您可能感兴趣的相关话题

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，17岁，因\"反复牙龈出血15年，左膝关节肿胀、黑色溢液2周\"入院。15年前开始经常无明显原因出现长时间牙龈出血，四肢关节肿胀，有时股部肿胀伴疼痛。曾被确诊为\"血友病A\"。上述症状在输注新鲜血浆、冷沉淀或浓缩因子Ⅷ(FⅧ)制剂后消失。约6年前起，双肘、双膝关节逐渐出现变形伴有活动受限。2周前，无明显原因又感左膝关节极度肿胀伴疼痛、黑色溢液，左膝关节及踝、趾关节活动明显受限；持续性发热，在39℃以上，伴寒战。曾在当地医院予抗感染和输注FⅧ制剂(具体剂量不详)治疗，但疗效不佳。因上述症状逐渐加剧，为进一步治疗收住入院。 ＜2.既往史 否认肝炎、肺结核等传染病史。无高血压病史，有高胆固醇血症及高甘油三酯血症病史，否认到病毒性肝病流行地史，否认肝病患者接触史，无吸烟史。
  家族史：其父有高血压、糖尿病史，否认肿瘤、肝病家族史。父体健，母系家族中舅舅有类似症状。 ＜3.体格检查 T39.6℃，P92次/min，R21次/min，BP110mmHg/65mmHg。患者精神萎靡，痛苦及贫血面容，心脏检查无异常，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，腹平软，肝、脾肋下未及。双下肢严重萎缩，双肘、膝、踝关节畸形，左膝关节肿胀周径达84cm，表面皮肤呈棕黑色，见有一窦道伴黑色脓血溢出。左小腿肿胀，广泛瘀斑，左膝、踝及趾关节活动障碍，左足部皮肤感觉丧失，左足背动脉搏动不明显。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC12.1×10/L，N90%↑，L8%，MO2%，RBC2.34×10/L，Hb62g/L，PLT236×10/L，血细胞比容19.4%。 (2)凝
  血常规：APTT106.5s，PT13.8s，FⅧ：C2.4%，FⅧ：C抗体滴度32BU/ml，Fg2.6g/L。 (3)左膝X线摄片提示关节内血肿。 ＜5.诊治经过 入院后，给予抗感染治疗，但疗效不佳。因患者原有血友病A，现患\"败血症、左膝关节坏死\"，同时体内出现FⅧ抗体，在充分术前准备的前提下行急诊左下肢截肢术。围手术期处理如表52-1所示。 经上述处理，患者伤口愈合良好，全身情况日益改善，于术后第44天出院。此后予泼尼松30mg/d，CTX200mg每周一次静脉点滴。出院3个月后复查APTT87s，FⅧ：C2%，FⅧ：C抗体4BU/ml。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，44岁，因\"口干、多饮、多尿10个月，发现血糖升高3天\"就诊。患者10月前在无明显诱因下出现口干、多饮，自述饮水次数及胃纳明显增加，排尿次数每日增多3～4次，未予以重视。3天前体检，空腹血糖11.5mmol/L，尿糖(++++)，为进一步诊治入院。起病来，夜眠佳，二便无殊，体重无明显改变。 ＜2.既往史 否认高血压、心脏病、胰腺炎等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。吸烟20余年，40支/日；否认饮酒史。 ＜3.体格检查 T37℃，P72次/min，R18次/min，BP130mmHg/85mmHg，Ht168cm，Wt76.4kg，BMI27.1kg/m，腰围96cm，臀围98cm。神智清，精神可，言语清楚，自主体位。皮肤黏膜无紫绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及啰音；心律齐，无杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。足背动脉搏动(+)。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC6.10×10/L，N63%，RBC4.32×10/L，Hb120g/L，PLT184.00×10/L。 (2)肝肾功能：ALT19IU/L，AST28IU/L，Cr71μmol/L，BUN6.1mmol/L，UA316μmol/L，eGFR(CKD-EPI公式)111ml/min/1.73m. (3)电解质：Na138mmol/L，K4.3mmol/L，Cl100mmol/L，Ca2.17mmol/L。 (4)尿常规：尿糖(++++)，余无殊。 (5)24h尿白蛋白：15mg/24h，24h尿蛋白：0.02g/24h。 (6)粪常规及隐血无殊。 (7)血脂：TC3.93mmol/L，TG0.77mmol/L，LDL-c2.77mmol/L，HDL-c1.05mmol/L，apoAl1.1g/L，apoB0.9g/L。 (8)FBG11.5mmol/L，HbAlc11.5%，糖化白蛋白(GA)33.4%，血酮体(KBT)(-)，血乳酸(LAC)1.2mmol/L。抗谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、抗胰岛素抗体(IAA)、抗胰岛细胞抗体(ICA)均阴性。(9)()GTT如表55-1、表55-2所示。 (10)cTnT＜0.003ng/ml，氨基末端利钠肽前体(NT-proBNP)108pg/ml。 (11)甲状腺功能：T2.0nmol/L，T100nmol/L，FT4.1pmol/L，FT15pmol/L，TSH3.1μIU/ml。 (12)ACTH-皮质醇节律如表55-3所示。 (13)其他检查：心电图、X线胸片、腹部彩超、心脏超声均无殊。颈部彩超：左颈总动脉斑块形成。Hoffman反射：无延长。眼底检查无殊。 ＜5.诊疗经过 患者多饮、多食、多尿症状明显，FBG11.5mmol/L，HbAlc11.5%，糖尿病诊断明确；进一步完善检查，胰岛相关自身抗体阴性、甲状腺功能及皮质醇节律正常，结合病史，考虑为2型糖尿病。进一步完善糖尿病急、慢性并发症评估。予短期胰岛素强化治疗，短效胰岛素30IU/日，早16IU、午6IU、晚8IU，皮下注射；二甲双胍0.5g，每日2次口服。监测7点血糖，调整胰岛素剂量至血糖稳定至控制目标范围内(空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，HbAlc＜7%)，6周～3个月可根据血糖控制情况停用胰岛素。定期监测血压、血脂、体重及尿白蛋白等。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，58岁，因\"发现皮肤瘀点瘀斑4月\"就诊。患者于2012年7月无明显诱因下出现双侧腿部多发瘀点、瘀斑，并逐渐发展为全身散发性瘀斑。发病前无发热、咳嗽和腹泻等不适。7月31日至外院就诊，检查血常规示WBC7.7×10/L，Hb120g/L，PLT4×10/L。遂予骨穿检查，骨髓细胞学检查提示符合ITP之髓象。给予甲强龙80mg/d联合IVIG20g/d×5d静脉滴注，以及止血等对症治疗。用药一周后，患者出血症状缓解，血小板回升至304×10/L，故停用甲强龙，改用泼尼松1mg/(kg·d)口服并门诊随访。激素治疗4周后，血小板计数稳定，遂给予激素减量，减量过程中血小板呈进行性下降。当泼尼松减量至40mg/d时，患者皮肤瘀点瘀斑再发，PLT2×10/L↓。于10月3日来我院门诊就诊，再次给予激素(甲强龙80mg/dX3d后40mg/d×3d静滴)联合IVIG(20/d×5d，静滴)治疗后，血小板回升至82×10/L，之后泼尼松45mg/d口服并加用达那唑0.4/d，血小板无升高，出血症状无改善，故输注单采血小板，并停用达那唑，改用硫唑嘌呤50mgbid联合泼尼松30mg/d口服。治疗并观察1月，患者出血症状无缓解，血常规检查提示WBC10.49×10/L，Hb115g/l_，PLT1×10/L。为进一步诊治入院。患者病程中无发热，无关节疼痛，无腹痛、便血，无口腔溃疡，无面部红斑及光敏，无咳嗽咳痰，无明显胸闷气促，夜间能平卧。 ＜2.既往史 既往史：患者于20多岁起便有碰撞后易出血、易青紫，未重视，未就诊。传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史：随社会。输血史：有。过敏史：否认。
