医学猫> 临床医学检验技术正副高级职称主任技师面审真题>

一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，32岁，因\"胸闷、气促1周.发热、发冷2天\"就诊。患者2岁时开始出现运动时气促、呼吸困难、多汗、乏力等缺氧的症状，超声心动图检查发现心脏室间隔室间隔膜部缺损(室上嵴下缺损)，诊断为\"先天性室间隔缺损\"。近1周缺氧症状明显加重，非运动状态下也有胸闷、气急等表现。2天前出现发热发冷的症状，但无咳嗽咳痰和鼻塞流涕等呼吸道感染表现。就诊当日体温增高。 ＜2.既往史 有先天性室间隔缺损病史30年，2岁左右开始出现运动时的缺氧症状，运动时有气促、呼吸困难、多汗、乏力等症状，影响发育，矮小瘦弱；抵抗力低下，多次发生反复肺部感染。 无吸烟饮酒史。否认有过敏史。 父亲有高血压病史10年。母亲健康。 ＜3.体格检查 T39.1℃，P80次/min，R26次/min，BP138mmHg/94mmHg。患者神清，精神欠佳，面色苍白，呼吸稍急促。体型矮小消瘦，发育不佳。皮肤巩膜无明显黄染，球结膜无水肿，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心尖搏动增强并向左下移位，心界向左下扩大，胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间有4～5级粗糙收缩期杂音，向心前区传导，伴收缩期细震颤。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)血常规检查：WBC8.61×10/L，N83.7%，RBC2.08×10/L，Hb62.5g/L，PLT110×10/L。 (2)生化常规检查：ALT33.7IU/L，AST25.4IU/L，Cr43μmol/L，FBG5.2mmol/L。 (3)粪尿常规未见异常。 (4)细菌学检查：无菌操作采集静脉血分别注入树脂需氧血培养瓶和树脂厌氧血培养瓶中，在全自动血培养仪内进行需氧和厌氧培养。取阳性血培养瓶样品少许接种于血琼脂平板和厌氧血琼脂平板，分别在5%CO和厌氧环境中进行培养，培养温度为(35±1)℃。在厌氧环境下培养24h后，血琼脂平板上可见湿润、灰白色、微凸的小菌落(见图4-1)，涂片为革兰阳性球菌，呈链状排列，触酶阴性。经VITEK-compactⅡ全自动微生物型分析系统鉴定，结果为溶血性链球菌。此菌在25、35、45、50℃血琼脂平板上均能生长，无动力。不分解胆汁七叶苷，6.5%NaCl不生长。 (5)心电图检查：左心室高电压、肥大。 (6)心脏彩超检查：显示室间隙膜缺损，主动脉瓣赘生物；多普勒超声检查：由缺损右心室面向缺孔和左心室面追踪可深测到湍流频谱。 (7)X线检查：心影中度扩大，左心缘向左向下延长，肺动脉圆锥隆出，主动脉结变小，肺门充血。 ＜5.诊疗经过 依据药敏结果临床给予头孢唑肟2.0g，3次/d，左氧氟沙星2.0g，1次/d静脉滴注治疗1周，患者体温趋于正常。复检血培养阴性。抗菌、输血治疗、病情稳定后，胸外科予以赘生物清理、室缺修补、主动脉瓣置换术。送检赘生物培养，未见微生物生长。该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，60岁，因\"背部、胸部疼痛2月\"就诊。患者于2月前无明显诱因下出现后背部肋骨酸痛，呈阵发性，程度较轻，于当地中医院行针灸治疗3次，自诉疼痛好转。10余天后患者出现胸骨胀痛，伴后背部痛，无昼夜之分，无四肢关节疼痛，伴泡沫尿，无尿量减少或增多，否认头晕、乏力、咳嗽、咳痰、发热等症状，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，小便伴有泡沫，大便正常，近期体重下降3.5～4kg。 ＜2.既往史 已退休。否认慢性系统性疾病史。否认酒、药物等嗜好。既往无毒物接触史。否认家族中类似疾病史。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P78次/min，R18次/min，BP110mmHg/80mmHg。患者神志清楚，营养一般，体检合作。贫血貌，全身皮肤、黏膜无黄染。全身无瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇苍白，咽不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，双侧甲状腺未触及。胸廓对称，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律齐，各瓣膜区无杂音。腹壁柔软，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双侧肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常。 ＜4.实验室检查 (1)
血常规：WBC5.9×10/L，RBC3.1×10/L，Hb109g/L，PLT156×10/L。 (2)血免疫球蛋白：IgG2.43g/L，IgA74.3g/L;IgM＜0.153g/L，血fc轻链23.3g/L，λ轻链0.24g/L，K/λ97.08，血β-MG7.68mg/L。 (3)蛋白电泳：M蛋白位置β区，M蛋白定量占20%，提示IgAκ型。 ＜5.诊治经过 患者入院后查；查血清免疫球蛋白示：IgG2.18g/L，IgA74.2g/L;IgM＜0.153g/L，κ轻链22.2g/L，λ轻链0.21g/L，κ/λ105;血M蛋白分型示IgAκ型单株峰。血ALB19.40g/L，Cr98.00μmol/L，β-MG7.96mg/L，血清钙2.50mmol/L，CRP1mg/L。尿总蛋白9.8g/L、κ轻链6.30g/L。X线、MRI提示胸椎、腰椎以及相邻肋骨、骶尾骨及骨盆多处骨质破坏。ECT骨扫描：胸骨及双侧肋骨、胸椎、腰椎、骶尾骨及骨盆多发病灶。骨髓穿刺见浆细胞系统异常增生，占23%，其中原幼浆细胞占22%，成熟红细胞缗钱状排列明显。故明确诊断为多发性骨髓瘤IgAκ轻链，ⅢA期。嘱患者睡硬板床，预防骨折；予以多瑞吉止痛，去白悬浮红细胞输注纠正贫血，奥克护胃，碳酸氢钠碱化尿液等治疗。计划给予BD化疗方案化疗：万珂(硼替佐米)2.8mg(1.6mg/m)+地塞米松20mg。化疗后，患者出现相关不良反应，遂更改化疗方案：万珂2.8mg(1.6mg/m)d，2.2mg(1.3mg/m)d+地塞米松20mg；20mg。该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，60岁，因\"背部、胸部疼痛2月\"就诊。患者于2月前无明显诱因下出现后背部肋骨酸痛，呈阵发性，程度较轻，于当地中医院行针灸治疗3次，自诉疼痛好转。10余天后患者出现胸骨胀痛，伴后背部痛，无昼夜之分，无四肢关节疼痛，伴泡沫尿，无尿量减少或增多，否认头晕、乏力、咳嗽、咳痰、发热等症状，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，小便伴有泡沫，大便正常，近期体重下降3.5～4kg。 ＜2.既往史 已退休。否认慢性系统性疾病史。否认酒、药物等嗜好。既往无毒物接触史。否认家族中类似疾病史。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P78次/min，R18次/min，BP110mmHg/80mmHg。患者神志清楚，营养一般，体检合作。贫血貌，全身皮肤、黏膜无黄染。全身无瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇苍白，咽不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，双侧甲状腺未触及。胸廓对称，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律齐，各瓣膜区无杂音。腹壁柔软，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双侧肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常。 ＜4.实验室检查 (1)
血常规：WBC5.9×10/L，RBC3.1×10/L，Hb109g/L，PLT156×10/L。 (2)血免疫球蛋白：IgG2.43g/L，IgA74.3g/L;IgM＜0.153g/L，血fc轻链23.3g/L，λ轻链0.24g/L，K/λ97.08，血β-MG7.68mg/L。 (3)蛋白电泳：M蛋白位置β区，M蛋白定量占20%，提示IgAκ型。 ＜5.诊治经过 患者入院后查；查血清免疫球蛋白示：IgG2.18g/L，IgA74.2g/L;IgM＜0.153g/L，κ轻链22.2g/L，λ轻链0.21g/L，κ/λ105;血M蛋白分型示IgAκ型单株峰。血ALB19.40g/L，Cr98.00μmol/L，β-MG7.96mg/L，血清钙2.50mmol/L，CRP1mg/L。尿总蛋白9.8g/L、κ轻链6.30g/L。X线、MRI提示胸椎、腰椎以及相邻肋骨、骶尾骨及骨盆多处骨质破坏。ECT骨扫描：胸骨及双侧肋骨、胸椎、腰椎、骶尾骨及骨盆多发病灶。骨髓穿刺见浆细胞系统异常增生，占23%，其中原幼浆细胞占22%，成熟红细胞缗钱状排列明显。故明确诊断为多发性骨髓瘤IgAκ轻链，ⅢA期。嘱患者睡硬板床，预防骨折；予以多瑞吉止痛，去白悬浮红细胞输注纠正贫血，奥克护胃，碳酸氢钠碱化尿液等治疗。计划给予BD化疗方案化疗：万珂(硼替佐米)2.8mg(1.6mg/m)+地塞米松20mg。化疗后，患者出现相关不良反应，遂更改化疗方案：万珂2.8mg(1.6mg/m)d，2.2mg(1.3mg/m)d+地塞米松20mg；20mg。诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，60岁，因\"背部、胸部疼痛2月\"就诊。患者于2月前无明显诱因下出现后背部肋骨酸痛，呈阵发性，程度较轻，于当地中医院行针灸治疗3次，自诉疼痛好转。10余天后患者出现胸骨胀痛，伴后背部痛，无昼夜之分，无四肢关节疼痛，伴泡沫尿，无尿量减少或增多，否认头晕、乏力、咳嗽、咳痰、发热等症状，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，小便伴有泡沫，大便正常，近期体重下降3.5～4kg。 ＜2.既往史 已退休。否认慢性系统性疾病史。否认酒、药物等嗜好。既往无毒物接触史。否认家族中类似疾病史。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P78次/min，R18次/min，BP110mmHg/80mmHg。患者神志清楚，营养一般，体检合作。贫血貌，全身皮肤、黏膜无黄染。全身无瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇苍白，咽不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，双侧甲状腺未触及。胸廓对称，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律齐，各瓣膜区无杂音。腹壁柔软，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双侧肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常。 ＜4.实验室检查 (1)
血常规：WBC5.9×10/L，RBC3.1×10/L，Hb109g/L，PLT156×10/L。 (2)血免疫球蛋白：IgG2.43g/L，IgA74.3g/L;IgM＜0.153g/L，血fc轻链23.3g/L，λ轻链0.24g/L，K/λ97.08，血β-MG7.68mg/L。 (3)蛋白电泳：M蛋白位置β区，M蛋白定量占20%，提示IgAκ型。 ＜5.诊治经过 患者入院后查；查血清免疫球蛋白示：IgG2.18g/L，IgA74.2g/L;IgM＜0.153g/L，κ轻链22.2g/L，λ轻链0.21g/L，κ/λ105;血M蛋白分型示IgAκ型单株峰。血ALB19.40g/L，Cr98.00μmol/L，β-MG7.96mg/L，血清钙2.50mmol/L，CRP1mg/L。尿总蛋白9.8g/L、κ轻链6.30g/L。X线、MRI提示胸椎、腰椎以及相邻肋骨、骶尾骨及骨盆多处骨质破坏。ECT骨扫描：胸骨及双侧肋骨、胸椎、腰椎、骶尾骨及骨盆多发病灶。骨髓穿刺见浆细胞系统异常增生，占23%，其中原幼浆细胞占22%，成熟红细胞缗钱状排列明显。故明确诊断为多发性骨髓瘤IgAκ轻链，ⅢA期。嘱患者睡硬板床，预防骨折；予以多瑞吉止痛，去白悬浮红细胞输注纠正贫血，奥克护胃，碳酸氢钠碱化尿液等治疗。计划给予BD化疗方案化疗：万珂(硼替佐米)2.8mg(1.6mg/m)+地塞米松20mg。化疗后，患者出现相关不良反应，遂更改化疗方案：万珂2.8mg(1.6mg/m)d，2.2mg(1.3mg/m)d+地塞米松20mg；20mg。该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，57岁，因\"头晕、乏力食欲下降5年\"就诊。患者于5年前无明显诱因下出现头晕，乏力，食欲下降，无黑便、无痔疮病史、无呕吐、腹痛、腹胀，无发热，无酱油色尿，无心前区疼痛，无胸闷气促，于当地医院就诊，予以输血治疗(具体诊疗经过不详)，自诉输血一年一次，输血后头晕、乏力及食欲下降略有好转。为明确诊断，近日于我院就诊，血常规检查提示贫血，为进一步诊治，门诊拟\"贫血待查\"收治入院。患者自发病以来，神清，精神可，胃纳欠佳，睡眠可，二便无殊。 ＜2.既往史 已退休。高血压病史10余年，平素药物控制可。否认酒、烟等嗜好。已绝经，否认既往胃部手术史，否认便血、阴道流血史，平素胃纳欠佳，喜吃素食，无异食癖。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P76次/min，R18次/min，BP130mmHg/80mmHg。患者神志清楚，营养一般，体检合作。轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。肛门外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，十指指甲苍白，无匙状甲，双下肢活动自如，膝关节活动不受限。 ＜4.实验室检查 (1)
