μU/ml。 (2)Glu4.4mmol/L，OGTT8.1mmol/L-7.9mmol/L-4.6mmol/L-3.9mmol/L。 (3)B超提示子宫质地欠均匀，右卵巢大小37mm×32mm×31mm，卵泡直径4～7mm，多于12个，左卵巢大小44mm×35mm×23mm，卵泡直径3～5mm，多于12个。输卵管造影和MRI检查提示半隔状宫腔，双侧输卵管通而极不畅，伴伞端粘连可能。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善各项检查，明确血小板、肝肾功能及凝血情况，全麻下行腹腔镜下广泛肠粘连分解术+双侧输卵管整形+宫腔镜检查+宫腔粘连分解术十通液术，手术顺利，术后恢复好，一般情况可，予出院。出院后补佳乐口服：每日4粒×7天，每日3粒×7天，每日2粒×7天，最后10天每日加服达芙通2粒，监测排卵，在医生指导下备孕。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，65岁，因\"反复腰背部伴髋关节酸痛5年，加重2年\"就诊。患者于5年前无明显诱因出现腰背部疼痛伴髋关节酸痛症状，晨起后伴关节僵硬，活动后症状缓解，无发热、无皮疹、无心慌、胸闷、无腹痛、腹泻，无四肢麻木。2年前于外院就诊，行相关检查(具体不详)，均未见明显异常。自行服用泼尼松5mg/日，病情好转，1年前起皮下注射蛙鱼降钙素改善钙盐代谢，注射一个半月后症状无明显缓解，自行停用。半年前因腰部疼痛加重在外院行腰椎MRI显示脊柱骨裂，自行停用激素。今为进一步治疗来院就诊，门诊以强直性脊柱炎可能收入院。患者自患病以来，精神状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。 ＜2.既往史 患者平素体健，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认高血脂病史，否认结核、肝炎等传染病史，10年前外伤后不慎出现脊柱压缩性骨折(L4)，保守治疗后好转，否认手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。无吸烟、饮酒史。 ＜3.体格检查 T36.7℃，P80次/min，R19次/min，BP140mmHg/70mmHg。神志清晰，正常面容。胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸运动正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，腹部无压痛及反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。背部畸形，四字试验阳性，肢体抬高试验阳性，腰椎活动度、墙枕距查体不配合，关节无红肿，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧股二、三头肌腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)三大常规：WBC8.30×10/L，N71.1%，RBC4.36×10/L，Hb116g/L，PLT226×10/L，粪尿常规(-)。 (2)CRP4.32mg/L，ESR45mm/h。 (3)生化及电解质检查：ALT45IU/L，AST30IU/L，FBG5.8mmol/L，CK91IU/L，Ca2.68mmol/L，P1.18mmol/L。 (4)RF＜10.1IU/ml (5)免疫球蛋白：IgG11.7g/L，IgA3.64g/L，IgM0..44g/L。 (6)PTH31.51ng/L，PCT0.50ng/L，25-羟基维生素D60.53mmol/L。 (7)自身抗体检查：ds-DNA2.24IU/ml，HLA-B27(+)，ANA(-)，抗-CCP抗体(-)，GPI(-)。 (8)结核菌素试验：(-)。 (9)腰椎CT(2年前)：腰3椎体上缘凹陷；腰4陈旧骨折；腰椎退行性改变。 (10)腰椎X片(2年前)：双侧骶髂关节炎所致关节强直，累及L、L/S，椎下关节骨质破坏或融合；腰椎退行改变。L椎体下缘Schmorl结节；L右侧横突及骶骨之间假关节形成。 (11)骨密度检查：骨质疏松。 (12)腰椎X片(现在)：L椎体1度滑脱；腰椎退行性改变伴骨质疏松，L右侧横突骶化；L椎体上缘终板塌陷，终板炎？ ＜5.诊治经过 患者入院后完善常规检查，结合患者体格检查和骶髂关节影像学检查结果，诊断为强直性脊柱炎，患者骨密度检查发现有骨质疏松，遂给予骨化三醇胶丸(罗盖全)0.25胶丸，1次/日口服、氨基酸钙片600mg，1次/日口服补充钙质。患者进一步排除生物制剂禁忌后决定行生物制剂治疗(依那西普)。治疗后病情稳定出院门诊随诊。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，22岁，因\"闭经、头痛4月余，发现溢乳1月余\"就诊。患者于4个月前无明显诱因下出现闭经，伴有头痛，以左侧颞部胀痛为主，每次持续30min，每月连续发作4～5天，头痛时有左眼睁眼困难，畏光。3月前于当地医院就诊，予黄体酮3天，2天后有少量月经，维持3天结束。后患者仍旧闭经。1月前再次就诊，查体挤压乳头有溢乳，诉平时无自行溢乳，污染内衣等情况。给予黄体酮治疗3日后，有少量月经。月经第二天行激素检查：泌乳素(PRL)4258.47μIU/ml(正常上限512μIU/ml)，其余性激素正常，甲状腺功能正常(具体报告未见)。垂体MR检查，见蝶鞍增大，鞍区异常信号，大小1.4cm×2cm，鞍底骨质吸收，垂体柄右移，肿块向鞍上池生长，视交叉及双侧海绵窦区稍受压，增强后明显均匀强化，考虑垂体腺瘤。为评估内分泌功能完善术前准备入院。患者发病来无视力减退，鼻道异常分泌物，听力下降，无恶心、呕吐、畏寒、怕热、心悸、乏力等表现，自诉今年有缓慢体重增加，有腰胁部银白色条纹增加，近期有食欲下降，进食尚可，二便无殊，睡眠可。 ＜2.既往史 传染病史：否认肝炎史。否认结核史。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。输血史：否认输血史。过敏史：对青霉素过敏。预防接种史：预防接种史不详。月经史：13岁月经初潮，周期26天，每次7天，有痛经，量中等。2010年2月后闭经，药物应用后有少量经血。
  婚育史：未婚未育。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P84次/min，R14次/min，BP100mmHg/64mmHg，Ht165cm，Wt78kg，BMI28.65kg/m。神志清楚，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。全身浅表淋巴结无肿大。双侧乳腺对称，无结节，挤压乳头有溢乳。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心律齐，未及杂音；腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，神经系统检查未见明显异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC6.10×10/L，N58.9%，RBC5.12×10/L，Hb122g/L，PLT265.00×10/L。 (2)肝肾功能：ALT21IU/L，AST33IU/L，Cr53μmol/L，Glu5.6mmol/L。 (3)激素检查：PRL4258.47μIU/ml(200.87μg/L)，其余性激素正常，甲状腺功能正常。 (4)垂体MRI检查见蝶鞍增大，鞍区异常信号，大小1.4cm×2cm，鞍底骨质吸收，垂体柄右移，肿块向鞍上池生长，视交叉及双侧海绵窦区稍受压，增强后明显均匀强化，考虑垂体腺瘤。 ＜5.诊疗经过 患者入院后完善甲状腺、性腺、肾上腺、生长激素等各项相关检查，泌乳素升高明显，甲状腺、性腺激素，生长激素检查未见明显异常，结合影像学检查考虑泌乳素瘤。请神经外科会诊，手术治疗。诊断依据有哪些？