一、病史资料
<1.现病史
患者,女性,26岁,因“左侧颈部黄豆大小增生物2年余”就诊。患者2年前无意中发现左侧颈部出现一米粒大小皮肤增生物,无瘙痒及疼痛感觉,无糜烂、渗出及红肿出现。当时患者未在意,也未到医院就诊。近期患者感增生物略增大,无明显不适症状,故至门诊,拟“色素痣”门诊手术治疗。患病以来患者精神好,胃纳可,睡眠好,大小便正常,无体重明显下降,无头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、心悸、腹痛、腹泻、胸闷、气短、发热等不适。
<2.既往史
否认手术外伤史,否认传染病史,否认药物过敏史。按时预防接种,余系统回顾无殊。
<3.体格检查
T 36.8℃,P 88次/min,R 20次/min,BP 108 mmHg/76 mmHg。神志清楚,发育正常,营养好,回答切题,自动体位,查体合作,皮肤见专科检查,无肝掌,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑正常,睑结膜未见异常,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,无乳突压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀。双腮腺区无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛;双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。HR 88次/min,律齐;腹平坦,腹壁软,全腹无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾脏无叩击痛,肠鸣音4次/min。肛门及外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无水肿。肌力正常,肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
皮肤科检查:左侧颈部可见一米粒大小淡褐色丘疹,皮损性质较软,无糜烂、渗液,无红肿。如图110-1所示。
[ZY019_338_1.gif]
<4.实验室及影像学检查或特殊检查
病理结果:皮内痣。
<5.诊疗经过:门诊手术切除送病理,病理结果示皮内痣。
该患者的诊断是什么?
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<1.现病史
患者,女性,26岁,因“左侧颈部黄豆大小增生物2年余”就诊。患者2年前无意中发现左侧颈部出现一米粒大小皮肤增生物,无瘙痒及疼痛感觉,无糜烂、渗出及红肿出现。当时患者未在意,也未到医院就诊。近期患者感增生物略增大,无明显不适症状,故至门诊,拟“色素痣”门诊手术治疗。患病以来患者精神好,胃纳可,睡眠好,大小便正常,无体重明显下降,无头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、心悸、腹痛、腹泻、胸闷、气短、发热等不适。
<2.既往史
否认手术外伤史,否认传染病史,否认药物过敏史。按时预防接种,余系统回顾无殊。
<3.体格检查
T 36.8℃,P 88次/min,R 20次/min,BP 108 mmHg/76 mmHg。神志清楚,发育正常,营养好,回答切题,自动体位,查体合作,皮肤见专科检查,无肝掌,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑正常,睑结膜未见异常,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,无乳突压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀。双腮腺区无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛;双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。HR 88次/min,律齐;腹平坦,腹壁软,全腹无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾脏无叩击痛,肠鸣音4次/min。肛门及外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无水肿。肌力正常,肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
皮肤科检查:左侧颈部可见一米粒大小淡褐色丘疹,皮损性质较软,无糜烂、渗液,无红肿。如图110-1所示。
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<4.实验室及影像学检查或特殊检查
病理结果:皮内痣。
<5.诊疗经过:门诊手术切除送病理,病理结果示皮内痣。
该患者的诊断是什么?