血常规：WBC4.7×10/L，PLT287×10/L，RBC3×10/L，Hb84g/L，MCV73fl，MCH21.2pg，MCHC290g/L，RDW19.8%，Ret1.7%。 (2)外周血细胞涂片：可见红细胞大小不等，淡染区扩大。 ＜5.诊治经过 患者入院后进一步完善相关检查，血清铁(SI)6.40μmol/L，铁蛋白(SF)15.7μg/L，转铁蛋白(TRF)3.26g/L，血清总铁结合力(TIBC)67.5mol/L，血清运铁饱和度(血清铁/总铁结合力×100%)9.5%。骨髓细胞学检查：骨髓细胞增生活跃，红细胞系统增生明显，以中、晚幼红细胞增生为主，分裂象可见。部分幼红细胞胞体小，核固缩，胞浆少，边缘不整齐，可见红细胞中央淡染区扩大(见图44-1)。粒细胞系统增生活跃，各阶段粒细胞比例和形态正常。巨系增生正常。铁染色：细胞外铁(-)；细胞内铁(-)，提示缺铁性贫血之骨髓象。结合患者病史及化验结果，缺铁性贫血诊断明确，予以速立菲(0.1g3次/日)补铁，维生素C(100mg1次/日)对症支持治疗。 :该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，57岁，因\"头晕、乏力食欲下降5年\"就诊。患者于5年前无明显诱因下出现头晕，乏力，食欲下降，无黑便、无痔疮病史、无呕吐、腹痛、腹胀，无发热，无酱油色尿，无心前区疼痛，无胸闷气促，于当地医院就诊，予以输血治疗(具体诊疗经过不详)，自诉输血一年一次，输血后头晕、乏力及食欲下降略有好转。为明确诊断，近日于我院就诊，血常规检查提示贫血，为进一步诊治，门诊拟\"贫血待查\"收治入院。患者自发病以来，神清，精神可，胃纳欠佳，睡眠可，二便无殊。 ＜2.既往史 已退休。高血压病史10余年，平素药物控制可。否认酒、烟等嗜好。已绝经，否认既往胃部手术史，否认便血、阴道流血史，平素胃纳欠佳，喜吃素食，无异食癖。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P76次/min，R18次/min，BP130mmHg/80mmHg。患者神志清楚，营养一般，体检合作。轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。肛门外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，十指指甲苍白，无匙状甲，双下肢活动自如，膝关节活动不受限。 ＜4.实验室检查 (1)
血常规：WBC4.7×10/L，PLT287×10/L，RBC3×10/L，Hb84g/L，MCV73fl，MCH21.2pg，MCHC290g/L，RDW19.8%，Ret1.7%。 (2)外周血细胞涂片：可见红细胞大小不等，淡染区扩大。 ＜5.诊治经过 患者入院后进一步完善相关检查，血清铁(SI)6.40μmol/L，铁蛋白(SF)15.7μg/L，转铁蛋白(TRF)3.26g/L，血清总铁结合力(TIBC)67.5mol/L，血清运铁饱和度(血清铁/总铁结合力×100%)9.5%。骨髓细胞学检查：骨髓细胞增生活跃，红细胞系统增生明显，以中、晚幼红细胞增生为主，分裂象可见。部分幼红细胞胞体小，核固缩，胞浆少，边缘不整齐，可见红细胞中央淡染区扩大(见图44-1)。粒细胞系统增生活跃，各阶段粒细胞比例和形态正常。巨系增生正常。铁染色：细胞外铁(-)；细胞内铁(-)，提示缺铁性贫血之骨髓象。结合患者病史及化验结果，缺铁性贫血诊断明确，予以速立菲(0.1g3次/日)补铁，维生素C(100mg1次/日)对症支持治疗。 :诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，57岁，因\"头晕、乏力食欲下降5年\"就诊。患者于5年前无明显诱因下出现头晕，乏力，食欲下降，无黑便、无痔疮病史、无呕吐、腹痛、腹胀，无发热，无酱油色尿，无心前区疼痛，无胸闷气促，于当地医院就诊，予以输血治疗(具体诊疗经过不详)，自诉输血一年一次，输血后头晕、乏力及食欲下降略有好转。为明确诊断，近日于我院就诊，血常规检查提示贫血，为进一步诊治，门诊拟\"贫血待查\"收治入院。患者自发病以来，神清，精神可，胃纳欠佳，睡眠可，二便无殊。 ＜2.既往史 已退休。高血压病史10余年，平素药物控制可。否认酒、烟等嗜好。已绝经，否认既往胃部手术史，否认便血、阴道流血史，平素胃纳欠佳，喜吃素食，无异食癖。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P76次/min，R18次/min，BP130mmHg/80mmHg。患者神志清楚，营养一般，体检合作。轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。肛门外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，十指指甲苍白，无匙状甲，双下肢活动自如，膝关节活动不受限。 ＜4.实验室检查 (1)
血常规：WBC4.7×10/L，PLT287×10/L，RBC3×10/L，Hb84g/L，MCV73fl，MCH21.2pg，MCHC290g/L，RDW19.8%，Ret1.7%。 (2)外周血细胞涂片：可见红细胞大小不等，淡染区扩大。 ＜5.诊治经过 患者入院后进一步完善相关检查，血清铁(SI)6.40μmol/L，铁蛋白(SF)15.7μg/L，转铁蛋白(TRF)3.26g/L，血清总铁结合力(TIBC)67.5mol/L，血清运铁饱和度(血清铁/总铁结合力×100%)9.5%。骨髓细胞学检查：骨髓细胞增生活跃，红细胞系统增生明显，以中、晚幼红细胞增生为主，分裂象可见。部分幼红细胞胞体小，核固缩，胞浆少，边缘不整齐，可见红细胞中央淡染区扩大(见图44-1)。粒细胞系统增生活跃，各阶段粒细胞比例和形态正常。巨系增生正常。铁染色：细胞外铁(-)；细胞内铁(-)，提示缺铁性贫血之骨髓象。结合患者病史及化验结果，缺铁性贫血诊断明确，予以速立菲(0.1g3次/日)补铁，维生素C(100mg1次/日)对症支持治疗。 :该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患儿，男孩，5个月，因\"出生后家长即发现皮肤黄染、贫血\"就诊。出生后家长即发现皮肤黄染，曾于当地医院行换血治疗，具体不详。治疗后，患儿仍面黄，伴贫血，先后就诊多家医院均未明确，自出生后40余天始每月输注红细胞1袋，期间患儿血红蛋白最低波动于40～60g/L。患儿无反复发热，无咳嗽、气促，无出血表现，无皮疹、肢体活动异常。患儿精神可，睡眠可，体重未见明显下降，二便正常。出生后即饮食差。 ＜2.既往史 无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史，出生后反复输血。父母均体健。 ＜3.体格检查 T(肛温)36.3℃，P120次/min，R30次/min，BP90mmHg/60mmHg。体重11kg，身高80cm。患儿神志清，精神反应可，发育正常，面色苍黄，营养中等。浅表淋巴结未及。口唇略苍白，无龋齿，咽不红，扁桃体无肿大，口腔黏膜完整。HR120次/min，心律齐，心音有力，心前区可及Ⅱ/Ⅵ收缩期杂音。双肺呼吸音清，无啰音。腹部平坦，未见明显肠型，腹壁未见明显静脉曲张，腹软，未及包块，明显压痛，无反跳痛。肝脏肋下2cm，剑突下未触及，质地软。脾脏肋下3cm，质地软。无移动性浊音。肠鸣音4次/min。颈软，脑膜刺激征：布氏征阴性，克氏症阴性。生理反射：膝反射正常，腱反射正常。病理反射：巴氏征阴性。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)
血常规：WBC8.2×10/L，N36.6%，RBC3.0×10/L，Hb74.0g/L，PLT183×10/L。 (2)血细胞形态学检查：红细胞大小不一，体积偏小，部分细胞球样变倾向，少量椭圆，偶见棘球。 (3)血红蛋白电泳未见异常。 (4)红细胞渗透脆性正常，酸化甘油溶血试验正常。 (5)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)8.23正常。丙酮酸激酶(PK)7.61(正常参考值范围：17.17±3.16μ/gHb)。 (6)肝肾功能、粪便常规、血脂检查未见异常。 ＜5.诊治经过 患儿入院后出现发热，伴有咳嗽，考虑合并感染，先后予头孢他啶、克林霉素、希舒美口服，现患儿一般情况可，感染控制，完善相关检查，排除移植前禁忌，等待移植。该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患儿，男孩，5个月，因\"出生后家长即发现皮肤黄染、贫血\"就诊。出生后家长即发现皮肤黄染，曾于当地医院行换血治疗，具体不详。治疗后，患儿仍面黄，伴贫血，先后就诊多家医院均未明确，自出生后40余天始每月输注红细胞1袋，期间患儿血红蛋白最低波动于40～60g/L。患儿无反复发热，无咳嗽、气促，无出血表现，无皮疹、肢体活动异常。患儿精神可，睡眠可，体重未见明显下降，二便正常。出生后即饮食差。 ＜2.既往史 无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史，出生后反复输血。父母均体健。 ＜3.体格检查 T(肛温)36.3℃，P120次/min，R30次/min，BP90mmHg/60mmHg。体重11kg，身高80cm。患儿神志清，精神反应可，发育正常，面色苍黄，营养中等。浅表淋巴结未及。口唇略苍白，无龋齿，咽不红，扁桃体无肿大，口腔黏膜完整。HR120次/min，心律齐，心音有力，心前区可及Ⅱ/Ⅵ收缩期杂音。双肺呼吸音清，无啰音。腹部平坦，未见明显肠型，腹壁未见明显静脉曲张，腹软，未及包块，明显压痛，无反跳痛。肝脏肋下2cm，剑突下未触及，质地软。脾脏肋下3cm，质地软。无移动性浊音。肠鸣音4次/min。颈软，脑膜刺激征：布氏征阴性，克氏症阴性。生理反射：膝反射正常，腱反射正常。病理反射：巴氏征阴性。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)
血常规：WBC8.2×10/L，N36.6%，RBC3.0×10/L，Hb74.0g/L，PLT183×10/L。 (2)血细胞形态学检查：红细胞大小不一，体积偏小，部分细胞球样变倾向，少量椭圆，偶见棘球。 (3)血红蛋白电泳未见异常。 (4)红细胞渗透脆性正常，酸化甘油溶血试验正常。 (5)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)8.23正常。丙酮酸激酶(PK)7.61(正常参考值范围：17.17±3.16μ/gHb)。 (6)肝肾功能、粪便常规、血脂检查未见异常。 ＜5.诊治经过 患儿入院后出现发热，伴有咳嗽，考虑合并感染，先后予头孢他啶、克林霉素、希舒美口服，现患儿一般情况可，感染控制，完善相关检查，排除移植前禁忌，等待移植。诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患儿，男孩，5个月，因\"出生后家长即发现皮肤黄染、贫血\"就诊。出生后家长即发现皮肤黄染，曾于当地医院行换血治疗，具体不详。治疗后，患儿仍面黄，伴贫血，先后就诊多家医院均未明确，自出生后40余天始每月输注红细胞1袋，期间患儿血红蛋白最低波动于40～60g/L。患儿无反复发热，无咳嗽、气促，无出血表现，无皮疹、肢体活动异常。患儿精神可，睡眠可，体重未见明显下降，二便正常。出生后即饮食差。 ＜2.既往史 无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史，出生后反复输血。父母均体健。 ＜3.体格检查 T(肛温)36.3℃，P120次/min，R30次/min，BP90mmHg/60mmHg。体重11kg，身高80cm。患儿神志清，精神反应可，发育正常，面色苍黄，营养中等。浅表淋巴结未及。口唇略苍白，无龋齿，咽不红，扁桃体无肿大，口腔黏膜完整。HR120次/min，心律齐，心音有力，心前区可及Ⅱ/Ⅵ收缩期杂音。双肺呼吸音清，无啰音。腹部平坦，未见明显肠型，腹壁未见明显静脉曲张，腹软，未及包块，明显压痛，无反跳痛。肝脏肋下2cm，剑突下未触及，质地软。脾脏肋下3cm，质地软。无移动性浊音。肠鸣音4次/min。颈软，脑膜刺激征：布氏征阴性，克氏症阴性。生理反射：膝反射正常，腱反射正常。病理反射：巴氏征阴性。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)
