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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，56岁，因“吞咽困难、站立不稳20天”入院。患者20天前夜间突发头晕，伴站立不稳，当时无意识丧失，无恶心呕吐等不适，家属急送至X医院，当时测血压210mmHg/100mmHg，遂予降压处理，患者无明显不适后回家休养。次日上午患者头晕症状再次出现，且伴随恶心呕吐、全身乏力、站立不稳等，遂拨打120至Y医院就诊，行头颅CT后未见出血灶，考虑诊断“脑梗死”，收入神经内科病房后予活血、改善微循环、抗血小板、调脂、护胃、脱水降颅压等对症治疗后病情平稳。住院期间行头颅MRI检查提示延髓右侧梗死。住院期间曾发生肺部感染，考虑吸入性肺炎，予留置胃管及抗感染治疗后好转。目前仍有头晕不适，存在吞咽困难及站立不稳等功能障碍，今为进一步康复治疗来我院，门诊以“延髓梗死”收住入院。发病以来，患者神志清醒，留置胃管鼻饲流质饮食，睡眠一般，大小便未见异常，体重无明显消瘦。 ＜2.既往史 既往有高血压病史5年，最高血压210mmHg/100mmHg，平时不规律服用氨氯地平等药物，血压不常规监测，自诉平时控制可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病病史，否认传染病病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。已绝经5年，阴道未见不规则流血、流液。否认家族遗传病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36.2℃，P76次/min，R19次/min，BP150mmHg/90mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，轮椅推入病房，查体合作，对答切题，口齿含糊。全身一般检查无异常，心肺检查、腹部检查无异常。 (2)康复评定：神志清楚，鼻饲饮食，口齿含糊，洼田饮水试验5级。双侧鼻唇沟基本对称，伸舌基本居中，悬雍垂基本居中，咽反射减弱，软腭抬升差，右侧明显。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肢体针刺觉对称存在。四肢腱反射正常存在，病理征阴性。双侧指鼻试验及跟膝胫试验完成尚可，右侧稍差。平衡检查不配合（头晕拒绝）。日常生活活动能力评定（改良Barthel指数）：45分，严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能，血糖，肝肾功能电解质，血脂等指标基本正常。 (2)影像学检查：头颅MRI示延髓右侧急性梗死灶，如图17-1所示。吞咽造影检查：吞咽功能障碍（咽期）；环咽肌开放不完全，如图17-2所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查(三大常规，血生化及心电图等，并择期行吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS))，监测血压，鼻饲流质饮食，行降压（氨氯地平）、降脂（阿托伐他汀钙）、抗血小板（阿司匹林）、抗眩晕（倍他司汀）、促进神经修复（胞磷胆碱钠和奥拉西坦）等治疗，并加强康复宣教（包括如何预防误吸、合理进食体位等）。 (2)康复治疗：针对肢体平衡功能障碍及吞咽功能障碍，经康复评估后，行吞咽功能障碍训练，改善患者吞咽功能，减少食物误吸概率，增强进食安全性；构音障碍训练以改善构音肌群的协调性，提高构音器官功能；电动起立床训练以提高患者体位改变适应能力，增强下肢本体感觉输入及平衡能力，同时预防并发症发生；运动疗法及平衡功能训练以提高四肢运动及协调能力，改善平衡功能；作业治疗以改善患者协调能力及精细功能，提高日常生活活动能力。 (3)目前状况：维持近1个月的康复治疗后，患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验2级，已拔胃管，经口进食良好。坐位平衡3级，站立平衡2级。Berg量表：31分。可在家属辅助下短距离步行。改良Barthel指数：75分，轻度功能缺陷。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，32岁，因“持续性头痛10天”入院。10天前约下午2点，患者无明显诱因下出现头痛，呈持续性发作，当时未经特殊处理，头痛进行性加重，7h后患者头痛剧烈难忍，伴呕吐，呕吐物为胃容物，伴大小便失禁，意识不清，家属立即送至医院急诊，DSA示：“蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤”。