  个人史：生长于原籍，否认疫水疫区接触史，自述年轻时曾从事电镀工人作业，有毒害气体接触史8年，具体气体种类不详。
  婚育史：已婚育，育有一子，体健。月经史：已绝经。
  家族史：否认相关家族遗传病史。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P98次/min，R20次/min，BP120mmHg/90mmHg。专科情况：神清，精神一般，发育正常，营养可，卧床，呈库欣面容，查体合作，对答切题。全身散在瘀点瘀斑，结膜无出血，口腔无血疱。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC10.49×10/L，Hb115g/L，PLT1×10/L。 (2)凝血功能：APTT41.1s，PT10.1s，INR0.84，TT25.30s，Fg1.7g/L，FDP0.4mg/L，D-二聚体0.26mg/L。血管性血友病因子269.3%。 (3)肿瘤指标：CA125，CA19-9，CA15-3，CA242，CEA，AFP等均在正常范围。 (4)自身抗体：抗心磷脂IgG2.7GPL/ml，IgM＜2MPL/ml。抗双链DNA IgG3.6IU/ml，抗核抗体阴性，抗RNP/Sm抗体阴性，抗Sm抗体阴性，抗SSA抗体阴性，抗SSB抗体阴性，抗SCL-70抗体阴性，抗Jo-1抗体阴性，P-ANCA阴性，C-ANCA阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原(PR3)阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原(MPO)阴性。 (5)病毒：HBsAg阴性，HBsAb阳性，HBeAg阴性，HBeAb阴性，HBcAg阴性，HBcAb IgM阴性，HBVDNA(PCR)＜1.00×10IU/ml，梅毒螺旋体RPR阴性，抗梅毒螺旋体抗体0.11，HCV抗体阴性，HIV抗体阴性。 (6)腹部B超：肝脾无肿大，未见占位性病灶。 (7)骨髓细胞学检查：有核细胞增生明显活跃，粒红比倒置。粒系增生活跃，红巨二系明显增生。巨系伴成熟障碍，血小板散在少见。外周血片可见幼粒幼红细胞。骨髓
  病理活检：多数区域骨小梁间少量造血细胞，局部见骨小梁间造血细胞三系增生活跃+，未见明显幼稚细胞。 (8)骨髓细胞免疫学标记(流式细胞术)：未见克隆性淋巴细胞增殖。 (9)
  胸部CT：未见异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后予以完善相关检查，排除引起血小板减少的继发原因，诊断为原发性免疫性血小板减少症。予以糖皮质激素减量并联合环孢素100mg bid，口服治疗。2周后，患者出血症状明显好转，没有新发出血病灶，血细胞分析结果显示，WBC12.35×10/L，Hb120g/L，PLT180×10/L，遂出院，门诊继续随访。1月后停用激素，3月后环孢素减量，治疗6个月后停用环孢素，患者血小板计数稳定在正常范围。者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，66岁，因\"左侧胸壁疼痛4月，加重伴腰背部酸痛2月余\"就诊。患者于4月前出现左侧胸壁疼痛，呼吸时加重，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无心悸，于外院摄片提示：肋骨骨折。近2月来，患者左侧胸壁疼痛加重，伴腰背部酸痛，双侧胸壁肋缘下放射麻木疼痛，曾查前列腺B超未见明显异常，胸部CT+肋骨重建示：双侧肋骨、肩胛骨、锁骨、胸椎体及胸骨广泛成骨灶伴左侧第5肋病理性骨折后改变，考虑转移可能性大，建议前列腺超声及检测PSA，进一步检查明确有无前列腺病变。腰椎CT示：L～L、L～L椎间盘膨隆；腰椎退行性变；腰骶椎椎体及附件、两侧髂骨多发骨质密度异常，考虑转移可能。目前患者疼痛VAS3分，外院检查PSA780ng/ml。为进一步诊治入院。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、疟疾传染病史。按社会预防接种。