血常规：WBC8.2×10/L，N36.6%，RBC3.0×10/L，Hb74.0g/L，PLT183×10/L。 (2)血细胞形态学检查：红细胞大小不一，体积偏小，部分细胞球样变倾向，少量椭圆，偶见棘球。 (3)血红蛋白电泳未见异常。 (4)红细胞渗透脆性正常，酸化甘油溶血试验正常。 (5)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)8.23正常。丙酮酸激酶(PK)7.61(正常参考值范围：17.17±3.16μ/gHb)。 (6)肝肾功能、粪便常规、血脂检查未见异常。 ＜5.诊治经过 患儿入院后出现发热，伴有咳嗽，考虑合并感染，先后予头孢他啶、克林霉素、希舒美口服，现患儿一般情况可，感染控制，完善相关检查，排除移植前禁忌，等待移植。该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，73岁，因\"饮食差22月余，加重伴头晕、乏力7天\"就诊。患者2月前无明显诱因下出现食欲减退，乏力，便秘，遂至当地中医院就诊，给予中药治疗2周(具体用药不详)，未见好转。一周前患者头晕、乏力明显加重伴黑矇，曾两次因头晕加重摔倒，遂至我院，实验室检查显示：外周血WBC1.53×10/L，RBC1.35×10/L，Hb59g/L，MCV123.OfL，MCH43.7pg，PLT89×10/L，RDW16.8%，血清铁蛋白409.40ng/ml，叶酸4.90ng/ml，VitB80.0pmol/L，转铁蛋白1.4g/L，血清铁31.6μmol/L。门诊拟\"贫血\"收治入院。追问病史，患者无挑食，无发热，无鼻衄，无皮肤黏膜出血，无头痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无尿急尿频尿痛，无肉眼血尿，无关节疼痛。发病以来，精神软，饮食差，夜眠可，便秘，小便无异常，近期体重较前明显减轻。 ＜2.既往史 既往体健。否认结核、肝炎等传染病史，否认胃肠疾病史，否认高血压、糖尿病等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 ＜3.体格检查 T37.0℃，P78次/min，R20次/min，BP117mmHg/88mmHg。神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
血常规：Ret1.37%，WBC2.09×10/L，N62.0%，RBC1.59×10/L，Hb60g/L，MCV111fl，MCH37.7pg，PLT85×10/L，RDW22.4%。 (2)CRP＜3.27mg/L，ESR11mm/h。 (3)外周血涂片见红细胞巨幼样变，中性分叶核细胞分叶过多(见图42-1)。 (4)尿常规：pH7.0，余阴性。 (5)
血生化：TIBC51.6μmol/L，TP60g/L，ALB40g/L，GLB20g/L，ALT8.7IU/L，TB42.6μmol/L，DB12.4μmol/L。电解质未见异常。EP055.8mIU/ml。 (6)血清补体C30.432g/L，CH5026U/ml，补体C40.098g/L，免疫球蛋白IgG11，70g/L，IgA1.53g/L，IgM0.674g/L，IgE71IU/ml，铁蛋白252.70ng/ml，叶酸1.29ng/ml，VitB1476pmol/L。抗体筛选：单抗IgG(-)，单抗C3(-)。 (7)Coomb\"s试验(-)。 (8)骨髓细胞学检查：提示巨幼红细胞性贫血(见图42-2)。 ＜5.诊治经过 患者入院后予二级护理、普食，同时进行了骨髓细胞学、胃镜及其他相关检查了解贫血原因。根据各项检查结果与临床表现，诊断为：营养性巨幼细胞贫血。继而予输注红细胞悬液纠正贫血，予口服叶酸、维生素B补充营养以治疗贫血。经治疗患者病情逐渐缓解。该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，73岁，因\"饮食差22月余，加重伴头晕、乏力7天\"就诊。患者2月前无明显诱因下出现食欲减退，乏力，便秘，遂至当地中医院就诊，给予中药治疗2周(具体用药不详)，未见好转。一周前患者头晕、乏力明显加重伴黑矇，曾两次因头晕加重摔倒，遂至我院，实验室检查显示：外周血WBC1.53×10/L，RBC1.35×10/L，Hb59g/L，MCV123.OfL，MCH43.7pg，PLT89×10/L，RDW16.8%，血清铁蛋白409.40ng/ml，叶酸4.90ng/ml，VitB80.0pmol/L，转铁蛋白1.4g/L，血清铁31.6μmol/L。门诊拟\"贫血\"收治入院。追问病史，患者无挑食，无发热，无鼻衄，无皮肤黏膜出血，无头痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无尿急尿频尿痛，无肉眼血尿，无关节疼痛。发病以来，精神软，饮食差，夜眠可，便秘，小便无异常，近期体重较前明显减轻。 ＜2.既往史 既往体健。否认结核、肝炎等传染病史，否认胃肠疾病史，否认高血压、糖尿病等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 ＜3.体格检查 T37.0℃，P78次/min，R20次/min，BP117mmHg/88mmHg。神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
血常规：Ret1.37%，WBC2.09×10/L，N62.0%，RBC1.59×10/L，Hb60g/L，MCV111fl，MCH37.7pg，PLT85×10/L，RDW22.4%。 (2)CRP＜3.27mg/L，ESR11mm/h。 (3)外周血涂片见红细胞巨幼样变，中性分叶核细胞分叶过多(见图42-1)。 (4)尿常规：pH7.0，余阴性。 (5)
血生化：TIBC51.6μmol/L，TP60g/L，ALB40g/L，GLB20g/L，ALT8.7IU/L，TB42.6μmol/L，DB12.4μmol/L。电解质未见异常。EP055.8mIU/ml。 (6)血清补体C30.432g/L，CH5026U/ml，补体C40.098g/L，免疫球蛋白IgG11，70g/L，IgA1.53g/L，IgM0.674g/L，IgE71IU/ml，铁蛋白252.70ng/ml，叶酸1.29ng/ml，VitB1476pmol/L。抗体筛选：单抗IgG(-)，单抗C3(-)。 (7)Coomb\"s试验(-)。 (8)骨髓细胞学检查：提示巨幼红细胞性贫血(见图42-2)。 ＜5.诊治经过 患者入院后予二级护理、普食，同时进行了骨髓细胞学、胃镜及其他相关检查了解贫血原因。根据各项检查结果与临床表现，诊断为：营养性巨幼细胞贫血。继而予输注红细胞悬液纠正贫血，予口服叶酸、维生素B补充营养以治疗贫血。经治疗患者病情逐渐缓解。诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，73岁，因\"饮食差22月余，加重伴头晕、乏力7天\"就诊。患者2月前无明显诱因下出现食欲减退，乏力，便秘，遂至当地中医院就诊，给予中药治疗2周(具体用药不详)，未见好转。一周前患者头晕、乏力明显加重伴黑矇，曾两次因头晕加重摔倒，遂至我院，实验室检查显示：外周血WBC1.53×10/L，RBC1.35×10/L，Hb59g/L，MCV123.OfL，MCH43.7pg，PLT89×10/L，RDW16.8%，血清铁蛋白409.40ng/ml，叶酸4.90ng/ml，VitB80.0pmol/L，转铁蛋白1.4g/L，血清铁31.6μmol/L。门诊拟\"贫血\"收治入院。追问病史，患者无挑食，无发热，无鼻衄，无皮肤黏膜出血，无头痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无尿急尿频尿痛，无肉眼血尿，无关节疼痛。发病以来，精神软，饮食差，夜眠可，便秘，小便无异常，近期体重较前明显减轻。 ＜2.既往史 既往体健。否认结核、肝炎等传染病史，否认胃肠疾病史，否认高血压、糖尿病等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 ＜3.体格检查 T37.0℃，P78次/min，R20次/min，BP117mmHg/88mmHg。神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
血常规：Ret1.37%，WBC2.09×10/L，N62.0%，RBC1.59×10/L，Hb60g/L，MCV111fl，MCH37.7pg，PLT85×10/L，RDW22.4%。 (2)CRP＜3.27mg/L，ESR11mm/h。 (3)外周血涂片见红细胞巨幼样变，中性分叶核细胞分叶过多(见图42-1)。 (4)尿常规：pH7.0，余阴性。 (5)
血生化：TIBC51.6μmol/L，TP60g/L，ALB40g/L，GLB20g/L，ALT8.7IU/L，TB42.6μmol/L，DB12.4μmol/L。电解质未见异常。EP055.8mIU/ml。 (6)血清补体C30.432g/L，CH5026U/ml，补体C40.098g/L，免疫球蛋白IgG11，70g/L，IgA1.53g/L，IgM0.674g/L，IgE71IU/ml，铁蛋白252.70ng/ml，叶酸1.29ng/ml，VitB1476pmol/L。抗体筛选：单抗IgG(-)，单抗C3(-)。 (7)Coomb\"s试验(-)。 (8)骨髓细胞学检查：提示巨幼红细胞性贫血(见图42-2)。 ＜5.诊治经过 患者入院后予二级护理、普食，同时进行了骨髓细胞学、胃镜及其他相关检查了解贫血原因。根据各项检查结果与临床表现，诊断为：营养性巨幼细胞贫血。继而予输注红细胞悬液纠正贫血，予口服叶酸、维生素B补充营养以治疗贫血。经治疗患者病情逐渐缓解。该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，48岁，因\"腰酸腰痛1个月，乏力明显1周\"就诊。患者1个月前无明显诱因下出现腰酸腰痛，无尿频尿急尿痛，无发热，无肉眼血尿及泡沫尿，就诊于当地医院查超声示：双肾多发结石，予排石中成药口服，症状无明显改善。1周前因乏力明显再次就诊于当地医院，查血K2.0mmol/L，血Cl115mmol/L、血Na正常，当时给予口服补钾治疗，治疗一周患者感觉乏力症状未明显改善，遂今日至我院门诊就诊，查血电解质：K2.8mmol/L，Na138mmol/L，Cl116mmol/L，Ca1.9mmol/L，P(磷)0.4mmol/L。肝肾功能、甲状腺功能正常。门诊拟低钾血症收治入院，患者自发病来精神尚可、食欲欠佳，自诉尿量较前增多(具体量不详)，大便正常，睡眠欠佳。 ＜2.既往史 既往体健。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认过敏史，否认药物滥用史，否认吸烟及酗酒史，否认冶游史，否认家族遗传性疾病史，父母兄弟均体健。 ＜3.体格检查 T37.1℃，P80次/min，R18次/min，BP130mmHg/70mmHg。患者神志清、精神可，发育正常、营养一般，皮肤巩膜无黄染、无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧眼睑无水肿，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音，HR80次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肾区叩痛阳性。双下肢无水肿，双侧膝反射正常，Babinski征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC3.3×10/L，N70%，RBC4.5×10/LHb105g/L，PLT164×10/L。 (2)肝肾功能：ALT40IUL，AST31IU/L，IP67g/L，ALB42g/L，Cr90μmol/L，BUN5.3mmol/L，Na138mmol/L，K2.8mmol/L，Cl116mmol/L，Ca1.9mmol/L，P0.4mmol/L。 (3)双肾B超：双肾多发结石。 ＜5.诊治经过 患者入院后给予枸橼酸钾补钾治疗，同时查找低钾血症原因。行相关检测结果如下，动脉血气：pH7.26，PaCO24mmHg，PaO114mmHg，HCO10mmol/L。PTH100pg/ml，尿生化：尿Ca3.5mmol/L，尿P2.4mmol/L，尿常规：pH7.0，尿蛋白(-)，隐血(-)，尿糖(-)。