遂行脑血管造影+动脉栓塞术，术后复查CT未见颅内新鲜出血。术后予止血、护胃、止吐、抗感染、抗血管痉挛、抗血小板聚集、脱水、祛痰、改善循环、神经营养、脑保护和营养补液等对症支持治疗，现患者意识清楚，头痛较前明显缓解，卧床，无呕吐、大小便失禁，日常生活无法自理。现为进一步康复治疗来我院，门诊拟“蛛网膜下腔出血”收入我科。病程中患者精神差，饮食欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 有青霉素过敏史，手术史见现病史，否认肝炎和结核等传染病病史，否认输血史，预防接种史不详。 ＜3.体格查体（含康复评定） (1)查体：T36.6℃，P80次/min，R18次/min，BP126mmHg/85mmHg，神志清楚，营养一般，发育正常，平车推入病房，卧位，查体欠合作。头颅大小正常，无压痛及包块。双侧额纹对称，伸舌居中，下颌对称，肺部、心脏和腹部检查均正常。 (2)康复评定：神清，精神差，颈略抵抗，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。咽反射正常，悬雍垂抬举正常。四肢肌张力正常，徒手肌力：四肢肌力4级。Brudziski征Kerning征（-）。大小便能控制，进食、如厕和穿衣需部分辅助，余修饰、转移、活动、上下楼和洗澡需依赖他人，Barthel指数35分，重度功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能等未见明显异常。 (2)影像学检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，如图11-1所示。DSA示蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，如图11-2所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查，监测生命体征，嘱患者卧床休息，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，依达拉奉清除自由基等补液支持对症治疗。 (2)康复治疗：患者病程仅10天，出血暂未吸收完全，嘱绝对卧床休息，观察患者头痛等症状；定期复查头颅CT，了解出血吸收情况。加强护理，预防并发症。待患者病情稳定，逐步开展康复治疗。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，65岁，因“右侧肢体活动不利2周”入院。患者2周前无明显诱因出现右侧肢体无力伴活动不利，休息后无缓解且有加重，当时无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无大小便失禁。至医院急诊就诊，查头部CT提示：右侧丘脑、基底节区梗死灶。遂以“脑梗死”收入神经内科病房后给予抗血小板聚集、活血化瘀、改善脑循环，营养脑神经等内科治疗，经规范治疗后患者一般情况平稳，右侧肢体活动不能，右上肢不能上举、右手不能持物、右下肢不能负重，为进一步行康复治疗收入院。本次发病以来，患者胃纳好，睡眠尚可，大小便基本正常，体重无减轻。 ＜2.既往史 患者既往有糖尿病病史5年，多次测得空腹血糖均高于7.0mmol/L，口服格列美脲降糖治疗，血糖未能规律监测。否认高血压病史。否认吸烟饮酒史。否认家族遗传疾病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37.2℃，HR70次/min，R20次/min，BP120mmHg/78mmHg。神清，精神一般，言语清晰，对答切题，查体合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球各向活动好，眼震（-），双侧无视野缺损。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常存在。右侧肢体肌张力减低。右侧肢体腱反射亢进。右侧Babinski征(+)。左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧不能完成。右面部及肢体深、浅感觉较对侧轻度减退。 (2)康复评定：右侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：上肢2级，手2级，下肢2级。三级平衡检测法：坐位平衡1级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定(Barthel指数)25分（大便控制10分，小便控制10分，转移5分），严重功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：FBS8.0mmol/L，GSP6.5%。