诉曾于2012年10月左侧胸壁有外伤史。否认手术史。否认输血史。否认青霉素、磺胺类药物过敏史。无食物过敏史。1999年诊断有高血压病，最高血压180mmHg/80mmHg，目前服用科素亚、非洛地平等降压，血压控制可，有血糖升高病史，未行特殊诊治。 ＜3.体格检查 T37℃，P78次/min，R18次/min，BP125mmHg/75mmHg。患者神志清醒，气平。皮肤黏膜：无黄染，轻度贫血貌。浅表淋巴结：未及全身浅表淋巴结肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。四肢无疼痛，无椎体压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)前列腺特异性抗原(PSA)780ng/ml，其余肿瘤指标未见明显异常。 (2)胸部CT+肋骨重建：双侧肋骨、肩胛骨、锁骨、胸椎椎体及胸骨广泛成骨灶伴左侧第5肋病理性骨折后改变，考虑转移可能大，建议前列腺超声及PSA进一步检查明确有无前列腺病变。 (3)腰椎CT结果：①L～L、L～L椎间盘膨隆；②腰椎退行性变；③腰骶椎椎体及附件、两侧髂骨多发骨质密度异常，考虑转移可能。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善相关检查，PSA异常升高(＞1000.000ng/ml)，fPSA/PSA＜0.2；盆腔CT检查报告：前列腺明显增大，所见骶髂骨多发斑片样高低密度影。左髂骨穿刺活检病理：转移性低分化腺癌，结合免疫酶标记结果，符合前列腺癌骨转移。肿瘤组织免疫酶标结果：CK(+)，HCK(-)，LCK(-)，CK7(-)，CK20(-)，Villin(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，CEA(-)，PSA(+)。于入院后开始予诺雷得3.6mg皮下埋植化疗。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，66岁，因\"乏力、发现\"白细胞升高\"1年余\"就诊。患者于1年前感觉经常乏力，无发热，体检时发现白细胞升高，WBC17.0×10/L，未予重视。此后多次复查，白细胞都明显升高，幼稚粒细胞增多。为明确诊断，进一步治疗而入院。患者发病以来，无发热，无皮肤黏膜出血，无黄染，无头晕、头痛等症状，精神可，胃纳可，睡眠可，大便2～3次/日，呈糊状，小便正常，近期无体重明显下降。 ＜2.既往史 已退休。否认慢性系统性疾病史。抽烟40余年，平均1包/2天，既往有大量饮酒史，近10余年因Hp(+)，少量饮酒；2009年新房装修1周余，患者入住，较少通风通气。否认家族中类似疾病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P78次/min，R18次/min，BP120mmHg/80mmHg。患者神志清楚，精神正常，营养中等，发育正常，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下5cm。移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC41.2×10/L，Hb145g/L，PLT232×10/L。 (2)外周血涂片示(见图47-1)：中性杆状核细胞3%，中性分叶核细胞60%，淋巴细胞10%，单核细胞4%，嗜碱细胞3%，中幼粒细胞11%，晚幼粒细胞9%。 ＜5.诊治经过 患者入院后于2013年8月3日行骨穿，结合患者病史及检查结果，明确诊断为慢性粒细胞性白血病(慢性期)(见图47-2)。8月10日起予羟基脲0.5bid口服控制白细胞数，因患者白细胞(WBC)数升至48.8×10/L，故8月13日起羟基脲调整为1.0bid口服；患者诉胃部不适，8月14日起改为0.5bid口服。8月17日起服用格列卫400mg qd、羟基脲o.5bid，白细胞数逐渐下降，但仍有乏力不适。8月23日起有发热，体温最高38.5℃，咽拭子培养示阴沟肠杆菌：中量(+++)(中度)，对头孢他啶敏感。血培养结果未回。予头孢他啶及甲硝唑抗感染治疗。8月27日WBC降至9.90×10/L，故8月28日起停用格列卫和羟基脲，先后给予头孢他啶、甲硝唑、马斯平抗感染。患者体温下降，9月3日继续口服格列卫。 :该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，62岁，因\"发现全血细胞减少3月余\"就诊。患者3月余前因尿路感染查