心电图：窦性心率，V2～V4导联可见U波。X线胸片正常。该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，48岁，因\"腰酸腰痛1个月，乏力明显1周\"就诊。患者1个月前无明显诱因下出现腰酸腰痛，无尿频尿急尿痛，无发热，无肉眼血尿及泡沫尿，就诊于当地医院查超声示：双肾多发结石，予排石中成药口服，症状无明显改善。1周前因乏力明显再次就诊于当地医院，查血K2.0mmol/L，血Cl115mmol/L、血Na正常，当时给予口服补钾治疗，治疗一周患者感觉乏力症状未明显改善，遂今日至我院门诊就诊，查血电解质：K2.8mmol/L，Na138mmol/L，Cl116mmol/L，Ca1.9mmol/L，P(磷)0.4mmol/L。肝肾功能、甲状腺功能正常。门诊拟低钾血症收治入院，患者自发病来精神尚可、食欲欠佳，自诉尿量较前增多(具体量不详)，大便正常，睡眠欠佳。 ＜2.既往史 既往体健。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认过敏史，否认药物滥用史，否认吸烟及酗酒史，否认冶游史，否认家族遗传性疾病史，父母兄弟均体健。 ＜3.体格检查 T37.1℃，P80次/min，R18次/min，BP130mmHg/70mmHg。患者神志清、精神可，发育正常、营养一般，皮肤巩膜无黄染、无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧眼睑无水肿，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音，HR80次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肾区叩痛阳性。双下肢无水肿，双侧膝反射正常，Babinski征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC3.3×10/L，N70%，RBC4.5×10/LHb105g/L，PLT164×10/L。 (2)肝肾功能：ALT40IUL，AST31IU/L，IP67g/L，ALB42g/L，Cr90μmol/L，BUN5.3mmol/L，Na138mmol/L，K2.8mmol/L，Cl116mmol/L，Ca1.9mmol/L，P0.4mmol/L。 (3)双肾B超：双肾多发结石。 ＜5.诊治经过 患者入院后给予枸橼酸钾补钾治疗，同时查找低钾血症原因。行相关检测结果如下，动脉血气：pH7.26，PaCO24mmHg，PaO114mmHg，HCO10mmol/L。PTH100pg/ml，尿生化：尿Ca3.5mmol/L，尿P2.4mmol/L，尿常规：pH7.0，尿蛋白(-)，隐血(-)，尿糖(-)。心电图：窦性心率，V2～V4导联可见U波。X线胸片正常。诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，48岁，因\"腰酸腰痛1个月，乏力明显1周\"就诊。患者1个月前无明显诱因下出现腰酸腰痛，无尿频尿急尿痛，无发热，无肉眼血尿及泡沫尿，就诊于当地医院查超声示：双肾多发结石，予排石中成药口服，症状无明显改善。1周前因乏力明显再次就诊于当地医院，查血K2.0mmol/L，血Cl115mmol/L、血Na正常，当时给予口服补钾治疗，治疗一周患者感觉乏力症状未明显改善，遂今日至我院门诊就诊，查血电解质：K2.8mmol/L，Na138mmol/L，Cl116mmol/L，Ca1.9mmol/L，P(磷)0.4mmol/L。肝肾功能、甲状腺功能正常。门诊拟低钾血症收治入院，患者自发病来精神尚可、食欲欠佳，自诉尿量较前增多(具体量不详)，大便正常，睡眠欠佳。 ＜2.既往史 既往体健。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认过敏史，否认药物滥用史，否认吸烟及酗酒史，否认冶游史，否认家族遗传性疾病史，父母兄弟均体健。 ＜3.体格检查 T37.1℃，P80次/min，R18次/min，BP130mmHg/70mmHg。患者神志清、精神可，发育正常、营养一般，皮肤巩膜无黄染、无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧眼睑无水肿，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音，HR80次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肾区叩痛阳性。双下肢无水肿，双侧膝反射正常，Babinski征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC3.3×10/L，N70%，RBC4.5×10/LHb105g/L，PLT164×10/L。 (2)肝肾功能：ALT40IUL，AST31IU/L，IP67g/L，ALB42g/L，Cr90μmol/L，BUN5.3mmol/L，Na138mmol/L，K2.8mmol/L，Cl116mmol/L，Ca1.9mmol/L，P0.4mmol/L。 (3)双肾B超：双肾多发结石。 ＜5.诊治经过 患者入院后给予枸橼酸钾补钾治疗，同时查找低钾血症原因。行相关检测结果如下，动脉血气：pH7.26，PaCO24mmHg，PaO114mmHg，HCO10mmol/L。PTH100pg/ml，尿生化：尿Ca3.5mmol/L，尿P2.4mmol/L，尿常规：pH7.0，尿蛋白(-)，隐血(-)，尿糖(-)。心电图：窦性心率，V2～V4导联可见U波。X线胸片正常。该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，55岁，2个月前因\"尿频、尿急、尿痛\"，在当地医院就诊，口服中药偏方汤剂(成分不详)后，尿路刺激症状减轻，但逐渐出现乏力、恶心、腹胀、尿量减少，每日尿量800～1000ml。1个月前至我院就诊，查尿蛋白定量0.78g/24h，尿沉渣RBC4.5万/ml，Hb102g/L，PLT180×10/L，Cr130μmol/L，血钾5.5mmol/L，BP145mmHg/82mmHg，予科素亚降蛋白尿治疗，乏力、纳差、腹胀无好转，贫血加重，Hb降至95g/L，PLT减少至96×10/L，Cr进一步升高至180μmol/L收住入院。患者病程中无肉眼血尿，无发热、皮疹、关节痛，无黄疸、夜尿增多，无体重明显变化，精神、睡眠欠佳。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认过敏史，否认吸烟、酗酒史，否认家族遗传性疾病史，父母兄弟均体健。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P85次/min，R15次/min，BP150mmHg/85mmHg。患者神志清、精神可，慢性病容，贫血貌，全身皮肤干燥，巩膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR85次/min，律齐，无杂音。腹稍膨隆，肝脾肋下未及，腹水征(+)，肾区叩击痛阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC5.2×10/L，N75%，Hb95g/L，PLT96×10/L。 (2)粪尿常规：尿蛋白(++)，隐血(++)，粪常规未见异常。 (3)肝肾功能：ALT15IU/L，AST12IU/L，TP55g/L，ALB35g/L，Cr180μmol/L。 (4)心电图：正常窦性心电图。X线胸片：未见异常。 (5)双肾B超：左肾110mm×52mm×49mm，右肾104mm×53mm×45mm，皮质厚度不清、回声增强，皮髓界限清，输尿管未见扩张。 (6)腹部CT：肝胆胰脾未见占位，子宫附件未见肿块及异常密度影，有腹水。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即完善相关检查，尿液检查：24h尿量900ml，尿蛋白0.85g/24h，尿蛋白谱：大分子26.6%，中分子59.2%，小分子14.2%，尿沉渣RBC计数45万/ml(均一形)，尿α-微球蛋白(α-MG)16.2mg/dl，NAG25IU/L，
血常规：Hb80g/L，PLT90×10/L，网织红细胞(Ret)2.5%，两次检查外周血RBC碎片均阳性。
血生化：尿素氮(BUN)18.2mmol/L，，肌酐(Cr)210.2μmol/L。总胆红素(TB)240μmol/L)，直接胆红素(DB)50μmol/L，甘油三酯(TG)0.72mmol/L，胆固醇(TC)2.7mmol/L，血钾(K)5.8mmol/L，余电解质正常，乳酸脱氢酶(LDH)400IU/L，空腹血糖5.2mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)5.1%。免疫学检查：自身抗体相关指标、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性，血清蛋白电泳、补体、抗\"O\"、CRP均正常，肝炎指标、肿瘤相关抗原阴性，甲状腺功能检查正常。骨髓细胞学检查：骨髓象提示增生性贫血。微生物学检查：血、尿、便细菌培养均阴性。为明确肾损伤病因，入院1周后行肾活检，电镜检查见80%以上的肾小球毛细血管袢内皮细胞肥大、肿胀，并从基底膜脱离，内皮下疏松，呈\"疏网状\"结构。入院后患者病情无缓解，乏力、腹胀、纳差加重。尿量减少至600～800ml/24h，肾功能进行性恶化，Cr从入院时180μmol/L升至540μmol/L。贫血进行性加重，Hb从80g/L逐渐降至62g/L，PLT从96×10/L逐渐降至65×10/L。当尿量减少至400～500ml/24h，开始持续性血液净化治疗。两周后尿量开始逐渐增多至1500～4000ml/24h，腹水逐渐消退，腹胀消失，PLT升高至120×10/L，Hb升至90g/L，两次复查外周血RBC碎片均阴性，但Cr仍在500μmol/L左右。该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，55岁，2个月前因\"尿频、尿急、尿痛\"，在当地医院就诊，口服中药偏方汤剂(成分不详)后，尿路刺激症状减轻，但逐渐出现乏力、恶心、腹胀、尿量减少，每日尿量800～1000ml。1个月前至我院就诊，查尿蛋白定量0.78g/24h，尿沉渣RBC4.5万/ml，Hb102g/L，PLT180×10/L，Cr130μmol/L，血钾5.5mmol/L，BP145mmHg/82mmHg，予科素亚降蛋白尿治疗，乏力、纳差、腹胀无好转，贫血加重，Hb降至95g/L，PLT减少至96×10/L，Cr进一步升高至180μmol/L收住入院。患者病程中无肉眼血尿，无发热、皮疹、关节痛，无黄疸、夜尿增多，无体重明显变化，精神、睡眠欠佳。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认过敏史，否认吸烟、酗酒史，否认家族遗传性疾病史，父母兄弟均体健。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P85次/min，R15次/min，BP150mmHg/85mmHg。患者神志清、精神可，慢性病容，贫血貌，全身皮肤干燥，巩膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR85次/min，律齐，无杂音。腹稍膨隆，肝脾肋下未及，腹水征(+)，肾区叩击痛阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC5.2×10/L，N75%，Hb95g/L，PLT96×10/L。 (2)粪尿常规：尿蛋白(++)，隐血(++)，粪常规未见异常。 (3)肝肾功能：ALT15IU/L，AST12IU/L，TP55g/L，ALB35g/L，Cr180μmol/L。 (4)心电图：正常窦性心电图。X线胸片：未见异常。 (5)双肾B超：左肾110mm×52mm×49mm，右肾104mm×53mm×45mm，皮质厚度不清、回声增强，皮髓界限清，输尿管未见扩张。 (6)腹部CT：肝胆胰脾未见占位，子宫附件未见肿块及异常密度影，有腹水。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即完善相关检查，尿液检查：24h尿量900ml，尿蛋白0.85g/24h，尿蛋白谱：大分子26.6%，中分子59.2%，小分子14.2%，尿沉渣RBC计数45万/ml(均一形)，尿α-微球蛋白(α-MG)16.2mg/dl，NAG25IU/L，
血常规：Hb80g/L，PLT90×10/L，网织红细胞(Ret)2.5%，两次检查外周血RBC碎片均阳性。