血脂：TG2.1mmol/L，LDL-C3mmol/L。 (2)影像学检查。心电图：窦性心律，正常心电图。头颅MRI:左侧基底节区小片急性梗死；右侧基底节区、丘脑陈旧腔梗，双侧侧脑室旁缺血灶，如图13-1所示。颈、椎动脉超声：双侧颈、椎动脉内膜毛糙。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血糖，抗血小板聚集治疗（拜阿司匹林肠溶片）、调脂（瑞舒伐他汀）、降糖治疗（阿卡波糖和格列美脲）等药物治疗。 (2)康复治疗：行神经肌肉电刺激治疗；空气压力波治疗；偏瘫肢体综合训练（包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；行床边转移及负重、进食、穿衣能力的训练；作业疗法及手功能训练。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，右侧肢体Brunnstrom分级：上肢4级，手3级，下肢4级。坐位平衡2级，扶助下可站立10min。Berg平衡评定量表8分。Barthel指数45分（加分情况：用厕5分，进食5分，转移5分，活动5分）。该患者的处理方案及理由是什么？

• 什么是帕金森病？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，62岁，因“突发右侧肢体活动不利伴麻木1月余”入院，患者于入院前1月余某晚间家中活动时，无明显诱因下出现右侧肢体乏力，站立不能，口齿不清，无意识障碍，无二便失禁，被急送至我院，头颅CT提示“左侧丘脑出血”，遂入住医院神经科，予脱水降颅压、保护脑功能、止血等内科综合治疗后，患者病情趋于平稳并出院，遗留右侧肢体活动不利，伴右侧肢体麻木，目前可在辅助下室内短距离步行，为进一步康复治疗来医院就诊，拟“脑出血”收治入院，患者目前精神尚可，二便控制可，睡眠一般，胃纳一般，近期体重无明显减轻。 ＜2.既往史 高血压病史20余年，血压最高达160mmHg/110mmHg，近4年开始服用降压药物，自述血压控制可；此次发病后发现2型糖尿病，开始口服降糖药物，自述血糖控制不佳。否认冠心病等慢性疾病病史。否认传染病史，否认外伤、手术及输血史。 ＜3.个人史 已婚已育，家人体健。出生且久居于沪，否认毒物接触史，有吸烟史，已戒1年余，否认酗酒史，右利手，患者父母均有高血压病史。 ＜4.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36.5℃，P78次/min，R18次/min，BP130mmHg/80mmHg，神清，气平，口齿尚清，对答切题，查体配合，搀扶下步入病房。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心浊音界未明显扩大，HR：78次/min，律齐，腹软，无压痛或反跳痛，双下肢无浮肿。 (2)康复评定：神志清楚，口齿尚清，记忆力、定向力、计算力可。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，咽反射存在。Brunnstrom分级：右上臂5级，右手5级，右下肢5级,，右侧浅感觉较左侧减退，右侧位置觉消失；四肢肌张力无异常，双侧腱反射存在且基本对称，右侧巴氏征(+)。坐位平衡2级，立位平衡2级，Barthel指数：进食10+洗澡0+修饰0+穿衣5+大便10+小便10+用厕5+转移10+行动10+楼梯0=60分。 ＜5.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、肝肾功能正常范围，甘油三酯1.93mmol，内皮素68.91pg/rnl，余检查未见异常。 (2)影像学检查： 头颅CT(发病当日)：左侧丘脑一基底节脑出血，如图7-1所示。 头颅CT(1个月后复查)：左侧丘脑-基底节脑出血，较前片吸收减小，如图7-2所示。 ＜6.诊治经过 (1)一般治疗：入院后开展相关检查：如血生化检查等；予药物治疗控制基础疾病：如控制血压（硝苯地平控释片、奥美沙坦酯和比索洛尔）、控制血糖（拜糖平）、改善感觉（加巴喷丁和牛痘疫苗致炎兔皮提取物）、营养神经（鼠神经生长因子）、改善脑代谢（奥拉西坦）、补充电解质及对症处理等。 (2)康复治疗：偏瘫肢体综合训练提高患肢运动功能；平衡功能训练改善坐、立位平衡能力；运动疗法改善下肢负重及步行能力；作业疗法改善患侧上肢精细协调功能及日常生活能力；物理治疗加强感觉输入及改善局部循环等。 (3)目前情况：经过3周康复治疗，患者患侧下肢麻木有所好转，坐位平衡达3级，立位平衡2级，可独自室内短距离步行约10m，Barthel指数提升至75分。