  血常规：WBC4.1×10/L，RBC2.1×10/L，Hb100g/L，PLT72×10/L，3月前复查血常规三系均较前下降，考虑尿路感染应用抗生素所致，予停用，2月前再次复查
  血常规：WBC4.8×10/L，RBC2×10/L，Hb107g/L，PLT55×10/L，遂就诊于本市三甲医院血液科，1.5月前外院骨髓细胞学检查：骨髓象增生欠活跃，造血细胞有不同程度病态造血表现，可见3.5%原粒细胞。染色体检查提示克隆性异常。流式细胞术检测：骨髓有核细胞少，可见4%原幼髓细胞。予口服十一睾酮、沙利度胺治疗后效果不佳。2周前复查
  血常规：WBC2.8×10/L，RBC2×10/L，Hb101g/L，PLT50×10/L，病程中患者觉乏力，无发热，无咳嗽、咳痰，无皮下瘀斑，无鼻衄，现患者为进一步诊治收入我科。患者此次发病以来，二便可，睡眠佳，饮食差，体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认肝炎、肺结核等传染病史。否认高血压病史、糖尿病史。否认输血史和手术外伤史。否认病毒性肝炎史，无吸烟、饮酒史。主诉青霉素过敏史。
  家族史：其父有高血压史，否认肿瘤家族史。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P90次/min，BP139mmHg/78mmHg，R18次/min。患者神清，呼吸平稳，皮肤略苍白，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC2.38×10/L，N28.7%，RBC3.16×10/L，Hb94g/L，MCV110.2fl，PLT34×10/L，Ret1.28%。 (2)生化常规、凝血常规检查：正常。 (3)肿瘤指标：AFP、CEA、CA-199:均正常。 (4)外院骨髓细胞学检查：粒系增生活跃，偶见巨幼样变、双核粒细胞。AKP积分：91分/50N.C，红细胞系增生偏低，成熟红细胞形态大小不一，巨细胞系增生活跃，以颗粒巨细胞为主，偶见多圆巨细胞，血小板散在可见，片中原始细胞占6.5%。诊断意见：骨髓增生异常综合征(MDS-RAEB-Ⅰ型)之骨髓象。 (5)骨髓流式：CD7(+)，CD34(+)，CD117(+)，CD33(+)，CD13(+)，CD38(+)，HLA-DR(+)，CD45dim。 (6)染色体：46XX，+del(3)(p21)，-5，-13，+marl/46，idem，-7，+8，-14，-17，-19，+mar2，+mar3，+mar4/46XX。 ＜5.诊治经过 入院后完善相关检查，复查骨髓穿刺，骨髓涂片示MDS-RAEB-Ⅰ型之骨髓象，原始细胞6.5%，根据外院染色体核型分析，评估为中危-2期，排除禁忌证后于入院第5天开始予地西他滨单药治疗(地西他滨34mg/天，dl-3)，辅以护胃、预防出血等治疗，地西他滨治疗第3天，患者诉尿频、尿急、尿痛，考虑尿路感染，予抗感染治疗后好转。血象逐渐改善，予以出院。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，46岁，因\"阵发性血压升高伴头痛、心悸、大汗4年余\"就诊。患者于4年前开始出现阵发性血压升高，最高可达260mmHg/220mmHg，发作时有头痛、心悸、恶心感、大汗，持续数小时后缓解，缓解期未自行监测血压。查肾上腺增强CT提示右侧肾上腺有一4.7cm×2.4cm×4.0cm占位，考虑嗜铬细胞瘤，甲状腺功能、电解质、血肾素及醛固酮检查均未见明显异常，给予多沙唑嗪缓释片4mg qd口服，进食尚可，二便无殊，睡眠可。 ＜2.既往史 传染病史：否认肝炎史。否认结核史。