血生化：尿素氮(BUN)18.2mmol/L，，肌酐(Cr)210.2μmol/L。总胆红素(TB)240μmol/L)，直接胆红素(DB)50μmol/L，甘油三酯(TG)0.72mmol/L，胆固醇(TC)2.7mmol/L，血钾(K)5.8mmol/L，余电解质正常，乳酸脱氢酶(LDH)400IU/L，空腹血糖5.2mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)5.1%。免疫学检查：自身抗体相关指标、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性，血清蛋白电泳、补体、抗\"O\"、CRP均正常，肝炎指标、肿瘤相关抗原阴性，甲状腺功能检查正常。骨髓细胞学检查：骨髓象提示增生性贫血。微生物学检查：血、尿、便细菌培养均阴性。为明确肾损伤病因，入院1周后行肾活检，电镜检查见80%以上的肾小球毛细血管袢内皮细胞肥大、肿胀，并从基底膜脱离，内皮下疏松，呈\"疏网状\"结构。入院后患者病情无缓解，乏力、腹胀、纳差加重。尿量减少至600～800ml/24h，肾功能进行性恶化，Cr从入院时180μmol/L升至540μmol/L。贫血进行性加重，Hb从80g/L逐渐降至62g/L，PLT从96×10/L逐渐降至65×10/L。当尿量减少至400～500ml/24h，开始持续性血液净化治疗。两周后尿量开始逐渐增多至1500～4000ml/24h，腹水逐渐消退，腹胀消失，PLT升高至120×10/L，Hb升至90g/L，两次复查外周血RBC碎片均阴性，但Cr仍在500μmol/L左右。诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，55岁，2个月前因\"尿频、尿急、尿痛\"，在当地医院就诊，口服中药偏方汤剂(成分不详)后，尿路刺激症状减轻，但逐渐出现乏力、恶心、腹胀、尿量减少，每日尿量800～1000ml。1个月前至我院就诊，查尿蛋白定量0.78g/24h，尿沉渣RBC4.5万/ml，Hb102g/L，PLT180×10/L，Cr130μmol/L，血钾5.5mmol/L，BP145mmHg/82mmHg，予科素亚降蛋白尿治疗，乏力、纳差、腹胀无好转，贫血加重，Hb降至95g/L，PLT减少至96×10/L，Cr进一步升高至180μmol/L收住入院。患者病程中无肉眼血尿，无发热、皮疹、关节痛，无黄疸、夜尿增多，无体重明显变化，精神、睡眠欠佳。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认过敏史，否认吸烟、酗酒史，否认家族遗传性疾病史，父母兄弟均体健。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P85次/min，R15次/min，BP150mmHg/85mmHg。患者神志清、精神可，慢性病容，贫血貌，全身皮肤干燥，巩膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR85次/min，律齐，无杂音。腹稍膨隆，肝脾肋下未及，腹水征(+)，肾区叩击痛阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC5.2×10/L，N75%，Hb95g/L，PLT96×10/L。 (2)粪尿常规：尿蛋白(++)，隐血(++)，粪常规未见异常。 (3)肝肾功能：ALT15IU/L，AST12IU/L，TP55g/L，ALB35g/L，Cr180μmol/L。 (4)心电图：正常窦性心电图。X线胸片：未见异常。 (5)双肾B超：左肾110mm×52mm×49mm，右肾104mm×53mm×45mm，皮质厚度不清、回声增强，皮髓界限清，输尿管未见扩张。 (6)腹部CT：肝胆胰脾未见占位，子宫附件未见肿块及异常密度影，有腹水。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即完善相关检查，尿液检查：24h尿量900ml，尿蛋白0.85g/24h，尿蛋白谱：大分子26.6%，中分子59.2%，小分子14.2%，尿沉渣RBC计数45万/ml(均一形)，尿α-微球蛋白(α-MG)16.2mg/dl，NAG25IU/L，
血常规：Hb80g/L，PLT90×10/L，网织红细胞(Ret)2.5%，两次检查外周血RBC碎片均阳性。
血生化：尿素氮(BUN)18.2mmol/L，，肌酐(Cr)210.2μmol/L。总胆红素(TB)240μmol/L)，直接胆红素(DB)50μmol/L，甘油三酯(TG)0.72mmol/L，胆固醇(TC)2.7mmol/L，血钾(K)5.8mmol/L，余电解质正常，乳酸脱氢酶(LDH)400IU/L，空腹血糖5.2mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)5.1%。免疫学检查：自身抗体相关指标、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性，血清蛋白电泳、补体、抗\"O\"、CRP均正常，肝炎指标、肿瘤相关抗原阴性，甲状腺功能检查正常。骨髓细胞学检查：骨髓象提示增生性贫血。微生物学检查：血、尿、便细菌培养均阴性。为明确肾损伤病因，入院1周后行肾活检，电镜检查见80%以上的肾小球毛细血管袢内皮细胞肥大、肿胀，并从基底膜脱离，内皮下疏松，呈\"疏网状\"结构。入院后患者病情无缓解，乏力、腹胀、纳差加重。尿量减少至600～800ml/24h，肾功能进行性恶化，Cr从入院时180μmol/L升至540μmol/L。贫血进行性加重，Hb从80g/L逐渐降至62g/L，PLT从96×10/L逐渐降至65×10/L。当尿量减少至400～500ml/24h，开始持续性血液净化治疗。两周后尿量开始逐渐增多至1500～4000ml/24h，腹水逐渐消退，腹胀消失，PLT升高至120×10/L，Hb升至90g/L，两次复查外周血RBC碎片均阴性，但Cr仍在500μmol/L左右。该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，52岁，因\"发现血压升高10余年、肌酐升高3年，夜尿增多2年\"就诊。患者10余年前开始出现体重增加且经常头晕，血压高达220mmHg/120mmHg，开始予\"氨氯地平、卡托普利\"治疗，自诉血压控制不佳，3年前因\"右侧肢体活动不便、口角歪斜\"，当地医院结合头颅CT诊断为\"脑梗死\"，辅助检查示：
尿蛋白(+++)，Cr310μmol/L，予\"血塞通、丹参\"治疗后肢体活动改善。出院后予\"依那普利、硝苯地平\"等治疗，血压控制在(140～150)mmHg/(80～90)mmHg，门诊长期随访血Cr维持在280～350μmol/L，尿蛋白1～2.5g/24h，尿沉渣红细胞计数12万/ml(多形型)，双肾B超：左肾96mm，右肾92mm，结构不清。1周前血压再次升高达180mmHg/100mmHg，为进一步诊治收入院。入院后追问病史，患者2年前开始出现夜尿增多，3～4次/夜，无肉眼血尿，无口干、多饮，无发热、皮疹、关节痛、脱发，食欲欠佳，精神、睡眠尚可。 ＜2.既往史 否认糖尿病、心脏病病史，否认乙肝、结核等传染病，否认过敏史及药物滥用史，有20年吸烟史，每日20～30支，否认酗酒史，父亲因肝癌去世，母亲和兄长有高血压多年。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P75次/min，R18次/min，左上肢BP172mmHg/88mmHg，右上肢BP176mmHg/90mmHg。慢性病容，发育正常，体型肥胖，神志清楚，自主体位，查体合作，应答切题。全身皮肤巩膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结不肿大，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软、气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿，四肢关节无畸形，活动自如，膝反射正常，Babinski征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC5.2×10/L，N70%，Hb90g/L，PLT102×10/L。 (2)尿常规：尿蛋白(+++)，隐血(+)。 (3)肝肾功能：ALT20IU/L，AST22IU/L，TP62g/L，ALB38g/L，BUN9.68mmol/L，Cr310μmol/L。 (4)心电图：正常窦性心电图。 (5)X线胸片：左心室肥大。 (6)双肾B超提示：左肾93mm×45mm×37mm，右肾94mm×42mm×36mm，皮质回声增强，皮髓质界限不清，集合系统松散。双肾动脉彩色多普勒：双肾各级动脉阻力指数正常范围，流速偏低。 ＜5.诊治经过 入院后给予波依定1粒bid，安博维1粒bid，呋塞米40mg bid降压治疗，动态监测血压。同时完善相关检查主要围绕3个方面：①高血压病因及靶器官受损情况；②慢性肾衰竭原发病因诊断；③肾脏病分期及并发症情况。检查结果提示尿液：尿蛋白2.5g/24h，尿蛋白电泳：大分子占13.1%，中分子占40.3%，小分子占46.6%，尿沉渣红细胞计数25万/ml(多型性)，NAG46IU/L。
血生化：BUN8.6mmol/L，Scr286μmol/L，UA552μmol/L，K2.98mmol/L，Na135mmol/L，Ca1.88mmol/L，P1.8mmol/L，TC6.76mmol/L，TG2.87mmol/L，HDL1.05mmol/L，LDL3.71mmol/L，血糖及糖化血红蛋白正常。胰岛功能：空腹胰岛素2.08mIU/L、C肽1.99nmoI/L，餐后2h胰岛素160mIU/L、C肽3.96nmol/L，胰岛素抗体正常。免疫学：PTH210pg/ml，25羟基维生素D15nmol/L，补体、免疫球蛋白正常，ANA、抗ds-DNA、ANCA均阴性，CRP1.41mg/L，RF＜20IU/ml，血清铁8.3μmol/L，叶酸7.26ng/ml，维生素B360pg/ml。血浆肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)水平：卧位肾素1.33ng/ml，血管紧张素Ⅱ108.7ng/ml，醛固酮278pg/ml，立位肾素2.47ng/ml，血管紧张素Ⅱ104.9ng/ml，醛固酮232.2pg/ml。双侧肾上腺CT：未见异常。同位素GFR:左肾14.05ml/min，右肾16m1/min。眼底检查：血管迂曲明显，黄斑中心反光弱，色素紊乱，未见出血、渗出。完善检查后行B超引导下肾穿刺，肾活检病理显示：①肾血管病变突出，间质血管病变明显，叶间动脉弹力层明显增厚、分层，导致管腔狭窄；小动脉闭锁，透明变性；②部分肾小球体积肥大伴内皮细胞病变；③肾小球节段毛细血管袢纤维素样坏死。入院后积极控制血压，明确诊断后予益比奥、速立菲纠正贫血，碳酸钙纠正钙磷代谢紊乱，罗盖全纠正甲旁亢。该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，52岁，因\"发现血压升高10余年、肌酐升高3年，夜尿增多2年\"就诊。患者10余年前开始出现体重增加且经常头晕，血压高达220mmHg/120mmHg，开始予\"氨氯地平、卡托普利\"治疗，自诉血压控制不佳，3年前因\"右侧肢体活动不便、口角歪斜\"，当地医院结合头颅CT诊断为\"脑梗死\"，辅助检查示：
尿蛋白(+++)，Cr310μmol/L，予\"血塞通、丹参\"治疗后肢体活动改善。出院后予\"依那普利、硝苯地平\"等治疗，血压控制在(140～150)mmHg/(80～90)mmHg，门诊长期随访血Cr维持在280～350μmol/L，尿蛋白1～2.5g/24h，尿沉渣红细胞计数12万/ml(多形型)，双肾B超：左肾96mm，右肾92mm，结构不清。1周前血压再次升高达180mmHg/100mmHg，为进一步诊治收入院。入院后追问病史，患者2年前开始出现夜尿增多，3～4次/夜，无肉眼血尿，无口干、多饮，无发热、皮疹、关节痛、脱发，食欲欠佳，精神、睡眠尚可。 ＜2.既往史 否认糖尿病、心脏病病史，否认乙肝、结核等传染病，否认过敏史及药物滥用史，有20年吸烟史，每日20～30支，否认酗酒史，父亲因肝癌去世，母亲和兄长有高血压多年。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P75次/min，R18次/min，左上肢BP172mmHg/88mmHg，右上肢BP176mmHg/90mmHg。慢性病容，发育正常，体型肥胖，神志清楚，自主体位，查体合作，应答切题。全身皮肤巩膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结不肿大，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软、气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿，四肢关节无畸形，活动自如，膝反射正常，Babinski征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC5.2×10/L，N70%，Hb90g/L，PLT102×10/L。 (2)尿常规：尿蛋白(+++)，隐血(+)。 (3)肝肾功能：ALT20IU/L，AST22IU/L，TP62g/L，ALB38g/L，BUN9.68mmol/L，Cr310μmol/L。 (4)心电图：正常窦性心电图。 (5)X线胸片：左心室肥大。 (6)双肾B超提示：左肾93mm×45mm×37mm，右肾94mm×42mm×36mm，皮质回声增强，皮髓质界限不清，集合系统松散。双肾动脉彩色多普勒：双肾各级动脉阻力指数正常范围，流速偏低。 ＜5.诊治经过 入院后给予波依定1粒bid，安博维1粒bid，呋塞米40mg bid降压治疗，动态监测血压。同时完善相关检查主要围绕3个方面：①高血压病因及靶器官受损情况；②慢性肾衰竭原发病因诊断；③肾脏病分期及并发症情况。检查结果提示尿液：尿蛋白2.5g/24h，尿蛋白电泳：大分子占13.1%，中分子占40.3%，小分子占46.6%，尿沉渣红细胞计数25万/ml(多型性)，NAG46IU/L。