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，54岁，因“右侧肢体轻度活动水利1月余”入院。患者入院前1月余驾车过程中于他人发生碰擦，交警处理过程中发现患者言语错乱，神志欠清，无恶心、呕吐，无二便失禁，无肢体抽搐，遂联系其家属，将其送至我院急诊，急诊查头颅CT提示“左侧颞顶叶脑出血”，收入我院神经科予以脱水、降颅压和止血等内科综合治疗。4天后转入上级医院，完善相关检查，于入院第3天在全麻下行“左额颞顶开颅血肿清除术”，术后给予气管插管、抗炎、预防癫痫和营养神经等对症支持治疗，病情平稳后予以拔除气管插管，但遗留右侧肢体轻度活动不利，日常生活完全依赖，无法独坐、独站，现为进一步康复治疗来我院就诊。 此次发病后留置胃管中，留置导尿中，颈静脉穿刺置管带入，需药物辅助排大便，此次入院前患者家属诉其烦躁明显，曾请精神科会诊诊断为脑器质性精神障碍，予以奥氮平及氯硝安定镇静治疗。患者有吞咽呛咳，发热，诊断为肺部感染，经过抗感染治疗后症状有所改善。近期体重无明显减轻。 ＜2.既往史 高血压病史10余年，血压最高达180mmHg/120mmHg，降压药物服用不详。家属诉其既往有睡眠呼吸暂停综合征，此次外院发生呼吸困难后曾予以气管插管，病情平稳后顺利拔除气管插管。否认传染病病史，否认其他重大手术史，有输血史，具体不详，否认药物过敏史，预防接种史不详。有吸烟史20余年，1包/日，偶有饮酒史，不酗酒，其母高血压病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37.2℃，P89次/min，R19次/min，BP120mmHg/70mmHg，嗜睡，留置胃管，留置导尿管，营养中等，发育正常，左侧额颞部可见手术瘢痕，已结痂，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧瞳孔直径3.0mm，双侧直接、间接对光反射迟钝。胸廓无畸形，呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，右肺闻及湿啰音。心浊音界未明显扩大，HR89次/min，律齐。腹软，全腹未及包块，双下肢不肿。 (2)康复评定：神清，留置导尿管，留置胃管，颈软，Kering征（-），少部分问答可，指令性动作大部分不能完成，查体不配合。计算力、定向力、认知力差。双侧鼻唇沟对称，伸舌检查不能配合。肌力检查不配合，四肢可见不自主运动，Brunnstrom分级：右上臂4级，右手4级，右下肢4级。感觉检查不配合。生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在。病理反射：双侧巴氏征（-）。坐位平衡0级，立位平衡o级。Barthel指数：进食0+洗澡0+修饰0+穿衣0+大便0+小便0+用厕0+转移+行动+楼梯0=0分。简易智能状态检查(MMSE)量表：不配合。洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验(LOTCA)：不配合。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)头颅CT(术前)：左侧颞顶叶脑出血，右侧基底节区腔隙灶，如图10-1所示。 (2)头颅CT(术后)：左侧颞顶叶脑出血术后复查，对比前片，高密度影基本消失，右侧基底节区腔隙灶，如图10-2所示。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查，控制血压（硝苯地平）、镇静（奥氮平和氯硝西泮），抗炎（舒普深和多西环素）、化痰（沐舒坦）和保护胃黏膜（奥美拉唑）。 (2)康复治疗：偏瘫肢体训练，提高肢体功能，改善患侧分离运动及协调能力；平衡训练，提高转移及步行能力；运动疗法，提高患侧肢体肌力；作业治疗，改善认知功能及生活自理能力；言语训练，提高言语交流能力及理解能力；吞咽训练，提高吞咽能力。 (3)目前状况：经过3周的康复治疗后，烦躁情况进一步改善，口齿清，部分对答切题，指令性动作基本配合，顺利拔除胃管及导尿管，可完全经口进食，两便自控可，Brunnstrum分级：右上臂5级，右手6级，右下肢4级。坐位平衡2级，立位平衡1级，Barthel指数：吃饭5+修饰0+洗澡0+穿衣5+大便10+小便10+如厕5+转移10+步行5+台阶0=50分。洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验(LOTCA)得分：40分（其中：定向2分；知觉12分；视运动组织16分；思维运作7分；注意和集中4分）。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，71岁，因“右侧肢体活动不利1年半”入院。