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患者男,84岁,因“间断胸痛、胸闷10余年,再发1天”入院。患者10年前起无明显诱因出现心前区隐痛伴胸闷,疼痛面积约手掌大小,无放射痛,口服硝酸甘油5~10分钟可缓解,每年发作2~3次。3年前间断发作晚上静息状态下胸闷,含服硝酸甘油1片约15分钟后症状缓解,连续发作3天,行冠脉造影示:LCX近段狭窄约80%,远段OM发出处狭窄约90%,OM开口狭窄约99%。植入3枚支架,术后予冠心病2级预防(硫酸氢氯吡格雷片75mg 一天1次,拜阿司匹林100mg 一天1次)。PCI术后第4天患者静息时出现心前区钝痛,持续不缓解,伴大汗。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高约0.1mV,V1~V4导联ST段压低0.1~0.4mV,V7~V9导联ST段抬高0.2~0.3mV,诊断急性ST抬高型心肌梗死,急诊行冠脉造影检查,术中见LCX支架内大量血栓形成,予血栓抽吸及球囊扩张术后血管再通。术后继续给予冠心病2级预防(硫酸氢氯吡格雷片150mg一天1次,1月后改为75mg一天1次;拜阿司匹林100mg一天1次)。1天前患者无明显诱因再发胸闷,持续约1小时,含服硝酸甘油半小时后缓解,收入院。既往史:慢性阻塞性肺病40余年;高血压病史25年;10年前脑梗死;胃食管反流病多年,间断嗳气、反酸,长期服用PPI类药物治疗;慢性肾脏病3年;糖尿病2年。入院查体:T 36.4℃,P 90次/分,R 16次/分,BP 140/69mmHg。神清,全身皮肤黏膜无出血点。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心尖冲动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm。心界不大,心率90次/分,律齐,P2<A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢无水肿。提示:运动负荷心电图试验示:最大运动功量3.3METs,Ⅱ、Ⅲ、avF、V3~V4导联ST段压低0.05~0.1mV(图38)。查血小板聚集率:Ara14.57%,ADP36.55%。再次行冠状动脉造影:回旋支近端次全闭塞,LCX内支架内膜重度增生;LAD中段斑块浸润,最重狭窄30%~40%,轻度肌桥压迫,第二对角支狭窄70%;RCA近段斑块浸润,如图39~图41所示。故于回旋支再次植入一枚支架(PromusElement2.75mm×38mm),如图42所示。图38图39图40图41图42['','','','','']患者规律使用双联抗血小板治疗仍反复出现冠状动脉事件,可考虑将氯吡格雷换为
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