血生化：BUN8.6mmol/L，Scr286μmol/L，UA552μmol/L，K2.98mmol/L，Na135mmol/L，Ca1.88mmol/L，P1.8mmol/L，TC6.76mmol/L，TG2.87mmol/L，HDL1.05mmol/L，LDL3.71mmol/L，血糖及糖化血红蛋白正常。胰岛功能：空腹胰岛素2.08mIU/L、C肽1.99nmoI/L，餐后2h胰岛素160mIU/L、C肽3.96nmol/L，胰岛素抗体正常。免疫学：PTH210pg/ml，25羟基维生素D15nmol/L，补体、免疫球蛋白正常，ANA、抗ds-DNA、ANCA均阴性，CRP1.41mg/L，RF＜20IU/ml，血清铁8.3μmol/L，叶酸7.26ng/ml，维生素B360pg/ml。血浆肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)水平：卧位肾素1.33ng/ml，血管紧张素Ⅱ108.7ng/ml，醛固酮278pg/ml，立位肾素2.47ng/ml，血管紧张素Ⅱ104.9ng/ml，醛固酮232.2pg/ml。双侧肾上腺CT：未见异常。同位素GFR:左肾14.05ml/min，右肾16m1/min。眼底检查：血管迂曲明显，黄斑中心反光弱，色素紊乱，未见出血、渗出。完善检查后行B超引导下肾穿刺，肾活检病理显示：①肾血管病变突出，间质血管病变明显，叶间动脉弹力层明显增厚、分层，导致管腔狭窄；小动脉闭锁，透明变性；②部分肾小球体积肥大伴内皮细胞病变；③肾小球节段毛细血管袢纤维素样坏死。入院后积极控制血压，明确诊断后予益比奥、速立菲纠正贫血，碳酸钙纠正钙磷代谢紊乱，罗盖全纠正甲旁亢。诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，52岁，因\"发现血压升高10余年、肌酐升高3年，夜尿增多2年\"就诊。患者10余年前开始出现体重增加且经常头晕，血压高达220mmHg/120mmHg，开始予\"氨氯地平、卡托普利\"治疗，自诉血压控制不佳，3年前因\"右侧肢体活动不便、口角歪斜\"，当地医院结合头颅CT诊断为\"脑梗死\"，辅助检查示：
尿蛋白(+++)，Cr310μmol/L，予\"血塞通、丹参\"治疗后肢体活动改善。出院后予\"依那普利、硝苯地平\"等治疗，血压控制在(140～150)mmHg/(80～90)mmHg，门诊长期随访血Cr维持在280～350μmol/L，尿蛋白1～2.5g/24h，尿沉渣红细胞计数12万/ml(多形型)，双肾B超：左肾96mm，右肾92mm，结构不清。1周前血压再次升高达180mmHg/100mmHg，为进一步诊治收入院。入院后追问病史，患者2年前开始出现夜尿增多，3～4次/夜，无肉眼血尿，无口干、多饮，无发热、皮疹、关节痛、脱发，食欲欠佳，精神、睡眠尚可。 ＜2.既往史 否认糖尿病、心脏病病史，否认乙肝、结核等传染病，否认过敏史及药物滥用史，有20年吸烟史，每日20～30支，否认酗酒史，父亲因肝癌去世，母亲和兄长有高血压多年。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P75次/min，R18次/min，左上肢BP172mmHg/88mmHg，右上肢BP176mmHg/90mmHg。慢性病容，发育正常，体型肥胖，神志清楚，自主体位，查体合作，应答切题。全身皮肤巩膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结不肿大，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软、气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿，四肢关节无畸形，活动自如，膝反射正常，Babinski征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC5.2×10/L，N70%，Hb90g/L，PLT102×10/L。 (2)尿常规：尿蛋白(+++)，隐血(+)。 (3)肝肾功能：ALT20IU/L，AST22IU/L，TP62g/L，ALB38g/L，BUN9.68mmol/L，Cr310μmol/L。 (4)心电图：正常窦性心电图。 (5)X线胸片：左心室肥大。 (6)双肾B超提示：左肾93mm×45mm×37mm，右肾94mm×42mm×36mm，皮质回声增强，皮髓质界限不清，集合系统松散。双肾动脉彩色多普勒：双肾各级动脉阻力指数正常范围，流速偏低。 ＜5.诊治经过 入院后给予波依定1粒bid，安博维1粒bid，呋塞米40mg bid降压治疗，动态监测血压。同时完善相关检查主要围绕3个方面：①高血压病因及靶器官受损情况；②慢性肾衰竭原发病因诊断；③肾脏病分期及并发症情况。检查结果提示尿液：尿蛋白2.5g/24h，尿蛋白电泳：大分子占13.1%，中分子占40.3%，小分子占46.6%，尿沉渣红细胞计数25万/ml(多型性)，NAG46IU/L。
血生化：BUN8.6mmol/L，Scr286μmol/L，UA552μmol/L，K2.98mmol/L，Na135mmol/L，Ca1.88mmol/L，P1.8mmol/L，TC6.76mmol/L，TG2.87mmol/L，HDL1.05mmol/L，LDL3.71mmol/L，血糖及糖化血红蛋白正常。胰岛功能：空腹胰岛素2.08mIU/L、C肽1.99nmoI/L，餐后2h胰岛素160mIU/L、C肽3.96nmol/L，胰岛素抗体正常。免疫学：PTH210pg/ml，25羟基维生素D15nmol/L，补体、免疫球蛋白正常，ANA、抗ds-DNA、ANCA均阴性，CRP1.41mg/L，RF＜20IU/ml，血清铁8.3μmol/L，叶酸7.26ng/ml，维生素B360pg/ml。血浆肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)水平：卧位肾素1.33ng/ml，血管紧张素Ⅱ108.7ng/ml，醛固酮278pg/ml，立位肾素2.47ng/ml，血管紧张素Ⅱ104.9ng/ml，醛固酮232.2pg/ml。双侧肾上腺CT：未见异常。同位素GFR:左肾14.05ml/min，右肾16m1/min。眼底检查：血管迂曲明显，黄斑中心反光弱，色素紊乱，未见出血、渗出。完善检查后行B超引导下肾穿刺，肾活检病理显示：①肾血管病变突出，间质血管病变明显，叶间动脉弹力层明显增厚、分层，导致管腔狭窄；小动脉闭锁，透明变性；②部分肾小球体积肥大伴内皮细胞病变；③肾小球节段毛细血管袢纤维素样坏死。入院后积极控制血压，明确诊断后予益比奥、速立菲纠正贫血，碳酸钙纠正钙磷代谢紊乱，罗盖全纠正甲旁亢。该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，46岁，因\"服用中药偏方后出现恶心、呕吐、肾功能减退5天\"就诊。患者因胃胀气服用中药偏方(内含朱砂莲)连续2天，5天前开始出现乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。因症状逐渐加重，遂至当地医院就诊，查尿常规示蛋白(+++)，尿糖(++)，Cr382.6μmol/L，BUN24.6mmol/L，Hb140g/L，给予左氧氟沙星静脉滴注3天，呕吐好转，但仍感乏力、恶心及饮食差，尿量正常。昨日至我院门诊就诊查尿蛋白(++++)，尿糖(++++)，血BUN22mmol/L，Cr580μmol/L，血浆白蛋白、球蛋白正常，今日以急性肾损伤收住入院。患者病程中无水肿、少尿及肉眼血尿，无周期性软瘫，无皮疹、关节痛等症状，自发病来精神、食欲、睡眠欠佳。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，半年前体检时查肝肾功能正常，未行尿检，否认肝炎、结核等传染病史，否认过敏史，否认吸烟及酗酒史，否认家族遗传性疾病史，父母兄弟均体健。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P80次/min，R16次/min，BP125mmHg/85mmHg。患者神志清、精神欠佳，皮肤巩膜无黄染、无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧眼睑无水肿，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软、气管居中、甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩去痛(-)。双下肢无水肿，双侧膝反射正常，Babinski征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC4.4×10/L，N60%，Hb120g/L，PLT110×10/L。 (2)尿常规：尿糖(++++)，尿蛋白(++++)。 (3)肝肾功能：ALT46IU/L，AST37IU/L，TP47g/L，ALB30g/L，Cr580μmol/L，BUN22mmol/L。 (4)乙肝、丙肝、HIV标志物均阴性。 (5)心电图：正常窦性心电图。 (6)X线胸片：未见异常。 (7)双肾B超：左肾长径106mm，右肾长径104mm，皮质厚度不清，回声增强，皮髓界限欠清。 (8)腹部B超：胆囊息肉，肝胰脾未见异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即完善相关检查主要围绕3个方面：①明确是否为急性肾损伤还是在慢性肾脏病基础上肾功能急剧恶化；②着重病因诊断：明确为肾前性急性肾损伤(AKI)还是急性肾小管坏死(ATN)(见表32-1)；③判定有无并发症。检查结果提示尿液：尿比重1.008，尿钠45mmol/L，尿肌酐24.61mmol/L，尿糖2.8g/24h，尿蛋白2.78g/24h，尿蛋白电泳分析尿蛋白中大分子占15.5%，中分子占75.3%，小分子占9.2%。尿沉渣红细胞计数1.2万/ml，尿a-微球蛋白15.6mg/L，NAG16.1IU/L，钠排泄分数1.30%，肾衰指数1.65。血液检查：Cr902.42.4蛋白中，BUN28.2mmol/L，UA380.2mmol。K5.6mmol/L，Na127mmol/L，总二氧化碳结合力19mmol/L，Cl100mmol/L，Ca1.99mmol/L，P1.14mmol/L，TG1.07mmol/L，TC3.47mmol/L，ALT48IU/L，AST38IU/L，LDH790IU/L，空腹及餐后血糖正常，HbAlc5.1%。血气分析：pH7.34，PaCO35mmHg，HCO18.9mmol/L，BE-7mmol/L。免疫学检查：抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ENA谱及ANCA阴性。血清蛋白电泳、体液免疫、补体及CRP均正常，肿瘤标志物均阴性，甲状腺功能检查正常。入院第三日行B超引导下肾穿刺，肾活检病理显示急性肾小管坏死病理改变，也见肾小球系膜增生性病变，电镜下可见足突融合现象。患者入院后给予对症处理，口服聚璜苯乙烯、连续性血液净化等治疗，电解质紊乱纠正，复查血K4.5mmol/L，Na140mmol/L，恶心、呕吐症状消失，可正常进食。入院后1周(病程第12日)尿蛋白减少至1.02g/24h，入院后2周(病程第19日)尿蛋白转阴。血浆蛋白逐渐回升，尿量正常，肾功能血BUN、Cr水平逐渐下降。 :该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，46岁，因\"服用中药偏方后出现恶心、呕吐、肾功能减退5天\"就诊。患者因胃胀气服用中药偏方(内含朱砂莲)连续2天，5天前开始出现乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。因症状逐渐加重，遂至当地医院就诊，查尿常规示蛋白(+++)，尿糖(++)，Cr382.6μmol/L，BUN24.6mmol/L，Hb140g/L，给予左氧氟沙星静脉滴注3天，呕吐好转，但仍感乏力、恶心及饮食差，尿量正常。昨日至我院门诊就诊查尿蛋白(++++)，尿糖(++++)，血BUN22mmol/L，Cr580μmol/L，血浆白蛋白、球蛋白正常，今日以急性肾损伤收住入院。