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。输血史：否认输血史。过敏史：否认过敏史。预防接种史：预防接种史不详。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP156mmHg/102mmHg，Ht160cm，Wt56kg。神志清楚，发育正常，回答切题，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心律齐，可闻及收缩期杂音；腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC9.10×10/L，N63.8%，RBC4.12×10/L，Hb112g/L，PLT314.00×10/L。 (2)肝肾功能：ALT26IU/L，AST38IU/L，Cr43μmol/L，Glu5.1mmol/L。 (3)甲状腺功能：TSH2.34mIU/L，FT5.14pmol/L，FT14.32pmol/L，K4.5mmol/L，血浆肾素1.7ng/ml，醛固酮236.4pg/ml。 (4)腹部B超：右侧肾上腺占位性病灶。 (5)肾上腺CT增强：右侧肾上腺有一4.7cm×2.4cm×4.0cm占位，考虑嗜铬细胞瘤。 ＜5.诊治经过 入院后完善相关检查，血尿皮质醇、血浆醛固酮及肾素均在正常范围内，血变肾上腺素54.8pg/ml，去甲变肾上腺素2119.6pg/ml显著升高，结合患者阵发性高血压表现及肾上腺增强CT结果，嗜铬细胞瘤诊断成立。患者入院时血压控制不佳，给予多沙唑嗪缓释片4mg qd口服，美托洛尔片25mg qd口服控制心率，每日监测卧位及立位血压、心率，可多华逐渐加量至4mg tid口服，美托洛尔片加量至25mg bid，随后血压心率控制良好，嘱患者开始高盐饮食扩容，完善术前准备。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，58岁，因\"乏力、饮食差近一周，发现白细胞异常升高1天\"就诊。患者一周前因劳累后出现乏力，继而出现饮食差，近3、4天进食少，伴咳痰，咳白色黏痰，当时未测体温，无头晕、咽痛、流涕，无腹痛腹泻等不适。于2014年12月4日至无锡市第二人民医院就诊，查血常规示：WBC97.5×10/L，PLT72×10/L，Hb54g/L。外周血细胞涂片：原始细胞95%，成熟粒细胞2%，淋巴细胞2%，单核细胞1%。收入我院进一步诊治。患者发病以来，精神欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 吸烟40余年，2包/天。否认嗜酒、服用药物史。否认既往毒物接触史。否认家族类似疾病史。 ＜3.体格检查 T38℃，P78次/min，R20次/min，BP144mmHg/70mmHg。患者神志清楚，营养一般，体检合作。贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC97.5×10/L，PLT72×10/L，Hb54g/L。 (2)外周血细胞涂片：原始细胞95%。 (3)骨髓细胞学检查：细胞增生明显活跃。全片单核细胞系统增生异常，其中原、幼单核细胞占92%，细胞胞体大小不一，多呈圆形、椭圆形，胞核易见扭曲、折叠，核染色体较细致，核仁隐显不一，胞浆量中等，染灰蓝色(见图46-1)。 (4)细胞化学染色：POX阳性82%、阴性18%(见图46-2)，NAE阳性98%、阴性2%，NaF抑制试验，大部分细胞阳性被抑制。粒细胞系统和红细胞系统增生受抑制，巨核细胞数量减少，血小板少见，提示急性单核细胞白血病(M5a型)骨髓象。 (5)流式免疫学分型：存在CD45弱表达，侧向散射光(SSC)较低细胞群，疑为原幼细胞，约占78.6%。以髓系细胞相关抗原表达为主：CD11b80.5%，CD140.9%，CD157.0%，CD160.1%，CD11789，6%，CD1394.2%，CD3389.5%，CD3491.7%，HLA-DR98.4%，CD5623.4%。胞质抗原：CD79a0.1%，cyCD30%，MPO64.5%(见图46-3)。 (6)染色体显带分析：46，XY。 (7)基因突变检测：FLT3-ITD插入突变阳性。 ＜5.诊治经过 入院后立即给予羟基脲2.0g/6h×6，减少白细胞，碳酸氢钠碱化及水化治疗，同时予去白悬浮红细胞和血小板输注，纠正贫血及血小板减少，头孢他啶(12月5日～12月7日)、克倍宁(12月8日起)、替考拉宁(12月27日起)抗感染，氟康唑(12月11日)预防真菌感染，酚磺乙胺、速乐涓预防出血，乐松、地塞米松退热。12月11日停羟基脲，开始CAG方案化疗，因患者化疗期间白细胞显著降低，调整化疗方案，实际用药情况：Acla20mg/dl-4+Ara-C50mg q12h×5(12月11日～12月13日)，25mgq12 h×7(12月14日～12月17日)，15mg q12h×8(12月17日～12月21日)+G-CSF150μg/d、225μg/d，同时予止吐、护肝等对症支持治疗。化疗期间患者一度查BNP增高，予利尿等对症治疗后BNP恢复正常。12月24日患者出现发热，调整抗感染药物为加替考拉宁。电解质血钾偏低，予口服补钾。化疗后患者骨髓抑制，予成分血输注支持，吉巨芬刺激血小板生成。2015年1月5日再行骨穿，结果显示M5骨髓象缓解。目前患者无特殊不适主诉，目前经输血和白蛋白对症支持治疗后血象有所改善，经上级医师查房同意后予以出院。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，17岁，因\"发现左颈部肿块1月余\"就诊。患者于一个月前无意中发现左颈部肿块，约核桃大小，当时无局部红肿，无疼痛，无头晕、无头痛，无颈痛、无手麻，无发热、无盗汗、无消瘦等症状。患者当时未予重视，未予特殊治疗。近几日患者自觉左颈部肿块较前有所增大，遂至我院门诊就诊，予行颈部B超示：左侧颈部实性结节(肿大淋巴结)。为明确诊断，进一步治疗收住入院。患者自发病以来，食欲如往常，体重无明显下降，睡眠好，大小便正常。 ＜2.既往史 否认慢性系统性疾病史。否认酒、药物等嗜好。无既往毒物接触史。否认家族中类似疾病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P76次/min，R18次/min，BP130mmHg/80mmHg。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。右侧颈部锁骨上可及一直径约3cm×4cm大小肿块，质中，活动可，无压痛，与周围组织边界清。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC3.0×10/L，N2.1×10/L，N71.3%，Hb118.9g/L，PLT120×10/L。 (2)血生化检查：ALT85IU/L，AST90IU/L。 (3)颈部B超检查：左侧颈部实性结节(肿大淋巴结)。 ＜5.诊治经过 患者入院后于全麻下行左颈部淋巴结清扫术。术后病理检查示：
  镜下增生纤维组织中可见异常淋巴细胞，细胞体积小到中等，核分裂像可见。免疫组化结果示异常淋巴细胞为B淋巴细胞，cyclinD-1(-)、cyclinD-3(-)，LCA(+)，CD20(++)，CD19(+)，CD3部分阳性，滤泡性淋巴瘤，Ⅰ级，中心母细胞＜5个/HPF，ki-67肿瘤性滤泡约80%(+)。结合病史，考虑B淋巴细胞淋巴瘤累及骨髓。 明确诊断后转入血液科治疗。行骨髓穿刺，骨髓细胞涂片：整个涂片细胞较增生。涂片中异常细胞增多占31%，该类细胞小到中等，胞体圆或类圆或边缘不整齐，胞核类圆或不规则，核染色质较粗糙，核仁隐匿可见，胞浆量较少，浆染蓝色(见图48-1)。POX(-)100%。粒细胞系统减低，红细胞系统减低，巨核细胞系统全片未见，血小板少见。免疫组化结果示：B淋巴细胞数目增多，呈散在、灶性分布，T淋巴细胞及浆细胞数目不增多，MPO(++)，CD61巨核细胞系(+)，CD68组织细胞(+)，CD34(-)，CD20少数(+)，CD79a少数(+)，CD3少数(+)，CD10少数(+)，CD56(-)，CyclinD-1(-)，TDT(-)，CD138少数(+)，EMA少数(+)，Ki67(+)约30%，Bcl-2少数(+)。网染：局灶区网状纤维轻度增生。 骨髓流式细胞学检查：CD45/SS散点图中，B区域中的细胞CD45强表达SS低(疑为淋巴细胞)，约占33.7%，CD1929.1%，CD370.2%，CD277.6%.B区域中以CD19细胞群设门分析，免疫表型为：CD1070.7%，CD2069.6%，CD22dim98%，CD2338%，CD54%，样本中存在幼稚B细胞，免疫表型为CD19(+)CD10(+)，约占白细胞总数的2.9%。PET-