患者1年半前无明显诱因下出现头晕伴右侧肢体乏力、活动不利，当时无头痛，无恶心呕吐，无明显口齿含糊，无肢体抽搐、意识丧失等不适，患者自行休息2日后症状无明显缓解，遂至外院就诊，查头颅CT未见出血灶，以“脑梗死”收入院予活血化瘀、改善脑循环、抗血小板聚集等药物治疗，经内科正规治疗，患者肢体功能稍有好转。经康复治疗，肢体功能较疾病初期明显改善。至今遗留有右侧肢体活动不利，右肘不能伸直，行走欠稳，为进一步康复治疗，拟“脑梗死后遗症（左侧基底节区脑梗死）”收住入院。患者本次发病以来，胃纳好，夜眠一般，二便正常，体重无明显减轻。 ＜2.既往史 患者既往有高血压病史20年，血压最高曾测得200mmHg/110mmHg，自10年前起规律口服钙离子拮抗剂降压，2年前血压控制平稳心内科就诊予停药，平素监测血压基本控制在(120～150)mmHg/(75～90)mmHg。否认吸烟饮酒史。否认食物及药物过敏史。患者父亲有高血压病史，并最终卒于脑出血。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T37.1℃，HR84次/min，R20次/min，BP128mmHg/78mmHg。神智清楚，查体合作，对答切题，口齿清晰。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，辐辏反射正常。双侧眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，双侧额纹、眼裂对称，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中。悬雍垂基本居中，咽反射正常，软腭抬升可。左侧肢体肌力、肌张力正常，右上肢肌张力升高，右下肢肌张力正常。右侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进(+++)，膝、踝反射正常(++)。右侧Babinski征(+)，右侧Hoffmann征(+/-)。右面部及肢体深、浅感觉较对侧无明显减退。左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧指鼻试验不能完成，跟膝胫试验完成好，速度稍欠。 (2)康复评定。右侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：上肢4级，手4级，右下肢5级,。右上肢肌张力异常升高，肌张力评定（改良Ashworth痉挛评定量表）：右侧屈肘肌群2级，屈腕肌群1级。三级平衡检测法：坐位平衡3级，站立平衡2级。Berg平衡评定量表44分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）85分，轻度功能缺陷。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+隐血均正常。FBS4.9mmol/L。血脂：TC6.2mmol/L，TG2.2mmol/L,LDL-C1.9mmol/L。 (2)影像学检查。头颅MRI：左侧基底节区小片软化灶；两侧半卵圆中心小缺血灶；老年性脑萎缩，如图14-1所示。心电图：窦性心律，T波改变（avL低平）。颈、椎动脉超声：双侧颈动脉内膜毛糙伴粥样斑块形成，双侧椎动脉内膜毛糙。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：监测血压，抗血小板聚集（氯吡格雷）、调脂稳定斑块（瑞舒伐他汀）等药物治疗。 (2)康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，经康复评估后行神经肌肉电刺激右侧肱三头肌、腕背伸肌，增强拮抗肌肌力，抑制上肢屈肌痉挛，提高肢体活动能力；运动疗法（包括起坐训练、坐位活动训练、站立活动训练等）加强偏瘫侧肢体分离运动；平衡训练，主要为步行训练，纠正异常步态，促进日常步行及上下楼梯能力恢复；作业疗法、手功能训练及日常生活能力训练加强患侧上肢及手的主动活动、协调功能及精细功能，增强日常生活能力。针对右上肢屈肌痉挛，予以功能电刺激治疗、蜡疗、右上肢抗痉挛体位摆放（右肘伸直、右腕轻度背伸）、右上肢痉挛肌群持续被动牵伸及肘关节的关节松动技术，降低肌肉张力，改善受累关节的关节活动度。 (3)目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者右上肢短时间牵伸后肘可伸直，右侧偏瘫肢体Brunnstrom分级：上肢5级，手5级，下肢5级。右上肢肌张力改良Ashworth评定：右侧屈肘肌群1级，屈腕肌群1级。Berg平衡评定量表46分。Barthel指数90分，轻度功能缺陷。该患者的诊断是什么？

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