患者病程中无水肿、少尿及肉眼血尿，无周期性软瘫，无皮疹、关节痛等症状，自发病来精神、食欲、睡眠欠佳。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，半年前体检时查肝肾功能正常，未行尿检，否认肝炎、结核等传染病史，否认过敏史，否认吸烟及酗酒史，否认家族遗传性疾病史，父母兄弟均体健。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P80次/min，R16次/min，BP125mmHg/85mmHg。患者神志清、精神欠佳，皮肤巩膜无黄染、无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧眼睑无水肿，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软、气管居中、甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩去痛(-)。双下肢无水肿，双侧膝反射正常，Babinski征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC4.4×10/L，N60%，Hb120g/L，PLT110×10/L。 (2)尿常规：尿糖(++++)，尿蛋白(++++)。 (3)肝肾功能：ALT46IU/L，AST37IU/L，TP47g/L，ALB30g/L，Cr580μmol/L，BUN22mmol/L。 (4)乙肝、丙肝、HIV标志物均阴性。 (5)心电图：正常窦性心电图。 (6)X线胸片：未见异常。 (7)双肾B超：左肾长径106mm，右肾长径104mm，皮质厚度不清，回声增强，皮髓界限欠清。 (8)腹部B超：胆囊息肉，肝胰脾未见异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即完善相关检查主要围绕3个方面：①明确是否为急性肾损伤还是在慢性肾脏病基础上肾功能急剧恶化；②着重病因诊断：明确为肾前性急性肾损伤(AKI)还是急性肾小管坏死(ATN)(见表32-1)；③判定有无并发症。检查结果提示尿液：尿比重1.008，尿钠45mmol/L，尿肌酐24.61mmol/L，尿糖2.8g/24h，尿蛋白2.78g/24h，尿蛋白电泳分析尿蛋白中大分子占15.5%，中分子占75.3%，小分子占9.2%。尿沉渣红细胞计数1.2万/ml，尿a-微球蛋白15.6mg/L，NAG16.1IU/L，钠排泄分数1.30%，肾衰指数1.65。血液检查：Cr902.42.4蛋白中，BUN28.2mmol/L，UA380.2mmol。K5.6mmol/L，Na127mmol/L，总二氧化碳结合力19mmol/L，Cl100mmol/L，Ca1.99mmol/L，P1.14mmol/L，TG1.07mmol/L，TC3.47mmol/L，ALT48IU/L，AST38IU/L，LDH790IU/L，空腹及餐后血糖正常，HbAlc5.1%。血气分析：pH7.34，PaCO35mmHg，HCO18.9mmol/L，BE-7mmol/L。免疫学检查：抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ENA谱及ANCA阴性。血清蛋白电泳、体液免疫、补体及CRP均正常，肿瘤标志物均阴性，甲状腺功能检查正常。入院第三日行B超引导下肾穿刺，肾活检病理显示急性肾小管坏死病理改变，也见肾小球系膜增生性病变，电镜下可见足突融合现象。患者入院后给予对症处理，口服聚璜苯乙烯、连续性血液净化等治疗，电解质紊乱纠正，复查血K4.5mmol/L，Na140mmol/L，恶心、呕吐症状消失，可正常进食。入院后1周(病程第12日)尿蛋白减少至1.02g/24h，入院后2周(病程第19日)尿蛋白转阴。血浆蛋白逐渐回升，尿量正常，肾功能血BUN、Cr水平逐渐下降。 :诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，46岁，因\"服用中药偏方后出现恶心、呕吐、肾功能减退5天\"就诊。患者因胃胀气服用中药偏方(内含朱砂莲)连续2天，5天前开始出现乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。因症状逐渐加重，遂至当地医院就诊，查尿常规示蛋白(+++)，尿糖(++)，Cr382.6μmol/L，BUN24.6mmol/L，Hb140g/L，给予左氧氟沙星静脉滴注3天，呕吐好转，但仍感乏力、恶心及饮食差，尿量正常。昨日至我院门诊就诊查尿蛋白(++++)，尿糖(++++)，血BUN22mmol/L，Cr580μmol/L，血浆白蛋白、球蛋白正常，今日以急性肾损伤收住入院。患者病程中无水肿、少尿及肉眼血尿，无周期性软瘫，无皮疹、关节痛等症状，自发病来精神、食欲、睡眠欠佳。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，半年前体检时查肝肾功能正常，未行尿检，否认肝炎、结核等传染病史，否认过敏史，否认吸烟及酗酒史，否认家族遗传性疾病史，父母兄弟均体健。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P80次/min，R16次/min，BP125mmHg/85mmHg。患者神志清、精神欠佳，皮肤巩膜无黄染、无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧眼睑无水肿，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软、气管居中、甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩去痛(-)。双下肢无水肿，双侧膝反射正常，Babinski征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
血常规：WBC4.4×10/L，N60%，Hb120g/L，PLT110×10/L。 (2)尿常规：尿糖(++++)，尿蛋白(++++)。 (3)肝肾功能：ALT46IU/L，AST37IU/L，TP47g/L，ALB30g/L，Cr580μmol/L，BUN22mmol/L。 (4)乙肝、丙肝、HIV标志物均阴性。 (5)心电图：正常窦性心电图。 (6)X线胸片：未见异常。 (7)双肾B超：左肾长径106mm，右肾长径104mm，皮质厚度不清，回声增强，皮髓界限欠清。 (8)腹部B超：胆囊息肉，肝胰脾未见异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后立即完善相关检查主要围绕3个方面：①明确是否为急性肾损伤还是在慢性肾脏病基础上肾功能急剧恶化；②着重病因诊断：明确为肾前性急性肾损伤(AKI)还是急性肾小管坏死(ATN)(见表32-1)；③判定有无并发症。检查结果提示尿液：尿比重1.008，尿钠45mmol/L，尿肌酐24.61mmol/L，尿糖2.8g/24h，尿蛋白2.78g/24h，尿蛋白电泳分析尿蛋白中大分子占15.5%，中分子占75.3%，小分子占9.2%。尿沉渣红细胞计数1.2万/ml，尿a-微球蛋白15.6mg/L，NAG16.1IU/L，钠排泄分数1.30%，肾衰指数1.65。血液检查：Cr902.42.4蛋白中，BUN28.2mmol/L，UA380.2mmol。K5.6mmol/L，Na127mmol/L，总二氧化碳结合力19mmol/L，Cl100mmol/L，Ca1.99mmol/L，P1.14mmol/L，TG1.07mmol/L，TC3.47mmol/L，ALT48IU/L，AST38IU/L，LDH790IU/L，空腹及餐后血糖正常，HbAlc5.1%。血气分析：pH7.34，PaCO35mmHg，HCO18.9mmol/L，BE-7mmol/L。免疫学检查：抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ENA谱及ANCA阴性。血清蛋白电泳、体液免疫、补体及CRP均正常，肿瘤标志物均阴性，甲状腺功能检查正常。入院第三日行B超引导下肾穿刺，肾活检病理显示急性肾小管坏死病理改变，也见肾小球系膜增生性病变，电镜下可见足突融合现象。患者入院后给予对症处理，口服聚璜苯乙烯、连续性血液净化等治疗，电解质紊乱纠正，复查血K4.5mmol/L，Na140mmol/L，恶心、呕吐症状消失，可正常进食。入院后1周(病程第12日)尿蛋白减少至1.02g/24h，入院后2周(病程第19日)尿蛋白转阴。血浆蛋白逐渐回升，尿量正常，肾功能血BUN、Cr水平逐渐下降。 :该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，24岁，因\"间歇性黑便、上腹疼痛2个月\"就诊。患者2月前开始出现间歇性上腹疼痛，呈钝痛，伴腹泻，每日4～5次，且出现间歇性黑便，每次总量约800ml。无发热、盗汗和体重下降。 ＜2.既往史 7年前诊断尘螨过敏性哮喘，1年前胸部CT扫描提示嗜酸细胞浸润。没有接受任何药物治疗。没有肺结核病史，放射学证据也不提示结核，无结核暴露史。 ＜3.体格检查 T 36.8℃，R20次/min，BP 130/80mmHg、HR88次/min、Wt 73kg、Ht 168cm。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音活跃，无压痛、无反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)WBC8.30×10/L，N71.1%，RBC4.46×10/L，Hb136g/L，PLT326×10/L。 (2)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Cr46μmol/L，Glu5.8mmol/L。 (3)粪尿常规未见异常。 (4)ESR14mm/h。 (5)CRP5mg/L。 (6)腹部平片提示麻痹性肠梗阻。 (7)胸片未见异常。 (8)胃十二指肠镜检查提示十二指肠第二段溃疡并进行多部位活检。 (9)腹部CT扫描提示与其相邻的第三段十二指肠有不均匀的小叶性病变，因此需排除黏膜或黏膜下层肿瘤。 (10)PET-CT提示病变肠段18F-FDG摄取增加为15.9，提示为原发性肿瘤。 (11)活检结果提示有急性和慢性炎症的溃疡床和伴有坏死的肉芽肿性炎症。 ＜5.诊治经过 第一次内镜检查后两天在原发灶附近又出现溃疡病灶，再次活检病理结果同前，TB PCR、涂片阴性。结核T-spot实验阳性，给予诊断性抗结核治疗3周后症状较前好转。患者开始进食，无上腹疼痛和黑便，6天后出院。3个星期后患者门诊随访，体重增加1kg，十二指肠镜提示溃疡部位瘢痕样变和新生成的上皮细胞。该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，24岁，因\"间歇性黑便、上腹疼痛2个月\"就诊。患者2月前开始出现间歇性上腹疼痛，呈钝痛，伴腹泻，每日4～5次，且出现间歇性黑便，每次总量约800ml。无发热、盗汗和体重下降。 ＜2.既往史 7年前诊断尘螨过敏性哮喘，1年前胸部CT扫描提示嗜酸细胞浸润。没有接受任何药物治疗。没有肺结核病史，放射学证据也不提示结核，无结核暴露史。 ＜3.体格检查 T 36.8℃，R20次/min，BP 130/80mmHg、HR88次/min、Wt 73kg、Ht 168cm。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音活跃，无压痛、无反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)WBC8.30×10/L，N71.1%，RBC4.46×10/L，Hb136g/L，PLT326×10/L。 (2)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Cr46μmol/L，Glu5.8mmol/L。 (3)粪尿常规未见异常。 (4)ESR14mm/h。 (5)CRP5mg/L。 (6)腹部平片提示麻痹性肠梗阻。 (7)胸片未见异常。 (8)胃十二指肠镜检查提示十二指肠第二段溃疡并进行多部位活检。 (9)腹部CT扫描提示与其相邻的第三段十二指肠有不均匀的小叶性病变，因此需排除黏膜或黏膜下层肿瘤。 (10)PET-CT提示病变肠段18F-FDG摄取增加为15.9，提示为原发性肿瘤。 (11)活检结果提示有急性和慢性炎症的溃疡床和伴有坏死的肉芽肿性炎症。 ＜5.诊治经过 第一次内镜检查后两天在原发灶附近又出现溃疡病灶，再次活检病理结果同前，TB PCR、涂片阴性。结核T-spot实验阳性，给予诊断性抗结核治疗3周后症状较前好转。患者开始进食，无上腹疼痛和黑便，6天后出院。3个星期后患者门诊随访，体重增加1kg，十二指肠镜提示溃疡部位瘢痕样变和新生成的上皮细胞。诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，24岁，因\"间歇性黑便、上腹疼痛2个月\"就诊。