  CT检查示淋巴瘤全身多发病灶，并已累及骨髓。因此考虑分期为ⅣA期。给予利妥昔单抗(剂量为375mg/m/BSA(体表面积)，静脉给入，每周一次，22天的疗程内共给药4次)+化疗(方案为CHOP方案：CTX800mg d+长春地辛3mg d+里葆多20mg d+泼尼松60mg d)，同时注意护肝护胃止吐水化碱化治疗。该患者的诊断是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，62岁，因\"发现全血细胞减少3月余\"就诊。患者3月余前因尿路感染查
  血常规：WBC4.1×10/L，RBC2.1×10/L，Hb100g/L，PLT72×10/L，3月前复查血常规三系均较前下降，考虑尿路感染应用抗生素所致，予停用，2月前再次复查
  血常规：WBC4.8×10/L，RBC2×10/L，Hb107g/L，PLT55×10/L，遂就诊于本市三甲医院血液科，1.5月前外院骨髓细胞学检查：骨髓象增生欠活跃，造血细胞有不同程度病态造血表现，可见3.5%原粒细胞。染色体检查提示克隆性异常。流式细胞术检测：骨髓有核细胞少，可见4%原幼髓细胞。予口服十一睾酮、沙利度胺治疗后效果不佳。2周前复查
  血常规：WBC2.8×10/L，RBC2×10/L，Hb101g/L，PLT50×10/L，病程中患者觉乏力，无发热，无咳嗽、咳痰，无皮下瘀斑，无鼻衄，现患者为进一步诊治收入我科。患者此次发病以来，二便可，睡眠佳，饮食差，体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认肝炎、肺结核等传染病史。否认高血压病史、糖尿病史。否认输血史和手术外伤史。否认病毒性肝炎史，无吸烟、饮酒史。主诉青霉素过敏史。
  家族史：其父有高血压史，否认肿瘤家族史。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P90次/min，BP139mmHg/78mmHg，R18次/min。患者神清，呼吸平稳，皮肤略苍白，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC2.38×10/L，N28.7%，RBC3.16×10/L，Hb94g/L，MCV110.2fl，PLT34×10/L，Ret1.28%。 (2)生化常规、凝血常规检查：正常。 (3)肿瘤指标：AFP、CEA、CA-199:均正常。 (4)外院骨髓细胞学检查：粒系增生活跃，偶见巨幼样变、双核粒细胞。AKP积分：91分/50N.C，红细胞系增生偏低，成熟红细胞形态大小不一，巨细胞系增生活跃，以颗粒巨细胞为主，偶见多圆巨细胞，血小板散在可见，片中原始细胞占6.5%。诊断意见：骨髓增生异常综合征(MDS-RAEB-Ⅰ型)之骨髓象。 (5)骨髓流式：CD7(+)，CD34(+)，CD117(+)，CD33(+)，CD13(+)，CD38(+)，HLA-DR(+)，CD45dim。 (6)染色体：46XX，+del(3)(p21)，-5，-13，+marl/46，idem，-7，+8，-14，-17，-19，+mar2，+mar3，+mar4/46XX。 ＜5.诊治经过 入院后完善相关检查，复查骨髓穿刺，骨髓涂片示MDS-RAEB-Ⅰ型之骨髓象，原始细胞6.5%，根据外院染色体核型分析，评估为中危-2期，排除禁忌证后于入院第5天开始予地西他滨单药治疗(地西他滨34mg/天，dl-3)，辅以护胃、预防出血等治疗，地西他滨治疗第3天，患者诉尿频、尿急、尿痛，考虑尿路感染，予抗感染治疗后好转。血象逐渐改善，予以出院。该患者的处理方案及理由是什么？