患者2月前开始出现间歇性上腹疼痛，呈钝痛，伴腹泻，每日4～5次，且出现间歇性黑便，每次总量约800ml。无发热、盗汗和体重下降。 ＜2.既往史 7年前诊断尘螨过敏性哮喘，1年前胸部CT扫描提示嗜酸细胞浸润。没有接受任何药物治疗。没有肺结核病史，放射学证据也不提示结核，无结核暴露史。 ＜3.体格检查 T 36.8℃，R20次/min，BP 130/80mmHg、HR88次/min、Wt 73kg、Ht 168cm。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音活跃，无压痛、无反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)WBC8.30×10/L，N71.1%，RBC4.46×10/L，Hb136g/L，PLT326×10/L。 (2)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Cr46μmol/L，Glu5.8mmol/L。 (3)粪尿常规未见异常。 (4)ESR14mm/h。 (5)CRP5mg/L。 (6)腹部平片提示麻痹性肠梗阻。 (7)胸片未见异常。 (8)胃十二指肠镜检查提示十二指肠第二段溃疡并进行多部位活检。 (9)腹部CT扫描提示与其相邻的第三段十二指肠有不均匀的小叶性病变，因此需排除黏膜或黏膜下层肿瘤。 (10)PET-CT提示病变肠段18F-FDG摄取增加为15.9，提示为原发性肿瘤。 (11)活检结果提示有急性和慢性炎症的溃疡床和伴有坏死的肉芽肿性炎症。 ＜5.诊治经过 第一次内镜检查后两天在原发灶附近又出现溃疡病灶，再次活检病理结果同前，TB PCR、涂片阴性。结核T-spot实验阳性，给予诊断性抗结核治疗3周后症状较前好转。患者开始进食，无上腹疼痛和黑便，6天后出院。3个星期后患者门诊随访，体重增加1kg，十二指肠镜提示溃疡部位瘢痕样变和新生成的上皮细胞。该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，66岁，因\"间歇热和腹胀进行性加重1月\"就诊。1月前患者开始间歇热和腹胀进行性加重，伴有持续性隐痛，至本院就诊查胸腹部、盆腔CT显示多个纵隔淋巴结肿大，在右侧食管和气管旁达1.1cm×1.8cm，前下腹腹膜和骨盆上部有结节。腹水穿刺提示渗出液、抗酸杆菌涂片及培养阴性。腹膜结节活检提示炎性肉芽肿并且抗酸杆菌涂片阳性(+)。G实验阴性(-)。无咳嗽、腹痛、流鼻涕、呕吐、腹泻、便秘、接触史或旅行史。 ＜2.既往史 RA阳性，风湿性关节炎，用TNF-α抑制剂英夫利昔治疗一年。否认高血压、糖尿病病史；否认冠心病史，否认哮喘病史；否认伤寒史及血吸虫病史；否认过敏史、否认长期大量吸烟饮酒史、否认药物滥用史。 ＜3.体格检查 T38.2℃，P85次/min，BP130mmHg/80mmHg，R20次/min。患者神志清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.影像学和实验室检查 (1)
血常规：WBC7.22×10/L，N59.1%，RBC4.24×10/L，Hb120g/L，PLT200×10/L。 (2)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，BUN69mmol/L，Cr5.5μmol/L，FBG5.8mmol/L。 (3)粪尿常规未见异常。 (4)胸腹部、盆腔CT显示多个纵隔淋巴结肿大，在右侧食管和气管旁达1.1cm×1.8cm，前下腹腹膜和骨盆上部有结节，如图29-1、图29-2所示。腹水穿刺提示：渗出液、抗酸杆菌涂片及培养阴性。腹腔探查术可见腹膜结节，如图29-3所示。腹膜结节活检提示炎性肉芽肿并且抗酸杆菌涂片阳性。G实验阴性(-)。肾活检提示间质性纤维化和慢性非肉芽肿性炎症，电镜下可见TammHorsfall蛋白渗出，如图29-4所示。 ＜5.诊治经过 腹部结节发现抗酸杆菌后立即抗结核治疗，腹水得到明显改善。该患者的处理方案及理由是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，66岁，因\"间歇热和腹胀进行性加重1月\"就诊。1月前患者开始间歇热和腹胀进行性加重，伴有持续性隐痛，至本院就诊查胸腹部、盆腔CT显示多个纵隔淋巴结肿大，在右侧食管和气管旁达1.1cm×1.8cm，前下腹腹膜和骨盆上部有结节。腹水穿刺提示渗出液、抗酸杆菌涂片及培养阴性。腹膜结节活检提示炎性肉芽肿并且抗酸杆菌涂片阳性(+)。G实验阴性(-)。无咳嗽、腹痛、流鼻涕、呕吐、腹泻、便秘、接触史或旅行史。 ＜2.既往史 RA阳性，风湿性关节炎，用TNF-α抑制剂英夫利昔治疗一年。否认高血压、糖尿病病史；否认冠心病史，否认哮喘病史；否认伤寒史及血吸虫病史；否认过敏史、否认长期大量吸烟饮酒史、否认药物滥用史。 ＜3.体格检查 T38.2℃，P85次/min，BP130mmHg/80mmHg，R20次/min。患者神志清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.影像学和实验室检查 (1)
血常规：WBC7.22×10/L，N59.1%，RBC4.24×10/L，Hb120g/L，PLT200×10/L。 (2)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，BUN69mmol/L，Cr5.5μmol/L，FBG5.8mmol/L。 (3)粪尿常规未见异常。 (4)胸腹部、盆腔CT显示多个纵隔淋巴结肿大，在右侧食管和气管旁达1.1cm×1.8cm，前下腹腹膜和骨盆上部有结节，如图29-1、图29-2所示。腹水穿刺提示：渗出液、抗酸杆菌涂片及培养阴性。腹腔探查术可见腹膜结节，如图29-3所示。腹膜结节活检提示炎性肉芽肿并且抗酸杆菌涂片阳性。G实验阴性(-)。肾活检提示间质性纤维化和慢性非肉芽肿性炎症，电镜下可见TammHorsfall蛋白渗出，如图29-4所示。 ＜5.诊治经过 腹部结节发现抗酸杆菌后立即抗结核治疗，腹水得到明显改善。诊断依据有哪些？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，66岁，因\"间歇热和腹胀进行性加重1月\"就诊。1月前患者开始间歇热和腹胀进行性加重，伴有持续性隐痛，至本院就诊查胸腹部、盆腔CT显示多个纵隔淋巴结肿大，在右侧食管和气管旁达1.1cm×1.8cm，前下腹腹膜和骨盆上部有结节。腹水穿刺提示渗出液、抗酸杆菌涂片及培养阴性。腹膜结节活检提示炎性肉芽肿并且抗酸杆菌涂片阳性(+)。G实验阴性(-)。无咳嗽、腹痛、流鼻涕、呕吐、腹泻、便秘、接触史或旅行史。 ＜2.既往史 RA阳性，风湿性关节炎，用TNF-α抑制剂英夫利昔治疗一年。否认高血压、糖尿病病史；否认冠心病史，否认哮喘病史；否认伤寒史及血吸虫病史；否认过敏史、否认长期大量吸烟饮酒史、否认药物滥用史。 ＜3.体格检查 T38.2℃，P85次/min，BP130mmHg/80mmHg，R20次/min。患者神志清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.影像学和实验室检查 (1)
血常规：WBC7.22×10/L，N59.1%，RBC4.24×10/L，Hb120g/L，PLT200×10/L。 (2)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，BUN69mmol/L，Cr5.5μmol/L，FBG5.8mmol/L。 (3)粪尿常规未见异常。 (4)胸腹部、盆腔CT显示多个纵隔淋巴结肿大，在右侧食管和气管旁达1.1cm×1.8cm，前下腹腹膜和骨盆上部有结节，如图29-1、图29-2所示。腹水穿刺提示：渗出液、抗酸杆菌涂片及培养阴性。腹腔探查术可见腹膜结节，如图29-3所示。腹膜结节活检提示炎性肉芽肿并且抗酸杆菌涂片阳性。G实验阴性(-)。肾活检提示间质性纤维化和慢性非肉芽肿性炎症，电镜下可见TammHorsfall蛋白渗出，如图29-4所示。 ＜5.诊治经过 腹部结节发现抗酸杆菌后立即抗结核治疗，腹水得到明显改善。该患者的诊断是什么？

一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，53岁，因\"便血伴排便习惯改变近1月\"就诊。入院前近1月于饮白酒约300ml后第二日开始出现间歇性便血，每次出现于排便前，量约4～5ml，上午呈暗红色，下午呈鲜红色，伴排便习惯改变，每日排便4～5次，每次量无明显改变，颜色改变如上述。近半月来于站立位时常自觉有便意，排便通畅，无畏寒、发热，无头晕、眼花，无皮肤、黏膜苍白，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛。至外院就诊，直肠指检发现直肠肠腔狭窄，距肛门5cm可及肿块，表面高低不平，边界不清，固定，指套染血。行下腹部CT增强示\"直肠占位，考虑直肠癌累及浆膜下可能，请结合肠镜检查\"；电子肠镜检查示\"直肠新生物；乙结肠息肉\"。现为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊拟\"结、直肠占位\"收治入院。 ＜2.既往史 患者既往有高血压病史14年，血压最高时达140mmHg/110mmHg，口服药物(具体药名及剂量不详)控制血压，血压控制可。否认冠心病病史。否认糖尿病病史。否认慢性支气管炎史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。否认药物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史正常。 ＜3.体格检查 T37.1℃，P77次/min，R17次/min，BP120mmHg/80mmHg。患者神志清晰，呼吸平稳。皮肤黏膜无黄染。全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无腹式呼吸，无胃肠蠕动波，无肠型。腹壁柔软，无腹部压痛，无腹部反跳痛，未触及腹部包块，肝肋下未触及，脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，无移动性浊音，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛。肠鸣音正常，4次/min。双下肢无水肿。直肠指检：可触及肿块，距肛缘5cm，活动度差，边界不清楚，指套有染血。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规+CRP示：WBC9.2×10/L，N77.2%，Hb102g/L，PLT321×10/L，CRP12mg/L。 (2)尿常规：未见明显异常。 (3)肝肾功能、电解质：未见明显异常。 (4)
肿瘤标志物示：AFP3.29ng/ml，CEA12.65ng/ml，CA1258.97IU/ml，CA19-9 20.75IU/ml。 (5)下腹部CT增强示：直肠占位，考虑直肠癌累及浆膜下可能，请结合肠镜检查。 (6)电子肠镜示：直肠新生物；乙结肠息肉。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善相关检查(凝血功能，胸片，心电图等均未见明显异常)，积极对症支持治疗(控制血压等)、充分术前准备及肠道准备；入院四天后在全麻下行剖腹探查术，术中见肿块位于齿状线上约4cm，占据肠腔周径，直径约4cm×3cm，质硬，活动度差，侵犯部分膀胱、尿道，无重要血管侵犯。行直肠癌根治术(Mile\"s)+部分膀胱、尿道切除术，术中出血1200ml，输液1600ml，输胶体1500ml，输红细胞悬液4IU、血浆400ml。术后抗炎、止血等支持治疗。病理示：直肠溃疡浸润型管状腺癌Ⅱ～Ⅲ级，癌侵及全层，局部伴脓肿形成，肿块处肠管外膜面粘连部分前列腺及精囊腺组织，前列腺及精囊腺未见肿瘤累及。肿瘤组织免疫酶标记结果：p53(-)、Ki6780%(+)、Her-2(-)、CK(+)、CEA(+)、CDX-2(+)、S-100(-)、CD34(-)。大报告：标本类型：带肛门直肠切除标本。肿瘤部位：切除直肠肠管全长28cm，肿瘤位于直肠，距上切21cm、齿状线3.5cm，大小3.5cm×2.5cm。大体类型：溃疡浸润型，肿瘤环绕肠壁1/3周。组织学类型：管状腺癌Ⅱ～Ⅲ级；浸润深度达全层；淋巴管内癌浸润(-)，血管内癌浸润(-)，神经周围癌浸润(-)。切缘：上切缘、环切缘及皮肤切缘均未见癌浸润。区域淋巴结：以下均未见癌转移：肠系膜LN0/18枚，淋巴结免疫反应状态：SH(+)，pH(+)，GH(+)。癌周间质反应：淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应阳性，纤维组织增生反应(+)。术后两个月开始予以化疗(XELOX方案：奥沙利铂250mg/dl+卡培他滨1.5Bid2～15天)，共8个疗程。术后患者一直在门诊复查肿瘤标志物相关指标，结果如表28-1所示。 :该患者的处理方案及理由是什么？

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